Dr. Móritz Pálné kandidátusi értekezésének vitája

(1)

SZEMLE

DR. MÓRITZ PÁLNÉ KANDlDÁTUSl ERTEKEZÉSÉNEK VlTÁJA

DR. GYULAY FERENC

A Magyar Tudományos Akadémia Tudo- mányos Minősítő Bizottságának Szakbizott- sága1 nyilvános vitára bocsátotta dr. Móritz Pálnénak, a Központi Statisztikai Hivatal fő- munkatársának .,A mozgó intenziv betegel- látás matematikai modelljének kialakítása"

cimű kandidátusi értekezését. A nyilvános vi—

tára 1984. május 11—én került sor. A Bíráló Bizottság tagjai voltak: Fedina László, az or- vostudomány kandidátusa, Felkai Tamás, az orvostudomány kandidátusa, Győri István (tit- kár), a matematikai tudomány kandidátusa, Naszlady Attila (elnök), az orvostudomány doktora, Reímann József, a műszaki tudo- mány doktora, valamint a disszertáció oppo- nensei, Gyires Béla, a matematikai tudomány doktora és lakab Tivadar, az orvostudomány doktora.

RÉSZLETEK AZ ÉRTEKEZÉS TÉZlSElBÖL

A balesetek, valamint a heveny szív és ér- rendszeri megbetegedések száma növekszik.

Az életveszélyben levő betegek életben mo- radásának esélyeit jelentősen növeli a mozgó intenziv betegellátás a vitális alapfunkciók megőrzésével. illetve helyreállításával. A vo- natkozó szakirodalom eddig még nem pro—

dukált a mozgó intenziv betegellátásra vo—

natkozó olyan általános modellt, amely nagy- számú statisztikai adatra alapozva matematikai módszerekkel vezetne le olyan statisztikai törvényszerűségeket, amelyek alapján a hagyományos orvosi gyakorlatban alkalma—

zott kezelések hatékonysága értelmezhető.

A disszertáció fő célkitűzése ennek meg- felelően a mozgó intenzív betegellátás o- lyan döntéselme'leti modelljének kialakitása.

mely alkalmas adatfelvételi rendszer esetén lehetővé teszi az optimális kezelési stratégia meghatározását, majd ennek segítségével a

* Tagjai voltak: Prékopa András (elnök), Fedina László (titkár,) Békési András, Bucsy László, Deák István, Gidai Erzsébet, Grefi Loios, Gyires Béla, lakab Tivadar, Juhász Nagy Sándor, Kékes Ede, Kopp Mária, Mogyoródi József, Naszlady Attila, Predmerszky Tibor, Simon Tamás, Szigeti Ferenc.

faktoronalizisen alapuló vizsgálatát. (Keze- lési stratégián olyan utasitás értendő. amely a beteg minden lehetséges állapotához hoz—

zárendeli az alkalmazandó gyógyszeres. illetve eszközös beavatkozást.)

A döntéseimélet orvostudományi alkalma—

zása rövid múltra tekinthet vissza. Az ismert diagnosztikai döntésmodellek viszonylag jól kidolgozottak. a kezelési modellek többnyire egy-egy beavatkozással kapcsolatos egysze—

rűbb döntéshozatallal foglalkoznak. A disz- szentáció az egymást követő beavatkozások dinamikus optimalizálásának lehetőségét vizsgálja.

A modell két részből áll. Az első a statisz—

tikai modell: alapjául az Országos Mentő—

szolgálat adatfelvételi rendszeréből vett 1018 dokumentációs lap szolgált, amelyek buda—

pesti betegek adatait tartalmazták az 1974—

1975. évekről. Az értékelés 27 változóra (pulzusszám. systoles és diastoles vérnyomás stb.) vonatkozóan történt.

A vizsgálat módszere a varianciaanalizis, illetve faktoranalízis, valamint a lépésenkénti regresszió volt. A megfelelő programok a KSH Államigazgatási Számítógépes Szolgá—

lat Honeywell—Bull 66/60 tipusú számitógé- pén futottak. A iaktorsúlyok meghatározása a főiaktormódszerrel, a iaktorértékek becslé- se a többváltozós lineáris regresszió módsze—

rével történt.

