VISELKEDÉSTERÁPIA
Az elhízás viselkedésterápiás megközelítését az 1960as években fejlesztették ki, majd tovább finomították és kognitív elemekkel bővítették (Wing 2004). kulcsjellemzője, hogy célorientált, folyamatorientált, a táplálkozási és fizikai aktivitásbeli viselkedés közvetlen módosítására irányul, továbbá a kis lépésekben történő változtatásokat támo
gatja (jones–Wadden 2006; laessle 2005). átfogó megközelítéssé vált, amely számos komponenst foglal magában, pl. önmonitorozás (azaz a táplálkozás, fizikai aktivitás és testsúly önmegfigyelése), ingerkontroll, problémamegoldás, kognitív újrastrukturálás, társas támogatás, táplálkozási edukáció, a fizikai aktivitás növelése, kontingencia
megerősítés, relapszusprevenció (jones–Wadden 2006; Wadden–osei 2004; perczel forintos–czeglédi 2009).
A viselkedésterápia a viselkedés funkcionális elemzésén alapul. A táplálkozási és aktivitásbeli szokások elemzésének célja, hogy meghatározzák ezek kapcsolatát más eseményekkel, beleértve az időpontokat, helyeket, emóciókat, kogníciókat és más sze mé
lyeket (laessle 2005). cél a súlyproblémához hozzájáruló étkezési, aktivitásbeli és gon
dol kodási szokások azonosítása (Wadden–Butryn 2003). A testsúlyt azonban a visel
kedéses tényezők mellett más tényezők is befolyásolják, pl. genetikai, metabolikus és hor monális hatások. ezek hízásra prediszponálhatnak, illetve meghatározhatják az elérhető súlytartományt. A viselkedéses kezelés segít az elhízott személyeknek azon készségek készletének kialakításában (pl. alacsony kalóriatartalmú étrend, fizikailag aktívabb életmód, reális elvárások), amellyel a testsúlyukat a súlytartományuk alsó részére állíthatják be, még akkor is, ha túlsúlyosak maradnak a kezelés után (jones–
Wadden 2006; Wadden–Butryn 2003).
A viselkedésterápiás kezelésben központi szerepet tölt be a klasszikus kondicionálás alapelve, amely szerint amennyiben egy inger ismétlődően megjelenik egy adott visel
kedés előtt vagy azzal egyidejűleg, asszociálódni fog a viselkedéshez. például az evés gyakran kapcsolódik televíziónézéshez vagy társas összejövetelhez. minél gyakrabban fordul elő a két esemény együtt, annál erősebb lesz a kapcsolat közöttük, ami ahhoz vezet, hogy az egyik esemény automatikusan triggereli a másik esemény megjelenését.
például ha ismétlődően édességet eszünk a kanapén televíziózás közben, akkor pusztán a televízió bekapcsolása előhívhatja az édesség utáni vágyat. A viselkedéses kezelés során
a túlevést (vagy fizikai inaktivitást) kiváltó jelek (azaz megelőző események) azonosítá
sá ra és kioltására törekednek. A táplálkozási naplókból gyakorta feltárul, hogy noha az evést akár egyetlen jel is triggerelheti, jellemzően számos egymáshoz kapcsolódó esemény vezet hozzá (Wadden–Butryn 2003; jones–Wadden 2006). A túlevéshez vezető visel kedéses láncot a 4. ábra illusztrálja.
4. ábra. A viselkedéslánc egy példája illusztrálja, hogy egy másikhoz kapcsolódó viselkedés hogyan járulhat hozzá egy túlevéses epizódhoz. Ami váratlan étrendi botlásként jelenik meg, valójában apró döntések és viselkedések sorozataként követhető végig. A viselkedéslánc felfedi a beavatkozási pontokat, lehetőségeket a jövőbeni túlevés elkerülése érdekében (Wadden–
Butryn 2003, 983 nyomán)
Az operáns kondicionálás alapelve ugyancsak központi jelentőséggel bír, ezért a visel ke
déses kezelés során az evés és a fizikai aktivitás következményei (azaz megerősítő értéke) is a vizsgálat tárgyát képezik. A kellemes következményekkel jutalmazott viselkedések (pl. a kedvenc étel elfogyasztása) valószínűsítik e viselkedések ismételt megjelenését.
