Az asthma bronchiale pszichoszomatikájának bonyolult, sokat vitatott kérdésében nehéz a gyakorló orvosnak tájékozódni és állás foglalni.
A pszichés tényezők szerepét ebben a betegségben még azok az orvo-sok is elfogadják, akik a szomatikus orvoslás szűkebb keretein belül maradva általában nem mutatnak érdeklődést a személyiségtényezők iránt. Ez az elfogadás azonban többnyire nem a betegség kóroktanára, hanem elsősorban a kórlefolyásra, a tünetképződésre vonatkozik, és így a pszichés jelenségeknek inkább csak kísérő, másodlagos jelentősé-get tulajdonít (pl. a nehézlégzéssel járó szorongás, félelem a rohamtól stb.).
A másik véglet képviselői – és ez szélsőséges álláspont a pszichoszo-matikus megközelítésen belül is – a betegség létrejöttében egyértelmű-en a pszichés tényezőket tekintik elsődlegesnek. A problémát nem old-ja meg – talán csak jobb feltételeket teremt az áttekintéshez – az asztma kóroktanának többtényezős megközelítése, melyet mi is követünk. Ha ugyanis az allergológiai, légzéspatológiai, személyiségtani, szocioló-giai stb. összetevőket kopatogén tényezőknek tekintjük is, még nem határoztuk meg a tényezők minőségi és mennyiségi viszonyait a kór-oktanban, a kórlefolyásban és főleg – ami a gyakorló orvost leginkább érdekli – jelentőségüket a gyógyítási lehetőségek szempontjából. Az is nyilvánvaló, hogy az allergiás tényező jelentősége lényegesen nagyobb extrinsic asztmában, mint intrinsicben és fordítva, pl. a pszichés ténye-zők jelentősége tapasztalatunk szerint az intrinsic asztmában szembe-tűnőbb.
A különböző elfogultságok a kóroktan kérdésében végül is a terá-piás hatékonysággal szembesülnek és nyerik el kritikájukat. Ezért vi-gyáznunk kell – éppen a gyakorlati terápiás konzekvenciák miatt is –, hogy ne cseréljük fel a hibáztatott egyoldalúságot valamely másikkal.
Elősegítené a gyakorló orvos állásfoglalását, ha a mostani elégtelen-nek minősített gyógyeljárásaink kiegészítéseként az asztmás betegek pszichoterápiájának és gondozásának már kidolgozott és hatékonynak bizonyult módszerét kínálhatnánk. Helyesebb azonban, ha a lehetősé-get, a tömeges betegellátás igényét is szem előtt tartva érzékeljük, de az asztmás betegek pszichoterápiáját, illetve ilyen irányú betegvezetését még tisztázásra, kidolgozásra szoruló problémaként kezeljük.
El kell azonban fogadjuk az általános orvosi elvet, hogy adekvát terápia csak megbízható diagnosztikus bázison alapulhat a pszichote-rápia viszonylatában is. Ezért szükségünk van az asztmás betegek sze-mélyiségvonásainak részletesebb és szakszerűbb ismeretére, bizonyos szintű pszichodiagnosztikai jártasságra.
Szükségesnek tartottuk, hogy nagyszámú, biztosan asztmás bete-gen pszichodiagnosztikai vizsgálatot végezzünk. A diagnosztikus biz-tonságot azért hangsúlyozom, mert az asztmás személyiséget elemző irodalom tanulmányozása során nemegyszer merül fel kétség, hogy a nem is mindig orvosi teamben dolgozó pszichológusok által asztmás-ként vizsgált betegek között mennyi volt a dyspnoés, de nem asztmás beteg – vagyis a téves diagnózis. Több mint 300 biztosan asztmás beteg részletes személyiség-vizsgálatát végeztük eddig. Személyiség-anam-nézis, Rorschach-próba, egyéb tesztvizsgálat egészítette ki a klinikai és csoportterápiás észlelés dokumentált adatait. Elsősorban azokkal a személyiségtulajdonságokkal foglalkoztunk, amelyek ismerete segítsé-günkre lehet a betegek vezetésében, terápiás célú pszichés befolyásolá-sában és gondozábefolyásolá-sában.
Az asztmás betegséget megelőző, vagy azt kísérő pszichikus jelen-ségekre nem a modern pszichoszomatikus orvoslás figyelt fel először.
