Bagoly Zsuzsa
A legtoÈbb klinikai kutataÂs vilaÂgszerte egyetemi cent-rumokban, akadeÂmiai koÈzpontokban zajlik (inteÂz-meÂnyen beluÈli kutataÂs). SzaÂmos olyan kutataÂsi teruÈ-let leÂtezik azonban, amely akadeÂmiai koÈrnyezetben egyaÂltalaÂn nem, vagy csak reÂszben vizsgaÂlhatoÂ. Az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈl veÂgzett kutataÂsok alatt olyan
ku-tataÂst eÂrtuÈnk, ahol a kutataÂshoz szuÈkseÂges egyeÂnek vizsgaÂlata, vagy akaÂr a kutataÂs egeÂsze nem nagy centrumokban, inteÂzmeÂnyhez koÈtoÈtten zajlik. BaÂr azonos alapra eÂpuÈlnek, az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈl veÂgzett kutataÂsok szaÂmos aspektusban elteÂrnek az inteÂzmeÂ-nyen beluÈl veÂgzett kutataÂsoktoÂl.
Klinikai kutataÂsok inteÂzmeÂnyen beluÈl eÂs kõÂvuÈl
Az akadeÂmiai koÈrnyezetben veÂgzett kutataÂs tagad-hatatlanul sok eloÍnnyel bõÂr. Az egyik legnagyobb eloÍny, hogy a kutataÂsban tapasztalt kutatoÂk, mento-rok vesznek reÂszt, megfeleloÍ szakmai haÂtteret bizto-sõÂtva a kutataÂs magas szõÂnvonalon toÈrteÂnoÍ kivitelezeÂ-seÂhez. A klinikai kutataÂsokra specializaÂloÂdott akadeÂmiai koÈrnyezetben adott a kutataÂshoz szuÈkseÂ-ges infrastruktuÂra, a kutataÂs gyakorlati kivitelezeÂseÂ-hez szuÈkseÂges haÂtteÂr (pl. mintaszaÂllõÂtaÂs, laboratoÂ-rium, keÂpalkoto vizsgaÂlatok, folyoÂiratokhoz valo hozzaÂfeÂreÂs stb.). Az egyik legfontosabb teÂnyezoÍ azonban a tapasztalat, hiszen a klinikai kutataÂsok ki-vitelezeÂse soraÂn egy-egy koraÂbbi kutataÂsi projektboÍl a tanulsaÂgokat levonva a koÈvetkezoÍ tanulmaÂny meÂg sikeresebb lehet. Azok a kutatoÂk tehaÂt, akik klinikai kutataÂsokkal maÂr reÂgoÂta sikeresen foglalkozo inteÂ-zetben dolgoznak, sok segõÂtseÂget automatikusan kapnak meg. A klinikai kutataÂsok soraÂn a nagyobb centrumok eseteÂn eloÍny, hogy eÂvente sok beteget kezelnek, ill. egyes beavatkozaÂsokat csak nagyobb centrumok veÂgeznek, õÂgy a szuÈkseÂges beteganyag koÈnnyen oÈsszegyuÍjthetoÍ.
A szaÂmos eloÍny miatt, amely az inteÂzmeÂnyen be-luÈl veÂgzett kutataÂsokat jellemzi, sokan uÂgy gondol-jaÂk, hogy az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈl veÂgzett
kutataÂsok-nak nincs is leÂtjogosultsaÂga, ami alapvetoÍen hamis koÈvetkezteteÂs. SzaÂmos akadeÂmiai koÈzpont kivaÂloÂan foÂkuszaÂl egy-egy szakteruÈletre, de vannak olyan ku-tataÂsi keÂrdeÂsek, amelyek csak inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂs reÂveÂn vaÂlaszolhatoÂk meg. NeÂhaÂny peÂldaÂt tar-talmaz a12.1. taÂblaÂzat.
A nagy centrumokban, a vaÂrosi lakossaÂg koÈreÂben veÂgzett kutataÂsi eredmeÂnyek nem felteÂtlenuÈl
adap-12.1. taÂblaÂzat. PeÂldaÂk inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈl megvaloÂsõÂthato kutataÂsokra
± A tokaji bor rendszeres fogyasztaÂsaÂnak hataÂsa a kardiovaszkulaÂris rizikoÂteÂnyezoÍkre a tokaji bortermeloÍ videÂk lakossaÂgaÂnak koÈreÂben
± A leÂgzeÂsfunkcioÂk vizsgaÂlata falun eÂloÍ, illetve a nagyvaÂrosokban eÂloÍ populaÂcioÂk eseteÂn
± A H1N1 influenzavõÂrus eloÍfordulaÂsaÂnak gyakorisaÂga a haÂziorvosi rendeloÍben
± A veÂralvadaÂsi rendellenesseÂgek gyakorisaÂga a magyarorszaÂgi romaÂknaÂl
± MalaÂria-profilaxis hateÂkonysaÂga endeÂmiaÂs teruÈleten eÂloÍk koÈreÂben
± A voÈroÈsiszap-katasztroÂfa lakossaÂgra gyakorolt egeÂszseÂguÈgyi hataÂsa
taÂlhatoÂk a kisebb falvakban, tanyaÂkon eÂloÍkre. SzaÂ-mos kutataÂsi hipoteÂzis csak helyi kutataÂssal tesztel-hetoÍ, legyen az etnikai, eÂletmoÂdbeli, kulturaÂlis, val-laÂsi vagy egyeÂb megfontolaÂsboÂl. A nagyobb centrumok aÂltal vizsgaÂlt beteganyag sokszor nem tuÈkroÈzi az egy reÂgioÂban eÂloÍ egyeÂnek betegseÂgspekt-rumaÂt. Ennek legfoÍbb oka az, hogy a nagyobb cent-rumok aÂltalaÂban az ellaÂtaÂs legfelsoÍ szintjeÂt keÂpvise-lik, õÂgy oda rosszabb aÂllapotu betegek keruÈlnek, akiknek az ellaÂtaÂsaÂt a haÂziorvos vagy kisebb koÂrhaÂz nem vaÂllalta, eÂs õÂgy oÍket tovaÂbbutaltaÂk a specializaÂlt centrumba. PeÂldakeÂnt szolgaÂlhat egy tanulmaÂny, mely a carpalis alaguÂt szindroÂma kezeleÂseÂnek moÂd-jaÂt eÂs a betegseÂg kimeneteleÂt vizsgaÂlta haÂziorvosok koÈreÂben. Az eredmeÂnyek azt mutattaÂk, hogy a
bete-gek jelentoÍs reÂsze javult a konzervatõÂv kezeleÂs hataÂsaÂ-ra, eÂs csak neÂhaÂny esetben volt szuÈkseÂg a betegek to-vaÂbbutalaÂsaÂra specializaÂlt centrumba muÍteÂtes megoldaÂs ceÂljaÂboÂl. Ez ellentmondaÂsban volt azzal a nagyobb centrumban veÂgzett kutataÂsi eredmeÂnyek-kel, mely szerint a carpalis alaguÂt szindroÂma elsoÍdle-gesen sebeÂszi uÂton kezelhetoÍ.
