Az asztmás betegek pszichoterápiájának módjait, módszereit a bete-gek gyógykezelésének teljes kontextusában kell szemügyre vennünk.
A betegek pszichés befolyásolása minden más gyógyeljárás kiegészítő-je, mint ahogy az orvosok, ápolószemélyzet viselkedésének is van ilyen kihatása. Ezért helyes, ha elkülönítjük az indirekt és direkt (módszeres) pszichoterápiás hatásokat, illetve eljárásokat.
Az indirekt pszichoterápiás hatások jelentősek az asztmás beteggel történő kapcsolatteremtésben, az anamnézis felvételben, a tünetek, a gyógykezelési terv értelmezésében, a beteggel rendszeresített szemé-lyes találkozások (vizit, főorvosi vizsgálat) alaphangulatában, a betegek egymásra hatásában, valamint az osztály egész légkörében, mely ked-vező esetben gyógyító jellegű.
Az asztmás betegeknél alkalmazható direkt vagy módszeres pszi-choterápiás eljárásokat az ismert pszipszi-choterápiás eljárások sokaságából emeljük ki. Ezek ugyancsak sok szempont szerint csoportosíthatók.
Minthogy nem törekedhetünk sem teljességre, sem részletes ismerte-tésre, pragmatikusan az asztmás betegek klinikumát, a gyógyintéze-teinkben megvalósítható lehetőségeket, a szakértői kapacitásokat stb.
szem előtt tartva tekintjük át a lehetséges pszichoterápiás módszereket.
A pszichoterápia alapformájának máig is az egyéni pszichoterápiát, a
„kétszemélyes alaphelyzetet” tekintjük. Ezt az eljárást legmódszereseb-ben és igen nagy ismeretanyagot felhalmozva a pszichoanalitikusok dolgozták ki.
Lényegében mesterségesen létrehozott helyzetet teremtettek, amely kapcsolatban van a szociális térrel, de ettől különböző rendszabályok-kal. A zártsággal elhatárolták, hogy a beteg verbális és metakommuni-katív közlései, egész viselkedése tisztábban, a zavaró tényezőktől izo-láltan elemezhető legyen. Az analitikus kezelés szabályosan ismétlődő, pontosan betartott, heti 1–2 alkalommal, hosszú ideig, néha évekig folyik, meghatározott, formális keretek közt, melyet Freud „analitikus szertartás”-nak nevezett. Speciális módszere a szabad asszociáció és a terapeuta értelmezése. Magának a módszer leírásának, eredményeinek könyvtárnyi irodalma van.
Bár sokra tartom a mélylélektan eredményeit, az asztmás betegek tömeges ellátásában nem megvalósítható ez az alkalmazás. Pedig, ha az asztmás beteg sajátos személyiségfejlődésbeli károsodásának és
következményes személyiségstruktúrájának akkora jelentőséget tulaj-donítunk, mint irodalmi és saját vizsgálati ismereteinkből következik, logikus, kauzális terápiás törekvés volna a személyiségalakító „nagy pszichoterápia” célkitűzése. Az igény gyakran felmerül, többnyire a velünk dolgozó pszichológusok látják indokoltnak az analitikus keze-lést. Tudomásul kell vennünk, hogy erre a tüdőgyógyászati hálózat-ban, intézményesítetten nincs lehetőség hely, idő, szakértői kapacitás hiányában. Ez nem jelenti, hogy az analitikus terápia bizonyos eleme-it, ismeretanyagát, pozitív és negatív tapasztalatait az asztmás betegek gyógykezelésében ne tudnánk hasznosítani. Ezért kívánatos volna bizonyos számú, különösen súlyos, különböző típusú asztmás beteg hosszú, egyéni pszichoterápiája. Ez előnyösnek bizonyul az asztmás betegekkel foglalkozó pszichológusok önismereti, pszichoterápiás to-vábbképzése szempontjából is. Sajnos, ennek az elég költséges tovább-képzésnek szervezett lehetősége nincs, csak egyénileg tudják – és azt sem könnyen – biztosítani maguknak a pszichoterápiás jártasságban motivált orvosok, pszichológusok.
Az asztma klinikumában az egyéni pszichoterápiára sokkal inkább lehetőség van a különböző kis vagy rövid pszichoterápiák formájában.