Az évszázadok óta halmozódó megfigyelések, tapasztalatok története – mint az orvosi ismeretek annyi más területén – Hippokratésszel kez-dődik, aki figyelmeztetett, hogy az asztmás beteget óvni kell a dühtől.
Az asztmás betegek pszichés megnyilvánulásait, viselkedését, sze-mélyiség- és karaktervonásait leíró szinten, kötetnyi irodalom tár-gyalja, mely az asztmás gyerekeket illetően még terjedelmesebb. Csak a nevesebb szerzőket említve, Dunbar, Fenichel, Israel a neurotikus, elsősorban kényszeres és hisztériás karaktervonásokat hangsúlyozzák.
Mások az asztmás betegek függőségét, egocentrikusságát, depresz-szióját, rejtett impulzusaikat, agressziójukat, bűntudatukat, hangulati labilitásukat, túlérzékenységüket, paranoiditásig is fokozódó gyanak-vásra hajlamosságukat. Rees 441 különböző korú asztmást és 321 kontrolladatot vizsgált. Knapp és Nemetz a korábbi szerzők ismereteit is áttekinti és elemzi. Bár az említett és a még sokkal több szerző ál-tal leírt személyiségvonásokkal klinikai megfigyeléseink, részletesebb esettanulmányaink során minduntalan találkoztunk, gyakorlati célki-tűzésünkhöz, az asztmás személyiség megismeréséhez nem nyújthat-ják a várt segítséget. Oly sokféle személyiség- és karaktervonást írnak le, hogy inkább az a benyomásunk támad, nincs is asztmára jellemző személyiség. Nem, vagy nem mindig tesznek különbséget a szerzők a betegség extrinsic, intrinsic formája, súlyossága, az alkalmazott gyógy-kezelés szerint. Így soha nem lehetünk biztosak, hogy a bemutatott
személyiségvonások mennyiben jellemezték már a premorbid szemé-lyiséget, vagy csak a betegség, a súlyos tünetek, esetleg éppen a gyógy-kezelés következményei.
Hasonló problémák merülnek fel a pszichometriás vizsgálatok ér-tékelése során. Itt a szerzők különböző tesztekkel, nagyobb egzaktsá-gi igénnyel vizsgálták az asztmás betegeket, remélve, hogy sikerül így megrajzolni az asztma pszichodiagnosztikai profilját. Ez a módszer se-gíti a beteg jobb megismerését és vezetését, de nem elegendő a betegek általánosítható személyiségjegyeinek megállapításához.
Az asztmás betegekről szerzett ismereteinket tágítják az irodalmi adatok, amelyek asztmásokon végzett pszichofiziológiai vizsgálatokról számolnak be. Az ilyen irányú kísérleti vizsgálatok még a múlt század-ra nyúlnak vissza, McKanzie ismert művirág, „rózsa asztma” kísérle-tére, amikor asztmás tüneteket váltott ki nyilvánvalóan szuggesztiós befolyásolással. Dekker és Groen különböző olyan anyagok felmuta-tásával, vagy akárcsak említésével rohamokat tudott kiváltani, nyilván pszichogén úton, melyekre a betegek érzékenyek voltak, vagy annak vélték magukat. Több betegünk beszámolt már rohamról, mely kivál-tódik, ha rájön, hogy „pumpáját” otthon felejtette. Itt a rohamtól való félelem lehet a pszichogén tényező.
Luparello és mtsai, McFadden és mtsai tesztpletizmográfos vizsgá-latokkal igazolták a szuggesztió hatását a légúti ellenállásra mindkét irányban, placebót allergénként, illetve hörgtágítóként alkalmazva aeroszolban.
Hasonló jellegű vizsgálatokat végeztek Weiss és mtsai, Kahn és mtsai gyerekeken. White és Bul óta számosan közöltek vizsgálatokat, klinikai tapasztalatokat asztmás rohamok hipnózissal történő befolyá-solásáról. Ezekről Mészáros rövid áttekintést ad.
A pszichoszociális tényezők szerepére utal a környezetváltozás jelentősége, mely különösen gyerek asztmásokon figyelhető meg, a családból kiszakadáskor. Itt arról lehet szó, hogy a családi interakciós viszonyok terhelik a gyereket. Abramson és Peshkin csoportterápiás tapasztalataik alapján bizonyos esetekben a szülőktől, elsősorban az anyától eltávolítást ajánlják. Lamont, Purcell és mtsai közlik, hogy há-ziporra érzékeny gyerekeken otthonról hozott házipor sem váltott ki tüneteket a szülők távollétében. Kinsman és mtsai ilyen tapasztalatok alapján elemzik az asztma többdimenziós szimptomatológiáját.
