Egészségügy: reform, ellenreform

A 2009-ben hivatalba lépő Obama-kormányzat egyik alapvető célkitűzése az egészségügyi ellátás és biztosítás reformja volt. A vonatkozó, 2010-ben hatályba lépő törvény (ACA – Affordable Care Act, ismertebb nevén Obamacare) homlokterében az egészségbiztosítással nem rendelkezők körének visszaszorítása állt. Ezzel egy régóta húzódó problémára kíván-tak megoldást találni, hiszen a törvény megalkotásakor felmérések szerint 47 millió ember volt magán- vagy állami védőernyőn kívül (Census Bureau 2018).

Az intézkedéssorozat, amely részben egyes társadalmi csoportok helyzetének közvet-len javítását, részben a magánbiztosítási piac megregulázását tűzte ki célul, a következő elemekből állt.

• A fiatal felnőttek (26 éves korukig) dolgozó szüleik munkahelyi biztosítása nyomán korlátozott ellátásra szereztek jogosultságot. Ehhez nem kellett a szüleikkel lakniuk vagy diáknak lenniük. Fontos megemlíteni, hogy ezen társadalmi csoport köré-ben volt a legmagasabb arányú a biztosítatlanság, mintegy 30 százalékos (White House 2010).

• Az alacsony jövedelmű, gyermekes családokat segítő Medicaid juttatásainak ható-körét 2014-től kiterjesztették a gyermektelen felnőttekre is. Ez a szabályozás alkot-mányos problémákba ütközött, így végső soron az államok opcionálisan alkalmaz-hatták. Jelenleg (2019. április) 14 tagállam nem is alkalmazza – ezek többségében

a  migrációval érintett déli államok –, illetve további 8 is csak módosításokkal (Medicaid 2019).

• A magánbiztosítási piac szintén 2014-től élő szabályozása nyomán a biztosítók (i) nem tagadhatják meg a biztosítást vagy számíthatnak fel extra díjat az egészség-ügyi állapotra hivatkozva; (ii) nem számíthatnak fel az idős ügyfélnek több mint háromszor nagyobb díjat, mint a  fiatalnak; (iii) kínálatuknak tartalmaznia kell alapvető szolgáltatásokra jogosító csomagot (Buchmueller – Levy 2017).

• A munkahelyi egészségbiztosítással nem rendelkező, alacsony és közepes jövedel-műek – a családjuk összjövedelme és a lokális megélhetési költségek függvényében – időben előrehozott adóvisszatérítésre jogosultak, amennyiben a magánbiztosítást vásárolnak maguknak.¹

• A semmilyen biztosítással nem rendelkezők büntetőadó fizetésére kötelezettek, ösz-tönözve valamely rendszerbe való belépésüket.

Az intézkedések nyomán a biztosítási körön kívül esők aránya pár év alatt 10 százalék alá csökkent (1. ábra). Az adatokból jól kivehető, hogy ez elsősorban az állami rendszernek – főleg a  Medicaid kiterjesztett szolgáltatási körének – volt köszönhető, de hozzájárult a piacszabályozás következtében megnövekedett egyéni biztosítási lefedettség is.

1. ábra. A biztosítási jogviszonyok aránya a teljes népességben (bal) és a biztosítással nem rendelkezők aránya az egyes népcsoportokban (jobb)

(Forrás: a Census Bureau [2018] adatai alapján saját szerkesztés)

Megjegyzés (bal ábra): állami (á), magán (m). A többes jogviszonyok miatt az arányok összege megha-ladja a 100 százalékot.

1 Munkahelyi egészségbiztosításról csak a legalább 50 (teljes munkaidőben) foglalkoztatottal rendel-kező munkaadó köteles gondoskodni.

