Jonathan Watson, Simona Agger Bevezetés
Ez a fejezet azt vizsgálja, milyen kapcsolatok léteznek az egészségügyi beruházások és a színhelyüket adó közösségek között. Az EU-ban az utóbbi években egyre nagyobb mértékben felismerik a fenntartható fejlődés jelentőségét, különösen regionális szinten. Ez tükröződik az EU kohéziós politikájában, a regionális szervek fokozódó szerepvállalásában a Strukturális Alapokból támogatott beruházásokra vonatkozó prioritások meghatározásában, valamint a tematikus és regionális programok végrehajtásában. A 2007-2013 közötti finanszírozási körben a Strukturális Alapokból kifejezetten támogatásra kerültek egészségügyi szektorbeli beruházások, különös hangsúlyt helyezve az egészségügyi infrastruktúrára. Bár ezek a fejlemények annak a tizenkét tagországnak a szempontjából a legjelentősebbek, amelyek 2004 májusa óta csatlakoztak az EU-hoz, mégis ennek vannak szélesebb körű következményei, mégpedig elsősorban azoknak az országoknak a szempontjából, amelyek az EU-tagság felé vezető úton haladnak, valamint azokra is, amelyek – noha nem törekszenek tagságra – követik az EU-politikákat, ide értve a korábbi Szovjetunió számos tagországát.
A regionális hatóságokra háruló felelősségi kör bővítésének nyilvánvaló következményei vannak a beruházási döntések szempontjából. A regionális szervek nem pusztán az egészségügyi infrastruktúrába való beruházás leghatékonyabb módjának keresésére helyezik a hangsúlyt, hanem figyelembe veszik a különböző ellátási modellek költséghatékonyságának szélesebb összefüggéseit, és azt a hozzáadott értéket, amelyet ezek a beruházások a régiók számára hoznak. Mégis, e tanulmány megírásakor csak igen kevés vizsgálat eredményezett még idevágó bizonyítékokat az egészségügyi szektorban végzett beruházások szélesebb értelemben vett gazdasági hatásairól, illetve kevés tanulmány kínál bepillantást a nem megfelelő beruházások következményiről, amely helyzet fennáll a korábbi Szovjetunió számos országában.
Tekintettel arra, hogy adatok csak korlátozottan állnak rendelkezésünkre, ez a fejezet elméleti jellegű. A lehetséges mértékben támaszkodtunk azonban a források szélesebb körére, ideértve az Eurostat adatait, a kísérő kötetben szereplő esettanulmányokat, a European Health Property Network által készített elemzést (Erskine, Dowdeswell és Watson, 2006), valamint a Health ClusterNet munkáját. Nehéz feladat elé állítja a regionális és országos szintű politikai döntéshozókat annak vizsgálata, hogyan lehet hozzáadott értékre szert tenni az egészségügyi szektorban eszközölt beruházásokból, és tanulmányunk amellett érvel, hogy az EU strukturális alapjaiból hulló „manna” óriási lehetőségeket kínál arra, hogy az egészségügyi rendszerben végbemenő változások becsatlakozzanak a szélesebb értelemben vett társadalmi fejlődésbe az egészségügyi szektorban végbemenő eredményes beruházások révén.
Tanulmányunk a Strukturális Alapok áttekintésével és az egészségügy azokban elfoglalt helyzetének leírásával kezdődik.
Az Európai Unió Strukturális Alapjai
A regionális fejlesztés jelenleg az EU legfőbb prioritásainak egyike, a kohéziós politikára vonatkozó közösségi stratégiai irányelvek (Community Strategic Guidelines for Cohesion 2006) központjában álló integrált, fenntartható és kiegyensúlyozott fejlődéssel együtt. A regionális fejlesztésnek adott prioritás érthetővé válik az Európai Területi Tervezési Megfigyelő Hálózat (European Spatial Planning Observatory Network) (a területi fejlesztéseket támogató EU-szerv) által gyűjtött adatok fényében. A fejlettség szintjét jól lehet jellemezni az egy főre jutó bruttó hazai termék (GDP) adatával, vásárlóerő szerint kiigazítva.