Az asztma pszichológiai aspektusának igényesebb, magasabb szin-tű megközelítését képviselik azok a szerzők, akik a pszichikus jelen-ségeket nemcsak leíró szinten regisztrálják, hanem átfogó, magyarázó elveket keresve ezeket a jelenségeket biológiai, pszichofiziológiai bázi-son kívánják rendszerezni, szem előtt tartva Cannon
„menekülés–tá-madás”, Selye stressz-elméletét, a központi idegrendszer pavlovi „in-gerlés–gátlás”, vagy ahogy újabban tárgyalják, aktivációs szintjét, az autonóm idegrendszer, a neuroendokrinium szerepét is az allergiás mechanizmus (antigén-antitest reakció) mellett.
Ezek az elméletek szinte sugallják a szervezet és környezete (a ter-mészeti és társadalmi miliő) egyensúlyi zavarát és ezzel együtt a pszi-choszociális tényező szerepét.
A külső ártalom szerepét – legyen szó külső fizikai, kémiai vagy pszichikai károsító hatásról – az asztma stresszelmélete hangsúlyoz-za. Kísérletes stresszvizsgálatok igazolták a stressztényezők befolyását a légzésre, a légúti ellenállás-változásra, szívritmusra, vérnyomásra, a plazma kortizol szintre, a katekolamin ürítésre stb. – de távolról sem egyértelműen, nemegyszer paradox módon. Hasonló a helyzet a pszi-chikus stresszhatásokkal, a heves érzelmi reakciókkal, dühvel vagy szo-rongásos állapotokkal.
Mint ahogy nem lehet leegyszerűsítően az asztmás betegség oko-zójának, tünetfokozódásának, lefolyásának csupán stressz hatásokat tekinteni, hasonlóan nem ad átfogó magyarázatot az asztma konflik-tus-elmélete. Nem kell analitikus igényű személyiség exploráció an-nak bizonyítására, hogy az asztmás betegek sok feszültséggel, élet-helyzetbeli, életvezetési konfliktussal terheltek. Ezt az asztmásokkal foglalkozó klinikus hamar felismeri. De önmagában nem tájékoztat a konfliktusok szerepéről a betegség keletkezésében és lefolyásában. Más krónikus betegségben szenvedők, de az egyre bonyolultabb és feszül-tebb társadalmi relációkban élő, felfokozott élettempóra kényszerü-lő egészséges emberek is bővelkednek konfliktusokban. Azt is nehéz megállapítani – anamnesztikus módszer nélkül nem is lehet –, hogy a konfliktusok mennyiben előidézői, illetve mennyiben következményei a krónikus asztmás betegségeknek. Ezek a meggondolások irányítot-ták már a 40-es évektől a pszichoszomatikus kutatásokban általában, de az asztma személyiségkutatásában is a figyelmet a konfliktusok ter-mészetére, a specifitás máig is vitatott kérdésére. French és Alexander rámutattak a sajátosan megzavart anyakapcsolatra. Az asztmás betegek anamnéziséből, pszichodiagnosztikai explorációjából jól ismert, túlvé-dő, „szeretetével fojtogató”, „domináns”, „tirannus” anya ettől kezdve szinte állandó szereplője az igen kiterjedt asztma-pszichoszomatikus irodalomnak.
A gyakran éretlen, megzavart személyiségfejlődése miatt kevésbé integrált, szexuális identitásában gyenge, házastársi kapcsolatában ki-elégítetlen anyatípusról van szó. Elégtelen kapcsolataik miatt felgyü-lemlett érzelmeiket túlzó szeretet formájában gyerekükre árasztják.
Túlgondoskodással, túlvédéssel, állandó felügyeletükkel akadályozzák
a gyerek önállósulását, a felnőtté váláshoz nélkülözhetetlen tapaszta-latok megszerzését. Az anyai szeretet így szinte kóros függésben tartja a gyereket, aki maga is ambivalens lesz saját függetlenségi igényével szemben. Ezt a konfliktust serdülő, fiatal asztmás betegeinken még
„natív” formában gyakran tapasztaltuk.
Ez az anya-gyermek viszony érzelmileg sem egyértelmű. A gyerek-től feltétlen engedelmességet, ragaszkodást kíván, ugyanakkor a gye-rek túlzott kötődése, az anyára koncentrálódó szeretetigényének kielé-gítése terhes is számára. Ezt az anya önmagának sem meri bevallani.
