Bevezetés
A
tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézmények létbiztonságot, teljes ellátást és nyugalmat biztosítanak azoknak az idős, beteg és/vagy fogyatékos embereknek, akikről az alapellátás, a nappali vagy átmeneti intézményi forma keretében nem le-het gondoskodni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III.törvény,1 valamint A személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) Szociális és Családügyi Minisztérium rendelet 20–24. és 45. paragrafusa2 szerint ezekben a létesítményekben a lakók táplálkozásának, táplálásának is meg kell valósulnia. Az elmúlt évek jogszabályi változásai nagymértékben befolyásolták az ellátás néhány paraméterét. A kérdés az, hogy ki és milyen minőségben fogja megoldani ezentúl a tartós bentlakásos intézmé-nyekben élők ellátását, beleértve a táplálkozást, táplálást is.
Magyarországon a statisztikai adatok szerint kb. nyolcvannyolcezer személy része-sül tartós vagy átmeneti bentlakásos intézményi ellátásban, ahogy közismert: a szo-ciális otthonokban.3 Hazánk lakosságának kb. 0,7%-a él az ilyen jellegű szociális in-tézmények valamelyikében. Bár ez az arány nem nagy, az intézményi ellátás szerepe vitathatatlan, mivel a szociális otthonokban élők táplálkozása, így tápláltsági állapota nem ritkán kizárólag a fenntartótól és az ápoló–gondozó személyzettől függ.
A szociális intézményekben ellátottak száma
A Központi Statisztikai Hivatal 2010-es adatai szerint hazánkban közel kilencvenezer személyről gondoskodtak a tartós vagy átmeneti bentlakásos 1536 intézmény valame-lyikében. Ezek lehetnek időskorúak otthona és gondozóháza, pszichiátriai betegek otthona, fogyatékosok otthona, szenvedélybetegek otthona, hajléktalanok otthona (1.
táblázat).
I Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar, Pécs
1 1993. évi III. törvény.
2 1/2000. (I. 7.) SZCSM rendelet.
3 NÉMETH 2010. 141.
1. táblázat: A tartós vagy átmeneti bentlakásos szociális intézmények száma és az intézményekben ellátottak száma 2010-ben
A tartós bentlakásos intézmények típusa intézmények száma [n]
ellátottak száma [n]
Időskorúak otthona 919 51736
Pszichiátriai betegek otthona (lakóotthonnal és rehabilitációs
intézménnyel együtt) 85 8775
Szenvedélybetegek otthona (lakóotthonnal és rehabilitációs
intézménnyel együtt) 60 2151
Fogyatékos személyek otthona (lakóotthonnal és rehabilitációs
intézménnyel együtt) 304 16391
Hajléktalanok otthona (hajléktalanok rehabilitációs
intézményével együtt) 168 9175
Összesen 1536 88 228
Forrás: NÉMETH Eszter (szerk.): Szociális statisztikai évkönyv, 2010. Központi Statisztikai Hivatal, Bu-dapest, 2011. 8.5. A tartós bentlakásos és átmeneti elhelyezést nyújtó szociális intézményekben ellátot-tak száma ellátási típusonként és a 8.10. A tartós és átmeneti elhelyezést nyújtó szociális intézmények telephelyeinek száma típus és fenntartó szerint, 2010 táblák alapján.
A vizsgálat alanyai és módszere
A felmérésünkben összesen 37 különböző – önként jelentkező –, magyarországi, tartós bentlakásos intézmény vett részt 2008-ban, ben és 2010-ben. 2008-ban 57, 2009-ben 37, 2010-2009-ben 41 tartós 2009-bentlakásos intézmény2009-ben összesen 7231 főnél mértük fel a tápláltsági állapotot a validált Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) eszközzel és a nutritionDay kérdőíveivel. (A nutritionDay-t /Táplálási nap/ az európai klinikai táplálási társaság, az ESPEN hívta életre Európában, de ma már Európán kívül, így töb-bek között Mexikóban és Japánban is zajlik a felmérés). 2008-ban 2097 fő (34,7% férfi , 65,3% nő, átlagos életkoruk 70,9 ± 16,7 év), 2009-ben 2667 fő (34,9% férfi , 65,1% nő, átlagos életkoruk 69,2 ± 16,9 év) és 2010-ben 2467 fő (39,2% férfi , 60,8% nő, átlagos életkoruk 66,3 ± 16,8 év) bevonásával történtek a felméréseink.