Ezt alkalmazhatjuk legfőbb változóként annak megállapítására, hogy valamely régió (NUTS-2 (Statisztikai Területi Egységek Nomenklatúrája) szintű egység) jogosult-e támogatásra.
2005-ben az egész EU-ban (EU27) 268 NUTS-2 régióban az egy főre jutó GDP az EU27 átlagának 24%-ától (Románia észak-keleti régiójában) 303%-ig terjedt (London belső területén, az Egyesült Királyságban) (Európai Bizottság 2005).
Az EU kohéziós politikája elismeri a regionális szintű fenntartható cselekvés jelentősségét, ha az EU a maga egészében el kívánja érni a Lisszaboni Stratégiában kitűzött eredményeket.1 Ez a dokumentum egyértelműbben stratégiai szempontból közelít a növekedés és a társadalmi-gazdasági, illetve területi kohézió problémáihoz, mint elődje, és jobban bevonja a régiókat és a helyi szereplőket a programok előkészítésébe és megvalósításába.
A kohéziós politika a régiók négy kategóriája számára tesz hozzáférhetővé alapokat: a konvergencia régióknak (amelyekben az 1 főre jutó GDP az EU-átlag 75%-a alatt van); a
„phasing-out” régióknak, amelyek most már nem jogosultak a teljes körű konvergencia-finanszírozásra, de az EU-bővítés nélkül jogosultak lennének; a „phasing-in” régióknak (amelyek már nem jogosultak a teljes körű konvergencia-finanszírozásra, és akkor sem lennének jogosultak, ha nem történt volna bővítés); valamint a versenyképességi- és foglalkoztatási régióknak (amelyek nem tartoznak az említett kategóriák egyikébe sem). A Strukturális Alapok 2007-2013 időszakra szóló összesen 347,4 milliárd EUR összegéből 81,5%-ot allokáltak a konvergencia célhoz (konvergencia- és „phasing-out” régiók); 16% jut a versenyképességi és foglalkoztatási célnak (beleértve a „phasing-in” régiókat); és 2,5% az európai „territoriális együttműködés” céljainak.
A Konvergencia cél, amely túlnyomó szerepet játszik a Strukturális Alapok kiadásai között, a legkevésbé fejlett régiók növekedésének támogatására törekszik, mivel ez az az eszköz, amellyel elő lehet mozdítani az EU fejlettebb régióihoz közelítő konvergenciát. A 17 tagállamban összesen 84 konvergencia-régió van, összes lakosságuk 154 millió. A meghatározás szerint ezekben a régiókban az egy főre jutó GDP kevesebb, mint az EU-átlag 75%-a. További 16 régió, összesen 16,4 millió lakossal van a „phasing-out” szakaszban, amelyeknek GDP-értéke csak kevéssé haladja meg a küszöbértéket. A Kohéziós Alapok is hozzáférhetők azon országok számára, amelyekben a GDP az EU átlag 90%-a alatt van.
(EU12, Görögország, Portugália és Spanyolország egy része). A Konvergencia cél mentén rendelkezésre álló összeg a következőképpen oszlik meg: 199,3 milliárd a konvergencia-régiók számára, 14 milliárd a „phasing-out” konvergencia-régiók számára és 69,5 milliárd euró a Kohéziós Alap számára, amely utóbbiból 15 tagállam részesülhet.
1A 2000. márciusában megtartott lisszaboni csúcstalálkozón az EU új stratégiát dolgozott ki Európa modernizálására a tagállamok közötti konszenzus alapján. Ez vált Lisszaboni Stratégia néven ismertté. A Lisszaboni Stratégiát egyszerűsítették és újraindították 2005-ben.
