HaÂrsfalvi JolaÂn
MinoÍseÂg
RoÈviden a minoÍseÂg a termeÂk vagy szolgaÂltataÂs azon tulajdonsaÂga, amely kieleÂgõÂti a megrendeloÍ vagy a szolgaÂltataÂst igeÂnybevevoÍ igeÂnyeit. A minoÍseÂg a kli-nikai tanulmaÂnyok lehetoÍ legprecõÂzebb eÂs legponto-sabb kivitelezeÂseÂnek a felteÂtele, amely a szakmai koÈ-vetelmeÂnyeken feluÈl az oÈsszes, vonatkozo minoÍseÂgi koÈvetelmeÂny ismereteÂvel eÂs alkalmazaÂsaÂval biztosõÂt-hatoÂ. A vonatkozo minoÍseÂgi koÈvetelmeÂnyek ismere-te eÂs alkalmazaÂsa az egeÂsz szervezeismere-ten beluÈl (szolgaÂl-tatoÂ, gyaÂrtoÂ) minden dolgozoÂra, munkafolyamatra kiterjedoÍ, de elsoÍsorban iraÂnyõÂtaÂsi feladat.
MinoÍseÂgiraÂnyõÂtaÂs
A minoÍseÂgiraÂnyõÂtaÂs megfeleloÍen keÂpzett szakember/
ek iraÂnyõÂtaÂsi teveÂkenyseÂge, a minoÍseÂg biztosõÂtaÂsa eÂr-dekeÂben. Az iraÂnyõÂtaÂshoz kuÈloÈnboÈzoÍ szervezetek standard leõÂraÂsai szolgaÂlnak alapkeÂnt, peÂldaÂul a ma-gyar SzabvaÂnyuÈgyi TestuÈlet kiadvaÂnyai, mint az MSZ EN 14 136, MSZ EN ISO/IEC 17 025, 15 189, amelyekroÍl, eÂs meÂg maÂs, alkalmazando szabvaÂ-nyokroÂl, a testuÈlet honlapjaÂroÂl lehet taÂjeÂkozoÂdni (http://www.mszt.hu/). A testuÈlet kapcsolatot tart az EuroÂpai SzabvaÂnyuÈgyi BizottsaÂggal (CEN, http://
www.cen.eu), valamint a NemzetkoÈzi SzabvaÂnyuÈgyi Szervezettel (ISO, International Organization for Standardization, http://www.iso.com) eÂs sok maÂs, a minoÍseÂggel kapcsolatos keÂrdeÂsekkel foglalkozo szer-vezettel is.
A leguÂjabb, hivatalos minoÍseÂguÈgyi ismeretek al-kalmazaÂsa felteÂtele a megfeleloÍ iraÂnyõÂtaÂsnak. Az ismeretek frissen tartaÂsaÂnak forraÂsai lehetnek kuÈloÈn-boÈzoÍ, hazai eÂs maÂs minoÍseÂgszervezetek honlapjai, mint laboratoÂriumokra vonatkozoÂan a Magyar Szab-vaÂnyuÈgyi TestuÈlet (http://www.mszt.hu), a Nemzeti
AkkreditaÂcioÂs TestuÈlet (http://www.nat.hu), de eÂrde-mes a Magyar LaboratoÂriumi Diagnosztikai TaÂrsa-saÂg (http://www.mldt.hu) eÂs az EgeÂszseÂguÈgyi Minisz-teÂrium (http://www.eum.hu) uÂtmutataÂsait koÈvetni;
az amerikai CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute, http://www.clsi.org) vagy a minoÍseÂgoktataÂs amerikai zaÂszloÂvivoÍjeÂnek, James O. Westgardnaka honlapja, http://www.westgard.com.
MinoÍseÂg-ellenoÍrzeÂs
A minoÍseÂg ellenoÍrzeÂse a minoÍseÂgbiztosõÂtaÂs reÂsze, amely specifikus szakmai eÂs minoÍseÂgismereteket igeÂ-nyel.
A minoÍseÂg ellenoÍrzeÂseÂt szolgaÂljaÂk a belsoÍ eÂs kuÈl-soÍ minoÍseÂgellenoÍrzoÍ eÂs eÂrteÂkeloÍ vizsgaÂlatok, ame-lyek ellenoÍrzoÍ anyagokkal toÈrteÂnoÍ vizsgaÂlatokat eÂs az eredmeÂnyek eÂrteÂkeleÂseÂt veÂgzoÍ programokba valo bekapcsoloÂdaÂst jelentenek. Ezek a vizsgaÂlatok nem-csak a folyamatos ellenoÍrzeÂs, hanem a minoÍseÂgjavõÂ-taÂs eÂrdekeÂben is fontosak. A minoÍseÂg-ellenoÍrzeÂsi anyagok eÂs programok koÈre eÂs gyakorisaÂga vizsgaÂ-latonkeÂnt kuÈloÈnboÈzoÍ lehet. MegismereÂsuÈk eÂs alkal-mazaÂsuk az adott tanulmaÂny reÂszeÂt kell, hogy keÂ-pezze.
A kuÈlsoÍ minoÍseÂg-ellenoÍrzeÂs tulajdonkeÂppen a kuÈ-loÈnboÈzoÍ szervezetek joÂl megvaÂlasztott minoÍseÂgbiztosõÂ-to programjaiban valo reÂszveÂtel, kontrolljaiknak eÂs standardjainak megfeleloÍ alkalmazaÂsa. KuÈlsoÍ minoÍ-seÂg-ellenoÍrzoÍ szolgaÂltataÂst nyuÂjt peÂldaÂul a KuÈlsoÍ Mi-noÍseÂgbiztosõÂtaÂs EuroÂpai TaÂrsasaÂga (EQALM, Euro-pean Committee for External Quality Assurance, http://www.equals.org), a finn Labquality (www.lab-quality.fi), amelyeket taÂmogat a Klinikai KeÂmia eÂs a LaboratoÂriumi Medicina NemzetkoÈzi Szervezete
(IFCC, International Federation of Clinical Che-mistry and Laboratory Medicine, http://www.ifcc.org).