Az, hogy inteÂzmeÂnyen beluÈli vagy inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈ-li vizsgaÂlattal valoÂsõÂthatoÂ-e meg az adott kutataÂs, nagy-ban fuÈgg a kutataÂsi ceÂloktoÂl eÂs a kutataÂsi hipoteÂzistoÍl.
Amennyiben pl. a H1N1-võÂrus eloÍfordulaÂsi gyakorisaÂ-gaÂt akarjuk vizsgaÂlni az aÂtlagpopulaÂcioÂban, a haÂziorvosi rendeloÍkben megfordult beteganyag vizsgaÂlata ceÂlsze-ruÍbbnek laÂtszik, mint a koÂrhaÂzi osztaÂlyokon vagy az in-tenzõÂv osztaÂlyon fekvoÍ betegek vizsgaÂlata.
A klinikai kutataÂsban reÂsztvevoÍk, a kutatoÂcsoport kialakõÂtaÂsa inteÂzmeÂnyen beluÈli eÂs inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn
A klinikai kutataÂs szemeÂlyi felteÂteleiroÍl laÂsd reÂszlete-sen a 10. fejezetet (Az eloÍfelteÂtelek biztosõÂtaÂsa). Az inteÂzmeÂnyen beluÈli eÂs kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn a ku-tatoÂcsoport lehet hasonlo feleÂpõÂteÂsuÍ, de leÂnyeges kuÈloÈnbseÂgek is lehetnek. Az inteÂzmeÂnyen beluÈli kli-nikai kutataÂsban reÂsztvevoÍk eseteÂn a kutatoÂcsoport meÂrete a projekt meÂreteÂvel aÂltalaÂban egyenesen araÂ-nyos. Az inteÂzmeÂnyen beluÈli kutataÂs eseteÂn a kutatoÂ-csoport tagjai: a vizsgaÂlat vezetoÍ kutatoÂja, taÂrskuta-toÂk, klinikusok, statisztikusok, kutato analitikusok, studykoordinaÂtor, aÂpoloÂk, a kutataÂsban reÂsztvevoÍ technikusok, egyeÂb egeÂszseÂguÈgyi szemeÂlyzet. Az in-teÂzmeÂnyen beluÈli kutataÂst nagyban segõÂtik az admi-nisztratõÂv eÂs peÂnzuÈgyi teendoÍket ellaÂto szemeÂlyzet (pl. koÈnyveloÍ, peÂnzuÈgyi eloÍadoÂ, titkaÂrnoÍ, szaÂmõÂtoÂ-geÂp-rendszergazda stb.). InteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂ-sok eseteÂn a kutatoÂcsoport leÂtszaÂma joÂval kisebb le-het, kiveÂve, ha inteÂzmeÂny aÂltal iniciaÂlt kutataÂsroÂl van szo (laÂsd keÂsoÍbb). A kisebb leÂtszaÂmu kutatoÂcsoport az esetek toÈbbseÂgeÂben azt jelenti, hogy a specializaÂlt feladatokra nincs kuÈloÈn ember, pl. a kutatoÂcsoport-nak nincs statisztikus tagja. Emiatt, a nagyobb cent-rumokkal kapcsolatban nem aÂllo inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn, toÈbb probleÂmaÂval kell megkuÈzdeni
a vizsgaÂlat folyamaÂn, a kutataÂs menete sokszor ke-veÂsbe goÈrduÈleÂkeny. A betegellaÂtaÂsi oldalon a kutatoÂ-csoport reÂsztvevoÍje az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn gyakran a haÂziorvos, esetleg videÂki koÂrhaÂz-ban, szakrendeloÍben dolgozo orvos. A haÂziorvos az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn kiemelt szere-pet kaphat, a populaÂcioÂt joÂl reprezentaÂloÂ, koÈnnyen hozzaÂfeÂrhetoÍ beteganyag miatt a legtoÈbb inteÂzmeÂ-nyen kõÂvuÈli kutataÂs a haÂziorvosi praxis beteganyagaÂ-ra eÂpuÈl. A haÂziorvosnak moÂdja van olyan betegeket is bevonni a klinikai tanulmaÂnyba, akik soha nem joÈnneÂnek el egy nagyobb centrumba, hogy reÂszt ve-gyenek egy klinikai kutataÂsban. Ennek szaÂmos oka lehet, pl. immobilizaÂltsaÂg, szkepticizmus, roÈghoÈz koÈ-toÈtt eÂletmoÂd (pl. aÂllattartaÂs). A ltalaÂnossaÂgban igaz, hogy a haÂziorvost betegei szemeÂlyesen ismerik, veÂle-meÂnyeÂben megbõÂznak, õÂgy a betegek toborzaÂsa a vizsgaÂlathoz koÈnnyebben megvaloÂsulhat. Az inteÂz-meÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn azonban gyakorib-bak lehetnek a hibaÂk, mint a nagyobb centrumokban veÂgzett kutataÂsok eseteÂn, hiszen a kutataÂst veÂgzoÍnek jellemzoÍen nincs kutataÂsi tapasztalata. Ennek kikuÈ-szoÈboÈleÂseÂre a protokollkeÂszõÂteÂsre, ill. az egyes felada-tok oktataÂsaÂra nagyobb hangsuÂlyt kell fektetni.
