Bernd Rechel, Stephen Wright, Martin McKee Bevezetés
Ez a fejezet azt vizsgálja, hogyan lehet az eszközállományt oly módon felhasználni az egészségügyi intézményekben, hogy azok megoldásokat nyújtsanak azokra a kihívásokra, amelyekkel a kórházi szolgáltatásokat végzőknek szembe kell nézni. A tanulmány áttekint néhány jelenleg érvényesülő irányzatot és napjainkban folyó vitát azzal kapcsolatban, hogy hogyan lehet a kórházakat oly módon tervezni és szervezni, hogy a legcélszerűbb környezetet biztosítsák alaptevékenységük – a betegek diagnosztizálása és kezelése – számára. Mint e kötet korábbi fejezeteiben láttuk, az egészségügyi létesítmények tervezésében fontos szerepet játszó megfontolások közé tartozik az, hogy fenntarthatókká tegyük őket, ugyanakkor viszont megfelelő terápiás és támogató környezetet nyújtsanak a betegek, a személyzet és a látogatók számára. Ez a fejezet azt a kérdést boncolgatja, hogyan lehet a létesítmények és a szolgáltatások tervezését oly módon integrálni, hogy az ellátás folyamatát optimalizáljuk, miközben megőrizzük azt a rugalmasságot, mely ahhoz szükséges, hogy a kórház képes legyen megfelelni a jövőbeli változásoknak. Pontosabban megfogalmazva, miként biztosítsuk, hogy a létesítmény kialakítása az ellátási terv javára szolgáljon.
Ez a fejezet néhány olyan elméletre összpontosítja a figyelmet, amelyek azt a központi jelentőségű állítást járják körül, hogy a kórházi ellátást a lehető legnagyobb mértékben
„áramló” folyamatként kell irányítani, elkerülve a betegek „szakaszos” kezelését. Ezek közé az elgondolások közé tartoznak az alábbiak is:
a 80/20 szabály, amely arról szól, hogy az ellátásnak mekkora része szervezhető rendszerbe, és mekkora része igényel egyedileg kialakított válaszokat;
az áramlást az elvégzett tevékenységek, nem pedig a kezelt betegek száma alapján kell meghatározni;
a kapacitást a folyamatok (áramlások) elvégzésére irányuló képességként, nem pedig struktúrák (például kórházi ágyak) megszámlálása útján kell meghatározni, és ezt azoknak a kritikus utaknak a különálló összetevői szabják meg, amelyeket a betegek végigjárnak az épület fizikai elrendezésében;
kapacitás-feleslegre van szükség, hogy kezelni lehessen az elkerülhetetlenül változó áramlásokat (mint amilyen például az influenza-járvány); a teret a lehető
„leglazábbra” és a lehetséges mértékig szabványosítva kell megtervezni;
az állóeszközök élettartamát nem egyetlen számként kell meghatározni, hanem mint olyan összetevők együttesét, amelyeknek élettartama jelentősen eltér egymástól.
Mi a kórház funkciója?
Mielőtt megvizsgálnánk, hogyan kell a kórházakat tervezni ahhoz, hogy optimális ellátást legyenek képesek nyújtani, hasznos, ha előtte tisztázzuk a kórház funkcióit, feltéve a kérdést, hogy mennyiben különbözik a beruházások olyan egyéb típusaitól, melyek hasonló fizikai méretűek. A kórház alapvető funkciója nyilvánvalóan az egészségügyi ellátás (diagnózis és
kezelés) fekvőbetegek és járóbetegek számára, és ez öltheti a tervezhető vagy a sürgősségi ellátás formáját is. Ez azt jelenti, hogy a kórháznak olyan környezetet kell teremtenie, amelyben „a betegek orvosi kezelést és támogatást kaphatnak az orvosoktól, ápolóktól, hozzátartozóktól és barátoktól” (Wagenaar, 2006). Első pillantásra ez meglehetősen kézenfekvő funkció, és – logikai szempontból – a kórház valójában bizonyos mértékig a vasúti pályaudvarhoz, légikikötőhöz vagy bevásárló-utcához hasonlítható (Crouwel, 2006).
Ezek mind olyan létesítmények, amelyekben a tervezésnek arra kell törekednie, hogy megkönnyítse az emberek zökkenőmentes keresztüláramlását azokon a kijelölt útvonalakon, amelyek szolgáltatási pontok sorozatát kötik össze. Van azonban néhány fontos különbség is.
