FARMAKOTERÁPIA
Az elhízás kezelésére a 19. század vége óta próbálnak gyógyszeres megoldást találni.
Az elmúlt évszázad során számos gyógyszert bevetettek, a legtöbb esetben azonban előbb
utóbb jelentős káros mellékhatások léptek fel. A pajzsmirigyhormon alkalmazása például pajzsmirigytúlműködéshez vezetett, az amfetamin pedig függőséghez. A fenflur amin
fentermin hatóanyagkombinációja szívbillentyűzavart eredményezett (Bray 2004).
Az elmúlt évtizedben több gyógyszer, illetve hatóanyag is kivonásra került, legutóbb a ko rábban nagy sikerrel alkalmazott és sokat kutatott sibutramin (pados 2010).
Az energiabevitel és energiafelhasználás mérlege elméleti keretet nyújt a gyógyszerek (és más megközelítések) elhízás kezelésében történő alkalmazásához (ún. nutrient balancefeedback model, Bray 2004; lásd 3. ábra). A gyógyszerek 1. csökkenthetik a táp
lálékbevitelt (ezek a noradrenerg, illetve a szerotonerg receptorokon keresztül fejtik ki hatásukat); 2. megváltoztathatják az anyagcserét (ezek irányulhatnak a felszívódás előtti és a felszívódás utáni folyamatokra egyaránt); 3. és/vagy növelhetik az energiafelhasz ná
lást (ez utóbbiakkal kapcsolatban egyelőre csak szórványosan állnak rendelkezésre ada
tok) (Bray 2004).
3. ábra. A gyógyszeres (és a többi bizonyítékalapú) kezelés célpontjai az energiaegyensúlymodellben (Bray 2004, 319 nyomán)
A farmakoterápia elhízottak (Bmi≥30 kg/m2) számára ajánlott, azonban kísérőbetegsé
gek jelenléte esetében alkalmazásuk már 27–30 kg/m2 között is indokolt lehet (Bray 2004; padwal et al. 2003). A gyógyszeres kezelés előírására vonatkozó mechanikus döntés he lyett javasolt figyelembe venni az alábbi ajánlásokat (snow et al. 2005):
1. minden el hí zottnak életmódváltoztatást és viselkedésmodifikációt (megfelelő étrend és test moz gás) kell javasolni, és a fogyás céljait egyénileg kell meghatározni. e célok nemcsak a súly csökkenés mértékére vonatkoznak, hanem más paramétereket is fel
ölelnek (pl. a vér nyomás vagy az éhomi vércukorszint csökkentése). 2. A farmakoterápia azon elhízottak számára ajánlott, akik a diéta és a testmozgás növelése révén nem tudják teljesíteni a fogyási célokat. A kezelés megkezdése előtt szükséges a páciens megfelelő tájékoztatása a gyógyszerek mellékhatásairól és a hatás időlegességéről. 3. A gyógyszer, illetve ható anyag választása a mellékhatásprofil és a páciensek mellékhatástoleranciá
jának mérle gelése alapján történjen.
Az elmúlt évtizedek során több hatóanyag is forgalomban volt, és jelenleg is intenzív kutatás folyik az újabb gyógyszerek kifejlesztése érdekében (hofbauer et al. 2004).
hatás mechanizmusuk tekintetében a gyógyszerek két fő csoportra bonthatók: 1. egyesek a köz ponti idegrendszert célozzák meg és étvágycsökkentő, telítettségnövelő vagy termogenezist fokozó hatással bírnak; 2. mások a bélrendszert célozzák meg és gátolják a zsír felszívódását (ún. lipáz inhibitorok) (halmy 2008; padwal et al. 2003; snow et al.
2005). Az amerikai gyógyszerengedélyezési és felügyeleti szerv (food and Drug Administration; fDA) egyetlen súlycsökkentő gyógyszer alkalmazását sem engedélyezi két évnél tovább (thompson et al. 2007).
A súlycsökkentő gyógyszerek hatékonyságával kapcsolatban több metaelemzés, illetve szisztematikus áttekintés született az elmúlt évtizedben. Az egyik legkorábbi meta
analízisbe (haddock et al. 2002) az fDA által korábban, illetve aktuálisan engedélyezett gyógyszereket alkalmazó, 108 randomizált kontrollcsoportos vizsgálatot vonták be.
A metaelemzés eredményei szerint a gyógyszerek által produkált hatásméret összes
ségében közepes erősségű. Nagy hatásméret (cohen d>0,80) négy hatóanyag (amfeta
min, benzfetamin, fenfluramin és sibutramin) esetében jelent meg. A gyógyszerrel ke
zeltek esetében azonban a súlycsökkenés mértéke egyszer sem haladta meg a négy kgot a placebo csoport súlycsökkenéséhez képest. egyik gyógyszer vagy gyógyszer cso
port hatékonysága sem mutatott nyilvánvaló fölényt a többihez képest.
li és munkatársai (2005) metaanalízisében 79 olyan randomizált kontrollcsoportos vizsgálat került elemzésre, amely a gyógyszeres kezeléssel párhuzamosan diétát is magá
ban foglalt. eredményeik szerint a sibutramin, az orlistat és a fentermin diétával kombi
nálva elősegíti a súlycsökkenést legalább hat hónapig. három további hatóanyag (fluoxetin, bupropion és topiramat) esetében is valószínűsítették ezt a megállapítást.