A negatív következményekkel társuló viselkedések (pl. a kimerülésig, kifulladásig tör
ténő testgyakorlás) viszont kevésbé valószínűen fognak ismétlődően megjelenni. pél dául a hosszan tartó, intenzív testedzés valószínűleg fájdalmat és más diszkomfortérzéseket fog eredményezni a korábban inaktív, súlyfelesleggel bíró egyéneknél, ami a testgyakorlás felhagyásához vezethet. A megerőltető testedzés végzése helyett napi húsz perc sétálás sikerélményhez vezethet, ami motiválttá teheti a személyt az aktivitási program folyta
tására (Wadden–Butryn 2003; Wadden et al. 2005).
A kognitív elemek viselkedésterápiába történő integrálásának hátterében a kognitív terápia azon előfeltevése állt, miszerint a gondolatok (azaz kogníciók) közvetlen hatást gyakorolnak az érzésekre és a viselkedésre. A negatív gondolatok gyakran negatív követ
kez ményekkel járnak. erre példa a fenti viselkedéslánc utolsó néhány eleme. ha egy extra kalóriabevitel miatt a személy úgy gondolja, hogy „elbukta a diétáját”, az ennek követ keztében megjelenő bűntudat és kétségbeesés ahhoz vezethet, hogy aznapra
teljesen feladja a súlykontrolláló törekvéseit, és még többet eszik. A kognitív terápia so
rán azonosításra kerülnek a maladaptív sémák és a diszfunkcionális gondolatok, továb
bá megtanítják a klienseknek, hogy hogyan korrigálják a célelérés kudarca során meg
jelenő negatív gondolataikat (Wadden–Butryn 2003; Wadden et al. 2005).
A viselkedésterápia mérsékelt súlycsökkentést, átlagosan 10%os fogyást eredményez (foster et al. 2005; Wadden–Butryn 2003). A kezelés eredményeképpen ritkulnak, eset leg el is tűnnek a túlevéses epizódok, javul a testkép, nő az önértékelés és csökken a depresszív hangulat. egyes fiziológiai mutatók (pl. vérnyomás, koleszterinszint) ugyan
csak javulást mutatnak (latner–Wilson 2007). A sikeres súlycsökkenést azonban az esetek túlnyomó többségében néhány éven belül visszahízás követi (Wing 2004; jones–
Wadden 2006), így e megközelítés hosszú távon nem tekinthető hatékonynak.
A testsúly elégtelen megtartása és a különböző súlycsökkentő kezeléseket követő vissza hízás a fiziológiai, környezeti és pszichológiai tényezők komplex és változatos interakciójának eredményeként jelenik meg (perri–corsica 2004). A potenciális fizio
lógiai folyamatokra példa a szervezet alacsonyabb energiaigénye, a leptinszint csökke
nése és a ghrelinszint növekedése (Wadden et al. 2004). A „toxikus környezet” hatásai ugyan csak aláássák a személyek önszabályozási erőfeszítéseit (latner–Wilson 2007).
A vissza hízásban a kognitív tényezők is jelentős szerepet játszhatnak, mint például az irreális testsúlycélok, az elért testsúllyal való elégedetlenség, a fogyás révén elérni remélt további – a szerzők terminológiája szerint ún. elsődleges – célok elérésének kudarca, vagy éppen a dichotóm gondolkodás (cooper–fairburn 2001).