Először is, noha a kórház elsődleges funkciója a diagnózis és a kezelés, egyúttal más funkciókat is el kell látnia, mint amilyen az oktatás és a kutatás (folytatva a reptér analógiáját, gyakran felvetik, hogy számos légikikötő összekeveri az alapvető funkcióját – tudniillik az utasoknak a repülőgépekhez és azokról való eljuttatását – a másodlagos funkciókkal, például azzal, hogy kiskereskedelmi eladóhelyként működjenek). Másodszor, a legtöbb egyéb, embereket folyamatokba szervező létesítményhez képest a kórházakon keresztüláramló emberek rendkívül sokfélék, és közülük aránytalanul nagy számú személy igényel valamilyen formában segítséget fizikai vagy mentális nehézségek vagy károsodás miatt. Ezzel szemben csekély az olyan utasok száma, akiknek kerekes székre van szükségük ahhoz, hogy egy reptéren belül közlekedjenek, és egyikük sincs abban az időben ténylegesen eszméletlen állapotban. Harmadszor, azok az útvonalak, amelyeket az emberek végigjárnak, bonyolultak, gyakran többféle ellátás szolgáltatási pontjait tartalmazzák (kórházi osztályok, műtők, képalkotó egységek és így tovább), amelyeket a betegek eltérő sorrendekben kereshetnek fel, és az áramlás sokszor nem lineáris, abban az értelemben, hogy a betegek ismét visszakerülhetnek ugyanarra a pontra. Ez ellentétes a légikikötő megszabott útvonalaival, amelyeken az utasok mindenkor változatlanul haladnak a repülőgéptől az útlevél-ellenőrzésig, a csomagfelvételig és a vámig.
Az egyik fontos megjegyzés itt, hogy egy reptér utasai által megteendő alapvető útvonalak keveset változtak azóta, hogy az 1930-as években megépültek az első repülőterek. Ezzel ellentétben a betegek által a kórházakban bejárt utak állandóan változnak. Egyes betegektől, akiket korábban felvettek valamelyik kórházi osztályra, hogy ott várják meg, amíg különböző szakmai csoportok felkeresik őket, most azt várják, hogy maguk tegyék meg saját útjukat a különböző osztályokon. Megfordítva, ott, ahol a múltban esetleg arra kellett várniuk, hogy a kórház más részeibe vigyék őket valamilyen diagnosztikai vizsgálatra, most a megfelelő berendezés kerül a betegágy mellé.
Mindennek egyik következménye, hogy a kórház elrendezése gyakran inkább a történeti választóvonalakat, nem pedig a jelenkori betegutakat tükrözi (Wagenaar, 2006). Azt, hogy a struktúra és a funkció nem felel meg egymásnak, még tovább súlyosbítja a kórházak viszonylagos állandósága. Mint megállapítottuk ebben a könyvben, ha egy kórház kialakításra került, nehéz változtatni rajta. Különösen érvényes ez a rendkívül nagy kórházakra, amelyek egyes országokban továbbra is gyakoriak. Csakhogy a kórházak létezésének eredeti érvrendszerét újabb és újabb kihívások érik, ahogy a technológiai fejlődés átalakította azt a három fő területet – a képalkotást, a műtőket és a laboratóriumokat –, amelyek eredetileg indokolttá tették a modern kórház megteremtését mint olyan mechanizmusét, amely koncentrálni képes szűkös és tőkeigényes erőforrásokat. E tanulmány írásakor az ezeken a területeken nyújtott szolgáltatásokat gyakran közösségi környezetben is el lehet végezni. Más tényezők azonban, és különösen a különböző szakágak közötti kölcsönös kapcsolatok sűrűsége továbbra is lendületet ad a koncentrációs törekvéseknek.
Ahogy a létesítmények mérete és összetettsége fokozódik, úgy nő a megtervezésükhöz és kivitelezésükhöz szükséges idő is, aminek nyilvánvaló következményei vannak arra nézve, hogy mennyire lesznek képesek megfelelni a technikában és az ellátásban végbemenő innovációknak (Guenther és Vittori, 2008). Ez egy olyan helyzet kialakulását eredményezte – e tanulmány megírásakor –, amelyben kevés európai kórház épült célratörően, napjaink szükségleteinek megfelelően, hanem gyakran „építészeti rémálmok” születtek (Healy és McKee, 2002a), amelyek „aligha lesznek valaha is funkcionálisak” (Wagenaar, 2006).
Az építészet egyik alapelve, hogy a formának követnie kell a funkciót (Van den Berg és Wagenaar, 2006, Wagenaar, 2006). Ezt tekintik a sikeres beruházás egyik kritikus tényezőjének (Hardy, 2004). Azonban amikor az építész kórháztervezést kap feladatul, azzal a kihívással kell szembenéznie, hogy a kórházak funkciói állandóan változnak, tehát ami ma megfelelőnek tűnik az ellátás és a beruházás vonatkozásában, holnap talán már nem lesz jó. E kötet fejezetein és a kísérő kötet esettanulmányain mindenütt felbukkanó átívelő téma a rugalmasság szükségessége; tehát az optimális tervezés az, amely lehetővé teszi a folytonos változást.