Hazai kuÈlsoÍ minoÍseÂgellenoÍrzeÂsi szolgaÂltataÂst nyuÂjt a QualiCont taÂrsasaÂg (http://www.qualicont.com/).
Audit
Az audit a jo klinikai vagy laboratoÂriumi gyakorlat megvaloÂsulaÂsaÂt, konkreÂtan a vizsgaÂlattal kapcsolatos dokumentumok eÂs teveÂkenyseÂgek rendszeres eÂs fuÈg-getlen vizsgaÂlataÂt jelenti, melynek ceÂlja, hogy bizto-sõÂtsa a kõÂseÂrleti alanyok jogainak tiszteletben tartaÂsaÂt, biztonsaÂgaÂt eÂs a kõÂseÂrleti adatok hitelesseÂgeÂt. Az au-dit lehet egy adott vizsgaÂlatot ceÂlzo ellenoÍrzeÂs, a vizs-gaÂloÂhely ellenoÍrzeÂse, a vizsvizs-gaÂloÂhelyen veÂgzett mun-kafolyamatok ellenoÍrzeÂse, amelyet az adott feladatra akkreditaÂlt szervezet veÂgezhet. Az ellenoÍrzeÂsi folya-mat veÂgeÂn az auditaÂlaÂst veÂgzoÍ szervezet egy adott idoÍtartamra szoÂlo igazolaÂst szolgaÂltat arroÂl, hogy az ellenoÍrzoÈtt egyseÂg megfelel valamilyen, a kiadott iga-zolaÂsban pontosan megnevezett szabvaÂnynak, koÈve-telmeÂnynek, a ra vonatkozo jogszabaÂlyoknak stb. Az audit igen sok peÂnzbe keruÈloÍ folyamat, a koÈltseÂgeket a magaÂt auditaÂltatni akaro egyseÂg, szervezet fizeti.
AkkreditaÂcioÂ
A laboratoÂriumok muÍkoÈdeÂseÂnek vagy a vizsgaÂlatok veÂgzeÂseÂnek minoÍseÂgeÂt akkreditaÂcioÂs eljaÂraÂsokkal le-het hivatalosan elismertetni. Az eljaÂraÂsroÂl jo oÈssze-foglalaÂst ad Seres E. eÂs HorvaÂth A. fejezete A gya-korlati laboratoÂriumi medicina cõÂmuÍ, 2008-ban megjelent koÈtetben. Az akkreditaÂcioÂt erre speciali-zaÂloÂdott szervezetek veÂgzik, mint peÂldaÂul a magyar Nemzeti AkkreditaÂcioÂs TestuÈlet (www.nat.hu) a Eu-ropean co-operation for Accreditation (EA), Interna-tional Laboratory Accreditation Cooperation (ILAC) and International Accreditation Forum Inc. (IAF) stb. Az eljaÂraÂs igen koÈltseÂges. MegfeleloÍ informaÂcioÂt nyuÂjtanak az eljaÂraÂst veÂgzoÍ szervezetek honlapjai.
Az auditnak eÂs az akkreditaÂcioÂnak nem felteÂtlen van hataÂsa a klinikai laboratoÂriumi kutataÂsra, de a gyoÂgy-szerkiproÂbaÂlaÂsokat is magaÂban foglalo vizsgaÂlatok eseteÂn a gyoÂgyszer kibocsaÂjtoÂja az auditaÂlt eÂs/vagy akkreditaÂlt laboratoÂriumok eredmeÂnyeit fogadja el a termeÂke vizsgaÂlataÂnak folyamataÂban.
A jo vagy helyes klinikai gyakorlat (Good Clinical Practice, GCP)
A jo klinikai gyakorlat a nemzetkoÈzi etikai eÂs szak-mai standardok harmonizaÂlaÂsaÂt eÂs alkalmazaÂsaÂt je-lenti azokra a kutataÂsokra, amelyeknek alanya az ember. A GCP magaÂban foglalja a tervezeÂs, a kivite-lezeÂs, az eredmeÂny keletkezeÂseÂnek eÂs eÂrteÂkeleÂseÂnek minden leÂpeÂseÂt, valamint szolgaÂlja az emberi jogok veÂdelmeÂt. KuÈloÈnboÈzoÍ, hivatalos vagy nemzetkoÈzileg elismert szervezetek foglalkoznak ezzel, peÂldaÂul az Amerikai EÂlelmiszer eÂs GyoÂgyszeruÈgyek Szervezete (FDA, U.S. Food and Drug Administration) vagy a VilaÂg EgeÂszseÂguÈgyi Szervezet (WHO, World Health Organization). Jo oÈsszefoglalo toÈlthetoÍ le a GyoÂgy-szereÂszeti eÂs EgeÂszseÂguÈgyi MinoÍseÂg- eÂs Szervezetfej-leszteÂsi InteÂzet OrszaÂgos GyoÂgyszereÂszeti InteÂzet honlapjaÂroÂl, www.ogyi.hu/dynamic/GCP_1.pdf
A jo vagy helyes laboratoÂriumi gyakorlat GLP (Good
Laboratory Practice)
A GLP-eloÍõÂraÂsok szolgaÂljaÂk a jo klinikai laboratoÂ-riumi vizsgaÂlati eredmeÂnyeket. A minoÍseÂgbiztosõÂtaÂs, a helyes muÍkoÈdeÂs, a kuÈloÈnboÈzoÍ szakmai eÂs jogi eloÍ-õÂraÂs szerinti felteÂtelek, a kuÈlsoÍ eÂs belsoÍ koÈvetel-meÂnyek biztosõÂtaÂsa mind reÂsze a GLP-nek. A GLP ceÂlja a laboratoÂrium hateÂkony muÍkoÈdeÂse, az ered-meÂnyek nemzetkoÈzi szintuÍ egyseÂgesseÂgeÂnek, precõÂz-seÂgeÂnek, pontossaÂgaÂnak a biztosõÂtaÂsa, a biztonsaÂgi szabaÂlyok megfeleloÍ szintuÍ alkalmazaÂsa mellett.