KOGNITíV VISELKEDÉSTERÁPIA
A visszahízásban szerepet játszó kognitív folyamatok elemzése alapján cooper és fairburn kifejlesztettek egy új megközelítést az elhízás kezelésére (cooper–fairburn 2001; 2004;
cooper et al. 2003; magyar nyelven részletesen lásd czeglédi, 2007; perczel forintos–
czeglédi 2009). A kognitív viselkedésterápiás kezelés célja a súlycsökkenés elérésén túl a későbbi visszahízás minimalizálása. A kezelés számos olyan folyamatot céloz meg, amelyek feltételezhetően hozzájárulnak a testsúly kontrollálására tett pró bálkozás fel adá
sá hoz és a súlymegtartás céljának figyelmen kívül hagyásához. A kezelés ismérvei: 1. a fogyás és a testsúly megtartása közötti explicit különbségtétel; 2. a test súlymegtartás mint cél kognitív akadályainak azonosítása és megoldása; valamint 3. a ha tékony súly kontroll
hoz szükséges viselkedéses készségek és kognitív válaszok elsajátí tása és gyakorlása.
A cooper és munkatársai által kidolgozott terápiás módszer egyénre szabott, négy szem
közti alapú és terápiás szemléletében hasonlít az evészavarok kognitív visel ke dés terá piás kezeléséhez. A kezelés során alkalmazott stratégiák és folyamatok mo du lokba szerve ződ nek, amelyeket egymást követően vezetnek be, ugyanakkor személyre sza bottan és ru gal masan alkalmaznak az egyes kliensek szükségleteinek, terápiás elő me ne te lének meg felelően. A terá
pia első fázisa a fogyásra irányul, a második pedig a test súly megtartásra. Az első öt modul tematikája megegyezik az elhízás standard viselkedésterápiás kezelésének tematikájával,
nevezetesen: 1. a kezelés kezdete; 2. a fo gyás elérése és fenntartása; 3. a fogyás akadályainak azonosítása és a velük való meg birkózás; 4. az egészséges táplálkozás; 5. a fizikai aktivitás növelése. A kezelés első fázisának további három modulját (6. testkép; 7. súlycélok; 8. elsőd
leges célok) arra tervezték, hogy azonosítsák és feldolgozzák a kezelés második fázisa céljá
nak, a testsúlymegtartás (azaz a testsúlystabilitás) elfogadásának poten ciális kognitív aka dá
lyait. A korábbiakkal összehasonlítva ezek a modulok kevésbé mutatnak átfedést az el hízás visel kedésterápiás kezelésének tartalmával és jellegével. Alkalmazásuk a ke ze lés végéig folya
mat ban van. A 9. modul – testsúlymegtartás – beveze tése egybeesik a második fázis kez de
tével. cél a hosszú távú testsúlykontrollhoz szükséges készségek elsajátítása és gyakorlása.
Az elhízás kezelése kognitív viselkedésterápiás megközelítésének újabb, figyelem re
méltó példája Buckroyd és Rother (2007) csoportterápiás módszere. A szerzők alap fel
tevése szerint, ha a súlycsökkentés hatékony módszereit (úgymint diéta, fizikai akti vitás és kognitív viselkedésterápia) pszichoterápiás elemekkel kombináljuk, akkor meg szün
tethetők a túlevést fenntartó pszichológiai célok, és az érzelemszabályozás más straté
giákkal történő megvalósítása lehetővé teszi a súlycsökkenés elérését és megtartását.
Buckroyd és Rother programja öt fő témát ölel fel. Az érzelmi intelligencia fejlesz
tésének, az öngondozási képesség javításának és a kapcsolatok fejlesztésének célja, hogy képessé tegyék a résztvevőket arra, hogy azonosítsák az érzéseiket, érzelmileg jobban törődjenek önmagukkal és jobban hasznát vegyék másoknak. e funkciók javulása az ételtől való függőség csökkenéséhez vezet és lehetővé teszi a viselkedés megváltoztatását.
Az utolsó két téma az obezogén viselkedéssel foglalkozik, amelyben a hangsúly az ételválasztás javításán és a fizikai aktivitás (életmód aktivitás) növelésén van.