Mivel a biztosítási formák mindegyike úgy növekedett, hogy a többes jogviszonyok ará-nya időbeli stabilitást mutatott, a biztosítotti viszonyok növekménye mögött lényegében teljesen az újonnan bevontak álltak. Az 1. ábrából jól kivehető, hogy az intézkedések vala-mennyi népcsoportot érintették, ezen belül arányaiban leginkább a  hispánok esetében javult a statisztika. Ez utóbbi csoporton belül ugyanakkor leginkább a bevándorlók hely-zete javult: egy 2014-es elemzés szerint kétszer akkora arányban voltak biztosítottak, mint az amerikai születésűek (Krogstad – Lopez 2014).

Az abszolút számokat tekintve 2017-ben még mindig 28 millió amerikai volt védőer-nyőn kívül, ezek 40–45 százaléka volt fehér. Tekintettel arra, hogy egy 2018-as Yale-tanul-mány (Fazel-Zarandi – Feinstein – Kaplan 2018) szerint – a korábban elfogadott 11 milliós becsléssel szemben – 22 millió illegális bevándorló van az országban, a biztosítás-sal nem rendelkezők tényleges összlétszáma továbbra is hatalmas. Több tagállam a szabá-lyok lazításának irányba mozdult el, nevezetesen érdemi dokumentáció nélkül is igénybe vehetővé tette a Medicaid juttatásait. Érdemes megemlíteni, hogy a Medicaid finanszíro-zásának terhét túlnyomórészt a szövetségi kormány és nem a tagállam viseli (ASPE 2015).

Összességben látható tehát, hogy az egészségügyi rendszer a korábbihoz képest erőtel-jes szociálpolitikai elemeket kapott. Hosszabb távú fenntarthatóságának megkérdőjelezői éppen ezt, a gazdasági ösztönzöttségtől mint fő rendező elvtől való eltávolodást nevezték meg problémaként. Az átalakítások finanszírozása főként a Medicare kiadásainak vissza-vágásával és a módosabb emberek adójának emelésével történt. Az utóbbi körbe sorolható a politikai viták nyomán egyelőre még nem hatályos, úgynevezett Cadillac-adó is, amelyet a munkahelyek által nyújtott, a törvény által „túlzottnak” ítélt egészségügyi juttatásokra vetnének ki (40 százalékos kulccsal). Ez az adó bevezetése esetén de jure a biztosítókat, de facto – a prognosztizált áthárítás után – a dolgozókat terhelné.

Ellenintézkedések

A Trump-kormányzat 2017-es hivatalba lépését követően gyorsan megszületett az ACA számos lépésnek visszafordítását vagy egyenesen eltörlését célzó törvénytervezet (AHCA – American Health Care Act). Ez egyrészt az adóvisszatérítéseket a jövedelmi és megélhe-tési költségviszonyok helyett az életkor függvényévé tenné, kissé premizálva a magasabb életkort, illetve a juttatásoknál is mérsékelné az időseknek nyújtott kifizetési korlátokat.

Másrészt, a Medicaid finanszírozásának terhét fele-fele arányban osztaná meg a szövet-ségi kormányzat és a tagállamok között.

A törvénytervezetet több néven, többszöri próbálkozás után sem sikerült elfogadtatni a szenátusban. A kormányzatnak egy 2017-es, általános adómérséklő csomag egyik ele-meként ugyanakkor mégis sikerült keresztülvinni az ACA egyik kulcselemének, a  biz-tosításkötési kötelezettségnek az eltörlését (ami 2019-től lépett életbe). Ettől a  lépéstől – a csökkenő adóvisszatérítések és Medicaid-kiadások nyomán – a költségvetési terhek csökkenését várják. Ugyanakkor ez az elem volt hivatott az egészségesek rendszerbe tör-ténő bevonására, vagyis a kockázatközösség összetételének javítására. Ennek

megszűnté-vel – a kockázatközösség összetételének várható romlásán keresztül – a biztosítási díjak növekedése várható, vagyis ezen az ágon az adóvisszatérítések viszont növekedni fognak.

Az egyenleg tehát egyelőre kérdéses.