A kollaboraÂcio tõÂpusai az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn
Ha valaki oÈnaÂlloÂan, kutatoÂi tapasztalat vagy kolla-boraÂcioÂs haÂtteÂr neÂlkuÈl inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsba kezd, a siker eseÂlye kicsi. A kutatoÂi eÂletben szaÂmos sikeres projekt megfeleloÍ kollaboraÂcio neÂlkuÈl soha-sem valoÂsulhatott volna meg. Az informatika eÂs taÂv-koÈzleÂs fejloÍdeÂseÂvel a taÂvolsaÂgok telekommunikaÂcioÂs uÂton egyszeruÍen lekuÈzdhetoÍk, õÂgy a tudomaÂnyos kol-laboraÂcioÂk egyre szeÂlesebb koÈrben terjednek.
Az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn a kolla-boraÂcioÂknak alapvetoÍen keÂt tõÂpusaÂt kuÈloÈnboÈztethet-juÈk meg: a ¹fentroÍl leº eÂs a ¹lentroÍl felº modellt.
A fentroÍl le modell. A fentroÍl le modell eseteÂn egy nagyobb centrum kutatoÂcsoportja kezdemeÂnyezi az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂst, azaÂltal, hogy megkeÂr haÂziorvosokat vagy kisebb koÂrhaÂzakban dolgozo or-vosokat betegek bevaÂlasztaÂsaÂra az aÂltala megterve-zett klinikai vizsgaÂlathoz. A vizsgaÂlatvezetoÍnek az ilyen tõÂpusu kollaboraÂcioÂk eseteÂn mindig be kell je-lentkeznie a teruÈletileg illeteÂkes koÂrhaÂz inteÂzmeÂnyi etikai bizottsaÂgaÂhoz, eÂs csak a helyi engedeÂlyek megszerzeÂse utaÂn kezdoÍdhet el a vizsgaÂlat. A fentroÍl le modell gyakori megkoÈzelõÂteÂs a nagy, multicent-rikus tanulmaÂnyok eseteÂn. EloÍnye, hogy a kutataÂsi protokollt olyan kutataÂsi tapasztalattal rendelkezoÍ szenior kutato keÂszõÂti, akinek tapasztalata garancia arra, hogy a kutataÂs szõÂnvonala megfeleloÍ. TovaÂbbi eloÍny, hogy a betegek bevaÂlasztaÂsaÂhoz szuÈkseÂges in-formaÂcioÂkat, a protokollt, legtoÈbbszoÈr a kutataÂshoz szuÈkseÂges anyagokat eÂs eszkoÈzoÈket is keÂzhez kapjaÂk a kutataÂsban reÂsztvevoÍk. Az ilyen kutataÂsokban valo reÂszveÂtel hasznos tapasztalattal gazdagõÂtja az inteÂz-meÂnyen kõÂvuÈli vizsgaÂloÂt, de tudaÂsa aÂltalaÂban limitaÂlt marad, õÂgy az egyeÂni kutatoÂi ambõÂcioÂkat az ilyen reÂszveÂtel nem felteÂtlenuÈl segõÂti eloÍ.
A fentroÍl le modell speciaÂlis, faÂzis III. klinikai vizsgaÂlatok eseteÂn jellemzoÍ tõÂpusa, amikor egy gyoÂgyszerceÂg kezdemeÂnyezi a klinikai kutataÂst, gyakran nagy multicentrikus tanulmaÂny formaÂjaÂban.
A lentroÍl fel modell.A lentroÍl fel modell eseteÂn az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈl dolgozo kezdemeÂnyez egy ku-tataÂsi tervet vagy egy, a koÈzoÈsseÂg szaÂmaÂra is hasznos kutataÂsi hipoteÂzist, eÂs a kivitelezeÂshez egy nagyobb centrumban dolgozoÂ, kutatoÂi tapasztalattal rendel-kezoÍ mentor segõÂtseÂgeÂt veszi igeÂnybe. Az ilyen tõÂpu-su kutataÂsi program ideaÂlis az olyan, inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈl dolgozoÂk szaÂmaÂra, akik hosszabb taÂvon PhD-fokozat eleÂreÂseÂre toÈrekednek, vagy a keÂsoÍbbiekben oÈnaÂllo kutatoÂi ambõÂcioÂkat taÂplaÂlnak. Az ilyen jelleguÍ kutataÂsi modell a vizsgaÂlt koÈzoÈsseÂg szaÂmaÂra is hasz-nos, ceÂlzott kutataÂsi projekteket eredmeÂnyezhet.