A bizonyítékon alapuló MUST-módszert a British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) dolgozta ki az alultápláltság és annak rizikója megállapí-tása céljából.4 A kérdőíves eszköz alkalmazása az első lépés a malnutríció veszélyé-nek kitett felnőtt korú személyek felkutatására. A módszer által használt kritériumok:
testtömegindex (BMI), nem kívánt testtömegcsökkenés, heveny betegség(ek) hatása(i) és rizikóállapotok. Ezek külön-külön is, de együttes fi gyelembevételük még egzaktabb mértékben határozza meg a kliensek táplálkozási szükségleteire, egészségi állapotukra mutató kimenetet.
A MUST értékelési protokolljában a BMI felosztás (2. táblázat) nem egyezik a WHO korszerű kategorizálásával, mivel nem követi a beosztásokat, és nincs tekintettel az életkorral való korrelálásra.
4 BAPEN 2010.
2. táblázat: A BMI értékelése a MUST szerint
BMI Tápláltsági állapot
BMI<18,5 Alultáplált. A fehérje–energia státusz nagy valószínűséggel rossz.
18,5≤BMI≤20,0 Alultáplált. Lehet, hogy a fehérje–energia státusz rossz.
20,0<BMI Nem veszélyeztetett.
Forrás: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN): Malnutrition Universal Screen-ing Tool (MUST). P. 3.
A nutritionDay kérdőívek kitöltésével az otthonlakók fontos információkat szol-gáltattak a tartós elhelyezést nyújtó bentlakásos intézmények étkeztetésre vonatkozó egyéni tapasztalataikról.
A felmérések Az Orvos Világszövetség Helsinki deklarációja (World Medical Association Declaration of Helsinki) „Etikai irányelvek az embereken történő orvosi ku-tatások terén” alapján készültek,5 annak teljes mértékben megfeleltek,6 így a felmérés-ben a lakók nevük rögzítése nélkül vettek részt. A vizsgált személyek tájékoztatásuk után aláírásukkal járultak hozzá a bevonásukhoz. A felmérés bármely fázisában követ-kezmények nélkül megtagadhatták a további részvételt.
Kizárólag azoknak a vizsgálatban résztvevő személyeknek az eredményeit és vála-szait elemeztük, akik teljeskörű adatot szolgáltattak. Az adatelemzést kétmintás t-pró-bával és khi-négyzet-prót-pró-bával végeztük.
A két megváltozott jogszabály: a 35/2009 (XII. 30.) SZMM rendelet 3. sz. melléklete az egyes szociális tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról7 (2010. január 1-jétől ha-tályos) a szociális intézményekben dietetikus foglalkoztatását nem írja elő; A gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet,8 mely szerint idősek otthonába az a személy vehető fel, akinek gondozási szükséglete a napi négy órát meghaladja. A jogszabályok oly mértékben változtak, hogy feltételeztük azok kihatását az ellátottak állapotára.
Célkitűzés
Vizsgálatunk célja az volt, hogy az elmúlt évek – szociális ágazatára vonatkozó – jog-szabályi változásai hatottak-e a szociális intézményekben élők tápláltsági állapotára, s ha igen, miként.
Eredmények
2004-ben a lakók 26,4%-a alultápláltságra veszélyeztetettség szempontjából a nagy, 62,0%-a a kis rizikójú csoportba tartozott (1. ábra). Ebben az időben a személyes gon-doskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételei-ről szóló 1/2000. (I. 7.) Szociális és Családügyi Minisztériumi rendelet9 még dietetikus
5 WMA 2008.
6 ALEXIN – LELOVICS 2009. 1749–1752.
7 35/2009. (XII. 30.) SZMM rendelet.
8 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet.
9 1/2000. (I. 7.) SZCSM rendelet.
alkalmazását írta elő 200 fő ellátott alatt heti négy órában, 200 fő felett 1 fő teljes el-látásban foglalkoztatva, és ha az ellátottak száma elérte a 100 főt, az intézményekben élelmezésvezetői szakképzettséggel rendelkező szakembert kellett alkalmazni.
1. ábra: MUST szerint a különböző rizikócsoportokba tartozók aránya 2004-ben (n = 2140) Így a „bentlakók” 58,7%-ának volt dietetikusa (2. ábra), aki a megfelelő diétákat összeállította és a tápszeres táplálás adekvát terápiáját biztosította.10
2. ábra: Van-e dietetikusa a „lakónak”? 2004-ben (n = 2140)
3. ábra: A klinikai tápszerfogyasztás aránya 2004-ben (n = 2140) A lakók 14,1%-a klinikai, kiegészítő tápszeres táplálásban részesült (3. ábra).
A speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről szóló 24/2003. (V. 9.) Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumi rendelet módosítása11 rendelkezik. E jogszabály szerint speciális tápszer a különleges táplálkozási igényt kielégítő olyan élelmiszer,
10 LELOVICS – FIGLER 2007. 309–317.; LELOVICS ÉS MTSAI 2009. 190.
11 24/2003. (V. 9.) ESZCSM rendelet.
amely különleges eljárással, beteg emberek diétás ellátására készül és orvosi felügyelet mellett használandó.
2010-ben a lakók 22,0%-a alultápláltságra veszélyeztetettség szempontjából a nagy rizikójú csoportba tartozott, 70,9%-uk pedig a kis rizikójúak közé, tehát a lakók átlagos tápláltsági állapota javult (4. ábra). A rendeletek hatályba lépési ideje és a vizsgála-tunk ideje közt eltelt rövid idő miatt még nem kaphavizsgála-tunk valódi képet arról, hogy a két jogszabálynak a megváltozása milyen mértékben befolyásolta a lakók állapotát, az alultápláltság mértékét.
4. ábra: A különböző rizikócsoportokba tartozók aránya 2010-ben (n = 2106)
A szociális és munkaügyi miniszter 35/2009. (XII. 30.) SzMM rendelete egyes szo-ciális tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról szóló rendelet12 hatálybalépése után rövid idő elteltével száz lakóból már csak egynek van dietetikusa. Részben ennek is köszönhetően már csak a bentlakók 7,8%-a részesült klinikai, kiegészítő tápszeres táp-lálásban13 (5. ábra).
5. ábra: A klinikai tápszerfogyasztás aránya 2010-ben (n = 2106)
Akik részesültek kiegészítő tápszeres táplálásban, kisebb arányban tartoztak alul-tápláltság szempontjából a nagy rizikójúak csoportjába (6. ábra), vagyis a kiegészítő tápszeres táplálásnak nagy szerepe van mind az alultápláltság megelőzésében, mind annak kezelésében.
12 35/2009. (XII. 30.) SZMM rendelet.
13 LELOVICS 2011a. 18.
6. ábra: Kiegészítő tápszeres táplálás aránya a különböző rizikócsoportokban 2010-ben (n = 2106) 2008-ban a lakók 45,7%-ánál 45 percnél kevesebb, míg 13,6%-uk 240 percnél is több időt igényelt az alapápolás (7. ábra).
7. ábra: Alapápolásra fordított idő [perc/nap] 2008-ban (n = 2097)
A gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorult-ság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet14 szerint idősek otthonába az a személy vehető fel, akinek gondozási szükség-lete a napi négy órát meghaladja. Ennek megfelelően alapápolás szempontjából egyre nagyobb arányban (47,2%) voltak azok a lakók, akik több, mint 240 perc alapápolást igényeltek (8. ábra). Ezáltal viszont megkérdőjelezhetővé válik, hogy minden lakó az állapotának megfelelő alapápolásban részesül-e.
14 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet.
8. ábra: Alapápolásra fordított idő [perc/nap] 2010-ben (n = 2106)
Következtetéseink
A tartós bentlakásos intézményekben a dietetikus(ok) munkája nélkül megkérdőjelez-hetővé válik a megfelelő diéták és a tápszeres táplálás megoldása, pedig az egyénre sza-bott táplálásterápia befolyásolja a lakók életminőségét, kedélyállapotát, és közérzetét, illetve fontos szerepe van a tápláltsági állapot fenntartásában-javításában és a táplálko-zási rehabilitációban.15
A rendelet szerint a szakképzett dietetikusokra nincs szükség, miközben a bent-lakók lehet, hogy éheznek. A gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet14 alapján a személyzetnek egyre több időt kell fordí-tani egy-egy bentlakó alapápolására, ami miatt feltételezhető, hogy nem minden lakó részesül a szükségleteinek megfelelő ellátásban. A két rendelet hatályba lépése előtt az intézményben élők alultápláltságának aránya nagymértékben csökkent16 a koráb-bi évekhez képest, a jövőben ez a csökkenés azonban feltételezhetően nem fog foly-tatódni. A tápláltsági állapot befolyásolja az infekcióveszélyt, a decubitushajlamot, a gyógyszerbevitelt, a morbiditást, valamint a szociális otthonban élők közérzetét és min-dennapjait. Nemzetközi tanulmányok szerint minden egy dollárnyi befektetés, amelyet táplálásterápiára fordítanak, az intézmények rehabilitációjában kilenc dollár nyereséget jelent. Hiszem és tudom, hogy a táplálkozási rehabilitáció nem ér véget a tápláltsági állapot szűrésével, sőt, éppen ellenkezőleg, azzal kezdődik.17
Összefoglalás
A két megváltozott jogszabály – első eredményeink alapján – egyértelműen rontani fog-ja a szociális intézményekben élők tápláltsági állapotát és közérzetét. A dietetikus(ok), mint szakember(ek) elhelyezkedési lehetősége ezekben a létesítményekben (kivéve a magántulajdonban lévőket) a szűkös anyagi források miatt is már nem lehetséges. A
kli-15 LELOVICS – HENTER – KUBÁNYI 2005. 14–15.