Ambivalenciáját még fokozottabb törődéssel kompenzálja, hogy szo-rongását, bűntudatát enyhítse. Az anyai ambivalencia abban is kifeje-zésre jut, hogy szinte jutalmazza a gyerek betegségét még fokozottabb törődésével és ezzel kondicionálja, kifejleszti, megerősíti az asztmás betegre annyira jellemző szomatizációs hajlamot. Saul és Lyons (1951) rámutattak, hogy az anya viselkedése a személyiségfejlődés retardáci-óját, infantilis személyiségvonásokat, nemegyszer regressziós hajlamot okoz. Számos szerző erre a neurotikus fixációra, regresszióra alapoz-za véleményét az asztmás tünetképződés légzéshez, síráshoz, fokozott szagérzékenységhez való kapcsolatáról. French szerint az asztmás paroxizmus a konfliktusos gátlás miatt elfojtott sírás ekvivalense.
Lényegében az asztmás betegre jellemző megoldatlan függőségi–
függetlenségi konfliktus – ha nem is kizárólagos érvénnyel – Alexan-der és iskolájának specifitási elméletében gyökerezik.
Saját asztmás betegeken végzett személyiségvizsgálataink alapján, a betegek személyiségfejlődésének zavarát, a korai személyiségfejlődést károsító tényezőket tanulmányozva megerősíthetjük az anyakapcsolat centrális szerepét. Ez – miután hosszú ideig foglalkoztunk alkoholista személyiségvizsgálattal – azért is volt feltűnő, mert az alkoholistáknál viszont az apa-„imago” zavara, torzulása meghatározó, az apa halála, távolléte, alkoholizmusa, az apai nevelés hiánya, elégtelensége miatt.
Személyiségvizsgálataink során részletes anamnézisek felvételekor fokozottan figyeltünk a szociálpszichológiai vonatkozásokra. Így nem-csak az anya–gyerek kapcsolatot tanulmányoztuk, hanem igyekeztünk megérteni a korai gyerekkor egész családi konstellációját, a különböző interperszonális kapcsolatokat, pozícióviszonyokat. Az irodalomban annyit tárgyalt domináns anyát ugyan felismertük, gyakran mégis másképp értelmezzük. Eseteink 25%-ában az apa halála, válás, külön-élés miatt az apa hiánya egyértelmű. 24%-ban az apa alkoholizmusa, 5%-ban rokkantsága, 6%-ban a családtól távol vállalt munkája csök-kentette vagy torzította az apa szerepét a családi interakcióban és ve-zetett az anyai „dominanciá”-hoz. Végül is a „túlvédő”, „asztmás” anya nem mindig sajátos karakterű egyén, jellemző vonásai gyakran egy
élethelyzet, élettörténet, családi konstelláció következményei. A korai személyiségfejlődés zavara így is elégséges magyarázatot nyújt az aszt-más betegek neurocitására. A neurotikus személyiségfejlődés megmu-tatkozása két területen egészen nyilvánvaló: a betegek szocializációs zavaraiban és szexuális szerveződésében.
Érthető, hogy az asztmás betegek korai személyiségfejlődésében a szocializáció folyamata megnehezült, hiszen ez döntően azonosulási mechanizmusokkal történik. Az azonosulás ideális modellje általában az azonos nemű szülő. A modellszemélyiség annál alkalmasabb az azo-nosulási folyamat indukálására, minél integráltabb. Ez esetben a szü-lő viselkedése adott szerepének megfeleszü-lő, vagyis őszinte, egyértelmű és pozitív érzelmekkel telített. A modell személyiség is legjobban más személyiségekkel való interperszonális kapcsolatában, elsősorban a házastársi kapcsolatban tud sokrétűen megmutatkozni. Ezért a kisgye-rekkorban, amikor legerősebb az azonosulási képesség, az apa és anya együttes, permanens, szerepüknek megfelelő interakciói egymással és a gyerekkel biztosítják az identifikációs folyamatok legjobb feltételeit.
Az így „tanultak” épülnek be legjobban a fejlődő személyiségbe, válnak sajátjává, majd később, önálló késztetésként, szinte örökletes személyi-ségvonásként (szociális öröklés) jelentkeznek. Éppen ez az, ami gyak-ran hiányzik az asztmás beteg gyermekkorában, pl. az apa hiánya, az anya sajátos viselkedése, ambivalenciája miatt.