HaÂtraÂnya, hogy a kutataÂshoz szuÈkseÂges anyagi for-raÂst gyakran az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli vizsgaÂloÂnak kell eloÍteremtenie, ami nem koÈnnyuÍ feladat. TovaÂbbi limitaÂlo teÂnyezoÍ, hogy talaÂlni kell egy olyan elkoÈte-lezett mentort, aki elegendoÍ energiaÂt fektet a kuta-taÂs megtervezeÂseÂbe, az etikai engedeÂlyek megkeÂ-reÂseÂbe, a kutataÂs feluÈgyeleteÂbe. Az ilyen tõÂpusu kutataÂsok mentoraÂlaÂsa rengeteg idoÍvel eÂs energiaÂval jaÂr, õÂgy a valoÂban elkoÈtelezett mentorok szaÂma ke-veÂs. A nagyobb tapasztalattal rendelkezoÍ kutatoÂk szaÂmos sajaÂt projektben elkoÈtelezettek, õÂgy keveÂs idejuÈk marad egy inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂs mento-raÂlaÂsaÂra.
A lentroÍl fel modell egy speciaÂlis, elsoÍsorban faÂzis III. klinikai vizsgaÂlatok eseteÂn jellemzoÍ tõÂpusa az uÂn.
investigator-initiated trial (IIT), vagyis a vizsgaÂlo aÂl-tal kezdemeÂnyezett klinikai tanulmaÂny. Nyugat-Eu-roÂpaÂban a kutataÂsi projektek jelentoÍs haÂnyada a vizsgaÂlo (eÂs nem a gyoÂgyszergyaÂrak) aÂltal kezdemeÂ-nyezett projekt. Az ilyen vizsgaÂlattõÂpus rendszerezoÍ-je, szervezoÍje eÂs taÂmogatoÂja EuroÂpaÂban a European Clinical Research Infrastructure Network (ECRIN, www.ecrin.org), anyagi haÂttereÂt pedig euroÂpai unioÂs paÂlyaÂzati forraÂs (jelenleg az FP7) biztosõÂtja.
A kollaboraÂcio tõÂpusai az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn
141
EloÍnyoÈk eÂs rizikoÂk, lassõÂto teÂnyezoÍk, probleÂmaforraÂsok az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn
EloÍnyoÈk
Az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok vitathatatlanul nagy eloÍnye, kuÈloÈnoÈsen a fentroÍl le modell eseteÂn, a vizsgaÂlati alanyokhoz valo hozzaÂfeÂreÂs. A nagyobb centrumokban dolgozo kutatoÂk õÂgy olyan betegcso-porthoz feÂrhetnek hozzaÂ, amelyre a sajaÂt inteÂzmeÂ-nyuÈkben nincs lehetoÍseÂguÈk, vagy csak nagyon lassan eÂrneÂk el a kõÂvaÂnt mintaszaÂmot. A kisebb koÂrhaÂzak-ban, haÂziorvosi praxisban megfordulo betegek job-ban reprezentaÂljaÂk az aÂtlagos populaÂcioÂt, mint a nagyobb centrumokba jaÂroÂ, gyakran suÂlyosabb aÂl-lapotu vagy speciaÂlis kezeleÂst igeÂnyloÍ betegek. Na-gyobb leÂtszaÂmu egeÂszseÂges kontrollok toborzaÂsa is koÈnnyebben valoÂsulhat meg haÂziorvosokon keresz-tuÈl. A lentroÍl fel modell foÍleg az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli vizsgaÂlo szaÂmaÂra jaÂr eloÍnyoÈkkel (egy klinikai vizsgaÂ-lat vezeteÂse, tapasztavizsgaÂ-latszerzeÂs, PhD-fokozat meg-szerzeÂse stb.). A mentor szaÂmaÂra ilyenkor a publikaÂ-cioÂkban valo szerzoÍseÂg, PhD-teÂmavezeteÂs lehet eloÍny, illetve a mentor szaÂmaÂra is jelenhet uÂj tõÂpusu tapasztalatot az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂs segõÂteÂse.
A vizsgaÂlatba bevont koÈzoÈsseÂg a helyi, inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsokboÂl gyakran jobban profitaÂl, a kuta-taÂs eredmeÂnyeit adott esetben jobban lehet a gyakor-latba uÈltetni (pl. eredmeÂnyesebb helyi kezeleÂsi proto-kollok, szuÍroÍprogramok koÈzoÈsseÂgre szabaÂsa stb.).