A modell második része a döntéselmélet témakörébe tartozik, amelyben a jelölt kü—

lönböző kezelési stratégiákhoz tartozó Mar—

kov—folyamatok átmeneti valószínűségeit ha—

tározza meg (amire a modell identifikáció- jához van szükség), s ehhez felhasználja a matematikai statisztika paraméterbecslési módszereit is.

A kezelési stratégia optimalizálása a dinamikus programozás módszerével történt.

Az értekezés azon túl, hogy igazolta a mozgó intenziv betegellátás modellezhetősé- gét az alábbi eredménnyel járt:

- ami az általános eredményeket illeti, megálla- pítást nyert, hogy a beteg neme nem, az idő azon-

(2)

SZEMLE

ban jelentős tényező a beavatkozás hatékonysága szempontjából;

— a beteg életkora és a kezelés hatékonysága kö- zött ellentétes összefüggés adódott;

—a csoportonként végzett vizsgálat eredményei közül kiemelendő. hogy a nem infarktussal kezelt heveny (101/min pulzusszám feletti) szivbetegeknél az eszközös beavatkozások;

—az infarktusos betegeket is magában foglaló csoportban (oO/min) a légúti beavatkozások;

— a baleseti sérülteknél (CO/min alatt) az eszkö- zös beavatkozások (maszkos lélegeztetés, inkubá- ció);

—— a nem szíveredetű egyéb panasszal kezelt be- tegeknél (GO/min alatt) a szívmasszázs, maszkos lélegeztetés, a pace-moker szerepelnek a legna- gyobb súllyal.

Az alkalmazott döntési modell új eredmé- nyei az orvostudományban alkalmazott mo—

dellekhez képest:

— a beteg állapotát jellemző diszkrét és folyto- nos állapotváltozásakat egyaránt magában foglaló

állapotte'r konstrukciója;

— az egész kezelési folyamatra kiterjedő dinamikus döntési modell;

-— a kezelési stratégiára vonatkozó egységes opti—

malizálási kritérium megfogalmazása;

— a modell felhasználhatósóga egyéb kezelési problémák optimalizálására.

A disszertáció a gyakorlati hasznosítás le- hetőségeit tárgyalva hangsúlyozza, hogy a modell hatékonyabb használata érdekében

— célszerű lenne az Országos Mentőszolgálat adatfelvételi rendszerének módosítása

—a kezelési adatok részletesebb

—- az adatok elektronikus rögzítése;

— az adatfelvételi rendszer kiterjesztése a kórházi intenziv osztályokra (ami lehetővé tenné a modell alkalmazását. a kórházi intenzív betegellátás opti-

malizálására);

— szükséges lenne az eszközös és gyógyszeres be' regisztrálása :

avatkozások időtartamának és adagolásónak do- kumentálása:

— a modell — adott esetbení - módosítása, hogy a krónikus kórházi, illeve járóbeteg-kezelés opti—

malizálására is használható legyen.

RÉSZLETEK GYIRES BÉLA OPPONENSI VÉLEMÉNYÉBÖL

Az opponensi vélemény a disszertáció kö- zéppontjában álló matematikai modell kia- lakításának ismertetése után megállapítja:

..A dolgozat valójában két különálló részből áll. Az első rész a modell tárgyalja a mozgó intenzív betegellátás során alkalmazott gyógyszeres és eszközi beavatkozások és a beteg állapota közötti összefüggések statisztikai elemzését a lineáris regresszió, a lé- pésenkénti regresszió és a faktoranalizis se- gitségével. igen helyesen a szerző ismerteti az ilyen jellegű törekvések mai állapotát, eg—

zakt megfogalmazását adja az említett há—

rom módszernek, végül konkrét megfigyelé- sek birtokában következtetéseket von le ellenőrzi teoretikus adatait véleményt for- mál . .. módszereinek alkalmazhatóságát ille- tően. A második rész . . célja a gyógyítási fo—

lyamat optimális döntési modelljének kidol—

gozása."

917

Az opponensi vélemény rámutat arra. hogy a dolgozat első része alapos kritikával alkal- mazza a bemutatott eljárásokat és leszöge- zi: ,,Ez a rész jól átgondolt, a feltett kér—

désekre kimerítő feleletet ad".