R R R
Az alaÂbbi neÂgy fejezet arra ad egy kicsit reÂszlete-sebb, de a gyakorlat szaÂmaÂra meÂg mindig nagyon vaÂzlatos bepillantaÂst, hogy hol van a minoÍseÂg
al-kalmazaÂsaÂnak helye a klinikai kutataÂsokban, eÂs peÂldakeÂnt bemutat neÂhaÂny, foÍleg laboratoÂriumi alkalmazaÂst is. A fenti, ¹MinoÍseÂgº cõÂmuÍ fejezetben
bemutatott fogalomkoÈroÈkbe tartozo ismeretekkel a klinikai laboratoÂriumokra vonatkozoÂan, amelyek a klinikai tanulmaÂnyok legeroÍsebb adatait szolgaÂltat-jaÂk, kuÈloÈn tantaÂrgy foglalkozik.
A minoÍseÂg teÂmakoÈrhoÈz, meÂg a klinikai tanulmaÂny munkaÂlatainak megkezdeÂse eloÍtt, joÂl kell megvaÂlasz-tani a nevezeÂktant. KuÈloÈnbseÂget szuÈkseÂges tenni peÂl-daÂul a vizsgaÂlatok eÂs a kuÈloÈnboÈzoÍ objektõÂv (fizikai, keÂmiai stb.) meÂreÂsek koÈzoÈtt, amelyeket sokszor szin-teÂn vizsgaÂlatkeÂnt emlegetuÈnk. A fejezet igyekszik a fogalmakat az eloÍfordulaÂsuk helyeÂn tisztaÂzni. NeÂ-haÂny fogalom toÈbb neÂven talaÂlhato a hazai eÂs a nem-zetkoÈzi irodalomban. Ezek a nevek alternatõÂvkeÂnt szerepelnek a szoÈvegben.
A minoÍseÂg roÈviden egy termeÂk tulajdonsaÂga.
A klinikai kutataÂsok, vagyis a tanulmaÂnyok eredmeÂ-nye (termeÂke) a hiteles eÂs megbõÂzhato adat, amely a vizsgaÂlatsorozatok eredmeÂnye. A vizsgaÂlatok a je-lenseÂgeket olyan formaÂban õÂrjaÂk le, amelyek statisz-tikailag analizaÂlhatoÂk. A tanulmaÂny eÂrteÂke, valoÂssaÂ-ga attoÂl fuÈgg, hogy a tanulmaÂny eredmeÂnyekeÂnt tervezett vaÂltozoÂk (adatok, mutatoÂk) milyen joÂl õÂrjaÂk le a vizsgaÂlando jelenseÂget. PeÂldaÂul a prosztata-specifikus antigeÂn (PSA) szintje milyen joÂl jelzi a metasztatizaÂloÂdaÂs koÈzeledteÂt vagy egy alvaÂszavar-keÂrdoÍõÂv az alvaÂs mennyiseÂgeÂt eÂs minoÍseÂgeÂt fel tud-ja-e meÂrni stb.
A minoÍseÂg eÂs a klinikai tanulmaÂnyok/kutataÂs oÈsz-szefuÈggeÂseiben az alaÂbbi seÂma szerint gondolkodha-tunk: eloÍszoÈr meg kell fogalmazni a megismerendoÍ jelenseÂget, utaÂna meg kell tervezni, hogy milyen vaÂl-tozoÂkat akarunk vizsgaÂlni, majd a vizsgaÂlatokat magukat is, azok eszkoÈzeit, anyagait, moÂdszereit ter-vezni kell. Ehhez koÈzben ki kell jeloÈlni a
tanulmaÂnyo-zando populaÂcioÂt, meg kell hataÂrozni a mintaszaÂmot, eÂs ki kell jeloÈlni a vizsgaÂlando parameÂtereket. Egy-szeruÍbben: meg kell fogalmazni a kutataÂsi feladatot, majd tervet kell keÂszõÂteni eÂs elveÂgezni a kutataÂsi fel-adatot. EkoÈzben rengeteg hibalehetoÍseÂg van, amelye-ket a tervben maÂr szaÂmõÂtaÂsba kell venni. A hibaÂk megismereÂseÂnek a folyamata a minoÍseÂg teÂmakoÈreÂbe tartozik. A hibaÂk a vizsgaÂlatok velejaÂroÂi, de meÂrteÂkuÈk a lehetoÍ legkisebbre szorõÂthatoÂ, ha idoÍben szaÂmolunk veluÈk, illetve eloÍre megvizsgaÂljuk a hibaÂk jellegeÂt eÂs nagysaÂgaÂt. A kutataÂsi feladat veÂgeÂn az eredmeÂnyeket eÂrteÂkelni kell. Az eredmeÂnyek eÂrteÂkelhetoÍseÂgeÂt az egyes vizsgaÂlatok hibaÂi nagymeÂrteÂkben befolyaÂsoljaÂk.
A vizsgaÂlati eredmeÂnyek akkor teszik aÂltalaÂnosan joÂl megfogalmazhato eÂrteÂkke a kutataÂst, ha azok valoÂs meÂreÂseken, valoÂs megfigyeleÂseken alapulnak.
