táblázat: Beszerzési rendszerek

Beszerzési rendszer

Menedzsment Beszerzési eljárás Kockázatok Forrás

Hagyományos

Állami-magán

Az állami-magán partnerségekben számos szerződési formát lehet megkülönböztetni:

 tervezés, kivitelezés, finanszírozás és üzemeltetés (DBFO)

 tervezés, kivitelezés, finanszírozás és karbantartás (DBFM)

 kivitelezés, üzemeltetés és átadás (BOT).

Az állami-magán partnerségek háromféle értelemben is különböznek a beszerzés hagyományos formájától (Ball, Heafy és King, 2000; Bult-Spearing és Dewulf, 2006):

 Az egész életciklusra kiterjedő felelősség. A magánszereplő felelős az ellátás egész életciklusáért.

 Olyan kimenetel-specifikációt alkalmaznak, amelyben inkább a közszféra szükségletei, nem pedig az infrastruktúra és eszköz-háttér konkrét formája határozza meg az előírt szolgáltatásokat.

 A kockázat a közszféráról a magánszektorra tevődik át.

Kialakult az az irányzat, hogy integráltabb szerződéseket kössenek, de ez összeütközésbe kerülhet a versenytárgyalásra vonatkozó EU irányelvekkel. Az új beszerzési útvonalak, mint például a partnerség és a koncessziós szerződés létrehozása még nehezebbé válhat az olyan helyzetekben, amelyekben nem az ár az egyetlen – vagy nem az elsődleges – kiválasztási kritérium (Winch, 2002).

A pályázati eljárás rendszerint a következő szakaszokból áll:

 piaci konzultáció vagy információkérés;

 felhívás (elő-)minősítésre;

 felkérés tender benyújtására vagy pályázati felhívás közzététele ajánlat (proposal) benyújtására;

 a pályázat értékelése, jelöltlista állítás (az esélyesek)

 tárgyalás a jelöltlistán szereplő pályázókkal;

 a pályázat kiválasztása, a koncesszió megadása és a pénzügyi zárás.

A versenypályázati eljárást gyakran bírálják azért, mert magas tranzakciós költségekkel jár.

Az egyik fő ok a pályázati eljárás hosszadalmas volta. Például az Egyesült Királyságban az állami-magán partnerség keretében lebonyolított projektek pályázati eljárása 2005-ben, átlagban körülbelül 27 hónap volt a szóban forgó szerződés „pénzügyi lezárásáig”. Az NHS

Helyi Fejlesztéseket Finanszírozó Trösztjének (Local Improvement Finance Trust - LIFT)¹ keretében lebonyolított (kisebb) projektek átlagos beszerzési ideje 21 hónap volt (HM Treasury, 2006). Napjainkban egyes megfigyelők arra számítanak, hogy az új EU-jogszabály 2%-kal növeli a pályázati költségeket, mivel előírja, hogy a jelöltlistára felvett ajánlattevők részletesebb ajánlatot dolgozzanak ki. Az Egyesült Királyság kormánya, úgy tűnik, kiegészítő térítéseket kínált a konzorciumoknak egyes újabb keletű PFI-beszerzések esetében, a

„verseny-párbeszéd” folyamatában felmerülő pótlólagos költségek fedezésére (Donnelly, 2007). A tranzakciós költségek csökkentése céljából a különböző országok kormányai szabványosítják az eljárásokat és a szerződéseket. A szabványosítás nyilvánvalóan alkalmas eszköz a tenderezési folyamat felgyorsítására.

Finanszírozási modellek

Az európai egészségügyi rendszerekben, amelyekben a finanszírozást és – kisebb mértékben – az egészségügyi ellátást is a közszféra uralja, a tőke vagy szolgáltatások pénzügyi erőforrásainak többségét végső soron az állam bocsátja rendelkezésre. Azonban ebben az állam különböző „karjai” játszanak szerepet, beleértve a helyi, regionális, nemzeti és szupranacionális szinteket. Ez az összetettség azt jelenti, hogy az állóeszközökért és szolgáltatásokért járó ellenérték megfizetése késedelmet szenvedhet. Ebben a szakaszban áttekintjük, hogyan történik a fizetés az eszközállomány különböző elemeiért, akár a kivitelezés időpontjában, akár pedig az idők során elosztva.