,,A dolgozat második része -— folytatja az opponensi vélemény — tisztán teoretikus jellegű. Érdeme, hogy a gyógyítási folyamat optimális döntési stratégiájára a matemati- kának egészen új fejezetén. a sztochasztikus tanulási modellek elméletén belül keresett modellt. Ebben a részben új, hogy a szerző ezt a tanulási modellt az orvosi gyógyászat fenti problémájához alakította át. Ez a rész azonban lazább szerkezetű, mint az első. Az első részben a szerző nem közöl bizonyí- tásokat, de állításait nem is mondja ki téte- lek formájában, a második részben már tételeket fogalmaz meg. Ezeknek bizo—

nyítására épp a modell alkalmazhatóságá—

nak alátámasztása szempontjából is szükség volna. Érdekes lett volna talán, ha a szerző a döntéselmélet általános matematikai elmé- letéből indult volna ki, így természetesebben illeszkedett volna az elméletbe a döntéstér.

a rizikó függvény, az optimalizáció stb. kér- dése".

Gyires Béla végül a fentiek alapján java—

solta, hogy dr. Móritz Pálné ., kandidá- tusi értekezése nyilvános vitára bocsáttassék".

RÉSZLETEK JAKAB TlVADAR OPPONENS!

VÉLEMÉNYÉBÖL

Az opponens a bevezetőben megállapítja:

a jelölt ,, az intenzív betegellátás fejlő- dését szakszerűen írja le, és kiemeli az anesztézia és az intenzív terápia szoros kap- csolatát, egységét. Az általa említett párhu- zamos fejlődés azonban csak az utolsó év- tizedekre jellemző helyesen ítéli meg az életveszélyes állapotba került beteg ellátá- sában az időfaktor sorsdöntő, rendkívüli je—

lentőségét. . . , A téma ..., amely ... statisztikai adatokra támaszkodó matematikai modell kidolgozásával éppen az optimális és gyors beavatkozást teszi lehetővé, rendkívül aktuális és összhangban áll a társadalmi igé- nyekkeL"

Az opponens megállapítja, hogy a mozgó intenzív betegellátás modellezése ,.... jó alapnak igérkezik olyan tömegkatasztrófák ellátásának tervezéséhez, ahol a kompro—

misszumos medicina törvényszerűségeinek kell érvényesülnie" majd megjegyzi, hogy a modell ,,... konkrét értékelését nagymér- tékben nehezítik a . paraméterek, kezelé- sek, beavatkozások nem mindíg elfogadható súlyozása. A betegcsoportok nem elég hete- rogének és a mentőszolgálat adatai sok he- lyen hiányosak, pontatlanságot árulnak el.

melyek természetesen a feldolgozás eredmé- nyeire is kihatnak."

(3)

918 ^SZEMLE

,,A szerző végső törekvése — mutat rá az opponens -— olyan modell megadása, melynek segítségével a megromlott vitális funkciójú betegek életben maradásának a lehetősége növekszik. Egy íly stratégia rész- letes kidolgozása, számítógépre való vitele fontosnak látszik. A jelölt modellje meg- felelő kezdeti lépésnek tűnik ezen a téren, melyet a nagytömegű alkalmazás igazol majd teljességgel."

opponens végül megállapítja, hogy ,, . .. a jelölt egy matematikai modeli kidol—

gozásával annak gyakorlati alkalmazásával nagymértékben bővítette a katasztrófa medicina terápiás lehetőségeit."

Mindezek alapján Jakab Tivadar az érte- kezés nyilvános vitára bocsátását javasolta.

.

Az opponensi vélemények elhangzása után a résztvevők kérdéseket tettek fel a jelöltnek, s kifejtették véleményüket a tárgyalt témá—

ról, majd a disszertáns válaszolt.

RÉSZLETEK DR. MORlTZ PÁLNÉ VÁLASZÁBÓL

A jelölt az opponensek véleményére adott válaszában köszönetet mondott a bírálatok- ért. és hangsúlyozta, hogy a vélemények minden részletét elfogadja.

Az opponenseknek az értekezés második részét érintő ama megjegyzésére, hogy a jobbára tételek formájában megfogalmazott állításai bizonyítását is meg kellett volna ad- nia. azt válaszolta: .. azért döntöttem így.

hogy nem közlöm azokat, mivel igazán új- donságnak maga a modell számít, az érde- mem csupán annyi. hogy az igen gazdag eszköztárból összeválogattam és alkalmaz- tam azokat az eredményeket, amelyek a mo- delialkotás során elengedhetetlennek bizo—

nyultak ..., ha a bizonyitásokat is közöltem volna. azok egy matematikus számára nem jelentettek volna újdonságot .szerettem volna elkerülni azt. hogy az értekezés tényle—

ges újdonságai és a már meglevő. mások ál—

tal elért matematikai eredmények, esetleg félreértésből is összekeverhetők legyenek."