A minoÍseÂg szempontjaÂboÂl eloÍszoÈr azt kell meg-vizsgaÂlni, hogy a vizsgaÂlati moÂd megvaÂlasztaÂsa (a vizsgaÂlat eredmeÂnyeÂnek tõÂpusa) hogyan befolyaÂsolja a vizsgaÂlat informaÂcioÂtartalmaÂt. AzutaÂn a vizsgaÂlat hibaÂjaÂnak a minimalizaÂlaÂsa a ceÂl: a vizsgaÂlatot uÂgy kell megtervezni, hogy precõÂz (¹preciseº, veÂletlen hi-baÂtoÂl mentes) eÂs pontos (¹accurateº, sziszteÂmaÂs vagy rendszeres hibaÂtoÂl mentes) legyen, vagy a hibaÂk a lehetoÍ legkisebbek legyenek. A hibaÂk csoÈkkenteÂseÂ-vel noÈvekszik a vizsgaÂlatok valoÂsaÂg tartalma (valoÂs-saÂga), a tanulmaÂnyboÂl koÈrvonalazoÂdo ismeretek aÂl-talaÂnosõÂthatoÂ, egyetemes eÂrteÂke.
A klinikai kutataÂsok eseteÂben az esetleges ismeÂt-leÂsekhez vagy keÂsoÍbbi vizsgaÂlatokhoz kuÈloÈn figyel-met kell szaÂnni a mintaÂk taÂrolaÂsaÂra. A mintataÂrolaÂs megtervezeÂse eÂs kivitelezeÂse nagy szakeÂrtelmet eÂs a szabaÂlyok szigoru betartaÂsaÂt felteÂtelezi. (KeÂsoÍbb erroÍl is lesz szoÂ.)
A vizsgaÂlati eredmeÂnyek osztaÂlyozaÂsi lehetoÍseÂge/skaÂlaÂja
A vizsgaÂlati eredmeÂnyek alkotjaÂk a vaÂltozoÂkat, amelyeknek az informaÂcioÂtartalma kuÈloÈnboÈzoÍ. Egy klinikai tanulmaÂny tervezeÂsekor fontos az eredmeÂ-nyek/vaÂltozoÂk vizsgaÂlati moÂdok szerinti osztaÂlyozaÂsi lehetoÍseÂgeÂt megvizsgaÂlni, mert ezzel a statisztikai eroÍsseÂgeÂt eÂs a tanulmaÂny eÂrteÂkeÂt noÈvelni lehet. Min-dig ceÂl a vaÂltozoÂkat alkoto eredmeÂnyek kuÈloÈnboÈzoÍ skaÂlaÂju osztaÂlyozaÂsa, a speciaÂlis vizsgaÂlati moÂdok vagy a meÂreÂsek szerint. A statisztika eroÍsseÂgeÂnek a noÈvekedeÂseÂvel a vizsgaÂlathoz alkalmazott
minta-szaÂm csoÈkkenthetoÍ (laÂsd a koÈnyv 6. fejezeteÂben).
A foÍ osztaÂlyozaÂsi lehetoÍseÂg a folytonos eÂs a katego-rikus vaÂltozoÂk szerinti csoportosõÂtaÂs.
Folytonos vaÂltozoÂk
A folytonos vagy diszkreÂt sorrendet alkoto ered-meÂnyek a mennyiseÂggel jellemezhetoÍ vagy interval-lumokba sorolhatoÂ, folytonos vaÂltozoÂk. A mennyi-seÂg vagy az intervallum skaÂlaÂzhatoÂ. Az eredmeÂnyek elvileg folyamatosan vaÂltozhatnak, veÂgtelen skaÂlaÂt
A vizsgaÂlati eredmeÂnyek osztaÂlyozaÂsi lehetoÍseÂge/skaÂlaÂja
79
alkothatnak, vagy veÂgtelen sok intervallumba sorol-hatoÂk. EzeÂrt ezeket folyamatos vaÂltozoÂknak nevez-zuÈk. Elvileg veÂgtelen skaÂlaÂn meÂrhetoÍk, az informaÂci-oÂtartalmuk nagy. PeÂldaÂul az emberek testsuÂlyaÂt leõÂro szaÂmok a vaÂltozoÂk olyan halmazaÂt alkotjaÂk, amely-ben ahaÂny ember suÂlyaÂt meÂrtuÈk meg, annyi kuÈloÈn-boÈzoÍ szaÂm lehet. A szaÂmeÂrteÂkek koÈzoÈtti kuÈloÈnbseÂg a meÂreÂseÂhez/vizsgaÂlataÂhoz hasznaÂlt suÂlymeÂroÍ eszkoÈz eÂrzeÂkenyseÂgeÂtoÍl fuÈgg. Azonos a lehetoÍseÂg a testma-gassaÂg meÂreÂseÂnek vagy a naponta fogyasztott csoko-laÂde mennyiseÂgeÂnek meghataÂrozaÂsa eseteÂn.
Azt a skaÂlaÂt, amelynek az egyseÂgei csak egeÂsz szaÂ-mok, diszkreÂtnek nevezzuÈk, ilyen peÂldaÂul a naponta bevett tablettaÂk szaÂmaÂt meÂroÍ ¹skaÂlaº. A diszkreÂt vaÂltozoÂk sok lehetseÂges eÂrteÂket alkotnak, az infor-maÂcio tõÂpusa alapjaÂn tovaÂbb kategorizaÂlhatoÂk. Sta-tisztikai analõÂzis szempontjaÂboÂl a folytonos vaÂltozoÂk-hoz hasonloÂak, eÂs a vizsgaÂlatok tervezeÂse ceÂljaÂboÂl azokkal egyeneÂrteÂkuÍek, tehaÂt az informaÂcioÂtartal-muk magas.
