Az alkoholprobléma fontosabb közvetett indikátorai

5.2.1. Az egy főre jutó fogyasztás

Az alkoholprobléma egyik legrégebben használt és legelterjedtebb indikátora az egy főre jutó alkoholfogyasztás és az ezen alapuló becslés. Ennek alapján két kérdést szokás vizsgálni:

1. Mennyire fejezi ki az egy főre jutó alkoholfogyasztás önmagában is becsült adata a tényleges fogyasztást (belső érvényesség)?

2. Az egy főre jutó alkoholfogyasztás adata mennyire alkalmas arra, hogy megbízhatóan következtetethessünk a mértéktelen, vagy problémás alkoholfogyasztás elterjedtségére, alakulására (külső érvényesség)?

Az egy főre jutó alkoholfogyasztás belső érvényességével kapcsolatos legfőbb probléma az, hogy ez az adat önmagában is becsült, elsősorban termelési és eladási statisztikákon alapul. Azt az alkoholmennyiséget tudjuk számba venni, amelyről hivatalos információnk van. Az úgynevezett „nem regisztrált alkoholfogyasztásról” ezek az adatok nem tudnak információt adni. Azaz a hivatalos eladási statisztikák nem tartalmazzák az alábbiakat:

• a más országban elfogyasztott alkohol mennyisége,

• a más országban megvásárolt és hazavitt, saját országban elfogyasztott alkohol,

• a határátlépésekkor, vámmentes üzletekben vásárolt alkohol,

• az otthon készített, illetve illegálisan szerzett alkohol (Trolldal 2000)

A nem regisztrált alkoholfogyasztás méreteiről csupán néhány példát emelünk ki a WHO 1999. évi kiadványából (Global Status 1999). Eszerint Dániában 20 %-kal, Észtországban 25 %-kal, Finnországban 20 %-kal, Norvégiában egyharmaddal, Oroszországban 7,5 literrel, Szlovéniában 7-8 literrel növeli meg a nem regisztrált fogyasztás az egy főre jutó összes regisztrált fogyasztást.

A nem regisztrált alkoholfogyasztás mértéke hosszú ideig nem tűnt problémának Magyarországon, feltételezhető volt, hogy ennek egy része jól becsülhető, más része pedig nem befolyásolja jelentősen az egy főre jutó fogyasztás mennyiségét. A kilencvenes években azonban már valószínűsíthető volt, hogy a nem regisztrált alkoholfogyasztás mennyisége jelentősen megnőtt. Köszönhető ez részben a határok átjárhatóságának, a megnövekedett idegenforgalomnak, és feltételezhető az is – bár erre konkrét adat nincs –, hogy jelentősen megnőtt a feketekereskedelem szerepe, illetve a házi szeszfőzés aránya.

A WHO 1995-re Magyarországról is közöl becslést: eszerint az egy főre jutó nem regisztrált fogyasztás 2,5 liter volt hazánkban. Egy 2006-ban készült tanulmány szerint pedig már 4 literre becsülték az egy főre jutó nem regisztrált fogyasztást (Anderson, Baumberg 2006). A fenti arányok a becslések bizonytalansága mellett is jelzik, hogy a nem regisztrált fogyasztás országonként eltérő mértékben, de igen jelentős arányú lehet. Az adatokból úgy tűnik, hogy a legnagyobb arányú nem

5. Az alkohol- és egyéb drogproblémák elterjedtségének mérési módszerei – közvetett indikátorok

regisztrált fogyasztás az Északi-Európai országokban és a volt szocialista országokban található. Míg azonban az északi országokban elsősorban a turizmus, addig a volt szocialista országokban feltehetően a feketekereskedelem és a házi szeszfőzés teszi ki a nem regisztrált fogyasztás jelentősebb részét (Global Status 1999, Leifman 2000.)

A fentiekből következően, egyre több törekvés irányul a nem regisztrált alkoholfogyasztás becslésére. Ez történhet statisztikai módszerekkel és becslésekkel, illetve adatfelvételeken alapulva. Az elsőre említjük példaként Trolldal tanulmányát, aki 15 EU ország adatai alapján a turista forgalom és a vámmentes kereskedelem adataiból próbálta korrigálni a regisztrált fogyasztást (Trolldal 2000.). A halálozási adatok alapján becsülte a nem regisztrált fogyasztás feltételezett mértékét Európa országaiban Rehm és társai (2004). Survey-n alapuló becsléseket elsősorban finn kutatók végeztek. A finn Drinking Habit Survey 1968-tól rendszeresen vizsgálja a házi készítésű alkohol, a turista forgalomból adódó alkohol, a vámmentesen fogyasztott alkohol arányát, valamint a nem fogyasztásra alkalmas alkoholtartalmú italok fogyasztását, illetve arányát (Mustonen et al. 1999). E becslések szerint a nem regisztrált alkoholfogyasztás összfogyasztáson belüli aránya a korábbi 10-15 %-ról a kilencvenes évek végére 25-30 %-ra emelkedett Finnországban. Azaz, a nem regisztrált fogyasztás aránya politikai, gazdasági tényezőktől függően – időben változhat.