Még itt is igen ökonomikusan kell eljárnunk az indikációk felállítása-kor. Mindenképpen a pszichodiagnosztika és a klinikai megfigyelés anyagából, már megszerzett információinkból kell kiindulnunk. Fi-gyelembe kell vennünk a beteg életkorát, szomatikus állapotát, a szo-matikus tünetek reverzibilitását, a rendelkezésünkre álló hospitalizá-ciós időt, a gondozás lehetőségét, a beteg kooperatív készségét és még sok más tényezőt. Ne kezdjünk egyéni pszichoterápiát, ha annak célja, feltételei nem tisztázottak, ne keltsünk a betegben nem teljesíthető el-várásokat. A félbemaradt, következetesen véghez nem vitt, eredményt nem ígérő próbálkozásokkal csak diszkreditáljuk az eljárást és feles-legesen pazaroljuk időnket. Úgy sem tudunk minden beteggel egyéni pszichoterápiát folytatni. Inkább hagyatkozzunk a már említett indi-rekt pszichoterápiás befolyásolásra, az autogén tréningre, a csoportos pszichoterápiára.
A rövid vagy kis pszichoterápiánkban bázis módszerünk a feltáró eljárás. Már a pszichodiagnosztika, a részletes személyiséganalízis fel-vételekor beindul a pszichoterápiás folyamat, a beteg oldódik, mind többet és őszintébb információt ad önmagáról. Ez felerősödik, ha a be-teg érzi, hogy élettörténetének, problémáinak, titkainak közlése nem-csak érdekli a terapeutát, hanem az adatokat szakismerete, tapasztala-tai felhasználásával kizárólag a beteg érdekében próbálja hasznosítani.
Az élettörténeti adatok, az életvezetés zavarainak, a kudarcoknak, vala-mint a pozitív problémamegoldási készségeknek a felismerése,
feltárá-sa és interpretációja a terápia lényege. Az értelmezés vagy értelemadás a beteg belátásán alapul. Csak látszatra egyszerű intellektuális munka a terapeuta részéről, hogy eredményeit, az összefüggések felismerését közli a beteggel. Az interpretáció bonyolult „közös munka” a beteggel.
Ha kívülállóként nagyon okos, tapasztalt emberként közöljük a be-teggel a „lelki detektív” nyomozati eredményét, a beteg sokkal nehezeb-ben tudja elfogadni – még ha rá is jöttünk a tényleges összefüggésekre –, mintha ez a felismerés, belátás a közös pszichoterápiás munka ered-ménye. Ezt különösen hangsúlyoznunk kell az asztmás beteg esetében, aki maga is hajlamos a dependens viszony elfogadására, a passzivitás-ra, ugyanakkor az ellenálláspasszivitás-ra, elutasításra is. Az értelmezés, melynek jelentőségét az analitikusok nemcsak felismerték, hanem technikáját is magas szintre fejlesztették, alkalmas, hogy a „lelki élet”, az érzelmek zűrzavarában eligazítson, a kóros, tudat alá szorult, kusza, ellentmon-dásos, érthetetlen és éppen ezért szorongást keltő tartalmakba rende-ző elvet vigyen. Ezáltal az ambivalens, diszharmonikus, konfliktusos elemek kongruensebbekké, adekvátabbakká válnak, a korrekciós me-chanizmusok jobb hatásfokkal működnek. A konstruktív interpretáció segítségével, a tudatosabbá váló személyiség saját erőire is jobban tud támaszkodni a továbbiakban. Az interpretáció a pszichoterápiás inter-venció kényes, de igen hasznos fegyvere.
Az exploratív kis pszichoterápia mindig kiegészíthető más, rövid pszichoterápiás módszerrel. Ha felismerjük az exploráció során a be-teg centrális problémáját és abban előrehaladást vélünk elérni, erre összpontosítjuk pszichoterápiás tevékenységünket, gyakran operatív szocioterápiás intervencióval kiegészítve. A helyzet felismeréséből fa-kadóan alkalmazzuk a krízisterápia, a konfliktusrendezés módszereit is. Ilyenkor szükségünk lehet a kétszemélyes helyzetet túllépve hetero-anamnesztikus adatokra, kapcsolatfelvételre, beszélgetésre a házas-társsal. Időnként még a családterápia elemeit is igénybe vesszük. Az asztmás betegek pszichoterápiás befolyásolásának igen fontos eleme a felvilágosítás, a tanácsadás. Természetesen ez csak akkor hatásos, ha a pszichodiagnosztikára épül, ha ismereteinket szociáldiagnosztikai explorációval kiegészült ismeretek tágítják.
