Molnár Lajos, volt magyar egészségügyi miniszter, egy interjú során a következőt mondta:
„garantáltan tökéletes rendszer nincs”. A Health Affairs című folyóiratban Elizabeth A.
McGlynn tollából egy hasonló mondanivalójú cikk jelent meg.1 A fenti kijelentés, mint
1 http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/23/3/100_2007-05-07s
ahogy az is, hogy az egészségügyi rendszerek sokszínűek, ma már közhely. A sokféle rendszernek azonban van egy közös problémája: a forráshiány. Ez alapvetően nem a rossz gazdálkodás, a politikai csatározások illetve a nem megfelelő döntések eredménye (bár ezek természetesen ronthatják a helyzetet), hanem a költségnövekedés, mint az egészségügy alapvető jellemzője.
„Az egészségügyi rendszerek fenntarthatóságának alapvető problémája a
„technikailag lehetséges” és a „gazdaságilag megengedhető” konfliktusa: a tudomány és a technológia, valamint az előzőek által generált valós és vélt szükséglet-növekedés forrásigényével nem tud lépést tartani a gazdaság fejlődése.”2
A rohamosan fejlődő diagnosztikai eszközök és terápiás lehetőségek egyre több betegséget tesznek felismerhetővé és gyógyíthatóvá, nem beszélve a gyógyszerkutatások eredményeiről. „Feltaláltam egy új gyógyszert, csak még nem találták meg a hozzávaló betegséget…” olvasható egy grafitin. A kijelentés valóban abszurd, de valóságos.
Az egyre táguló lehetőségek az egészségügyi rendszerben önmagukban is szükségletet generálnak. Ezt a növekvő igényt arányában egyre kevesebb gazdaságilag aktív embernek kell fenntartania.
Gyakran felvetődik a kérdés, vajon miért van szükség az egészségügy irányításához drága, központi intézmények fenntartására. Mivel az egészségügy is egyfajta szolgáltatást nyújt, és a szolgáltatások egyre hatékonyabbá tételének a piac a legmegfelelőbb szabályozója, miért irányítják az egészségügyi rendszert nagy központi intézmények, sok esetben, pl. Szerbiában és Magyarországon, maga az állam?
Az egészségügyi szolgáltatás egy lényeges elemében különbözik a többi piaci szolgáltatástól: a piaci javak és szolgáltatások esetében a kereslet határozza meg a kínálatot, az egészségügyben viszont a kínálat szabja meg a keresletet. Fontos különbség továbbá, hogy az egészségügyi ellátás fogyasztója nem tudja korlátozni szükségleteit, pl.
nem képes későbbre halasztani egy beavatkozást, amikor már lesz rá pénze. Az ember általában legtöbb szükségleténél önmaga képes eldönteni, mi az, ami a legmegfelelőbben elégítené ki, illetve, hogy a lehetőségei milyen szintű szükséglet-kielégítést engednek meg számára. Például, ha lakásra van szüksége, az egyén képes eldönteni, építsen-e magának házat, vegyen-e öröklakást egy elegáns negyedben, vagy csak arra futja, hogy beépítsen egy öreg padlásteret. Lehet, hogy úgy dönt, albérletbe megy és takarékoskodik amíg össze nem gyűlik a lakásra való. Az egészségügyi szolgáltatások terén azonban nem ez a helyzet: az egyén esetleg azzal sincs tisztában, hogy van-e vagy nincs szüksége valamilyen ellátásra, és különösen nem tudhatja, hogy ha van, akkor a szolgáltatások, beavatkozások közül melyik az, ami számára a legmegfelelőbb. Mert ezekkel az információkkal nem ő, hanem a szolgáltató rendelkezik. Ezt a jelenséget nevezik információs aszimmetriának.
Fontos azt is megemlítenünk, hogy az egészségügyi szükséglet általában nem tervezhető úgy, mint egy lakásvásárlás: nem determinálható egy szívinfarktus vagy egy
2 Kincses, 2006: 163.
autóbaleset bekövetkezésének időpontja, úgy, ahogy más szolgáltatás igénybevételét tervezzük.
Az is ismert tény, hogy az egészségügyi ellátás iránti igény az életkorral egyre nő.
A mai lehetőségek növelik az átlagélettartamot. Az idősödő emberek a jobb egészségügyi ellátás segítségével egyre több betegséggel képesek együtt élni, így az ellátási igény, ezáltal a globális költség is egyre növekszik. Éppen ezért „fontos annak a megértése is, hogy a jó megelőzés csak rövidtávon költség-takarékos tevékenység, hosszabb távon az élettartam növelésével növeli a költségeket. A prevenció tehát egy költség-hatékony eszköz, de nem költség-takarékos. A jó prevenció eredménye megnyert életévekben, életminőségben, és nem megtakarított forintokban mérhető”3.
Szintén lényeges annak tudatosítása, hogy az ember leginkább kisgyermek-, valamint idős korában szorul az egészségügyi ellátásra, vagyis nem „jövedelem-aktív”
korában. Így kijelenthetjük, hogy a szükséglet és a személyes jövedelmi pozíció fordítottan arányos. S az sem ritka jelenség, hogy az ellátásra szoruló személy nem tudja anyagilag fedezni saját szükségleteit.
Habár az egészségügyi rendszerek világszerte igen különbözőek, a fejlett társadalmak a fenti kérdésre egy közösségi, problémamegosztó választ adnak. Kincses Gyula szerint alapvetően három egészségügyi rendszertípust ismerünk:
1. „Az ún. bismarcki elvű társadalombiztosítás. Lényege: a társadalombiztosításban való részvétel a lakosság nagy része – a munkajövedelemből élők - számára kötelező.