A beruházási prioritásokat 27 Nemzeti Stratégiai Referenciakeretben (NSRF) határozták meg, melyek a tagállamok és az Európai Bizottság között kerültek elfogadásra 2007-ben, és amelyeket nemzeti tematikus és regionális operatív programokon keresztül valósítanak meg.
Ezek hagyományosan a gazdasági és társadalmi fejlődésre összpontosultak, és – noha kulcsszerepük megmaradt (különösen a megújított lisszaboni stratégia megvalósítása céljából) – egyúttal kötelezettségvállalás történt néhány más területen is (például a környezetvédelem és a közlekedési infrastruktúra) a beruházások kiemelt támogatására. A döntő az, hogy most már elismerik egészségügynek a gazdasági jólét és fellendülés megteremtésében betöltött szerepét a 12 kohéziós beruházási prioritás között, melyet az EU a 2007-2013 időszakra vonatkozóan meghatározott. Ez tükröződik egyébként az EU „Egészségügyi stratégia: együtt az egészségért" (Health Strategy Together for Health) 2. alapelvében „Az egészség a legfőbb gazdagság” („Health is the greatest wealth”) (2007) (Európai Bizottság, 2007). Az egészségügyi rendszereket a gazdasági és szociális újjáépülés lehetséges hajtóerejeként tartják számon, különösen, ha a fenntartható fejlődés szerves részét képezik, és ha a beruházások elmaradásának következményei tapasztalhatók, mint például Bulgária, Románia, Lengyelország és Magyarország szegényebb régióiban. Az egészségügyi rendszereket ily módon a társadalmi és gazdasági tevékenységek egymással összekapcsolódó nagyobb együttesének egyik elemeként fogják fel (10.1 ábra).
10.1 ábra: Összefüggések az egészségügyi beruházások, illetve a gazdaságpolitika és társadalompolitika három területe között
A Strukturális Alapok igénybevételével megvalósuló egészségügyi infrastrukturális beruházások többsége a konvergencia, illetve a ”phasing-out” régiókhoz kerül. A tagállamok között azonban különbség van a tekintetben, hogy milyen mértékben vettek igénybe Strukturális Alap forrásokat az egészségügyi beruházásokhoz. A 2007-2013 időszakra nézve az egészségügyi beruházások végösszege a számítások szerint körülbelül 5 milliárd EUR, vagyis a Strukturális Alapok teljes összegének 1,5%-a (Európai Bizottság, 2007). Ez azonban alábecslésnek tűnik, mert csak a direkt egészségügyi szektorbeli beruházásokat ragadja meg, melyek elsősorban az ERDF-finanszírozásra támaszkodnak, és leginkább az egészségügyi infrastrukturális beruházásokra vonatkozik. Nem tartalmazza az indirekt, közvetett egészségügyi beruházásokat, amelyek más szektorok irányítása mellett történnek, mint például a helyi önkormányzatok által végzett városfelújítások, amelyek az egészségügyi és szociális szolgáltatásokhoz való jobb hozzáférést eredményezik a marginális helyzetű társadalmi csoportok számára. Hasonlóképpen elmulasztják figyelembe venni az egészségügyi ágazaton kívüli olyan beruházásokat, amelyek szociális, oktatási, környezeti és
gazdasági nyereségekhez vezetnek. Ezek is hozzájárulhatnak a jobb egészségi mutatókhoz, ami viszont fokozhatja a gazdasági fejlődést, és mindez a gazdasági és egészségügyi teljesítmény növekedő befektetési spirálját eredményezheti.
