modellek (egyes országok egészségügyi ellátásában dolgozó személyi állomány jellemzése)

A továbbiakban néhány jellemző példa bemutatására kerül sor, amelyek alátámasztják, hogy az eddig vizsgált megoldások változatos összetételben jelennek meg egyes országok szabá-lyozásában és gyakorlatában.

3.1.1 Franciaország

Franciaországban, minthogy a francia egészségügyi rendszer erősen centralizált, az Egészségügyi Minisztérium hatáskörébe tartozik az egészségügyi ellátás biztosítása, fi-nanszírozása, a minőség és a költségek monitorozása és általában maga a döntéshozatal.³⁰ Ennek megfelelően, a központi kormányzat szabályozza nemcsak a berendezésekkel és gyógyszerekkel való ellátást, de központi a szabályozás az egészségügy személyi állomá-nyát tekintve is. Ez utóbbinak jelentős eszköze a numerus claususnak nevezett elv, amely meghatározza az orvosi egyetemekre évente felvehető diákok számát (Wait, 2006). Az elv alkalmazásának oka, hogy a nyolcvanas évek óta mintegy 30%-os emelkedés következett be franciaországban az egészségügyi dolgozók számában. Az orvosok száma 40 év alatt megtriplázódott. Az 1971-ben bevezetett numerus clausus folyamatosan csökkentette az orvosi képzésben résztvevők számát, amely azonban más irányú problémákhoz vezetett (lásd később) (Niel, 2001; Mission démographie des professions de santé, 2002). A fran-cia egészségügyi ellátórendszer emberi erőforrás gazdálkodása rugalmasságot mutat az orvosok és az egyéb szakemberek alkalmazása tekintetében. összeegyeztetik a magán- és a közszektor, a kórházak, a magánklinikák és szakmai praxisok közötti együttműködést.

A forrásokat is képesek megfelelő mederbe terelni, mindazonáltal a szektorok közötti és a kórház-magánklinika közötti együttműködésben még nem találták meg a kölcsönös elő-nyöket biztosító utakat és az azokhoz vezető eszközöket. Az egészségügyi szakemberek teljes szabadságot élveznek abban a tekintetben, hogy hol és hogyan kívánnak praktizálni – de mindezt a kormány és a betegbiztosítási alapok szigorú és centralizált szabályozása mellett. Ez a kettősség uralta hosszú éveken keresztül az egészségügyben dolgozók vi-szonyait akkor is, amikor az orvosi szakszervezetek, valamint a betegbiztosítási alapok és a kormány az orvosi szerződésekről tárgyaltak (Wait, 2006).

A francia egészségügyi rendszer személyi állományának az összetételét illetően az idő-sebb korosztály dominanciája mellett szükséges említést tenni a nők kiemelkedően magas arányáról, amely meghaladja az alkalmazottak ¾-ét.

2005 januárjában a munkavállalók 7,8%-a, mintegy 1,8 millió szakember dolgozott az egészségügyben. Ennek 25%-át a nővérek és a nővéreket segítő állomány tette ki.

Francia-30 A területi szintű egészségügyi szolgáltatások európai szabályozási modelljeiről részletesebben lásd Hoff-man, 2013.

4.Korrektúrapéldány / © Dialóg Campus

© Dialóg Campus

4.Korrektúrapéldány / © Dialóg Campus

© Dialóg Campus

ország egészségügyi személyi állományának a lakosságszámhoz viszonyított aránya körül-belül megegyezik az eu-átlaggal. A francia egészségügyi dolgozók többsége kórházakban dolgozik (ez az összes munkahely 45%-át jelenti), az orvosok egyre növekvő száma kezdi karrierjét a kórházakban (Vilain–Niel, 2001). A kórházi személyzet 2/3-a dolgozik a köz-szektorban, 27%-a a privát for-profit kórházakban és mindössze 8%-a a privát non-profit kórházakban (Wait, 2006). Az orvosok körében a privát praxis és az alkalmazotti állások szakterületüktől függően változnak. 1985 óta az orvosok kb. 40%-a kizárólag alkalmazott-ként dolgozott, míg mások vagy magánpraxisban, vagy a kettőt egyszerre gyakorolták.

Csoport-praxisban az ambuláns ellátásban dolgozó orvosok mintegy 40%-a található. Az általános orvosok 70%-a privát praxisban dolgozik (Niel, 2001).