Szinte mindennapiak az asztmás betegek matrimoniális problémái, konfliktusai és ezek szerepe a tünetképződésben; tartós megoldatlan-ság esetén azok defektuálódásában. Ez következik az asztmás betegek megzavart személyiségfejlődéséből, azon belül a szexuális szerveződés retardációjából, zavaraiból. Többnyire a betegek takargatják, anul-lálják ilyen természetű problémáikat. Az ellenállás e téren gyakran a nagyon jó házasság, a nagyon megértő, gyengéd, együttérző élettárs kiemelésében jut kifejezésre. Szinte „kívülről tudjuk”, hogy az
aszt-más nőbetegnél, akinek szülei elváltak, vagy meghalt az apa, esetleg súlyos alkoholista volt, vagyis ahol a harmonikus házasélet mintája ki sem alakulhatott, az ilyen elismerő szavak a házasságról libidóhiányt, frigiditást takarnak, a „megértés és gyengédség” pedig a házasélet he-tekben-hónapokban kifejezhető intervallumait, ha nem éppen hiányát jelenti. Az ilyen betegeknél legtöbbször megoldatlan a terhességi pre-venció, mert nincs szükség rá, vagy a rengeteg gyógyszert szedő beteg pont az antikoncipiens tabletták szedésétől fél.
Ezek a betegek menzeszük idején kéredzkednek haza, vagy aszt-más tüneteikre hivatkozva térnek ki a „házastársi kötelesség” alól. Ha erős a beteg elhárítása az exploráció tekintetében, tapintatosan inkább indirekt módon kérdezzünk. Elmondjuk ilyen irányú tapasztalatain-kat a gyerekkori traumák, a családon kívül nevelkedés és a szexuális élet zavarairól – megértő, értelmező, felmentő módon, mert a beteg maga is abnormálisnak érzi, kötelességmulasztásnak, mindenképpen szorongáskeltőnek a szexuális életét. Gyakran nagy megkönnyebbülés-sel fogadja ezt az elébemenést, és ilyenkor hatásosan haladhatunk az értelmezés, a tanácsadás, a konfliktusrendezés útján.
Lényegében hasonló pszicho- és szocioterápiás módszerrel tudjuk befolyásolni a szocializáció zavaraiból következő családi, munkahe-lyi és egyéb interperszonális viselkedési zavarokat. Ezek explorációja gyakran könnyebb, mert több lehetőség van a konfliktusok hárítására a projekcióval.
Míg nőbetegeknél a matrimoniális problémák, férfiaknál inkább a szocializációs, egzisztenciális, karrier és önkifejtési problémák még a libidócsökkenésből következő szexuális zavaroknál (potenciacsökke-nés) is gyakrabban konfliktogének.
A szituáció, konfliktusrendezés általában hálás területe az asztmás betegek pszichés gyógykezelésének. Gyakran meglepve látjuk, hogy előrehaladásunk milyen frappáns eredményt hoz a beteg szomatikus, funkcionális állapotában.
Időnként rászorulunk a Kretschmer által protreptikának nevezett agresszív pszichoterápiára. Elsősorban konverziós, hisztériás jellegű reakcióknál (asztmás rohamot utánzó hiperventilláció esetén) rejtett agresszióval (pl. hipotoniás konyhasó szubkután, intrakután adása) vagy más terápiás paradoxon jellegű interakcióval szinte kényszerítjük a beteget tünetei feladására, ugyanekkor a neurotikus konverziós fel-dolgozást kiváltó okokat is igyekszünk megkeresni és lehetőség szerint rendezni.
Még mindig a diadikus helyzetű pszichoterápiás módszereknél ma-radva, ki kell emelnünk az orvosi szuggesztió fokozott jelentőségét az asztmás betegek pszichés befolyásolásában, az egész betegvezetésben.
A szuggesztió alkalmazásának nem előfeltétele a beteg személyiségének pszichodiagnosztikus feltárása. Anélkül is alkalmazható és alkalmaz-zuk is. Néha nem is tudatosan, hiszen az orvos autoritásának, ponto-sabban kongruenciájának szinte természetes velejárója. Jelenléte a szo-matikus orvoslásban is nyilvánvaló, csak sokszor nem tudatosan vagy éppen hibásan érvényesül. Az iatrogéniák, melyek annyira megterhelik az orvos–beteg kapcsolatot, az asztmás beteg kooperációs készségét, az esetek többségében téves orvosi szuggesztió következményei. Ezek ép-pen szuggesztív tartalmuk miatt makacsul tapadnak. Orvosi szuggesz-tió érvényesül a gyógyszerek placebo hatásában. Ez asztmás betegek-nél nagyon jelentős lehet. Minden új gyógyszer, különösen a nehezen beszerezhető, „külföldi”, sok utánjárással kapható asztmagyógyszerek az első időben lényegesen „hatásosabbak”, mint pár év múlva, mikor szokottá, elérhetővé válnak, vagy éppen rákerülnek az importlistára.