A közszféra „törzstőkéje”

Európában az eddig létező hagyományos tőkeforrásokban a közszféra „törzstőkéje”² tölti be a túlnyomó szerepet. Ez a kifejezés azonban félrevezető, mert csak korlátozott mértékben hasonlítható a „törzstőke” fogalmának a magánszektorban használatos értelmezéséhez.

Tágabb értelemben, a közszféra „törzstőkéje” esetében az ingatlan értékét nem veszik szükségszerűen figyelembe, és erre a tőkerészre jutó pénzügyi megtérülést sem kell kötelezően megfizetni a közszférabeli részvényesnek. Jelenleg a fejlődés éppen ebbe az irányba halad: a vagyon értékcsökkenésének számbavétele és a tőkeköltségek potenciális ráterhelése az érintett közszférabeli vállalkozások mérlegére. Ezt néha egy olyan csomag részeként vezetik be, amelynek célja független irányítású trösztök létrehozása.

A beruházási célokat szolgáló „ingyenes” állami tőke klasszikus esetét láttuk Németországban, a szociális egészségbiztosítási rendszerben. Németország duális rendszerében (duales System) a tartományok (Bundesländer) gyakran ajánlanak fel pénzeszközöket különböző kórházi ellátóknak, függetlenül attól, hogy köztulajdonban (például települési önkormányzatok tulajdonában) vagy a nyereségérdekelt magánszektorban vannak-e (például a Rhön Klinikum, amelyet az esettanulmányokat tartalmazó kísérő kötetben tárgyalunk, vagy a Fresenius) vagy pedig a nem-nyereségérdekelt magán- vagy önkéntes szektorban (például a Caritas vagy a Vöröskereszt), mindaddig, amíg a regionális kórházi

1 A LIFT-ek ingatlanalapú állami-magán partnerségi struktúrák alapellátási létesítmények és a hozzájuk társuló egészségügyi (mint például lábgondozás (pedikűr) vagy fogászat), illetve kereskedelmi (például gyógyszertári) helyiségek fejlesztésére.

2 A hagyományos, magánszektorbeli törzstőke a finanszírozás olyan forrása, amely tulajdonosi jogokat biztosít az érintett egységben, és elsőrendű kockázatot visel a tőkeveszteségért; a megszerzett jövedelem („osztalék”) a teljesítmény függvénye, és nincs garantálva, mint a kötvény esetén. A közszféra törzstőkéje enyhített formában felel meg ezeknek a sajátosságoknak.

rendszer (Krankenhausplan) akkreditálja a szóban forgó létesítményt az érintett tartományban (Bundesland).

Adósság a közszférában

Úgy tűnik, hogy egyre kiterjedtebben veszik igénybe a közszférában a kötvényeket, ahol legalábbis névlegesen felmerül a kamatfizetési kötelezettség. A közszférában a kötvény és a részvény között az ösztönzők tekintetében érzékelhető valóságos eltérések a gyakorlatban nem különösebben jelentősek. Sok függ attól, hogy „puha” vagy „kemény”-e a költségvetési korlát. Ha a valóságban az érintett egységet nem fenyegetik szankciók a túlköltekezés miatt (tehát puha a költségvetési korlát), akkor a kötvényadósságot is lényegében leírják. Például Spanyolországban a legtöbb autonóm közösség (Comunidades Autónomas) nem folytat fegyelmezett költségvetési eljárásokat az egészségügyben, és a költségvetési keret túllépésének következményei ennek megfelelően nem feltétlenül túlságosan komolyak (legalábbis rövid-közepes távon).