A folyamatos vaÂltozoÂk informaÂcioÂtartalma a szaÂ-mokkal veÂgezhetoÍ statisztikai szaÂmolaÂssal, analõÂzi-sekkel jellemezhetoÍ, peÂldaÂul araÂnyok, aÂtlag, mediaÂn, standard hiba stb.
Kategorikus vaÂltozoÂk
Azokat a jelenseÂgeket, amelyeket nem lehet kvanti-tatõÂv moÂdon jellemezni, a statisztikai analõÂzisek szem-pontjaÂboÂl gyakran kategoÂriaÂkba sorolaÂssal lehet a meÂrhetoÍkkel hasonloÂva tenni. LeõÂraÂsukra a kate-gorikus vaÂltozoÂk szolgaÂlnak. DichotoÂmnak nevezik azokat a kategorikus vaÂltozoÂkat, amelyeknek keÂt le-hetseÂges eÂrteÂkuÈk van (eÂloÍ vagy eÂlettelen peÂldaÂul). Az angol szoÂboÂl ¹magyarosõÂtottº kifejezeÂs eredete a goÈ-roÈg dikhotomia szoÂ, amely keÂt reÂszre vaÂgaÂst jelent. Po-lichotoÂmnak nevezik azokat a kategorikus vaÂltozoÂkat, amelyeknek kettoÍneÂl toÈbb lehetseÂges eÂrteÂkuÈk van.
A nominaÂlis (neÂv szerinti) vaÂltozoÂk tulajdonsaÂgok alapjaÂn kuÈloÈnboÈztetnek meg egyeÂneket vagy taÂrgya-kat, nincsenek rendezett kategoÂriaÂi (peÂldaÂul a 0-s veÂrcsoport nem jelent toÈbbet vagy kevesebbet, mint a B-s veÂrcsoport). A nominaÂlis vaÂltozoÂknak vannak kvalitatõÂv eÂs abszoluÂt jellemzoÍi, amelyek joÂl meÂrhe-toÍk. A nominaÂlis vaÂltozoÂk nem keÂpeznek sort, aÂlta-laÂban szaÂm- vagy araÂnyhalmazok, statisztikailag ala-csony az informaÂcioÂtartalmuk.
A nominaÂlis vaÂltozoÂknak olyan kategoÂriaÂi is lehet-nek, amelyek szerint a jellemzoÍk sorba szedhetoÍk, peÂldaÂul a faÂjdalom lehet eroÍs, koÈzepes vagy gyenge.
Intervallumokba sorolhatoÂk, azonban ezeknek a
vaÂltozoÂknak mennyiseÂge, a faÂjdalom nagysaÂga nem meÂrhetoÍ. Ezekhez a jellemzoÍkhoÈz meÂg tovaÂbbi jel-lemzoÍk tehetoÍk, amelyek azonban nem vaÂltoztatjaÂk meg a vaÂltozoÂk kategoÂriaÂjaÂt, mert szaÂmszeruÍ vagy egyseÂges kuÈloÈnbseÂgek nem jellemzik ezeket. Az in-formaÂcioÂtartalmuk koÈzepes, kevesebb mint a diszk-reÂt vaÂltozoÂkeÂ.
MeÂroÍskaÂla vaÂlasztaÂsa
AÂ ltalaÂnos szabaÂly, hogy legjobb folytonos vaÂlto-zoÂkkal dolgozni, mert azok statisztikailag joÂl jelle-mezhetoÍek, azok informaÂcioÂtartalma noÈveli a sta-tisztikai hateÂkonysaÂgot. Egy olyan tanulmaÂnyban, amelyben kuÈloÈnboÈzoÍ veÂrnyomaÂscsoÈkkentoÍ kezeleÂ-sek hateÂkonysaÂgaÂt vizsgaÂljaÂk, a veÂrnyomaÂs meÂreÂseÂ-vel a vaÂltozaÂs meÂrteÂkeÂt pontosan lehet jellemezni.
Azonban a hipertenzõÂv eÂs normotenzõÂv kifejezeÂsek alkalmazaÂsa korlaÂtozza az eÂrteÂkelhetoÍseÂget.
A szabaÂly aloÂl vannak kiveÂtelek. Ha peÂldaÂul a ku-tataÂs az alacsony szuÈleteÂsi suÂlyt befolyaÂsolo teÂnyezoÍ-ket vizsgaÂlja, a vizsgaÂlo toÈbbet eÂr az eÂletet fenyegetoÍ alacsony suÂlyu uÂjszuÈloÈttek vizsgaÂlataÂval, mint ponto-san a szuÈleteÂsi suÂly alapjaÂn kivaÂlasztott uÂjszuÈloÈttek vizsgaÂlataÂval. Ebben az esetben jobb az a kategori-zaÂlaÂs, hogy sok uÂjszuÈloÈtt koÈzuÈl a 2500 g alattiakat vizsgaÂljaÂk (dichotoÂm kategoÂria). Azonban ebben az esetben is jobb a folytonos vaÂltozoÂt megtartani (peÂl-daÂul a pontos szuÈleteÂsi suÂlyt), mert keÂsoÍbb meÂg szuÈkseÂg lehet raÂ. PeÂldaÂul megadhatoÂ, hogy 2350 g alatti suÂly eseteÂn a rendellenesseÂgek gyakoribbak, tehaÂt vissza lehet menni a suÂlyskaÂla szerinti eÂrteÂke-leÂsre.