Az asztma klinikumában kialakult gyógyszeres polipragmázia létrejöt-tében a placebo hatás mellett a reklám, a gyári propaganda, a betegek közti hírverés is szerepet játszik, melyek ugyancsak sok, nem kívánatos szuggesztiót tartalmaznak. Ugyanakkor pozitív, pszichoterápiás hatású szuggesztió az is, amit laikusan az orvos „gyógyító művészetének” ne-veznek. Ezért az orvos etikájának egyik fontos ismérve, mire és hogyan használja fel a személyiségéből és helyzetéből következő szuggesztív készséget, képességet. Pozitív hatású orvosi szuggesztió érvényesülhet az asztmás beteg egész vezetésében, kooperatív készségének javításá-ban, kóros, hibás légzési technikák, más promotív megnyilvánulások feladásában, az életvezetési technikák javításában, a realitást jobban tükröző megoldásokról szóló meggyőzésben. Persze a pozitív tartal-mú szuggesztiónak is vannak előfeltételei. A beteg hiedelme, bizalma az orvos, a pszichológus személyét illetően, pozitív terápiás sikerek, precedensek, melyek a szuggerált tartalmak realitását alátámasztják.
Emellett szükséges a szituáció teljes zártsága, ellentmondásmentessé-ge. Ez csak akkor lehetséges, ha az együtt dolgozó orvosok az adott kérdésben a szuggesztió tartalmát illetően szemléletileg, de a terápiás gyakorlat szempontjából is egységes állásponton vannak. Ha a beteg ellentmondó információt kap orvosaitól vagy a nővérektől, nem jöhet létre a pozitív szuggesztív hatás. Egységes álláspont nem alakítható ki az orvos-vezető tekintélyével vagy éppen parancsolgatásával, csak konstruktív vitában, együtt-tapasztalásban. A beteg szuggesztív befo-lyásolása is csak lépésről lépésre, a szükséges felvilágosítással, egyet-értésének megszerzésével párhuzamosan érhető el. Az asztma klini-kumában különösen fontos volna, ha ennek a kellően nem méltányolt eljárásnak a módszereit, alkalmazási területeit, tüneti eredményeit,
esetleges hibás alkalmazásait módszeresen tanulmányoznánk a szak-specifikus pszichoterápiás kutatás keretein belül.
Tipikusan szuggesztív pszichoterápiás eljárás a hipnózis. Történe-tét, pszichofiziológiai alapjait, elméleteit, módszereit Mészáros ismer-teti monográfiájában. Az asztmás betegek hipnózis kezelésével is köz-lemények sora foglalkozik. A szerzők többnyire pozitívan ítélik meg.
Maga az eljárás egyszerű, aránylag könnyen elsajátítható. A szomatikus beállítottságú orvosok ugyan tartózkodnak, sőt ellenérzést mutatnak a módszerrel szemben, főként kultikus, misztikus gyógyítási szenzáció-kat generáló vonásaira hivatkozva. Sokan ma sem tartják komoly, tu-dományosan megalapozott eljárásnak, holott impresszionáló, amikor pár perces rapport után a fonendoszkóp nélkül is hallható broncho-spasztikus sípolás megszűnik. De mi is ritkán alkalmazzuk, inkább a hipnobilitás, a beteg relaxálhatóságának megállapítására, a konfliktuó-zus holtpontokról történő elmozdításra, konverziós tünetek kioltására stb. Technikánk egyszerű. Általában verbálszuggesztiós módszerrel kerülünk rapportba a beteggel. Tartózkodunk minden „látványos-ságtól”, nem használunk hipnoszkópot, fixáltatásra alkalmas eszközt.