A Strukturális Alapokon belül a közvetlen egészségügyi beruházások legnagyobb része az egészségügyi infrastruktúráknak jut, aminek célja az egészségügyi ellátó létesítmények és szolgáltatások korszerűsítése. Ezt világosan meghatározták a Nemzeti Stratégiai Referenciakeretekhez és a (regionális) Operatív Programokhoz rendelt költségvetési elosztásokban (Watson, 2008; Európai Bizottság, 2007). Azonban kevés adatunk van arról, hogyan használják fel a rendelkezésre álló pénzeszközöket (ha ilyen felhasználás egyáltalán történik) a 2007-2013 közötti periódusban. Különösképpen tisztázatlan, hogy fordítanak-e elégséges figyelmet az egészségügyi rendszerek fejlesztési stratégiáira és konkrétan a kórházi alaptervekre. Nem világos továbbá, hogy történik-e megfelelő beruházás a projekt-alternatívák értékeléséhez szükséges kapacitás fejlesztésébe, ami megalapozza a beruházás-tervezést és döntéseket.
Az egészségügy integrálása a fenntartható fejlődésbe
A fenntartható fejlődés úgy képzelhető el, mint amely egyetlen keretbe foglal három alapvető célt: a gazdasági növekedést, a társadalmi stabilitást és a környezetvédelmet (Whitford és Potter, 2007; López-Casasnovas, Rivera és Currais, 2005; SERI, 2008). Egyre több példánk van arra, ahol ilyen típusú integrált kereteket valósítanak meg. Például Északkelet-Anglia az egészségügyi prioritásokat a fenntartható gazdasági fejlődés modelljeinek ernyője alatt integrálta, míg Nyugat-Ausztráliában az integrált értékelési keret segíti a regionális fenntarthatósági stratégiák kidolgozását (Jenkins, 2003; Buselich, 2002).
Könnyebb az ilyen integrált kereteket regionális szinten megvalósítani, ahogy a Fenntartható Európa Kutatóintézet (Sustainable Europe Research Institute - SERI) kifejti. A regionális kormányzatok, amelyeknek figyelmét nem terelik el olyan kérdések, mint a védelem és a külpolitika, gyakran képesek gyors döntéseket hozni (SERI, 2008). Mint úttörők, nagyobb léptékű fejlődés elindítói lehetnek.
Egyre inkább elismerik, hogy az egészségügy fontos elem ezekben a keretekben, ami jól tükrözi az „Egészség minden szakpolitikában” koncepcióját (Ollila és mtsai, 2007), és amit alátámaszt egyre több bizonyíték is, mely az egészségnek az európai gazdasági növekedéshez való hozzájárulását igazolja (Suhrcke, 2005). Ezzel párhuzamosan egyre fokozódik az érdeklődés az iránt, hogy az egészséghez kapcsolódó indikátorokat beépítsék a fenntartható fejlődési modellekbe (López-Casasnovas, Rivera és Currais, 2005). Ez megkönnyíti az egészségügyi infrastrukturális beruházások szocioökonómiai és környezeti hatásainak számszerűsítését.
A regionális vagy helyi szintű egészségügyi beruházásból származó potenciális hozamok kétfélék. Először is az új létesítménnyel javíthatók az egészségügyi szolgáltatások, mivel jobb hozzáférést, magasabb termelékenységet és az erőforrások költséghatékonyabb felhasználását eredményezi. Ez a hagyományos politikai bölcsesség. Van azonban a politikai céloknak egy másik, kényszerítő erejű együttese is. Ezek pedig az egészségügyi beruházásnak a gazdaság regenerálódásához való lehetséges hozzájárulásával kapcsolatosak. Ebben a forgatókönyvben a célzott egészségügyi beruházás az elmaradt vagy viszonylag alacsony gazdasági teljesítményű területeken:
hozzájárul a gazdaság regenerálódásához;
erősíti a szociális kohéziót;
javítja a munkavállalási kilátásokat, ha befogadó foglalkoztatáspolitikával párosul;
javítja a képzettségi bázist a regionális és lokális munkaerő-piacon.
