Az egészségügyi szervezetek működését alapvetően az or-vosok és a paramedikális szakemberek – ápolók, gyógytor-nászok, dietetikusok, szülésznők, mentőtisztek, – biztosítják a betegek gyógyítása, gondozása érdekében.
A fejezetben az előbb említett csoportok közül – az egész-ségügyi szervezetben való jelenlét arányait figyelembe véve – most két csoportot, az orvosokat és az ápolókat emeljük ki. Ugyanakkor elismerjük, hogy a többi paramedikális szak-ember is fontos szereplője az egészségügyi ellátásnak, de terjedelmi okok miatt szerepüket, jelenlétüket itt most nem elemezzük. További szakirodalmi olvasmányokat azonban a fejezethez kapcsolva ajánlunk e témakörben.
Az orvosi és ápolói szerepek együttesen olyan foglalkozási szereprendszert alkotnak, amelyet a szakirodalomban hivatás-nak neveznek. Hivatáshivatás-nak valójában csak nagyon kevés mun-katevékenységet minősít a társadalom. A hivatás gyakorlói olyan kvalifikált, speciális tudással rendelkező szakemberek, akik a kliens érdekeit szolgálják. A hivatást gyakorlók munkája az emberhez kötődik, a munkát végzőket altruizmus jellemzi, nemcsak a munkavégzésben, de ezen kívül is – ha szükséges – azonnal hivatásuk elvárásai szerint cselekszenek. A hivatás-hoz kötődő munka társadalmilag rendkívül hasznos nemcsak önmagában a kliens számára, hanem környezetének, és az
egész társadalomnak. Emiatt a közösség elismeri a kvalifikált munkát, magas társadalmi presztízse van. A speciális tudás egyben monopolhelyzetet teremt a szakma képviselői számá-ra, hiszen ezt csak ők birtokolják.
A hivatás gyakorlói nemcsak monopolhelyzetben vannak, de rendkívül nagy autonómiával is rendelkeznek a munkavég-zés során, hiszen nagyrészt függetleníteni tudják magukat az aktuális politikai, gazdasági környezettől. Feladataikat, a mun-kavégzéshez kapcsolódó társadalmi normákat, a tevékenysé-get végzők körét önmaguk határozzák meg és képesek meg-akadályozni, hogy kívülállók a munkájukat értékeljék.
A nagyfokú monopólium és autonómia okán a szakmai szervezet alkotja meg a hivatás gyakorlói számára az etikai kódexet, amely szabályozza munkájukat. E szakmai-etikai kó-dex egyben biztosítja az adott szakterület fölötti ellenőrzést, képviseli a közös érdekeket, fenntartja a tudás monopóliu-mát, megállapítja a tagfelvételi kritériumokat, védelmet nyújt a versenytársakkal szemben, valamint felügyeletet gyakorol a kollégiumi tagok szaktudása és etikai magatartása felett. (Hel-man, 2003).
A hivatást végzők körére szigorú belső szabályozottság, erős hierarchia jellemző. A hierarchiában elfoglalt hely rész-ben a szaktudástól és a hatalmi pozíciótól függ. (Sági, 2006) Az általános fogalmi áttekintés után tekintsük át, hogyan ala-kul a hivatás kérdése a mai egészségügyi szervezetekben, és ez hogyan járul hozzá a kliensközpontú ellátás biztosításához.
Abból a tényből kiindulva, hogy a feladatokat magas presztí-zsű, autonóm hivatásgyakorlók végzik, logikusan következhet, hogy a szervezet céljai nagy eséllyel teljesülnek. Ez esetünk-ben azt jelenti, hogy az egészségügyi rendszer magas szakmai tudás mellett – rendeltetése szerint – elsődlegesen a betegek érdekében, kliensközpontúan végzi gyógyító, gondozó tevé-kenységét.
Az orvosok
Napjainkra a hivatás jelentése tartalmilag ugyan nem válto-zott, de az elmúlt két évtizedben a hivatást gyakorlók feltétel-rendszere és ezzel együtt a betegekkel való kapcsolat is több változáson ment keresztül. (Balázs, Sztrilich, 2003; Firth-Cozen, 2003).