Kötelezően biztosítottak az alkalmazottak, és a munkáltatók is kötelezően járulnak hozzá a társadalombiztosítás költségeihez. Ettől társadalombiztosítás a társadalombiztosítás:
a bánya-társládák munkás-szolidaritását követően a munkáltatók (tulajdonosok) járulékfizetési kötelezettsége miatt a társadalmi osztályok közötti szolidaritás is létrejött. A munkáltatói befizetés után a munkáltató nem szerez jogosultságot az ellátásra. Történetileg ettől társadalombiztosítás a társadalombiztosítás: a kockázatközösségek mellett belép a társadalmi csoportok, osztályok közötti szolidaritás is. A társadalombiztosítás szolidaritás jellegéből fakadóan a befizetések mindig jövedelem-arányosak, és sohasem kockázat-arányosak. A társadalombiztosítás tradicionálisan több-biztosítós intézmény, amely azonban alapvetően nem versengő biztosítókra épül, hanem a biztosító a lakhelyhez, vagy munkahelyhez kötődik. A társadalombiztosítási rendszerek tradicionálisan „felülről nyitott” rendszerek, ami azt jelenti, hogy a lakosság nagy részét (kb. 90-95%) lefedik, de az igazán jómódúak választhatnak, hogy önként csatlakoznak az ellátáshoz, vagy piaci alapon gondoskodnak saját ellátásukról.
2. A másik igen elterjedt típus az állami egészségügyi szolgálat rendszere, melyet Beveridge-modellnek is nevezünk. Ez a rendszer abszolút szolidáris: adókból működik, és minden állampolgár kötelezően tagja a rendszernek és egyformán jogosult az ellátások igénybevételére… Ilyen elven működött a szocialista magyar egészségügy is 1975 és 1990
3 Kincses, 2006: 164.
között, de a modell – mint a névadóból is következik – korántsem kizárólag a szocialista országokra volt jellemző. Ma a világon két típusa létezik. Az egyik a „klasszikus” beveridge-i modell, melynek alap-példája az Egyesült Királyság, amelyben az egészségügy szervezését, irányítását egy önálló állami szerv végzi. Ez azt jelenti, mintha Magyarországon az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) és az Országos Egészségpénztár (OEP) funkcióit egyetlen szervezet látná el. A másik a skandináv modell, amely gyakorlatilag a területi önkormányzati igazgatási-működtetési rendszer részeként kezeli az egészségügyet is.”4
3. A harmadik pedig az amerikai, piaci rendszer, amelyre ebben a tanulmányban nem szeretnék különösebben kitérni.
A jelen magyarországi és szerbiai egészségügy a bismarcki modellre épülő szolidáris elvű rendszer. Itt nem érvényes az elv, hogy minden állampolgárnak eredendő, állampolgári joga van az alapvető egészségügyi ellátáshoz, hanem mindenkinek alapvetően hozzá kell járulnia a szolidaritás elvű társadalombiztosításhoz, és ezáltal szerez jogosultságot.
Ezen országokban egyetlen egészségbiztosító működik, s az egészségbiztosítási kassza a költségvetés része. Az egészségbiztosítási hozzájárulás a munkabér 12,3 százaléka (Szerbiában), amelynek egyik felét a munkavállaló, a másikat a munkaadó fizeti.
Az egészségbiztosító voltaképpen hivatal, amely az állam által begyűjtött pénzt továbbadja az előre megtervezett költségvetésből élő intézményeknek. A felhasználásba beleszólása nincs, nem mondhatja meg, hogy milyen orvosi beavatkozást végezzenek el, s milyet ne. A betegnek sem kell erről döntenie, biztosítása elvben bármit fedez.
Mindenkinek jár a legteljesebb ellátás, csak az a kérdés, adott helyen, adott pillanatban van-e hozzá eszköz, jut-e rá pénz. A modell tehát ugyanaz, mint bármely közép- és kelet-európai országban a szocializmus idején.
Gyakorlatilag ezek az egészségügyi ellátó rendszerek (kórházak, egészségházak, beteggondozók, rendelők) nem csupán az egészségbiztosító költségvetéséből élnek, hanem általában az állam és az adott önkormányzat is hozzájárul működésükhöz.
(Értelemszerűen nem sorolhatók ide az elenyésző százalékú magánkórházak, ezek nem is tartoznak vizsgálatomhoz.) Az ellátó rendszerekben alapvetően kétszintű ellátás van.
Alapelvként az alapellátás vehető igénybe, majd beutalással a magasabb szintű szakellátás.
Ennek a rendszernek a lényege az epizód-központú ellátás: a beteg egy adott problémával az illetékesnek vélt szakorvoshoz fordul. A másik modell, a háziorvos-modell, mely nem epizód jellegű, hanem páciens-központú, a háziorvos valójában a beteg problémájának a menedzsere, és ez az orvosválasztás nemcsak egy betegség gyógykezelésére érvényes.
Mindkét általam vizsgált országban a háziorvos-modell az elfogadott és alkalmazott. Az egészségügyben a teljesítmény-finanszírozásnál Magyarországon és Szerbiában egyaránt a „normatív finanszírozás” az elfogadott. Magyarországon és Szerbiában is ez a modell az elfogadott, mely szerint a háziorvosok alapvetően aszerint kapják jövedelmüket (egyéb pótlékok mellett), hogy hány, és milyen korösszetételű beteg választotta őket.
4 Kincses, 2006: 165-166.