A kötvényeknek a közigazgatáson belüli kezelése jelentős eltéréseket mutathat. Hollandiában a független regionális kórházi trösztök mérlegeiben szereplő kötvényeket, bármilyen forrásból erednek is (tipikusan a kereskedelmi bankszektorból), a törvény értelmében mindeddig ötven év alatt törlesztették, ez a gyakorlat azonban most már változóban van (lásd 6. fejezet, Maarse és Normand). Tekintettel arra, hogy a vagyon számos eleme demográfiai, epidemiológiai, technikai tényezők vagy az elemek életkora következtében 50 évnél sokkal rövidebb időszak alatt fölöslegessé válik, számos kórház cipel „fantom-elemeket” mérlegében, amelyeket már réges-régen nem használnak az eredeti célra, sőt esetleg már le is bontottak. Ez azt jelenti, hogy még mindig van adósság-szolgálati pénzáramlás, noha a pótlást képező infrastruktúra, eszköz is nagy valószínűséggel már szerepel a mérlegben (és a maga rendjének megfelelően amortizálódik), mindaddig, amíg valamely fél közbe nem lép, és ki nem vásárolja. A tiszta – de inkább csak szóbeli – megoldás az, hogy a könyvszerinti élettartamot hozzáigazítjuk a funkcionális élettartamhoz, de ez „ex ante” rendkívül nehéz, amit még jobban megnehezít az, hogy az egészségügyi ellátás eszközeinek technikai élettartama gyakorlatilag korlátlanul meghosszabbítható (azonban úgy, hogy az érintett struktúra fokozatosan egyre kevésbé alkalmas a megfelelő ellátás nyújtására). Nyilvánvalóan kívánatosak olyan eljárások, amelyek a már nem funkcionáló, egykori vagyonelemek leírását lehetővé teszik.

Az egészségügy finanszírozásának növekvő területei

Három olyan finanszírozási pálya van, amelyeknek jelentősége Európa-szerte növekszik az egészségügyi ágazatban: az EU-támogatások, az állami- magánpartnerségek különböző formái és a privatizálás.

Az Európai Unió támogatásai

Az EU fő Strukturális Alapjai közé tartozik az ERDF, a Kohéziós Alap és az Európai Szociális Alap, amelyek mind más-más jogosultsági kritériumokkal működnek. Ezek kiegészítik a hetedik keretprogram kutatásra és fejlesztésre igénybe vehető pénzeszközeit (FP7) vagy a jelölt, illetve társult (például nyugat-balkáni) országoknak nyújtott támogatást.

Ebben a fejezetben azt tárgyaljuk, milyen segítséget nyújtanak a Strukturális Alapok az EU úgynevezett „konvergencia-országai” számára különböző infrastrukturális létesítmények megvalósításában (lásd 7.1 szövegdoboz). Ez lényegében a közszférabeli törzstőke egy másik formája, noha vannak bizonyos sajátos jellemzői.

A Strukturális Alapok korábbi fordulókban nyújtott támogatásaiból az egészségügy nem maradt ki teljesen, de kétségtelen, hogy elsőbbséget sem kapott. Ezzel szemben a „2007-2013 Új Pénzügyi Perspektívák” periódusban az egészségügy kifejezetten szerepel. Az Új Pénzügyi Perspektívák Európai Bizottság által folyósított támogatásainak teljes összegét az összes ágazatban az érintett országok esetében 2007 és 2009 között körülbelül 347 milliárd euróra teszik. Úgy becsülhetjük, hogy e transzferek 2-5% közötti része kerül az egészségügybe. Ez évi 1,0 - 2,5 milliárd eurót tenne ki. Figyelembe véve, hogy Európában, az egészségügyben eszközölt összes beruházás jelenleg körülbelül évi 35 milliárd euró, az EU regionális segélyként hozzáférhető összes potenciális erőforrás az egészségügyi szektor éves bruttó állótőke-képződésének körülbelül 3%-a.