Az orvosi hivatás – ahogy az előzőekben is bemutattuk – autonómiához, független, szabad szakmai döntések soroza-tához kötött tevékenység, amely függetlennek tartja magát a gazdálkodás szabályaitól, a gazdasági érvek elfogadásától. A rendszerváltás óta azonban hol erőteljesebben, hol gyengéb-ben fogalmazódtak meg az egészségügyi szervezetekkel szem-ben a gazdasági szempontból hatékony működésre vonatkozó elvárások. Ezek az elvárások az orvosi tevékenység „szabadsá-gát” nyilvánvalóan korlátozzák, ugyanakkor ezek biztosítják az egészségügyi szervezetek gazdasági fenntarthatóságát.
Az orvosok mozgástere tehát jelentősen leszűkült ebben a keretrendszerben. Az orvosi hivatás lényege, hogy az orvosok szolgálni kívánják a betegek gyógyulását. Minél inkább azo-nosul egy orvos a beteg érdekeivel, annál inkább valószínű, hogy több időt fordít a beteg kezelésére és pénzt költ a kórház
költségvetésének terhére. Különösen így van ez, ha hálapénz formájában a beteg külön jutalmazza a rá szánt hosszabb időt, a költségesebb diagnosztikai és kezelési eljárás előírását, a kor-szerűbb gyógyszert.
A beteg szolgálatán túlmenően az orvost motiválhatja a professzionalizmus, a szakmai ambíció. Ha emiatt lépést sze-retne tartani a technika és tudomány fejlődésével, és ezért szí-vesen veszi igénybe a legfrissebb, a korábbinál hatásosabbnak ígérkező és egyben drágább gyógyszert, diagnosztikai eljárást és felszerelést, gyógyászati segédeszközt, sebészeti technikát stb., akkor nagy eséllyel fordul szembe a költséghatékony mű-ködés szabályaival.
Az orvosok „érzékenységét” a gazdálkodás szempontjai-nak figyelembevételére kétféle módon lehet elérni. Egyrészt történhet józan belátás a rendelkezésre álló erőforrások kor-látainak elfogadásával, de gyakoribb, hogy az orvosok kény-szerként élik meg az önkéntes belátást erősítő adminisztratív korlátokat, a költségek szigorú ellenőrzését, esetleg a költés növelése ellen ható anyagi ösztönzést. Késztetés a költésre a beteg érdekében és adminisztratív, anyagi és erkölcsi ösztön-zés a költés korlátozására – ezek között az egymással konflik-tusban álló motivációk között vívódnak az orvosok nap mint nap, ami gyakran elvonja a kliensközpontú betegellátásról a figyelmet.
Vélhetően mindezek következménye, amire Kopp Mária és munkatársainak kutatásai (Győrffy, Ádám, Kopp, 2005; Győrffy, Ádám, 2006) rámutattak az orvostársadalomra vonatkozóan:
• rendkívüli mértékben megnőtt a munkahelyi krónikus stressz mértéke;
• fokozódó erőfeszítés, túlvállalás elvárása mellett igen jelentősen csökkent a jutalmak aránya – elsősorban a pszichológiai elégedettség – kontroll élmény, bizalom, hivatástudat gyakorlásának lehetősége;
• kiégettség, pályaelhagyás és az ország elhagyása jellem-ző az orvostársadalomra.