Az egészségügyi beruházások és a regionális fejlesztés közötti kapcsolódásokat legjobban a
„fenntarthatóság” koncepciójának vizsgálatával lehet szemügyre venni. Az egészségügyi beruházás nem elszigetelten működik, vagy nem így hat. A szakpolitikai választások és a beruházási döntések tekintetében valóban szükséges, hogy továbblépjünk, és a költség-hatékonyságra irányuló szűk gazdaságossági megfontolásoktól eljussunk ahhoz a még fontosabb kérdéshez, hogy hogyan lehet elérni több hozzáadott értéket az egészségügyi beruházások nyomán:
olyan állóeszközök létrehozásával, amelyek rugalmasabbak, és képesek alkalmazkodni a szolgáltatási modell fejlődéséhez és innovációjához;
a helyi kis- és közepes méretű vállalkozások gazdasági versenyképességének növelésével; és
jobb foglalkoztatási lehetőségekkel, amelyek javítják a munkaerőpiachoz való hozzáférést a sérülékeny szociális csoportokból származó személyek számára (ami az EU Lisszaboni Stratégiájának és kohéziós politikájának egyik prioritása).
A regionális egészségpolitika előtt álló egyik legfontosabb kihívás, hogy az egészségügyi beruházásokat összhangba hozzák a fenntartható fejlődéssel. Ez segít meghatározni, hogy hol lehetnek olyan beruházási lehetőségek, amelyek valószínűleg fenntartható fejlődést eredményeznek, és nagyobb egészség-nyereséget válthatnak ki azáltal, hogy olyan tényezőkre hatnak, melyek az egészségi állapotot szélesebb értelemben meghatározzák. Ezzel a regionális egészségpolitika és az egészségügyi beruházások (ahol a hatalom és a politikai befolyás tégla és habarcs, illetve ellátás formájában jelenik meg) túllépnek a hagyományos határokon (Watson és Lamprecht, 2004; Watson és Lamprecht, 2002; Glaister és mtsai, 2000).
Az egyik kulcskérdés ennél fogva az, miként teremthet az egészségügyi beruházás hozzáadott értéket azon túlmenően, hogy egészségügyi ellátást nyújt, illetve javítja azt. Mint korábban említettük, egyre több bizonyítéka van annak, hogy jelentős gazdasági előnyökre lehet szert tenni az egészség javítása útján, és nem csupán a fejlődő országokban, hanem a fejlettekben is (Suhrcke és mtsai, 2005). Gazdasági értelemben az egészségügyi ellátás egyértelműen fontos, mert közvetlenül hat a népesség egészségi állapotára (Nolte és McKee, 2004), és ily módon hatással van közvetve a munkaerő termelékenységére és a nemzet gazdagságára (López-Casasnovas, Rivera és Currais, 2005). Azonban az egészségügyi ágazat azért is fontos, mert az egyik legjelentősebb gazdasági ágazatot képviseli, és egyike a legnagyobb szolgáltató ágazatoknak. A WHO becslései szerint 2005-ben az egészségügy teljesítménye a GDP 8,9%-át tette ki az EU-ban, és 7,7%-8,9%-át a (sokkal) szélesebb WHO Európai Régióban (WHO Regional Office for Europe, 2008). Az egészségügy teljesítménye befolyásolja az egész gazdaság versenyképességét a munkaerő költségeire, a munkaerő-piaci rugalmasságra és az erőforrások allokációjára gyakorolt hatása révén (Suhrcke és mtsai, 2005; López-Casasnovas, Rivera és Currais, 2005).
Az egészségügyi létesítmények és környezetük
A kórházak és egyéb egészségügyi létesítmények a szélesebb szociális és fizikai környezet részét képezik. A városokban ez a környezet nem pusztán épületek vagy utcák valamilyen
együttese, hanem tevékenységeknek és funkcióknak a történelemben gyökerező és a városi térnek értelmet adó, sokrétű csoportosulása. Az egészségügyi ellátás szolgálatára szánt létesítmények idővel sokféle jelentésre tettek szert. A munka és a gazdasági termelés helyszínei, de egyúttal olyan helyszínek is, amelyek az oktatás és a társadalmi integráció számára is helyet adnak.