Hasonlo eset, amikor vaÂlasz szerint vaÂlogatjuk szeÂt az eredmeÂnyeket/vaÂltozoÂkat, sorba szedhetoÍ, nominaÂlis skaÂlaÂn. PeÂldaÂul az eÂtelek õÂzleÂs szerinti ki-vaÂlasztaÂsa eÂrdekeÂben eÂrdemes vagy hat keÂrdeÂst meg-fogalmazni a nagyon szeretik eÂs az egyaÂltalaÂn nem szeretik kategoÂriaÂk koÈzoÈtt (polichotoÂm kategoÂria), majd keÂsoÍbb ezeket szeretik eÂs nem szeretik kategoÂ-riaÂkra lehet csoÈkkenteni (dichotoÂm kategoÂria).
Jo neÂhaÂny jellemzoÍnek a kategorikus vagy szaÂm-szeruÍ leõÂraÂsa nagyon neheÂz, kuÈloÈnoÈsen a faÂjdalome vagy az eÂletmoÂdeÂ. Ezek a jellemzoÍk azonban nagyon fontos szerepet toÈltenek be a diagnosztikaÂban vagy a kezeleÂsben. Az objektõÂv meÂreÂsuÈkre valo toÈrekveÂs nagyon fontos a tudomaÂnyos elemzeÂsek eÂs a leõÂro statisztikaÂk szempontjaÂboÂl. Az eÂlet minoÍseÂgeÂnek a leõÂraÂsaÂra szolgaÂlo standard keÂrdeÂssor peÂldaÂul joÂl mutatja ezt a toÈrekveÂst. Ha a vizsgaÂlatok eÂs az osz-taÂlyba sorolaÂsok (klasszifikaÂcioÂk) joÂk, akkor az
isme-retek objektivitaÂsa noÈvelhetoÍ, az elteÂreÂsek csoÈkkent-hetoÍk, toÈbb lesz a tanulmaÂny tudomaÂnyos eÂrteÂke.
A klinikai kutataÂs elengedhetetlen reÂsze a vaÂlto-zoÂk, illetve szaÂrmazaÂsuk, tehaÂt a vizsgaÂlati moÂd-szerek hibalehetoÍseÂgeinek a megismereÂse. A
vaÂlto-zoÂk keÂt nagyon fontos tulajdonsaÂga a precizitaÂs eÂs a pontossaÂg, amelyekroÍl igen sok irodalom talaÂlha-toÂ; egyik, a jelen fejezet szempontjaÂboÂl jo forraÂs peÂl-daÂulHulley, SBeÂs szerzoÍtaÂrsai koÈnyve (2007).
PrecizitaÂs/precision vagy reprodukaÂlhatoÂsaÂg
Egy vaÂltozoÂ/vizsgaÂlati eredmeÂny precizitaÂsa azt je-lenti, hogy mennyire azonosak az eÂrteÂkek az ismeÂ-telt vizsgaÂlatok alkalmaÂval. PeÂldaÂul a meÂrleg nagyon precõÂzen meÂrheti a testsuÂlyt, mõÂg az eÂlet minoÍseÂgeÂre vonatkozo keÂrdeÂsekre adott vaÂlaszok eÂrteÂkeleÂseÂnek precizitaÂsa nagymeÂrteÂkben fuÈgg az eÂrteÂkeleÂst veÂgzoÍ szemeÂlytoÍl. A precizitaÂs eroÍsen befolyaÂsolja a tanul-maÂny hataÂsfokaÂt/eÂrteÂkeÂt. MineÂl nagyobb a vizsgaÂla-tok precizitaÂsa egy adott mintaszaÂm eseteÂn, annaÂl nagyobb az aÂtlagok meghataÂrozaÂsaÂnak eÂs a tudomaÂ-nyos keÂrdeÂsek megvaÂlaszolaÂsaÂnak a statisztikai biz-tonsaÂga. A precizitaÂs vagy az ismeÂtelhetoÍseÂg meÂrteÂ-ke a veÂletlen hibaÂktoÂl fuÈgg. MineÂl nagyobb a hiba, annaÂl pontatlanabb a vizsgaÂlat. A vizsgaÂlatok veÂlet-len hibaÂinak a haÂrom foÍ forraÂsa az alaÂbbi:
SzemeÂlyi variabilitaÂsok/kuÈloÈnbseÂgek/elteÂreÂsek. KuÈ-loÈnboÈzoÍ megfigyeloÍk vagy a vizsgaÂlatokat veÂgzoÍ szemeÂlyek kuÈloÈnboÈzoÍ szavakat hasznaÂlnak, amikor peÂldaÂul keÂrdeÂsekre adott vaÂlaszokon alapszik a vizs-gaÂlat; kuÈloÈnboÈzoÍ lehet a technikai felkeÂszuÈltseÂguÈk egy vizsgaÂlat technikai kivitelezeÂseÂhez. A vaÂlaszok mindegyik szerint kuÈloÈnboÈzhetnek.
MeÂroÍrendszerek koÈzoÈtti variabilitaÂsok/kuÈloÈnbseÂ-gek/elteÂreÂsek.KeÂszuÈleÂkek, meÂroÍmuÍszerek, reagensek koÈzoÈtt kuÈloÈnbseÂgek lehetnek a meÂreÂsi elvek, a tech-nikai megvaloÂsõÂtaÂs szerint. GyaÂrtaÂsi szaÂm szerinti kuÈ-loÈnbseÂgek/elteÂreÂsek lehetnek a reagensek eÂs kittek eseteÂn. Ezen kuÈloÈnbseÂgek felismereÂse validaÂlaÂsi fela-dat, amelyet a vizsgaÂlatok kezdeteÂn kell elveÂgezni.
A vizsgaÂlat alanyai koÈzoÈtti vagy alanyaira kihato variabilitaÂsok/ kuÈloÈnbseÂgek/ elteÂreÂsek(bioloÂgiai va-riabilitaÂs) is befolyaÂsoljaÂk a vizsgaÂlati eredmeÂnyeket.