Az ápolók
Az ápolói hivatásról Florance Nightingale (1820-1910) munkássága – a modern értelemben vett világi ápolói hiva-tás megteremtője – óta beszélhetünk. Florance Nightingale korának társadalmában felismerte az egyre fokozódó igényt a nagyszámú képzett ápoló személy iránt. Nightingale olyan ápolóképző iskolát hozott létre Londonban, ahol a hallgató-kat elméleti és gyakorlati képzésben egyaránt részesítették, és a végzett ápolók kórházi vagy házi betegápolóként tudtak elhelyezkedni. A nővérképző intézményekben szinte katonai fegyelmet követeltek meg növendékektől. A nővéreknek tel-jes életmódjukat a betegek gyógyulásának érdekébe kellett állítani és ehhez az orvos pontos utasításait kellett végrehaj-taniuk. (Abel-Smith, 1964) Az orvos és a nővér tekintélyelven alapuló kapcsolatát leginkább a katonás rend és a fegyelem állandó jelenléte jellemezte. A szaktudásra épülő nővéri mun-ka presztízsét ugyan már akkor is elismerték, de mind a mai napig megőrizte a tradicionális presztízshierarchiát az orvo-sokhoz való viszonyban. Ezt támasztja alá egy 1988-ban vég-5-4. ábra. Az egészségügy hierarchikus kapcsolatrendszere
(Forrás: Kornai J.: A puha költségvetési korlát szindrómája a kórházi szektorban)
zett presztízsvizsgálat, amely szerint a társadalom 156 foglal-kozás közül a hasznosság szempontjából a 11. helyre sorolta az ápolói munkát, ezzel szemben a hivatás jövedelmezősége már csak a 100. helyre került. E foglalkozás esetében találták a kutatók a legnagyobb különbséget a hasznosság és a jöve-delmezőség között. A munkavégzéshez szükséges tudás a 38.
helyen áll a megkérdezettek szerint. (Blasszauer, Jakab, 1994) A fentiek ellenére, az ápolói munkát számos ismérv alap-ján továbbra is hivatásnak tekinthetjük az alábbi okok alapalap-ján:
• A társadalmi szükségesség magas foka, mely fokozódik a sajátos demográfiai trendek következtében.
• Az ápolói tevékenységhez kapcsolt altruista beállítódás, a közösségért végzett szolgálat.
• Az egyre specializáltabb és tudományos eredmények-kel alátámasztott szaktudás követelménye.
• Az ápolók korai pályaválasztása, munka iránti elkötele-zettsége. (Feith, Kovácsné, Hajagos, Balázs, 2007).
Az ápolói munka az egészségügyi szervezetekben – hason-lóan az orvosokéhoz – a betegek érdekében zajlik: feladataik az ápolás legváltozatosabb területeihez köthetők, számos stresszhelyzetet eredményező munkakörülmény között. Ilyen lehet például a két vagy több műszakos munka, a nagyfokú fe-lelősség és adaptációs készség, az autonómia hiánya, a fizikai és pszichés terhelések stb. (Artazcoz, Artieda, Borrell, Cortes, Benach, Garcia, 2004; Knudsen, Ducharme, Roman, 2007)
Mivel az ápolók munkaidejüket szinte teljes egészében a betegek között töltik, nyilvánvalóbb a kliensközpontú szolgál-tatásnyújtás. Ezt erősíti az is, hogy az ápoló-beteg kontaktus a verbális forma mellett a testi érintést is magában foglalja, a hétköznapi és a rendkívüli helyzetek egymást váltva követ-kezhetnek. A beteg és ápoló kapcsolata közvetlen, gyakran az ápoló sokkal több információval rendelkezik, mint a beteget kezelő orvos. Az orvos és a beteg közt elfoglalt hely fontos közvetítő szerepet idéz elő. Ez a közbülső helyzet azonban egyszerre alárendelt és hatalmi is, az orvos, a főnővér okozta sérelmek, alárendeltség, a munka jellegéből fakadó feszültsé-gek és konfliktusok gyakran a beteggel való kapcsolatot „mér-gezik”. (László, Susánszky, 2006; McGrath, Reid, Boore, 2003) A betegek
A gyógyító munka minden társadalomban különleges je-lentőséggel bír, a folyamat eredményessége jellemzően nagy bizonytalansággal jár, hiszen minden esetben kérdéses, hogy az illető személy meggyógyul-e vagy sem. Az orvos, az ápoló a beteggel való kapcsolatában éri/érheti el az együttműkö-dést, ehhez azonban a felek közti kapcsolat tartalmát, mód-ját tekintve sokféle lehetőségről beszélhetünk. Ezek részletes bemutatására itt most nem vállalkozhatunk, de az ismeretek a hivatkozott tanulmányokból megszerezhetők, bővíthetők.