Az orvosi praxisok földrajzi kiegyenlítettségét tekintve Franciaországban az utóbbi években eredményeket értek el, azonban még mindig jelentős eltérések vannak (különösen a szakorvosok tekintetében Párizs és a sűrűn lakott déli régiók, valamint a ritkábban lakott, északabbra eső régiók között). Az utóbbi években e problémát azzal próbálták enyhíteni, hogy külföldiek számára hirdettek meg álláshelyeket; elsősorban Belgiumból, Németor-szágból, Algériából, Marokkóból és 2007 óta Romániából igyekeztek rövidtávon megoldani a szakemberhiányt. Másik próbálkozásként egyes szakterületek tekintetében megemelték a numerus clausus számokat. Ez a kísérlet nem hozott eredményt, mert egyrészt a tanul-mányok megkezdése és az orvosi működés beindítása között hosszú időnek kell eltelnie, másrészt a végzett orvosokat – a szabad orvoslás működő elemeinek figyelembevételével, valamint az orvosok szakmai érdekvédelmi képviseleteinek ellenállása miatt – nem köte-lezhették arra, hogy azokon a kevésbé lefedett területeken indítsanak praxist, ahonnan az idősebb kollégák nyugdíjba vonulnak. A nővérek esetében azonban megszületett az ilyenfajta országos szintű megegyezés – a megfelelő ösztönző mechanizmusok bevezetése mellett, az érdekképviseletekkel megállapodva.

3.1.2 németország

németország a szabad orvoslás egyik minta országa. Az egészségügyi rendszer a födera-lizmus és a korporativizmus elvein nyugszik. A vonatkozó jogszabályok többségét a 16 tagállam képviseletét ellátó tartományi parlamentnek kell elfogadnia. Az egészségügyi szolgáltatók korporatív keretek között dolgoznak, és több mint 300 betegbiztosítási alap, 23 regionális orvosi egyesület, 22 fogorvosi egyesület és a megfelelő föderális szintű szövet-ségek keretében működnek. Az egyesületi tagság kötelező. Az egyesületek egységbe tömö-rülve tárgyalják a kollektív szerződéseket a tagállamukban működő számos betegbiztosítási alappal, és ők osztják fel tagjaik között a pénzügyi forrásokat. Ebben az egységben rejlik az erejük. Ezek az ún. kasszaorvosi szövetségek. A döntéshozatal lényegi része decentralizált.

Ez a korporativizmus az egészségügyi dolgozók hierarchikus struktúrája és szakmai frag-mentációja mellett egyben azt is jelenti, hogy a centralizált szabályozás kialakítása jelentős akadályokba ütközik.

németországban az egészségügyi dolgozók aránya az összfoglalkoztatottakhoz képest 2003-ban 10,7 volt, ezen belül 42%-uk kórházakban, 41%-uk ambuláns intézetekben, 7%-uk ipari-laboratóriumi munkahelyen és 5%-uk a szakigazgatásban dolgozott. Ugyanebben az 132

4.Korrektúrapéldány / © Dialóg Campus

© Dialóg Campus

4.Korrektúrapéldány / © Dialóg Campus

© Dialóg Campus

ágAzATi ModelleK H^offman i^stván

időszakban a részmunkaidőben dolgozók aránya, növekvő tendenciával, 29% volt, amelynek 91,7%-a női munkaerő volt.³¹

A ’80-as években az egészségügyi költségek magas voltát elsősorban az orvosi létszám növekedésének tudták be, ezért az egészségügyi pénztárak és az orvosok egyesületei – Fran-ciaországhoz hasonlóan – az orvosi egyetemekre felvehető hallgatók számának korlátozását, valamint az orvosok kötelező pénztárakhoz való csatlakozásának megakadályozását köve-telték. A ’90-es években fokozatosan csökkentették az ambuláns ellátást biztosító orvosok számát, és 1993 óta regionális elosztásban számolják ki az orvosok iránti igényt. Az országot 10 földrajzi körzetre osztották – a nagyvárosoktól a vidékig –, és az orvoslétszám iránti igényt a lakosságra lebontva, kategóriánként, 1990-hez viszonyítva határozták meg. Ahol a kínálat meghaladja ennek a számnak a 110%-át, nem engedélyezik új praxis létesítését. Azonban olyan tényezőket, mint a lakosság korbeli, nembeli összetétele, a halálozási arány, az öngyil-kosságok aránya, a társadalmi- gazdasági helyzet, nem vettek figyelembe.³² ezen intézkedé-sek ellenére az egészségügyi dolgozók létszáma a ’90-es, 2000-es években Németországban is nőtt – legnagyobb mértékben az orvosok, nővérek és szülésznők tekintetében.

Képesítésük megszerzését követően az egészségügyi szakembereket a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező tartományi egészségügyi minisztériumnál veszik nyilvántartásba.