A szocializáció zavara, a kontaktus, a kommunikáció nehézsége már az asztmás betegek személyiségvizsgálata során feltűnt. Korábban megszoktuk még a tbc-s betegek vizsgálatakor, hogy azok szinte tá-maszkeresően igénylik a pszichológiai foglalkozást és ugyanez elérhető a „nehezen vezethető” alkoholista, aszociális betegekkel is. A látszólag kooperatív magatartás ellenére az asztmás beteg mélyebb személyiség-rétegei nehezebben megközelíthetők.
A szocializáció zavarára, az infantilis személyiségvonásokra utal az asztmás betegek kommunikációjában a verbális közlések visszafogott-sága és a promotív befolyásolási szándék túlsúlya metakommunikatív formában, amikor az asztmások sajátos „paralinguisztikája” a tünetek nyelvén jut el hozzánk. Ez a hajlam különben az asztmás betegek veze-tésének egyik kulcskérdése.
Ismerjük az asztmás betegek szomatizációs hajlamát. Mint sok más pszichoszomatikus betegségnél, a tünetképzésben nagy szerepet tulajdonítanak a konverziós mechanizmusoknak. Egyesek leegyszerű-sítően az asztmás betegséget konverziós légzési hisztériának tekintik.
Megítélésünk szerint az elfogadhatatlan ösztönkésztetések elaborálá-sára kialakított szomatizációs, konverziós hajlam többrétű és az egész személyiségfejlődés zavarából következik. Ezzel nem vonom kétségbe
a légzési neurózis szorongásos és konverziós formáinak létezését. Elég, ha a meglepően gyakori és sokszor fel nem ismert hiperventillációs szindrómára utalok, melynél a fellépő hypocapnia, respirációs alkaló-zis, K+/-vesztés okozza a beteg rosszullétét, tachycardiáját és a másod-lagosan jelentkező hörgőgöcsöt. Ebben a kórformában a tanulásnak, a kondicionálási mechanizmusoknak van fokozott jelentősége.
A megzavart személyiségfejlődés részjelensége – és ezért nem is cél-szerű elvonatkoztatva tárgyalni – az asztmás betegek szexualitásának zavara. Ez az infantilis, retardált személyiség, a szexuális szerveződés-ben különösen fontos identifikációs mechanizmusok zavarának követ-kezménye. Vizsgált betegeink 34%-a ugyan harmonikusnak mondja szexuális kapcsolatát, de az exploráció során nyert adatok ezek felében ellentmondanak. 33% kifejezetten rossznak, örömtelennek, sikertelen-nek mondja szexuális élményeit; 13% elfogadhatónak, kötelességszerű-nek; 8% elzárkózik a témától; 12%-nak egyáltalában nem volt szexuális kapcsolata. Az esetek egyéni, részletesebb vizsgálata alapján megálla-pítható, hogy a szexuális élet zavarai csökkent szexuális érdeklődésben, illetve aktivitásban, elutasításban, elfojtásban nyilvánulnak meg. Az el-utasítás gyakori eszköze nők részéről az asztmás tünetképzés, a roham, miként férfiaknál is a potenciazavar, a késztetéshiány „magyarázata”.
A szexualitás zavara, gátoltsága miatt elmaradó orgazmus és a paroxiz-musokban jelentkező asztmás tünetképződés még tovább vizsgálandó, kompetatív jellegű összefüggést mutat.
Az elmondottakból is kirajzolódik az egyénenként különbözőkép-pen megnyilvánuló, személyiségfejlődésben sajátosan sérült, neuroti-kus, infantilis, dependens személyiség, akinek megoldatlan függősé-gi–függetlenségi konfliktusa behatárolja életvezetését, egzisztenciáját, szociabilitását, szexualitását és egész viselkedését, legyen szó tünetkép-ződésről, a váratlan állapot-rosszabbodásról, vagy remissziókról, am-bivalens kapcsolatról az orvossal és ápoló személyzettel, gyógyszerfüg-gőségről, a kortikoidok és adrenerg szerek excesszív használatáról, a munkaképesség vagy rehabilitáció kérdéseiről.
Ezúton mondok köszönetet Gyömrői Edit dr. (Anglia), Lakatos Má-ria dr. és Székács Judit munkatársaimnak az irodalom feldolgozásában nyújtott segítségért.