(Buda, 1989/a; Buda, 1989/b; Crutchfield, Morgan, 2010; Lász-ló, 2006; Parsons, 1951; Williams, 1997)
Az egészségügyi szervezetek kliensközpontú felfogása sze-rint a beteg érdekében zajlik minden tevékenység. A beteg nyilvánvalóan azt várja a szervezetben dolgozóktól, hogy minél
előbb és minél teljesebb mértékben meggyógyítsák, és eköz-ben minél kevesebbet szenvedjen, minél kisebb kényelmet-lenséget és kiszolgáltatottságot viseljen el. Emellett a legtöbb beteg igényli, hogy az orvos hallgassa meg türelmesen a pa-naszait, lássa el a szükséges információkkal a betegségéről a diagnosztikai és kezelési alternatívákról. Hasonló az igénye az ápolókkal kapcsolatban is: több figyelmet, türelmet és megfele-lő mennyiségű időt kér az ápolásához. De nemcsak a gyógyítás személyi, hanem anyagi feltételeinek javítását is szívesen látná a beteg, ahogy a kényelmesebb kórházi ellátást is. Teljesen érthe-tő, racionális kívánságok ezek. E kívánságok többsége azonban többletköltségekkel jár, amelyek fedezete nem áll rendelkezés-re az egészségügyi szervezetekben. Mi marad hát a betegek kí-vánságaiból? Milyen sérelmek ér(het)ik a beteget az egészség-ügyi szolgáltatások igénybevétele során?
Az egészségügyi szervezeteket igénybevevők körében végzett vizsgálatok alapján a fenti problémákat az alábbiak-ban foglalhatjuk össze:
• az egészségügyi szervezetekben indokolatlanul hosszú-nak ítélik a betegek a szolgáltatásokhoz való hozzáférés idejét és túlságosan rövidnek a velük való foglalkozás, törődés időtartamát.
• tipikus az aszimmetrikus informáltság az orvos-ápo-ló-beteg viszonyban: a betegek döntéseikhez elenged-hetetlenül szükséges információkhoz sem jutnak hozzá, ezért a szervezeti folyamatokban passzívan, kiszolgálta-tottan vesznek részt.
• a betegek nem ismerik a rendelkezésre álló lehetséges szolgáltatások körét és minőségét, ahogy nem ismerik a gyógyítás folyamatát, a kezelések és beavatkozások me-netét, kockázatát sem.
• a betegeknek azzal a nehézséggel is meg kell küzdeni-ük, hogy a kapott szolgáltatás lényeges tulajdonságait csak utólag, illetve csak huzamosabb igénybevétel után ismerhetik meg. Súlyosabb az eset akkor, amikor a fo-gyasztó még a szolgáltatást követően sem – vagy csak töredékesen – képes megítélni annak minőségét.
• a betegek a gyógyítás nyelvezetét nem értik sem a szó-ban átadott információkból, sem az állapotukkal kap-csolatos dokumentációkból
• a kapott egészségügyi beavatkozásokat szinte kizárólag a kezelő orvos határozza meg, a döntési folyamatban nagyon ritkán kap szerepet a beteg
• a betegellátás során felmerülő panaszokkal gyakorla-tilag nincs kihez fordulni. Az így kialakult konfliktusok a betegek túlnyomó részéről nem felvállalható, mert nincs megfelelő tartalmú és mennyiségű információjuk és nincs megfelelő, jól működő fórum sem ezek meg-tárgyalására. (Tahin, Jeges, Lampek, 2000)
A betegek érdekei a kutatási eredmények tanúságai szerint sú-lyosan sérülnek, és ebben nem az orvosokat és vagy ápolókat kívánjuk hibáztatni, de azt fontos belátni, hogy az egészség-ügyi szervezetek kliensközpontú szolgáltatásainak megvaló-sulása igencsak megkérdőjelezhető.