2004-ig létezett olyan rendelkezés, amely szerint az orvosok csak 18 hónapos kórházi gya-korlat után nyerték el a teljes jogú elismerést, azonban ezt már eltörölték (Busse–Riesberg, 2005: 131).

A nővérek tekintetében az a sajátos helyzet állt elő Németországban, hogy nem létezik a létszámukra vonatkozó teljességgel megbízható adat, ugyanis a nővéri tevékenységet még csak mostanában kezdik önálló szakmának tekinteni, nekik nem is kell regisztrálni magukat.

Mára azonban e foglalkozás is elindult a szakmává válás útján, az egészségügyben és a kap-csolódó szociális ellátásokban dolgozó nővérek több mint kétharmada már részt vett valami-lyen – legalább 3 éves – képzési formában. A nővérek által betöltött munkahelyek földrajzi eloszlását tekintve sem léteznek adatok, reprezentációjuk a szakmai szervezetekben szintén alacsony. A teljes munkaidőben foglalkoztatott nővérek mintegy 4/5-e a kórházakban dolgo-zott 2002-ben, azonban az idős betegek ellátásáért felelős intézményekben és az ambuláns rendelőkben gyorsabban nőtt az arányuk az utóbbi években (Weinbrenner et al., 2006).

3.1.3 Egyesült királyság

Az egyesült Királyságban a legtöbb egészségügyi dolgozót az állami egészségügyi Szolgálat (National Health Service, NHS) foglalkoztatja állami alkalmazottként. Az NHS központi kormányzati szerv.³³ Az itt dolgozó orvosok illetménye lehet fix fizetés, illetve fejkvóta vagy tételes elszámolás alapján is kaphatják járandóságukat. A kórházakban dol-gozó orvosok teljes vagy részmunkaidőben is szolgálhatnak. Ez utóbbi esetben

magán-31 https://www.destatis.de/EN/Homepage.html (2012.10.15.)

32 A legkiugróbb eltérés a pszichoterapeuták tekintetében állt elő: például a legsűrűbben lakott városi területen 2.577 főre esik egy pszichoterapeuta, míg a vidék tekintetében ez a szám 23.106 fő.

33 A brit Állami Egészségügyi Szolgálat 1,5 millió alkalmazottjával a világ 4. legnagyobb foglalkoztatója (Tabernig-Schackenberg, 2011).

4.Korrektúrapéldány / © Dialóg Campus

© Dialóg Campus

4.Korrektúrapéldány / © Dialóg Campus

© Dialóg Campus

praxist is folytathatnak, illetve, amennyiben teljes munkaidőben dolgoznak állami alkal-mazásban, a magánpraxisból származó jövedelmük csak meghatározott mértékű lehet. Az Egészségügyi Szolgálat alkalmazottjainak illetménye hasonlóan épül fel, mint általában egy köztisztviselőé (ennek ellenére ők nem köztisztviselők): az illetmény kétharmada az alapilletmény, egyharmada pedig egyéb személyes tényezők, kompetenciák függvénye (pl. vizsgák, címek).

Az egészségügyi alkalmazottak számát tekintve kiemelendő, hogy a kormányzati cél-kitűzéseknek megfelelően az utóbbi években jelentős mértékben növekedett az orvosok száma. Ez a helyzet a nővérek tekintetében is, de még mindig az Egyesült Királyságban a legalacsonyabb az arányuk lakosságszámra vetítve az európai unióban. Az ezredforduló óta bevezetett egészségügyi reformlépések közül, amelyek az egészségügy személyi állomá-nyára vonatkozóan is jelentőséggel bírnak, a következőket említjük (Boyle, 2011: 368–373;

NHS honlapja³⁴):

a kórházakban az eredmények utáni fizetési rendszer (payment by results) bevezetése,

• amelynek 2013. januári, 11. módosítása a munkaerő megtartását is célozza, a magánszektor szolgáltatásai igénybevételének terjedése,

• az Állami Egészségügyi Szolgálat újfajta kórházaiban a menedzsment számára

na-• gyobb autonómia biztosítása,³⁵

az ellátás beteg általi megválasztásának bevezetése,

• új, általános orvosi, konzultánsi és fogorvosi szolgáltatási szerződések,

• a Klinikai Kiválóság és Nemzeti Egészségügyi Intézeti Kiválóság bevezetése,

• az Ellátás-minőségi Bizottság megalakulása, amelynek feladata a szolgáltatók

sza-• bályozása és a minőségi szolgáltatások monitorozása.

3.2 kihívások, megoldási kísérletek az egészségügyi humánerőforrás