Az utóbbi években a kórházi infrastruktúra megújításának folyamata számos európai országban felvetette azt a kérdést, hogy új kórházakat kell-e építeni, vagy a régieket – amelyek gyakran a városközpontban helyezkednek el – kell-e rehabilitálni. Olaszországban Milánó és Verona a régi helyszín megtartása mellett döntött. Ezeket a döntéseket az a felismerés alapozta meg, hogy a kórházak a közösségi kultúra és szolidaritás értékeit jelképezik. „Itt írsz alá egyfajta társadalmi szerződést a közösségeddel” (Geddes de Filicaia, 2006). Más esetekben viszont a régi helyszínek nem teszik lehetővé a rehabilitációt, vagy nem teszik lehetővé új technológiák bevezetését, ezért új kórházakat kellett építeni más helyszíneken. Akármelyik megközelítési módot választjuk is, fontos felismernünk a kórház és környezete közötti kapcsolatokat. Hollandiában versenyt írtak ki a jövő kórházának kialakítására törekvő legjobb projekt kiválasztására. Ennek a versenynek a győztese a kórház városi környezetét és rugalmasságát hangsúlyozta, külön figyelmet szentelve az infrastruktúra egész életciklusának (lásd 8. fejezet, Bjřrberg és Verweij). Olaszországban a „tízparancsolat”
tíz irányelvet írt elő az új, akut ellátást nyújtó kórházak számára (Olasz Egészségügyi Minisztérium, 2001):
1. humanizálás: a középpontban az ember áll;
2. urbanizálás: integráció a területen és a városon belül;
3. társadalmi kapcsolatok: az odatartozás és a szolidaritás érzése;
4. szervezet: eredményesség, hatékonyság és érzékelhető jól-lét;
5. kölcsönhatás: teljes körű és folyamatos egészségügyi ellátást kell nyújtani a szociális és egészségügyi szolgáltatások hálózata révén;
6. megfelelőség: az erőforrások korrekt kezelése és megfelelő alkalmazása;
7. megbízhatóság: betegbiztonság és általános biztonság;
8. innováció: innováció a diagnosztikában, a terápiában és a kommunikációs technológiában;
9. kutatás: klinikai és tudományos haladás;
10. képzés: szakmai és kulturális képzés és folyamatos továbbképzés.
Míg Verona és Milánó arra ad példát, hogy régi kórházakat megújítanak a városi területen, vannak példák Olaszország más részeiről, ahol egészen új kórházakat építettek városi környezetben. Toszkánában az ilyen kórházak elhelyezését úgy írták le, mint amellyel „hidat képeznek” a régi belváros és az újabban felfejlődő külső városnegyedek között. Nápolyban az új Ospedale del Mare kórház helyszínét úgy választották ki, hogy ezzel is hozzájáruljanak egy leromlott városterület rehabilitációjához.
A kórház mint a nagyobb rendszer része
A régión belül az akut ellátó kórház egy nagyobb rendszer része. Ezt kétdimenziós mátrixként képzelhetjük el: a „függőleges” dimenzió a rendszer különböző szintjei közötti kapcsolatokat fejezi ki, a közösségi létesítményektől az akut kórházakon keresztül a szakosított központokig, ahová beutalás útján kerül a beteg; illetve a „horizontális dimenzió”, amely az azonos szinten elhelyezkedő létesítményeket, például az akut kórházakat kapcsolja össze. A kórháznak a helyszíne szerinti régióval kialakuló kapcsolatát tekintve ezért két sajátosságnak
van különös jelentősége. Az első az egészségügyi infrastruktúra és környezete között szövődő kapcsolatok több szektort felölelő együttese. Ebbe beleértendők fizikai paraméterek, például az, hol helyezkedik el az egészségügyi infrastruktúra, és milyen konkrét földrajzi és természeti jellemzőkkel bír, de ide tartozik továbbá az a hatás is, amelyet az egészségügyi beruházás a közösségi életre gyakorol, nem csak az egészségügy területén, hanem a közösség gazdasági, szociális és kulturális életében és fizikai környezetében is.