SzemeÂlyi kuÈloÈnbseÂgek a vizsgaÂlatok koÈzoÈtti idoÍszak-ban, a napszakok, hoÂnapok szerint is befolyaÂsolhat-jaÂk a vaÂltozoÂkat.
A precõÂzseÂg/precizitaÂs/precõÂzio kifejezeÂs meghataÂrozaÂsa
A precõÂzseÂg egy vizsgaÂlo szemeÂly vizsgaÂlati eredmeÂ-nyeinek precizitaÂsaÂt/reprodukaÂlhatoÂsaÂgaÂt/ismeÂtelhe-toÍseÂgeÂt vagy toÈbb szemeÂly aÂltal veÂgzett vizsgaÂlatok/
ismeÂtelt vizsgaÂlati eredmeÂnyek koÈzoÈtti azonossaÂgot (vagy azok koÈzoÈtti elteÂreÂsek meÂrteÂkeÂt) jelenti. De jelenti a meÂroÍrendszer/ek aÂltal szolgaÂltatott eredmeÂ-nyek koÈzoÈtti azonossaÂg vagy elteÂreÂs meÂrteÂkeÂt is.
A precizitaÂs egy aÂllapot, esemeÂny vagy eredmeÂny minoÍseÂgi jellemzoÍje, amelyet az ismeÂtelhetoÍseÂg meÂr-teÂkeÂvel jellemzuÈnk. Matematikailag ismeÂtelt meÂreÂ-sek eredmeÂnyeinek aÂtlaga koÈruÈli szoÂraÂs.
A ltalaÂban uÂgy fogalmazunk, hogy az eredmeÂny pontos. A magyar pontossaÂg szoÂnak azonban toÈbb jelenteÂse van, amelyet a minoÍseÂg szempontjaÂboÂl kuÈ-loÈn kell vaÂlasztani. Azt mondjuk peÂldaÂul, hogy pon-tos egy oÂra, mert eÂppen akkor mutat 12 oÂraÂt, amikor a raÂdio jele hangzik fel. Pontatlannak mondjuk azonban az oÂraÂt, ha a raÂdio jele eloÍtt mutatja ezt az idoÍt. Ilyenkor azt mondjuk, hogy siet. TulajdonkeÂp-pen toÈbbet mutat. Ekkor beaÂllõÂtjuk. MaÂsnap ugyan-ebben az idoÍben a raÂdio jele utaÂn mutatja az idoÍt.
Azt mondjuk, hogy keÂsik. Ekkor kevesebbet mutat.
Nap mint nap aÂllõÂtgatjuk, eÂs hol toÈbbet, hol keveseb-bet mutat. Ez egy pontatlan oÂra. Pedig nem arroÂl van szoÂ, vagy nem csak arroÂl, hogy pontatlan, ha-nem arroÂl, hogy ha-nem precõÂz. Ha egy maÂsik oÂra toÈb-bet mutat valamennyivel, de nem aÂllõÂtjuk be, eÂs maÂs-nap ugyanennyivel mutat toÈbbet, akkor erre is azt mondjuk, hogy nem pontos, pedig ez az oÂra pontos, csak nincs joÂl beaÂllõÂtva. A pontossaÂg ilyen eÂrtelmezeÂ-seÂroÍl a koÈvetkezoÍ bekezdeÂsben van reÂszletesebb le-õÂraÂs. Ez a bekezdeÂs a precizitaÂsroÂl vagy az ismeÂtelhe-toÍseÂgroÍl szoÂl.
A precõÂzio folyamatos vaÂltozoÂ, gyakran az ismeÂ-telt vizsgaÂlati eredmeÂnyek koÈzoÈtti aÂllando elteÂreÂssel
PrecizitaÂs/precision vagy reprodukaÂlhatoÂsaÂg
81
fejezzuÈk ki (SD, standard deviation vagy a meÂreÂs SD-je). Azonban, ha az ismeÂtelten meÂrt eÂrteÂkek SD-je eÂs az aÂtlaga koÈzoÈtti oÈsszefuÈggeÂs lineaÂris, ame-lyet Bland±Altman-aÂbraÂzolaÂssal lehet meghataÂrozni, akkor a meÂreÂs precizitaÂsaÂnak jellemzeÂseÂre alkalmaz-hato a variaÂcioÂs koefficiens (CV), amely az SD eÂs az aÂtlag haÂnyadosa. Ne keverjuÈk oÈssze a variaÂcioÂs eÂs a korrelaÂcioÂs koefficienst. Ez utoÂbbi keÂt adathalmaz koÈzoÈtti oÈsszefuÈggeÂst leõÂro fuÈggveÂny alkalmazhatoÂsaÂ-gaÂt jellemzoÍ eÂrteÂk, egy meÂreÂs veÂletlen hibaÂjaÂnak a megadaÂsaÂra keruÈlendoÍ az alkalmazaÂsa. Katego-rikus vaÂltozoÂk eseteÂn a szaÂzaleÂkos egyezeÂs eÂs a kap-pa-statisztika az, amelyeket gyakran alkalmaznak.