Összefoglalás
A fejezetben rövid összefoglalót adtunk a társadalmi szerve-zetek – ezen belül is az egészségügyi szerveszerve-zetek – működé-séről, működésük során felmerülő problémákról. Ugyancsak áttekintettük az egészségügyi szervezetek kapcsolatrendsze-rét. Mindezekből arra következtethetünk, hogy az orvosok, az ápolók és a betegek befolyása az egészségügyi szervezetek működésére rendkívül eltérő. Az orvosok egy szűkebb köré-nek – a hatalmi pozíciót betöltőkköré-nek – jelentős hatása lehet a szervezeti folyamatok alakítására, jóval szélesebb azonban az a kör, akiknek alig vagy csak részlegesen lehet hatása a szerve-zeti működés folyamataira. Érdekes módon ezek azok az or-vosok, akik a legtöbb energiát fordítják arra, hogy a betegek igényeit kielégítsék, így kliensközpontú szolgáltatást nyújtsa-nak. Hozzájuk hasonlít az ápolók csaknem teljes köre, akik a betegekkel kialakított közvetlen kapcsolatuk révén a legin-kább képesek megvalósítani a kliensközpontú ellátást. Mindez azonban nem hat a szervezet ténylegesen betegközpontúvá válásának átalakítására, mert éppen ez a két csoport rendel-kezik a legkevesebb információval a stratégiai fejlesztésekkel kapcsolatban és ők állnak a legtávolabb a hatalmi pozícióktól.
Az egészségügyi szolgáltatások érdembeli átalakítása azon-ban ezek nélkül nem lehetséges.
I
rodalom1. Abel-Smith: The Hospital 1800-1948 Heinemann 1964, London
2. Armstrong D: Az orvosi szociológia alapjai Semmelweis Kiadó, Bp. 1995.
3. Artazcoz L, Artieda L, Borrell C, Cortes I, Benach J, Garcia V. (2004) Combining job and family demands and being healthy. Eur J Public Health, 14: 43-48.
4. Bakacsi Gy.: Szervezeti magatartás és vezetés Aula Kiadó 2004 ISBN 963 9585 49 1
5. Balázs P, Sztrilich A. Jogi szabályozás az egészségügyben.
Semmelweis Egyetem EFK, Budapest, 2003: 98-101 6. Barnard, I. Ch: The Functions of the Executive Harvard
Univ Press 1971 ISBN: 9780674328037
7. Blasszauer B, Jakab T. Az egészségügy cselédjei. Valóság, 5 1994: 68-78.
8. Blau P.M, Scott, W.R. Formal Organizations Routledge and Kegan Paul London 1962
9. Buda B.: Az orvosszerep és az orvosi viselkedés In: Molnár L (szerk) Orvosi szocológia Medicina Kiadó 1989 Budapest 10. Buda B.: A betegszerep és betegviselkedés In: Molnár L
(szerk) Orvosi szocológia Medicina Kiadó 1989 Budapest 11. Crutchfield TN, Morgan RM.: Building long-term
pa-tient-physician relationships.Health marketing quarterly 2010 Jul. 215-43.
12. Csaba I,–Gál R I.: A bőség zavara: tökéletlen fogyasztói in-formáció és verseny a háziorvosi szolgáltatások piacán Közgazdasági Szemle, XLIV. évf., 1997. július-augusztus 673-686
13. Csepeli Gy: A szervezkedő ember Osiris Kiadó Budapest 2003 ISBN 963 389 454 9
14. Dobák M.: Szervezeti formák és vezetés Akadémiai Kiadó Budapest 2006 ISBN 963 05 8340 2
15. Feith HJ, Kovácsné TÁ, Hajagos O, Balázs P. Hivatáspresztízs és önértékelés. Összehasonlító elemzés diplomás ápoló-nők és orvosápoló-nők véleménye alapján. Nővér, 20 2007: 3-10.
16. Firth-Cozens J. (2003) Doctors, their well-being, and their stress. BMJ, 326: 670-671
17. Gilson L, Doherty J, Loewenson R és mtsai. Challenging inequity through health systems, WHO Commission on the Social Determinants of Health. 2007.
18. Gilson L, Schneider H. Understanding health service ac-cess: concepts and experience. In: Monika Gehner, Su-san Jupp, Oana Penea (szerk.). Global Forum Update on Research for Health Volume 4. Equitable access: research challenges for health in developing countries. London:
Pro-Brook Publishing Limited; 2008.
19. Győrffy Á, Ádám Sz, Kopp M. (2005) A magyarországi or-vostársadalom egészségi állapota – országos reprezenta-tív minta alapján. Orv Hetil, 146: 1383-1391.
20. Győrffy Zs, Ádám Sz. Az életminőség alakulása az orvos-női hivatásban. In: Kopp M, Kovács M. (szerk.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Semmelweis, Budapest, 2006: 314-323.