RizikoÂk, lassõÂto teÂnyezoÍk, probleÂmaforraÂsok
Az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsoknaÂl szaÂmos egyedi rizikoÂval, lassõÂto teÂnyezoÍvel, probleÂmaforraÂssal is kell szaÂmolni. Az egyik rizikoÂteÂnyezoÍ, hogy a kuta-taÂst veÂgzoÍknek nincsen kutatoÂi tapasztalatuk, õÂgy nem felteÂtlenuÈl laÂtjaÂk a jelentoÍseÂgeÂt olyan
dolgok-nak, amelyek ugyan a betegellaÂtaÂsban nem jelente-nek probleÂmaÂt, de kutataÂsi szempontboÂl jelentoÍseÂ-guÈk lehet. A megfeleloÍ minoÍseÂguÍ adatgyuÍjteÂs, keÂrdoÍõÂvek kitoÈlteÂse, mintaveÂtel eÂs mintakezeleÂs olyan neheÂzseÂgekbe uÈtkoÈzhet a vizsgaÂloÂk reÂszeÂroÍl, amellyel gyakran csak a kutataÂs folyamaÂn szembe-suÈlnek. Az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn las-sõÂto teÂnyezoÍ, hogy a helyi kutataÂs kivitelezeÂseÂhez gyakran nincs meg a nagyobb centrumokban meg-szokott infrastrukturaÂlis haÂtteÂr, a kutatoÂk az ilyen esetekben aÂltalaÂban sokkal komplexebb logisztikai feladatokkal szembesuÈlnek. A kutataÂsi teÂmaÂtoÂl fuÈg-goÍen inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn akadaÂ-lyokba uÈtkoÈzhet a vizsgaÂlati alanyok toborzaÂsa (pl.
zaÂrt koÈzoÈsseÂgek, nehezen megkoÈzelõÂthetoÍ koÈzoÈsseÂ-gek eseteÂn). A taÂvolsaÂgok miatt a probleÂmaÂk meg-beszeÂleÂse elmaradhat, speciaÂlis helyzetekben a vizs-gaÂlo tapasztalatlansaÂga miatt rossz doÈnteÂs szuÈlethet, eÂs utoÂlag maÂr sokszor nem helyrehozhatoÂk az ada-tok minoÍseÂgeÂt ronto hiaÂnyossaÂgok. A gyoÂgyszerceÂ-gek aÂltal finanszõÂrozott nagy, multicentrikus tanul-maÂnyok eseteÂn ezeÂrt a klinikai tanultanul-maÂnyok helyi kivitelezeÂseÂt monitorok ellenoÍrzik.
Az inteÂzmeÂnyen kõÂvuÈli kutataÂsok eseteÂn az ideaÂlis modell egy hosszu taÂvu egyuÈttmuÍkoÈdeÂs egy megfele-loÍ centrum eÂs a kuÈlsoÍ vizsgaÂloÂhely koÈzoÈtt a (a fentroÍl le eÂs a lentroÍl fel modell kombinaÂlaÂsa). A vizsgaÂloÂ-hely õÂgy segõÂt a megfeleloÍ beteganyaghoz valo hoz-zaÂfeÂreÂshez, a kutato centrum pedig biztosõÂthatja a magas szõÂnvonalu klinikai kutataÂs kivitelezeÂseÂhez szuÈkseÂges forraÂsokat, taÂmogataÂst. Hosszu taÂvon a helyi vizsgaÂlo munkaÂja megteÂruÈl, poÂtolhatatlan kuta-toÂi tapasztalatokkal gazdagodhat. A hosszu taÂvu egyuÈttmuÍkoÈdeÂs soraÂn kieÂpuÈlhetnek azok az automa-tizmusok, infrastrukturaÂlis felteÂtelek, melyek zoÈkke-noÍmentesse tehetik a soron koÈvetkezoÍ kutataÂsi pro-jektek megvaloÂsõÂtaÂsaÂt. A helyi koÈzoÈsseÂg szaÂmaÂra az ilyen tõÂpusu egyuÈttmuÍkoÈdeÂsek hosszu taÂvon gyuÈmoÈl-csoÈzoÍek lehetnek.
Multicentrikus tanulmaÂnyok
A multicentrikus tanulmaÂny olyan klinikai vizsgaÂlat, ahol a betegek bevaÂlogataÂsa a tanulmaÂnyba egyneÂl toÈbb inteÂzmeÂnyben, centrumban zajlik. ValoÂdi multi-centrikus tanulmaÂnyroÂl akkor beszeÂlhetuÈnk, ha a centrumok koÈzuÈl egyikben sem vaÂlogatjaÂk be a be-tegeknek toÈbb mint a feleÂt. A legtoÈbb faÂzis III. inter-vencioÂs klinikai tanulmaÂny multicentrikus.
EloÍnyoÈk
A multicentrikus tanulmaÂnyok legnagyobb eloÍnye, hogy a tervezett mintaszaÂm relatõÂve koÈnnyen eleÂrhe-toÍ, ezeÂrt a nagy mintaszaÂmot igeÂnyloÍ klinikai vizsgaÂ-latok eseteÂben gyakran alkalmazzaÂk az egyuÈttmuÍkoÈ-deÂsnek ezt a formaÂjaÂt. Multicentrikus tanulmaÂny formaÂjaÂban informaÂcio nyerhetoÍ olyan betegseÂgek-roÍl is, amelyeknek alacsony az incidenciaÂjuk, ezeÂrt egy vizsgaÂloÂhelyen lehetetlen lenne elegendoÍ bete-get bevaÂlasztani eÂs tanulmaÂnyozni. A multicentrikus megkoÈzelõÂteÂssel noÈvelhetoÍ annak eseÂlye, hogy relatõÂ-ve roÈvid idoÍ alatt olyan mintaszaÂmot eÂrjuÈnk el, amely megfeleloÍ statisztikai eroÍvel bõÂr. A roÈvidebb bevaÂlasztaÂsi idoÍ a koÈltseÂgek jelentoÍs csoÈkkeneÂseÂt eredmeÂnyezi. SzeÂlesebb geograÂfiai reÂgioÂt magaÂba foglaloÂ, nemzetkoÈzi tanulmaÂnyok eseteÂn tovaÂbbi eloÍny, hogy a kutataÂsboÂl nyert eredmeÂnyek jobban aÂltalaÂnosõÂthatoÂk egy nagyobb (pl. euroÂpai) populaÂ-cioÂra. EloÍnyt jelent, hogy az egyes centrumok kuta-taÂsi eredmeÂnyei oÈsszehasonlõÂthatoÂk, õÂgy a kutakuta-taÂsi eredmeÂnyek megbõÂzhatoÂsaÂga jobb. Sok esetben az egyes centrumok eredmeÂnye koÈzoÈtt lehet elteÂreÂs a populaÂcio oÈsszeteÂtele, etnikai, kulturaÂlis, demograÂ-fiai stb. teÂnyezoÍk reÂveÂn.