16 HARTMANN 2010. 61.
17 LELOVICS 2011b. 179–188.
nikai, kiegészítő tápszeres táplálás és a különböző diéták szakszerű megvalósulásához az ellátásból hiányozni fognak a táplálkozással, táplálással foglalkozó dietetikusok. A tápszeres táplálásban részesülők arányának csökkenése már tapasztalható.
A felmérés a Nestlé HealthCare Nutrition támogatásával valósult meg.
Irodalomjegyzék
1993. évi III. törvény = A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tör-vény.
1/2000. (I. 7.) SZCSM rendelet = A személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szak-mai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) Szociális és Családügyi Minisztérium rendelet 20–24., 45. paragrafusa. Magyar Közlöny 2000. január 7., 2: 1. 15–16.
24/2003. (V. 9.) ESZCSM rendelet = A speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről szóló 24/2003.
(V. 9.) Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumi rendelet módosítása. Magyar Közlöny 2003. május 9., 49: 4333–4338.
35/2009. (XII. 30.) SZMM rendelet = 35/2009 (XII. 30.) SZMM rendelet 3. sz. melléklete az egyes szociális tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról. Magyar Közlöny 2009. december 30., 195: 49440–49454.
36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet = A gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet. Magyar Közlöny 2007. december 22., 181: 13725–13734.
ALEXIN – LELOVICS 2009 = ALEXIN Zoltán – LELOVICS Zsuzsanna: Etikai kérdések a beavatko-zással nem járó humán orvosi kutatásokban. Orvosi Hetilap 2009/150. 1749–1752.
BAPEN 2010 = British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). http://www.bapen.org.uk/must_tool.html (2010. 03.
12.)
HARTMANN 2010 = HARTMANN Eszter: Tápláltsági állapot vizsgálatok eredményei hazai szoci-ális otthonokban. Szakdolgozat. Pécs: PTE-ETK, 2010. 61.
LELOVICS 2011a = LELOVICS Zsuzsanna: Tápláltsági állapot és táplálásterápia hazánkban – a nutritionDay kórházi és idősotthoni adatai alapján. In: Tomsits Erika (szerk.): Magyar Mesterséges Táplálási Társaság 2011. évi Kongresszusa. Budapest: Mis&Bos, 2011. 18.
LELOVICS 2011b = LELOVICS Zsuzsanna: Nutritional risk of elderly residents. Clinical and Experimental Medical Journal 2011/2–3. 179–188.
LELOVICS – FIGLER 2007 = LELOVICS Zsuzsanna – FIGLER Mária: A szociális otthonokban élők kiegészítő tápszeres táplálása. Praxis 2007/16. 5. 309–317.
LELOVICS – HENTER – KUBÁNYI 2005 = LELOVICS Zsuzsanna – HENTER Izabella – KUBÁNYI Jolán: Szociális otthonokban végzett tápláltságiállapot-szűrés (MUST) eredménye. Új Diéta 2005/4. 14–15.
LELOVICS ÉS MTSAI 2009 = LELOVICS Zsuzsanna – BOZÓNÉ KEGYES Réka – LAMPEK Kinga – FIGLER Mária: Results of nutritional screening in institutionalized elderly in Hungary.
Archives of Gerontology and Geriatrics 2009/49. 1. 190–196.
NÉMETH 2010 = NÉMETH Eszter (szerk.): Szociális statisztikai évkönyv, 2011. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2010. 141., 146.
WMA 2008 = World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects. 59th WMA General Assembly, Seoul, October 2008.
http://www.wma.net/e/policy/pdf/17c.pdf (2008. 12. 20.)