Az egy főre jutó alkoholfogyasztás külső érvényességével kapcsolatos probléma lényege az, hogy egy adott társadalomra jellemző összfogyasztás alakulásából valóban következtethetünk-e a problémás alkoholfogyasztás méreteire. Az egy főre jutó alkoholfogyasztás és a problémás alkoholfogyasztók száma közötti összefüggés becslése Ledermann nevéhez fűződik (Ledermann 1956), majd Bruun és társai (1975) munkája alapján vált meghatározó alapelvvé: ”... amikor egy országban az összes alkoholfogyasztás nő, valószínűsíthető, hogy a nagyfogyasztás prevalenciája szintén nő az adott országban. Sőt, a nagyfogyasztás prevalenciája sokkal nagyobb mértékben növekszik, mint az összes fogyasztás: átlagosan, ha az átlagfogyasztás megkétszereződik, akkor a prevalencia érték az eredeti négyszeresére fog nőni.” (Bruun 1975.

p:38). Ezzel az összefüggéssel kapcsolatban felvetett leggyakoribb kifogás az, hogy egy adott népességen belül, az összes alkoholfogyasztás növekedhet oly módon is, hogy új, eddig alkoholt nem, vagy csak kismértékben fogyasztó csoportok kezdenek el mérsékelten inni (ilyen lehet például a nők, vagy egyre fiatalabb korcsoportok bekapcsolódása az alkoholfogyasztásba). Ilyenkor nőhet az alkoholfogyasztás anélkül is, hogy a mértéktelenül alkoholt fogyasztók aránya nőne (Skog 1980). Ugyanakkor amint azt már korábban említettük, az elmúlt évek kutatásai egyre gyakrabban hívják fel a figyelmet arra, hogy a probléma mértéke nemcsak a fogyasztott mennyiséggel, hanem a fogyasztás módjával, körülményeivel, a fogyasztott ital fajtájával is összefügg.

Az egy főre jutó alkoholfogyasztás azonban minden kritika és fenntartás ellenére az alkoholprobléma mérésének egyik legelfogadottabb közvetett indikátora, amely jellegéből adódóan nemzetközi összehasonlításokra, és időbeli trendek mérésére is alkalmas.

5.2.2. A fogyasztásból eredő problémák

Az alkoholfogyasztásból eredő problémák közül legrégebben és legelterjedtebben a májzsugorodásos halálesetek számának alakulását alkalmazzák az alkoholprobléma becslésére. A becslésre alkalmazott Jellinek képlet alapját ¹ az a megfontolás képezi, mely szerint a májzsugorodásos halálesetek meghatározott részét a túlzott alkoholfogyasztás okozza, és egy adott évben a súlyos alkoholfogyasztók meghatározott része hal meg májzsugorodásban. Bár szokásos megkülönböztetni alkoholos eredetű és nem alkoholos eredetű májzsugorodást, az epidemiológusok inkább az összes májzsugorodásos halálesetekkel számolnak, elsősorban az alkoholos eredetűség bizonytalan, és pontatlan regisztrálása miatt (belső érvényességi probléma). Részben a BNO X-re való áttérésnek köszönhetően egyre inkább alkalmazzák a „krónikus májbetegség” és a „cirrhosis” kategóriákat. Ezek azonban tágabb kategóriák, mint az „alkoholos eredetű májbetegségek”

kategóriája.

Kifejezetten alkoholfogyasztással összefüggő halálozás az „alkohol függőségi szindróma”. Ennek alkalmazása azonban sok pontatlanságot rejt (nem megfelelő laborvizsgálatok, stigmatizálástól való félelem miatt a halálok eltitkolása, stb.), valószínűsíthető, hogy ezek az adatok a legtöbb országban jelentős mértékben alábecsültek.

A halálozási adatokkal kapcsolatos legfőbb belső érvényességi probléma az, hogy hogyan történik a halálokok regisztrálása.

1 A Jellinek képlet szerint a súlyos alkoholisták száma = az adott évben májzsugorodásban meghaltak száma x 0,6 x 144

5. Az alkohol- és egyéb drogproblémák elterjedtségének mérési módszerei – közvetett indikátorok Példa:

Magyarországon a májbetegségben meghaltak száma az alábbiak szerint alakult:

• 2004: 4808 fő

• 2005: 3000 fő

• 2006: 3535 fő

• 2007: 3404 fő

• 2008: 3741 fő

Reálisnak tekinthető-e hogy a halálozások száma egy év alatt (2004 és 2005 között) 38%-kal csökkent, majd 3 év alatt (2005 és 2008 között) 25%-kal csökken? Ilyen hirtelen, nagymértékű változás egy jellemzően krónikus lefolyású betegségnél szinte lehetetlen. Mégis mivel magyarázható az adatok ilyen mértékű változása?

1. Alkalmazásra kerültek a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) 10. revíziója óta bevezetett – a WHO által előírt – módosítások.