KivitelezeÂs, neheÂzseÂgek
Egy multicentrikus tanulmaÂny lefolytataÂsa komplex eÂs draÂga feladat. Egy jo minoÍseÂguÍ klinikai tanul-maÂnyt hosszas, minden apro reÂszletre kiterjedoÍ eloÍ-keÂszõÂteÂs, tervezeÂs eloÍz meg. A tervezeÂs elsoÍ szaka-szaÂban a protokollõÂraÂs kapja a legfoÍbb szerepet.
Multicentrikus tanulmaÂnyok eseteÂn a protokollt nagy tapasztalattal rendelkezoÍ vezetoÍ kutato õÂrja
meg, klinikai tanulmaÂnyok kivitelezeÂseÂben eÂs ter-vezeÂseÂben jaÂrtas kutatoÂcsoporttagok segõÂtseÂgeÂvel (pl. statisztikus, taÂrskutatoÂk). Ebben a szakaszban rendkõÂvuÈl fontos annak meghataÂrozaÂsa, hogy milyen mintaszaÂmra lesz szuÈkseÂg. A megfeleloÍ mintaszaÂm eleÂreÂseÂnek idoÍpontjaÂt eloÍre meg kell tervezni.
A reÂsztvevoÍk bevaÂlogataÂsa a multicentrikus tanul-maÂnyokba gyakran kompetitõÂv moÂdon zajlik, tehaÂt a veÂgleges mintaszaÂm eleÂreÂseÂig minden centrum annyi beteget vaÂlaszt be a tanulmaÂnyba, amennyit tud. Ez a megkoÈzelõÂteÂs azt helyezi eloÍteÂrbe, hogy a vizsgaÂlat kezdeteÂn tervezett szuÈkseÂges mintaszaÂm a kituÍzoÈtt idoÍpontra teljesuÈljoÈn. A multicentrikus ta-nulmaÂnyok eseteÂn neheÂzseÂget jelent, hogy a tanul-maÂny soraÂn szinte mindig lesznek olyan centrumok, amelyek veÂguÈl nem tudnak beteget bevaÂlasztani a tanulmaÂnyba, vagy csak egy beteget tudnak bevaÂ-lasztani. Ez sajnos a koÈltseÂgeket jelentoÍsen emeli, hiszen az adott vizsgaÂloÂhelyen ki kell eÂpõÂteni a vizs-gaÂlathoz szuÈkseÂges infrastruktuÂraÂt, meg kell keÂrni az etikai engedeÂlyeket, a helyi vizsgaÂloÂkat oktataÂs-ban kell reÂszesõÂteni stb. A multicentrikus tanulmaÂny-boÂl nyert adatok akkor megbõÂzhatoÂak, ha az egyes vizsgaÂloÂhelyeken a vizsgaÂlatot folytatoÂk elkoÈtelezet-tek, egyformaÂn eÂs pontosan veÂgzik a munkaÂjukat.
Az egyeÂni teljesõÂtmeÂnyekboÍl adoÂdo hibaÂk kikuÈszoÈ-boÈleÂseÂre sok esetben az adatok kitoÈlteÂse elektro-nikus keÂrdoÍõÂvek formaÂjaÂban toÈrteÂnik meg, ahol a programba beeÂpõÂtett szuÍroÍk jelzik a vizsgaÂloÂnak, ha peÂldaÂul elkeÂpzelhetetlen eredmeÂnyt õÂrt be, vagy ki-hagyott valamilyen adatot. A gyoÂgyszerceÂgek aÂltal finanszõÂrozott faÂzis III. vizsgaÂlatok soraÂn, a vizsgaÂloÂ-helyeken a vizsgaÂloÂk munkaÂjaÂt monitorok figyelik eÂs ellenoÍrzik, oÍk felelnek a tanulmaÂny minoÍseÂgbizto-sõÂtaÂsaÂeÂrt, keÂrdeÂs vagy probleÂma eseteÂn a vizsgaÂlo oÍket keresheti meg.
Fontos annak a keÂrdeÂsnek az eldoÈnteÂse, hogy a multicentrikus vizsgaÂlatok soraÂn hol toÈrteÂnjen a la-boratoÂriumi meÂreÂs. AlapvetoÍen keÂt megkoÈzelõÂteÂs lehetseÂges: minden mintaÂt leveÂtel utaÂn futaÂrral egy koÈzponti laboratoÂriumba szaÂllõÂtanak, eÂs minden meÂ-reÂs egy helyen toÈrteÂnik. Ez a megkoÈzelõÂteÂs rengeteg technikai probleÂmaÂt kikuÈszoÈboÈl, eÂs alapvetoÍen stan-dardizaÂlt meÂreÂsi viszonyokat tesz lehetoÍveÂ. HaÂt-raÂnya, hogy rendkõÂvuÈl draÂga, emellett, ha a mintaÂk egy reÂsze nem szaÂllõÂthatoÂ, ez a megoldaÂs nem ki-vitelezhetoÍ (pl. trombocitafunkcioÂs vizsgaÂlatok).