Ezután a jelölt tételesen sorra vette Gyires Béla észrevételeit, és részletes választ adott a felvetett kérdésekre, és megadta a hiányolt

irodalmi hivatkozásokat is.

Többek között rámutatott arra. hogya ren- delkezésre álló alapadatok nem mindenben felelnek meg az elmélet követelményeinek.

Ezért kompromisszumra volt szükség. Köve—

telménynek tekintette, hogy az eredmény- változók valószínűségi változók legyenek, és a felvetett problémát más-más oldalról köze- lítsék meg. A magyarázó változók alapada—

tainál kívánatosnak tartotta, hogy azok egy- mással ne álijanak közeli függvényszerű kap-

csolatban, de megengedett közöttük bizo-

nyos mértékű korrelációt. Hangsúlyozta. hogy a változók kiválasztásánál elsősorban szak—

mai elgondolások és tapasztalatok kerültek előtérbe, keresve a változók közötti kapcso- latnak átlagban érvényesülő jellemzőit. A korrelációs együtthatót felhasználta a kivá—

lasztott változók függőségi viszonyainak jel—

lemzésére. Ha az egyes változók között mul- tikollínearitást talált, a magyarázó változót az eredetileg kiválasztott, rögzített regresz- szorok számánál kevesebbel, de alkalmasab- bal irta le.

Elismerte Gyires professzor ama megjegy- zésének jogosságát, hogy az eljárás alkalma—

zásához arra van szükség, hogy ne legyenek különböző nagyságúak a minták. .,Ez a modellben ilyen formában nem mindig telje- sült, mivel az orvosi gyakorlat megköveteli az egyes betegek azonos betegségeinél az elté—

rő eszközös és gyógyszeres beavatkozásokat.

Ezért arra kényszerültem — mondotta a je- lölt —-, hogy olyan kisebb elemszámú beteg- ségcsoportoka—t képezzek, ahol megközelítően hasonló eszközös és gyógyszeres beavatko- zásokra van szükség ezért a magyarázó változók nem minden beteg esetében azo- — nos számúak jelenleg csupán azt tudom regisztrálni. hogy a beteg kapta-e az adott kezelést vagy nem. Ez adta az ötle—

tet. hogy nemleges érték is mintaként keze—

lendő. értékét O-val jelöltem. Ez lehető- vé tette, hogy az egyes betegségcsoporto—

kon belül a mintanagyság azonos számú- nak tekinthető."

Különböző jelölések, formulák értelmezésé- nek pontosítása. egyes tételek irodalmi for- rásának ismertetése után a jelölt összefogla- lóan rámutatott arra: .,A modell értékét az adja meg, hogy összességében ismertet egy rendszert, bemutatja a jelenlegi intenzív be- tegellátást és azt összefüggéseiben értékeli."

Gyakorlati előnye _ hangoztatta a jelölt —, hogy a működő rendszer áttekintése kapcsán megismerhetők annak előnyei és problémái.

.,A modell . . .eredménye —— mondotta —, hogy az orvosi kutatómunkóhoz technikai segítsé- get nyújthat, Ez a gyakorlatban azt jelenti.

hogy a modell egyes paraméterei cserélhei tők, illetve kiegészíthetők másokkal, ami egy- egy újabb gyógyítási eljárás összehasonlítá-

sára nyújt lehetőséget."

A jelölt hangsúlyozta, hogy a modell ered—

ményei természetesen nem helyettesítik az orvosi munkát, csupán szempontokat adnak a gyógyítási eljárások mérlegeléséhez.

A Bíráló Bizottság dr. Móritz Pálné válo- szát elfogadta és értékelve a disszertációt javasolta a Tudományos Minősítő Bizottság—

nak, hogy dr. Mórítz Pálnénak a kandidátusi címet ítélje oda.

A Tudományos Minősítő Bizottság 1984. évi ülésén dr. Móritz Pálnét a matematikai tu- domány kandidátusává nyilvánította.