MOTIVÁCIóS INTERJú
A páciens motivációjára mintha kevesebb figyelem helyeződne a súlycsökkentő keze lés
ben részt vevő szakemberek részéről. A sikeres súlyvesztéshez azonban nem elég, ha a személynek megvannak a képességei és készségei a viselkedésváltozás eléréséhez, továbbá hisz is abban, hogy képes megtenni a szükséges változtatásokat. A változást akarni is kell, azaz a személynek motiváltnak kell lennie a fogyásra. A motiváció felkeltésére és erősítésére bizonyítottan hatékony megközelítés a motivációs interjú (miller–Rollnick 1991, magyarul ismerteti pl. Urbán 2009).
A motivációs interjú segít az embereknek szavakba foglalni a személyes okokat, amelyek miatt a változás kívánatos lehet; segít megérteni és feloldani a változással kap
csolatos ambivalenciát; segít elővételezni a változás során potenciálisan fellépő aka
dályokat és nehézségeket; továbbá segít azonosítani és mobilizálni azon személyes erőforrásokat, amelyek segítségével felül lehet kerekedni ezeken (Van Dorsten 2007).
A tanácsadó arra törekszik, hogy ellentmondásosságot (diszkrepanciát) idézzen elő a kli ens aktuális káros viselkedése és a fontos életcéljai között. A cél az, hogy a páciens maga kezdjen el érvelni a változás mellett. hangsúlyos továbbá a páciens önbizalmának és énhatékonyságának növelésére való törekvés (miller–Rollnick 1991).
A motivációs interjú megteremti a teret arra, hogy a súlyfelesleggel bírók hangot adjanak a fogyással, illetve a potenciális viselkedésváltozással kapcsolatos észlelt elő
nyöknek és hátrányoknak egyaránt. ennek eszköze lehet a költséghaszon elemzés, amelyet a 2. táblázatban szemléltetünk egy példán keresztül. cél, hogy a páciensek érveljenek a viselkedés mindkét oldalával kapcsolatban. ehhez kapcsolódó stratégia az ún. önmotivációs állításokat kiváltó kérdések. ezek olyan kérdések, amelyekre csak úgy lehet válaszolni, hogy a kliens közben megfogalmazza a probléma felismerését, a prob
lémával kapcsolatos aggodalmait, a változásra való nyitottságát, esetleg a változással kapcsolatos optimizmusát. lehetséges példák az ilyen jellegű kérdésekre: „milyen nehéz
ségei vannak a súlyfeleslege következtében?”; „mi az, amitől tart a súlyfeleslegével kapcsolatban?”; „milyen előnyei lennének a súlycsökkenésének?”; illetve „miből gondolja, hogy ha elhatározza, akkor le tud fogyni?”.
2. táblázat. példa a súlycsökkenéssel kapcsolatos költséghaszon elemzésre (a példákat saját klinikai munkánk során gyűjtöttük)
Nem fogyás/hízás fogyás
előnyök – Azt ehetek, amit csak akarok, és amikor csak akarom
Azáltal, hogy hangosan kimondva hallják saját állításaikat a változás okaival, értelmével kapcsolatban, a kliensek megismerik a motivációikat. olykor olyan okokat fogalmaznak meg, amelyeknek korábban nem voltak a tudatában. ezért azután sokkal erősebb, hat
hatósabb, ha önmagukat hallják, amint megfogalmazzák a változás potenciális előnyeit, semmint ha a tanácsadó mondja el nekik mindezt (Dilillo et al. 2003).
A kutatások metaelemzésének eredményei szerint a motivációs interjú pozitív hatás sal van az életmódváltoztatásra való törekvéssel kapcsolatos motiváció növekedé
sére; továbbá javítja a diétát, a testgyakorlást, az előírt étrend betartását és az elért fogyás megtartását (Burke et al. 2003; hettema et al. 2005; Rubak et al. 2004; Van Dorsten 2007). Úgy tűnik, hogy a motivációs interjú a kezeléssel való együttműködés növekedé sén keresztül növeli a súlycsökkenést (smith West et al. 2007). mindez alátámasztja, hogy a motivációs interjú olyan módszer, amely hatékony kiegészítője lehet a külön féle súlycsökkentő programoknak.