Multicentrikus tanulmaÂnyok
143
Amennyiben helyi laboratoÂriumokban toÈrteÂnnek a laboratoÂriumi vizsgaÂlatok, fontos leellenoÍrizni, hogy a laboratoÂrium reÂszt vesz e megfeleloÍ kuÈlsoÍ minoÍ-seÂgbiztosõÂtaÂsi rendszerben eÂs megvannak-e a szuÈkseÂ-ges tanuÂsõÂtvaÂnyai. Amennyiben szaÂmos laboratoÂ-riumban folynak a meÂreÂsek, figyelmet kell szentelni
arra, hogy az egyes laboratoÂriumok ugyanazt a rea-genst eÂs muÍszert hasznaÂljaÂk a meÂreÂsekhez, amennyi-ben nem, az egyes vizsgaÂloÂhelyek eredmeÂnyei koÈ-zoÈtt jelentoÍs kuÈloÈnbseÂg is lehet eÂs az eredmeÂnyek nem lesznek oÈsszehasonlõÂthatoÂk.
NemzetkoÈzi tanulmaÂnyok
NemzetkoÈzi tanulmaÂnyok leÂtrejoÈhetnek keÂt inteÂzet vagy vizsgaÂloÂhely koÈzremuÍkoÈdeÂseÂvel, vagy lehetnek multicentrikusak. KeÂt inteÂzet koÈzoÈtt gyakran akkor joÈn leÂtre nemzetkoÈzi kollaboraÂcioÂ, ha az egyik in-teÂzetnek olyan beteganyaghoz van hozzaÂfeÂreÂse, amelyhez a maÂsiknak nincs. Ilyen tõÂpusu kollaboraÂ-cio gyakran joÈn leÂtre egy fejlettebb orszaÂg eÂs egy fej-loÍdoÍ orszaÂg inteÂzete koÈzoÈtt. Ezekben az esetekben gyakran a fejlettebb orszaÂg kutatoÂinteÂzete kezdemeÂ-nyezi a kutataÂst, annak koÈltseÂgeit is aÂllja, eÂs a vezetoÍ kutato is a fejlett orszaÂg inteÂzeteÂboÍl keruÈl ki. KeÂt in-teÂzet beteganyagaÂnak valamilyen szempontboÂl toÈr-teÂnoÍ oÈsszehasonlõÂtaÂsa is alapot adhat a nemzetkoÈzi egyuÈttmuÍkoÈdeÂsre. A nemzetkoÈzi egyuÈttmuÍkoÈdeÂs le-hetoÍseÂget teremt a betegseÂgek kialakulaÂsaÂban, pato-mechanizmusaÂban, a teraÂpiaÂra adott vaÂlaszban meg-figyelhetoÍ elteÂroÍ sajaÂtossaÂgok kutataÂsaÂra, genetikai, eÂletmoÂdbeli, vallaÂsi stb. teÂnyezoÍkben kuÈloÈnboÈzoÍ keÂt populaÂcio eseteÂn. A multicentrikus nemzetkoÈzi ta-nulmaÂnyok aÂltalaÂban draÂga, fejlett logisztikaÂt igeÂny-loÍ tanulmaÂnyok. A jelentoÍs koÈltseÂg miatt leggyak-rabban faÂzis III. gyoÂgyszerkiproÂbaÂlaÂsok eseteÂn talaÂlkozunk multicentikus nemzetkoÈzi tanulmaÂnyok-kal.
EloÍnyoÈk
A nemzetkoÈzi tanulmaÂnyok egyik legnagyobb eloÍ-nye keÂtseÂgkõÂvuÈl a speciaÂlis beteganyag biztosõÂtaÂsa, multicentrikus nemzetkoÈzi tanulmaÂny eseteÂn pedig a koÈnnyen eleÂrhetoÍ szuÈkseÂges mintaszaÂm. Amennyi-ben a tanulmaÂny egy fejloÍdoÍ vagy keveÂsbe gazdag orszaÂgban megy veÂgbe, a koÈltseÂgek joÂval alacsonyab-bak lehetnek, mint egy fejlettebb orszaÂg eseteÂn. Az EuroÂpai Unio szaÂmos paÂlyaÂzati lehetoÍseÂget biztosõÂt nemzetkoÈzi kutataÂsok, kollaboraÂcioÂk eloÍsegõÂteÂseÂre.
A nemzetkoÈzi tanulmaÂnyok speciaÂlis neheÂzseÂgei
NemzetkoÈzi tanulmaÂnyok eseteÂben a kollaboraÂcioÂn alapulo kutataÂs minden neheÂzseÂge eloÍfordulhat, de a taÂvolsaÂg, a nyelv, a kulturaÂlis kuÈloÈnbseÂgek, a buÈ-rokraÂcia miatt a rizikoÂk tuÂlmutatnak a hazai kolla-boraÂcioÂk soraÂn tapasztalt probleÂmaÂkon.
TaÂvolsaÂg.A nemzetkoÈzi tanulmaÂnyok eseteÂn az egyik legnagyobb riziko a taÂvolsaÂgboÂl adoÂdo speciaÂ-lis probleÂmaÂk kezeleÂse. A nagyobb taÂvolsaÂgok miatt a kutatoÂk koÈzoÈtti rendszeres szemeÂlyes megbeszeÂleÂs nem kivitelezhetoÍ. Amennyiben keÂt inteÂzmeÂny koÈ-zoÈtti kutataÂsroÂl van szoÂ, a tanulmaÂny indulaÂsaÂnak kezdetekor a keÂt inteÂzmeÂny kutatoÂinak legalaÂbb egyszer ajaÂnlott meglaÂtogatni egymaÂs inteÂzeteÂt.