Az ezeknek a gyógyszereknek köszönhető additív súlycsökkenés egyéves utánkövetésnél öt kgnál kevesebb, mindazonáltal klinikailag jelentős lehet.
hazánkban jelenleg egyedül a lipáz inhibitor orlistat hatóanyag alkalmazása enge dé
lyezett, amely a bevitt zsír megközelítőleg 30%át nem engedi felszívódni és ezáltal
lebontani. Az orlistat előnye, hogy alkalmazása esetében a mérsékelt súlycsökkenés mel lett számos további kedvező hatás jelenik meg, mint például az alacsony sűrűségű lipo pro tein (lDlkoleszterin), a vércukorszint és az inzulinszint csökkenése (thompson et al. 2007).
Azonban jelentős gasztrointesztinális mellékhatásokkal jár együtt (li et al. 2005).
Az elhízás gyógyszeres kezelése kapcsán összefoglalóan elmondható, hogy a gyógy
szerek szerepe igen ellentmondásos az elhízás kezelésében. Az általuk elérhető súly
csökkenés csak mérsékelt, legfeljebb 5–10%, ugyanakkor a gyógyszeres kezelés abba
maradásával rendszerint visszahízás következik be. Ráadásul a gyógyszerek hosszú távú alkalmazásának biztonságossága nem alátámasztott (thompson et al. 2007).
MűTÉTI KEZELÉS
A műtéti eljárás morbid elhízottak (Bmi≥40 kg/m2) esetében indokolt, illetve másodfokú elhízottaknál (Bmi = 35–39,9 kg/m2) komorbid betegségek jelenléte esetében, de csak akkor, ha a korábbi, más típusú súlycsökkentési erőfeszítések sikertelennek bizonyultak.
e megközelítés bizonyítottan hatékony a kóros elhízás hosszú távú kontrolljában (pories–
Beshay 2002). A műtéti kezelést azonban egyrészt nem szabad izoláltan alkal mazni, másrészt hatása nagymértékben javítható az életmódváltoztatás révén (latifi et al. 2004).
Az elhízás műtéti kezelése (bariátriai műtétek) az 1950es években kezdődött, így viszonylag fiatal szakterület. Az évek során több műtéti eljárás alakult ki, a korábbi változatok módosítása, illetve továbbfejlesztése révén. A nyitott műtétek mellett meg
jelentek a minimálisan invazív, laparoszkópos eljárások. ez utóbbiak kapcsán egyelőre nincsenek hosszú távú eredmények, azonban alkalmazásuk esetében a nyitott műtétek
hez képest várhatóan rövidebb a kórházi tartózkodás ideje, kisebb a posztoperatív fáj
dalom és alacsonyabb a hegsérv kialakulásának kockázata (latifi et al. 2004).
hatásmechanizmusuk tekintetében a műtéti beavatkozások két fő kategóriába sorol
hatók: felszívódást gátló (malabszorptív) és szűkületképző (restriktív) eljárások. léteznek e két módszert kombináltan alkalmazó eljárások is, ezek a kombinált szűkületképző és felszívódást gátló beavatkozások (grilo 2006; pories–Beshay 2002).
Buchwald és munkatársai (2004) metaelemzésének eredménye szerint a bariátriai műtét a súlyfelesleg átlag 61%ának elvesztését eredményezi. Az egyes műtéti eljárások között variabilitás mutatkozik a hatékonyságot illetően. A testsúly 1–2 év után rendszerint stabilizálódik, és jól megtartott a hosszú távú (5–10 éves) utánkövetésnél (grilo 2006;
latifi et al. 2004; Wadden–osei 2004).
A bariátriai műtétek a fogyás mellett jelentős egészségi és pszichoszociális előnnyel járnak együtt, mint például a 2es típusú diabétesz incidenciájának jelentős csökkenése, a szisztolés és diasztolés vérnyomás csökkenése, a magas vérnyomás megszűnése vagy legalábbis jelentős javulása, a szérum lipidszint csökkenése, a lipidprofil javulása, az obstruk tív alvási apnoé tüneteinek mérséklődése, az énkép pozitívabbá válása, az élet
minőség javulása (pl. Buchwald et al. 2004; latifi et al. 2004; torgerson–sjöström 2002). kiemelendő továbbá a műtéti eljárások költséghatékonysága (grilo 2006).
A műtétek sikerességéhez és a posztoperatív komplikációk elkerüléséhez azonban elengedhetetlen, hogy a páciensek csodavárás helyett jelentős és tartós változtatásokat vigyenek véghez a táplálkozási szokásaik tekintetében (pl. bizonyos étel és italtípusok fogyasztásának visszaszorítása, az étkezések ütemezésének átalakítása, az ételadagok méretének csökkentése).