21. Helman CG. Kultúra, egészség és betegség. Medicina, Bu-dapest, 2003.
22. Jávor I.:A kórházi és rendelőintézeti szervezet alaphatalmii szerkezete Szociológiai Szemle 2005/2 3-39
23. Kincses Gy.:Az egészségügyi rendszer jellegzetességei In:
Orvosi szociológia Szerk.:Szántó Zs., Susánszky É. Sem-melweis Kiadó 2006
24. Kis J.: Spóroljunk? LAM 2010;20(8):462–463.
25. Kornai J.: Az egészségügy reformjáról Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest, 1998
26. Kornai J.: A puha költségvetési korlát szindrómája a kór-házi szektorban Közgazdasági Szemle, LV. évf., 2008. de-cember (1037–1056. o.)
27. Kósa K.: A társadalmi egyenlőtlenségek népegészségügyi hatásai Magyarországon Népegészségügy 2009. 87. évfo-lyam 4. szám p329-336
28. Knesebeck O, Verde PE, Dragano N. (2006) Education and health in 22 European countries. Soc Sci Med, 63: 1344-1351.
29. Knudsen HK, Ducharme LJ, Roman PM. Job stress and poor sleep quality: Data from an American sample of full-time workers. Soc Sci Med, 64 2007: 1997-2007 30. László K.: Az orvos-beteg kapcsolat szociológiai
megkö-zelítése. In: Orvosi szociológia Szerk.: Szántó Zs., Susánsz-ky É. Semmelweiss Kiadó 2006 Budapest
31. LászlóK., Susánszky É.:Az öngyógyítástól a kórházig In: Or-vosi szociológia Szerk.: Szántó Zs., Susánszky É. Semmel-weiss Kiadó 2006 Budapest
32. Lippke S, Nigg CR, Maddock JE.: Health-Promoting and Health-Risk Behaviors: Theory-Driven Analyses of Multiple
Health Behavior Change in Three International Samples.
International Journal of Behaviour Medicine. 2011 Jan 14.
[Epub ahead of print]
33. McGrath A, Reid N, Boore J. (2003) Occupational stress in nursing. Int J Nurs Stud, 40: 555-565.
34. Parsons T.: The Social System Free Press 1951New York 35. Pikó B., Piczil M.: És rajtunk ki segít Esély 2000; 1: 110-117 36. Ross CE, Wu C. (1995) The links between education and
health. American Sociological Review, 60: 719-745.
37. Sági M.: Az orvosi hivatás In: Orvosi szociológia Szerk.:
Szántó Zs., Susánszky É. Semmelweiss Kiadó 2006 Buda-pest
38. Schulte M.-Zurhausen: Organization Vahlen 2005 ISBN 978-3-8006-3736-2
39. Somlai P. Konfliktus és megértés (A családi kapcsolatrend-szer elmélete) - Bp. 1986, Gondolat Kiadó
40. Tahin T., Jeges S., Lampek K.: Az iskolai végzettség és az egészségi állapot. változása követéses vizsgálat alapján.
Demográfia (2000. 2-3 sz.)
41. Vitrai J, Bakacs M, Kaposvári Cs, Németh R: Szükségletre korrigált egészségügyi ellátás igénybevételének egyen-lőtlenségei Magyarországon LAM 2010;20(8):527–532.
42. Vitrai J, Bakacs M, Juhász A, Kaposvári Cs, Nagy Cs.: Jelen-tés egy egészségben elmaradott országból… Egészség-jelentés ● 2010 EgészségMonitor Kutató és Tanácsadó Nonprofit Közhasznú Kft. 2010 Budapest
43. Voszka É.:Tulajdonosi szerkezet és vállalatirányítás a ma-gyar nagyiparban Közgazdasági Szemle, XLVII. évf., 2000.
július–augusztus (549–564. o.)
44. Weber M.: Gazdaság és társadalom 1. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, 1987. Budapest.
45. White J. M. - Klei D. M.: Family Theories 2008 SAGE Publi-cation ISBN: 978141293748
46. Williams D. J.:Patient/doctor relationships in the new NHS.
British Journal of Hospital Medicine 1997 Apr