A tanulmaÂny hosszaÂtoÂl fuÈggoÍen tovaÂbbi megbeszeÂleÂ-seket, workshopokat lehet beiktatni, amelynek so-raÂn a kutatoÂk eloÍadhatjaÂk tapasztalataikat, addigi eredmeÂnyeiket, probleÂmaÂikat. A nemzetkoÈzi konfe-renciaÂk gyakran tovaÂbbi lehetoÍseÂget kõÂnaÂlnak talaÂl-kozoÂkra, de ezek szaÂma aÂltalaÂban keveÂs. TermeÂsze-tesen a kutatoÂknak a tanulmaÂny soraÂn gyakran kell kommunikaÂlni e-mailben vagy telefonon. Napjaink-ban a telekommunikaÂcio gyorsabb, olcsoÂbb, ami a nemzetkoÈzi kollaboraÂcioÂk kivitelezeÂseÂt megkoÈnnyõÂti.
A kommunikaÂcio azonban mindkeÂt oldalroÂl oda-adaÂst eÂs rendszeresseÂget kõÂvaÂn. A legmodernebb kommunikaÂcioÂs technikaÂk sem eÂrnek semmit, ha nem hasznaÂljaÂk oÍket. A megfeleloÍ kommunikaÂcio eÂs a probleÂmaÂkra adott gyors vaÂlasz neÂlkuÈl a nagy taÂvolsaÂgokat aÂtõÂveloÍ kollaboraÂcio sikere keÂtseÂges.
Nyelv. A tudomaÂny nyelve vilaÂgszerte az angol.
Amennyiben nem keÂt angol nyelvteruÈlet vagy nem azonos nyelvuÍ orszaÂgok koÈzoÈtt zajlik a nemzetkoÈzi kollaboraÂcioÂ, szaÂmos egyedi probleÂmaÂval szembe-suÈlhetnek a kutatoÂk. Amennyiben a kutatoÂk
anya-nyelve nem az angol, eÂrtelmezeÂsbeli probleÂmaÂk adoÂdhatnak a kutataÂs kivitelezeÂse soraÂn. A betegek-kel valo kommunikaÂcio mindig az adott orszaÂg anyanyelveÂn toÈrteÂnik. Egyes keÂrdoÍõÂvek lefordõÂtaÂsaÂ-naÂl, adatgyuÍjteÂsi õÂvek megfogalmazaÂsaÂnaÂl nagy hangsuÂlyt kell fektetni arra, hogy a fordõÂtaÂs lehetoÍ-leg mineÂl jobban tuÈkroÈzze az eredeti vagy az angol verzioÂt, hiszen amennyiben a fordõÂtaÂs feÂlreeÂrtelme-zeÂsre adhat okot, az eredmeÂnyek hitelesseÂge csorbaÂt szenved. Az olyan esetekben, amikor az egyik or-szaÂg kutatoÂja elutazik a maÂsik oror-szaÂgba, hogy ott se-geÂdkezzen a betegek bevaÂlasztaÂsaÂban eÂs a kutataÂs kivitelezeÂseÂben, az egyik legfontosabb keÂrdeÂs, hogy ismeri-e a nyelvet. Nyelvismeret hiaÂnyaÂban csak reÂszlegesen lehet hasznos a kutataÂsban, hiszen nem tud a betegekkel kommunikaÂlni, keÂrdoÍõÂvet felvenni, beleegyezoÍ nyilatkozathoz taÂjeÂkoztataÂst nyuÂjtani, to-vaÂbba az angolul nem beszeÂloÍ helyi asszisztensekkel, kisegõÂtoÍ szemeÂlyekkel sem fogja tudni megeÂrtetni magaÂt.
KulturaÂlis kuÈloÈnbseÂgek.BaÂr egy globalizaÂlt vilaÂg lakoÂi vagyunk, szaÂmos olyan kulturaÂlis differencia leÂtezik, egymaÂstoÂl nem nagy taÂvolsaÂgra leÂvoÍ orszaÂg-ok eseteÂn is, amelyekkel szaÂmolni kell a kolla-boraÂcio soraÂn. Egyes orszaÂgokban elteÂroÍ lehet a munkarend (peÂldaÂul a munkanapok vasaÂrnaptoÂl csuÈtoÈrtoÈkig tartanak). MediterraÂn orszaÂgokban a deÂlutaÂni szieszta idoÍszaka alatt nyaÂron szinte telje-sen leaÂllhat az eÂlet. A munkaÂhoz, betegekhez valo hozzaÂaÂllaÂs szinteÂn kuÈloÈnboÈzoÍ lehet orszaÂgonkeÂnt.
NemzetkoÈzi kollaboraÂcioÂk eseteÂn gyakran meg kell kuÈzdeni az idoÍeltoloÂdaÂs okozta neheÂzseÂgekkel is.
BuÈrokraÂcia.NemzetkoÈzi kutataÂsok eseteÂn a klini-kai kutataÂsok finanszõÂrozaÂsa, etiklini-kai engedeÂlyezteteÂse
BuÈrokraÂcia.NemzetkoÈzi kutataÂsok eseteÂn a klini-kai kutataÂsok finanszõÂrozaÂsa, etiklini-kai engedeÂlyezteteÂse