2. A KSH új Halottvizsgálati bizonyítványt vezetett be, mely jobban megfelel az Eurostat és a WHO elvárásainak, 3. 2005-ben megváltozott az adatok regisztrálása: a korábbi kézi regisztrálás helyett a szöveges bejegyzések kódolása és

az elsődleges halálok kiválasztása 2005-től gépi úton történik.

4. A gépi kódolásra való áttérés nem változtatta meg alapvetően a haláloki főcsoportok struktúráját és a főbb halálokok súlyát és sorrendjét. Ugyanakkor a módszertani változások bizonyos halálokok idősorában törést okoztak, ezért a 2005.

évtől megváltozott szempontok alapján kell értékelni ezeknek a betegségeknek a dinamikáját

5. Azaz a májbetegségben meghaltak számának rövid időn belüli radikális változása a statisztikai regisztrációs rendszer változásának köszönhető.

A halálozási adatokkal kapcsolatos leggyakrabban felmerülő külső érvényességi probléma lényege az felvetés, hogy az alkoholfogyasztás és a halálozási adatok kapcsolatának vizsgálatakor figyelembe kellene venni az alkohol protektív szerepét is. Mind több kutatás elemzi az alkoholfogyasztás és a halálozási adatok kapcsolatát, amely kapcsolatot leginkább egy U görbével tartanak leírhatónak (Edwards és társai 1994, Poikolainen 1995) Azaz, egy bizonyos szintig a mérsékelt alkoholfogyasztás csökkenti a halálozási arányokat, elsősorban a szívkoszorú-érelmeszesedés okozta halálokat, egy bizonyos szint után pedig az alkoholfogyasztás növeli a halálozási arányokat, elsősorban a májzsugorodásos és a baleseti halálozási arányokat. Bár sokan vélekednek úgy, hogy a pozitív hatás elsősorban a mérsékelt fogyasztók egyéb szocio-demográfiai jellemzőinek köszönhető, nem pedig az alkoholfogyasztásnak, a kilencvenes években több kísérlet történt arra, hogy aggregát szinten elemezze az alkoholfogyasztás okozta, és megelőzte halálozások arányát (English et al., 1995). E tanulmányok egy része arra a következtetésre jutott, hogy az alkoholfogyasztás növekedése legalábbis nem feltétlenül okozza a halálozási adatok növekedését. Másképpen, egyre több szakember véli úgy, hogy a magyarországi magas májbetegség miatt bekövetkezett halálozási arányt nem lehet csak az alkoholfogyasztás mennyiségével indokolni.

Számos kutatás foglalkozik az alkoholfogyasztás és a különböző erőszakos halálozások kapcsolatával. Skog elemzése határozott összefüggést mutat az alkoholfogyasztás növekedése és a baleseti halálozás növekedése között (Skog 2000).

Ugyanakkor Skog arra is felhívja a figyelmet, hogy a két változó közötti összefüggés szorossága kultúránként és ivási szokásonként más és más lehet. 14 európai ország adatai alapján végzett elemzése szerint, az alacsonyabb fogyasztású észak-európai országokban az egy főre jutó alkoholfogyasztás növekedése nagyobb növekedést indukál a baleseti halálozásban, mint a magasabb alkoholfogyasztású dél-európai országokban megfigyelhető.

Az alkoholfogyasztás okozta problémák egyéb közvetett mutatói között találhatjuk például a bűnözés alakulását. Elsősorban Közép- és Kelet-Európai kutatások mutattak szoros kapcsolatot a bűnözés és az alkoholfogyasztás alakulása között

5. Az alkohol- és egyéb drogproblémák elterjedtségének mérési módszerei – közvetett indikátorok

(Global Status 1999). Más kutatások az öngyilkosság és az alkoholfogyasztás közötti kapcsolat alapján, az öngyilkosság alakulását is az alkoholfogyasztás egy közvetett indikátorának tekintik (Elekes, Skog 1993). Bizonyos országokban, illetve kultúrákban határozott kapcsolat mutatható ki az alkoholfogyasztás aggregát adatai valamint a gyilkosságok és más erőszakos bűncselekmények adatainak alakulása között.

Összességében az alkoholprobléma közvetett indikátorai között meghatározó szerepet kap az egy főre jutó alkoholfogyasztás és az alkoholfogyasztással kapcsolatos halálesetek, elsősorban a májzsugorodásban, illetve a májbetegségben meghaltak számának alakulása. Számos egyéb, az alkoholfogyasztás következményeire utaló mutató használata is szokásos a nemzetközi szakirodalomban. Ezek kapcsolatának szorossága az alkoholfogyasztással, országonként és kultúránként eltérő lehet, alkalmazásuk azonban mindenképpen hasznos, elsősorban az alapindikátorok által mutatott trendek korrigálására, ellenőrzésére. Valamennyi indikátor esetében fontos a közvetettség hangsúlyozása, azaz csak közvetetten utalnak az alkoholprobléma alakulására.