Ülő helyzetben kényelmesen elhelyezkedik a beteg, tenyerét szoro-san összeszorított ujjakkal térdére helyezi. Fokozatoszoro-san, csak verbális úton, monoton hangon relaxáltatjuk, soha nem érintjük meg. Amikor a relaxáció beindulását észleljük a vázizomzat tónus csökkenéséből (például szétnyílnak az összeszorított ujjak), sikerként visszajelzünk a betegnek. Ha rapportba került a beteg, főleg a ritmusos légzést segítő utasításokat adunk. Minthogy nem visszük mély hipnózisig a beteget, a kezelés befejezése semmi nehézséget nem okoz. Megsimíttatjuk a homlokát, néhány mélyebb légvétel után röviden beszélgetünk, több-nyire feladatot adunk, hogy otthoni légzőtornája során vagy az aszt-más roham auráját érezve, hogyan hasznosítsa relaxáló képességét. Bár hipnózissal a roham megelőzhető, csökkenteni lehet a hörgőgörcsöt, de a kialakult nagy rohamot a mi felszíni hipnózisos technikáinkkal nem tudjuk oldani. Ezért mi a csábító indikációk ellenére, csak kisegí-tő eljárásnak tekintjük. Eltekintve néhány hátrányától, például a beteg túlságosan kötődik, ami dependens asztmás betegnél külön is meg-fontolandó, nem látjuk tömeges betegellátásra alkalmas módszernek.
Amúgy sem tudnánk kellő számú, hipnózis technikában jártas orvost vagy paramedikális szakembert biztosítani. Ezért a szuggesztiós eljá-rások közül az autogén eljáeljá-rásokat, relaxáló technikákat, elsősorban az autogén tréninget tartjuk alkalmasabb, megvalósíthatóbb módszernek.
A diadikus alaphelyzetű pszichoterápiás módszerek mellett évek óta folytatjuk asztmás betegeink csoportos pszichoterápiáját. Az osz-tályon fekvő betegek közül 15–20 asztmás beteg, akiknél a kezelés
in-dikált, hetenként háromszor egyórás időtartamra összejön a terapeuta (orvos), ill. koterapeuta (pszichológus) jelenlétében. Kötetlenül beszél-hetnek, bármilyen problémájukat, gondjukat, kritikájukat elmondhat-ják. Javasoljuk, hogy azt mondják ki, amit gondolnak. A terapeuták lehetőleg passzívak maradnak, hogy ne ők irányítsák a beszélgetést.
Bár a csoporttagok kérdéseikkel gyakran provokálják ezt, mintegy be-széltetni akarják az orvost, aki ellenáll, hosszan hallgat, de nem hoz létre kívánatos feszültségszintet, mint a „társalgás” sem, amivel szintén próbálkoznak. Az a jó, ha megindul a beszélgetés, vitatkozás, ha élénk interakciókban jut kifejezésre a csoportdinamika hatása. Az asztmás betegek izolálódási hajlama, rossz szocializációja miatt a csoportos te-rápia további pszichoterápiás lehetőséget jelent az egyéni tete-rápia mel-lett. A terapeuta lehetőleg az interpretációra szorítkozik. Minthogy a csoportok nagyon is nyíltak, hiszen 4–8 héten belül cserélődnek a betegek, nem tűzhetünk ki a csoportterápia elé sem távlati, szemé-lyiségátalakító célokat. Ezért csoportjainkban a nem direkt módszer előnyei kevésbé érvényesülnek, menthetetlenül nagyobb helyet kap az asztmás tünetek bizonyos egészségnevelési, kooperációs problémáinak megbeszélése. Figyelembe véve a csoport-pszichoterápia hatalmas iro-dalmát, kívánatos volna megint csak a szakspecifikus pszichoterápia koncepcióját követve tudományos szinten is foglalkozni az asztmás be-tegek kezelésének ígéretes, gazdaságos és feltétlenül hatásosnak látszó pszichoterápiás módszerével.
Kialakult a gyakorlat, hogy helybeli, illetve területi betegeink kö-zül többen távozásuk után is bejártak a csoportba. Ebből fejlődött ki a betegek kezdeményezése, hogy az osztályról eltávozva is összejönnek kéthetenként csoportfoglalkozásra, amelybe relaxációs légzésgyakor-latokat is beépítenek. Emellett közös kulturális programot, kisebb ki-rándulásokat, színház-, mozi-, múzeumlátogatásokat szerveznek. Az asztmás betegek klubterápiáját igen hasznos kezdeményezésnek tart-juk, melynek támogatása, fejlesztése, elterjesztése ugyancsak kívánatos lenne.