A második sajátosság az új ellátási modellekkel függ össze, amelyek összekapcsolják a kórházakat közösségükkel. A közösségi egészségügyi infrastruktúrák kiegészítik az akut kórházakat. Svédország stockholmi régiójában például az akut ellátást nyújtó, jelenleg fejlesztés alatt álló kórházak a közösségi egészségügyi ellátásban is szerepet kapnak.
Ebben a megvilágításban a beruházásból származó előnyök maximalizálása számos kérdést vet fel különböző tényezőkkel kapcsolatban, mint például: megfelelő-e a nyújtott szolgáltatás, a legalkalmasabb helyen van-e az egészségügyi létesítmény, milyen vertikális, illetve horizontális hálózat jött létre a különböző típusú egészségügyi létesítmények között. Ebbe beletartozhat a kisebb városi centrumokban levő kis kórházak bezárása, melyeket új egészségügyi, illetve szociális ellátó létesítményekkel cserélünk fel. Szegényebbé teszi-e ez a közösségeket, vagy éppen az új létesítmények gazdagítják gazdasági, szociális és kulturális környezetüket?
Úgy tűnik, hogy a kórházak funkcióinak változása nem befolyásolja a közgondolkodásban róluk kialakult képet. Ez nemcsak a nagyobb városok központjában elhelyezkedő nagy kórházakra vonatkozik, hiszen még a közepes vagy kis városok is történelmileg erőteljes kapcsolatot építenek ki kórházaikkal. Ugyanakkor a kórházak száma csökkent Európában, az utóbbi évtizedekben, és várható, hogy ez az irányzat folytatódik. Az olaszországi Toszkána régióban például a regionális tervezés az utóbbi években 93-ról 41-re csökkentette a kórházak számát. Az olasz kórházaknak ez az átalakulása két fontos szempontból érdemel figyelmet ebben a fejezetben. Először is – néhány kivételtől eltekintve – a bezárt kórházak nagy többsége kisvárosokban volt található. Egyes esetekben szakellátásra (elsősorban időskorúak ellátására) alakították át őket. Ezeknek a változásoknak a gazdasági, szociális és kulturális hatásait még nem ismerjük, és nem vizsgáltuk eléggé. Az átalakulás második vonása az, hogy a kórházi ellátást integrálni kellett más egészségügyi struktúrákkal, amelyek az
Úgy tűnik, hogy a kórházak funkcióinak változása nem befolyásolja a közgondolkodásban róluk kialakult képet. Ez nemcsak a nagyobb városok központjában elhelyezkedő nagy kórházakra vonatkozik, hiszen még a közepes vagy kis városok is történelmileg erőteljes kapcsolatot építenek ki kórházaikkal. Ugyanakkor a kórházak száma csökkent Európában, az utóbbi évtizedekben, és várható, hogy ez az irányzat folytatódik. Az olaszországi Toszkána régióban például a regionális tervezés az utóbbi években 93-ról 41-re csökkentette a kórházak számát. Az olasz kórházaknak ez az átalakulása két fontos szempontból érdemel figyelmet ebben a fejezetben. Először is – néhány kivételtől eltekintve – a bezárt kórházak nagy többsége kisvárosokban volt található. Egyes esetekben szakellátásra (elsősorban időskorúak ellátására) alakították át őket. Ezeknek a változásoknak a gazdasági, szociális és kulturális hatásait még nem ismerjük, és nem vizsgáltuk eléggé. Az átalakulás második vonása az, hogy a kórházi ellátást integrálni kellett más egészségügyi struktúrákkal, amelyek az