A precizitaÂs/precõÂzio noÈveleÂse
A veÂletlen hibaÂk csoÈkkenteÂseÂnek, a precõÂzseÂg noÈve-leÂseÂnek a lehetoÍseÂgei oÈt csoportba sorolhatoÂk. Ezek az alaÂbbiak:
A vizsgaÂlat moÂdszereinek standardizaÂlaÂsa. A klini-kai kutataÂs minden leÂpeÂseÂnek standard eljaÂraÂsi le-õÂraÂs szerint kell haladnia, mert abban toÈbb, egymaÂs-sal egyuÈttmuÍkoÈdoÍ, de a sajaÂt feladataÂt joÂl ismeroÍ szemeÂly dolgozik. Az eljaÂraÂsleõÂraÂsok a muÍveleti leÂ-peÂsek precõÂz megfogalmazaÂsai, olyan õÂrott utasõÂtaÂ-sok, amelyek a kivitelezeÂsi leõÂraÂsokon kõÂvuÈl kiter-jednek arra is, hogy hogyan kell a koÈrnyezetet eÂs a vizsgaÂlatokat eloÍkeÂszõÂteni, keÂszuÈleÂket kalibraÂlni, keÂrdoÍõÂves vizsgaÂlatot keÂszõÂteni stb. (laÂsd a koÈnyv 8. fejezeteÂben). Ez az anyag az eljaÂraÂsleõÂraÂs reÂsze, a nagy tanulmaÂnyok elengedhetetlen reÂsze, de a ki-sebbekhez is javasolt az elkeÂszõÂteÂse. MeÂg akkor is, ha egyetlen ember a vizsgaÂlatok kivitelezoÍje, az eljaÂ-raÂsleõÂraÂs, ez a specifikus õÂrott uÂtmutato mindegyik vizsgaÂlat kivitelezeÂseÂre, segõÂti a kivitelezoÍt, hogy egyformaÂn veÂgezze a vizsgaÂlatokat a tanulmaÂny egeÂsz ideje alatt, azonkõÂvuÈl a tanulmaÂny eredmeÂ-nyeinek koÈzleÂsekor a moÂdszer leõÂraÂsaÂt szolgaÂlja. PeÂl-daÂul egy tanulmaÂny reÂsze egy gyoÂgyszer aÂltal kivaÂl-tott antitestkeÂpzoÍdeÂs vizsgaÂlata. ELISA-ban (szilaÂrd hordozoÂhoz koÈtoÈtt rendszerben, enzimmel jelzett antitesttel) meÂrik az antitest mennyiseÂgeÂt. Az enzim mennyiseÂge az antitest mennyiseÂgeÂvel araÂnyos.
Az enzim mennyiseÂgeÂt az aktivitaÂsaÂval lehet meÂrni.
Az aktivitaÂs a szubsztraÂtjaÂval meÂrhetoÍ. Ezekben a reakcioÂkban sajaÂt standard sor van, tehaÂt a szubszt-raÂtreakcio csak jelzoÍreakcioÂkeÂnt szerepel a moÂdszer-ben. A ltalaÂban azt õÂrjaÂk a moÂdszerek, hogy 15 perc
koÈruÈli legyen az ideje. Azonban eloÍfordulhat, hogy a vizsgaÂlatot veÂgzoÍ szemeÂly a szubsztraÂtreakcioÂt kuÈ-loÈnboÈzoÍ ideig engedi, eÂs hosszabb reakcioÂidoÍ eseteÂn a standard sor a magas koncentraÂcioÂtartomaÂnyok-ban telõÂteÂsbe megy. Ekkor a magas koncentraÂcioÂju mintaÂk eÂrteÂkelhetoÍseÂge csoÈkken. A hiba kijavõÂthatoÂ, ha eloÍõÂrjuk a pontos reakcioÂidoÍt. Mivel a reakcio szobahoÍmeÂrseÂkleten toÈrteÂnik, amely nem mindig azonos, ez tovaÂbbi hibalehetoÍseÂget okoz, amely a hoÍmeÂrseÂklet standardizaÂlaÂsaÂval csoÈkkenthetoÍ. Azon-ban az is eloÍfordulhat, hogy a minta maga tuÂl magas koncentraÂcioÂban tartalmazza az antitestet, eÂs a min-taÂk hõÂgõÂtaÂsa nem megfeleloÍ. Ekkor a megfeleloÍ mintahõÂgõÂtaÂs utaÂn ismeÂtelni kell a meÂreÂst.
A vizsgaÂlatot veÂgzoÍk oktataÂsa eÂs vizsgaÂztataÂsa (tu-daÂsuk igazolaÂsa).Az oktataÂs a vizsgaÂlatok technikai kivitelezeÂseÂnek egyseÂgesse teÂteleÂhez szuÈkseÂges, kuÈ-loÈnoÈsen akkor, amikor sok szemeÂly dolgozik a tanul-maÂnyban. Igen hasznos egy formaÂlis tesztõÂraÂs, amely a kivitelezeÂsi uÂtmutatoÂban szereploÍ kivitelezeÂs tech-nikai szintjeÂt magaÂban foglalja, eÂs a teszt teljesõÂteÂse igazolja a kivitelezoÍk tudaÂsaÂt. Az eloÍzoÍ peÂldaÂt foly-tatva, a vizsgaÂlatot veÂgzoÍ szemeÂly nem minden al-kalommal taÂvolõÂtja el egyformaÂn joÂl a nem koÈtoÈtt peroxidaÂz-jelzett antitestet (az enzimmel jelzett anti-testet) a szubsztraÂtreakcio eloÍtt. A maradeÂk jelzett antitest miatt magas jelet ad a meÂreÂs. Ha a vizsgaÂla-tot veÂgzoÍ szemeÂly szakmai oktataÂsa megfeleloÍ, ak-kor ismeri ezt a hibalehetoÍseÂget, eÂs nem koÈveti el.
A klinikai vizsgaÂlatok szaÂmos teruÈleteÂroÍl hozhato meÂg peÂlda, mint a veÂrnyomaÂsmeÂreÂs helyesseÂgeÂnek vagy a betegazonosõÂtaÂs eÂs az adatroÈgzõÂteÂs moÂdszerei-nek az ismerete stb. (laÂsd a koÈnyv 9. fejezeteÂben).
A keÂszuÈleÂkek, eljaÂraÂsok rendszeres feluÈlvizsgaÂlata.
A keÂszuÈleÂkek, eljaÂraÂsok rendszeres feluÈlvizsgaÂlata.