Ez a felismerés nyilvánul meg a „hosszú élettartam, laza illeszkedés” stratégia előtérbe kerülésében, amely olyan egészségügyi létesítmények fejlesztését szorgalmazza, amelyek kevésbé specifikusak, és készülnek egy adott célra (Guenther és Vittori, 2008). Ennek szélsőséges esete a „nyílt építési megközelítés”, amikor az egészségügyi ellátás épületeit lényegében ugyanúgy tervezik, mint az irodaépületeket és a bevásárlóközpontokat (Kendall, 2008). Ebben a megközelítésben – figyelembe véve a fizikai épületrészek és terek élettartamának különbségeit – létezik egy alapépítmény, amely meghatározott teret fed le, és tartalmazza a fő közlekedési útvonalakat, valamilyen nem változtatható fő struktúrát és az alapvető mechanikai, elektromos és vízvezetékeket, berendezéseket. Az ilyen épület sokféle funkcionális forgatókönyvhöz képes alkalmazkodni (Kendall, 2008). Ezt az elvet vitte tovább a Holland Egészségügyi Intézmények Tanácsa a „rétegezett kórház”-ra vonatkozó munkájában. Ez a koncepció a „Gyógyítás és versengés” elnevezésű európai egészségügyi építészeti versenyükön díjat nyert munkán alapul. A koncepció megkérdőjelezi a kórházak hagyományos tervezésének érvényességét, és úgy érvel, hogy a kórházaknak csak kisebb része specializálódik a gyógyító tevékenységekre, mint ahogy azt általában gondolják. A koncepció különválasztja azokat a létesítményeket, amelyeket konkrétan klinikai célra kell megtervezni, és együttesen elhelyezni (a „hot-floor” technológiákat a műtőkben, a központi diagnosztikai egységekben stb.) a hotel típusú elhelyezésektől (amilyenek például a betegszobák), ezek ugyanis általánosabb jelleggel tervezhetők, de különválasztja az irodai helységektől is, amelyek egyszerűen az üzleti gyakorlatot tükrözhetik. Vannak végül üzemi, kiszolgáló folyamatok, beleértve a laboratóriumokat, ahol az ICT-ben jelenleg érvényesülő irányzatok lehetővé teszik sok funkció esetében a helyszínen kívüli elvégzést, épp úgy, mint az irodai terek esetében. Hollandiában vannak példák olyan új kórházi projektekre, amelyek kezdik kitapogatni ezt a koncepciót, ilyen például a Zutphen – Gelre Ziekenhuizen.
Válasz az ellátás mintáinak változásaira
Mielőtt megvizsgálnánk, hogy a struktúrák hogyan illeszthetők legjobban a funkciókhoz, hasznos lehet, ha felidézzük azokat a tényezőket, amelyek az ellátást befolyásolják, és amelyek a leggyorsabb ütemben változnak. Ezeket röviden áttekintettük az 1. fejezetben: ide tartozik a lakosság elöregedése, a kórházi tartózkodási idő rövidülése, a járóbeteg-ellátásban végzett sebészi beavatkozások számának növekedése, valamint a technikai fejlődés.
Különösen a népesség elöregedése okoz súlyos problémákat, noha ezt a jelenséget gyakran
félreértik, minthogy – noha az időskort megérő emberek száma növekszik – nyilvánvaló, hogy nagyobb funkcionális kapacitást őriznek meg, mint a korábbi generációk. Ez nyilvánul meg a „morbiditás kompressziójának” nevezett jelenségben. Ez azonban részben éppen az egészségügyi ellátás sikerei következtében van így, minthogy az idősebb embereket sújtó betegségeket jobban kézben lehet tartani hosszú távú gyógyszereléssel. Ez azt jelenti, hogy a kórházaknak változó betegség-összetétellel kell szembenézniük, növekszik a daganatos megbetegedés, a csípőcsont-törés, medencecsont-törés, stroke, diabéteszes és demencia- esetek volumene. Sok ilyen betegnek egyidejűleg többféle rendellenessége lesz, amelyek különböző szervrendszereket érintenek. Ezek ellátásához szükség van a geriátriai ellátó létesítmények bővítésére, továbbá, hogy nagyobb hangsúlyt helyezzünk arra, hogy az idős emberek hozzájussanak az ellátáshoz, beleértve a megfelelő létesítményeket azok számára, akik mozgáskorlátozottak, illetve az érthetőbb, jobban látható útbaigazítást a látáskárosultak számára (McKee és Healy, 2002a).
A technológiai fejlődésnek szerteágazó hatása van az egészségügyi létesítmények tervezésére.
Mint korábban megállapítottuk, a technológiát ugyan történetileg az vitte előbbre, hogy az egészségügyi ellátást a nagy kórházakba koncentrálták, a betegközeli vizsgálókészülékek, a mobil radiológiai berendezések és a távorvoslás (telemedicina) lehetővé teszi a szolgáltatások további eloszlását kórházon kívüli, önálló járóbeteg-ellátó centrumokba és alapellátó létesítményekbe (Black és Gruen, 2005). Az integrált kórházi információs rendszerek, éppúgy, mint az integrált betegnyilvántartások megkönnyítik a betegadatok megosztását a kórház és egyéb egészségügyi ellátók között, ami könnyebbé teszi az ellátás koordinációját az egyes érintett kapcsolódó felületek, szervezetek között (McKee és Healy, 2002 a). A változás gyors üteme fokozza az arra irányuló erőfeszítéseket, hogy olyan tereket alakítsanak ki az egészségügyi létesítményekben, amelyek képesek a változásra választ adni, ilyenek például a többfunkciós kezelési területek (Glanville és Francis, 1996).
Más értelemben is változnak a kórházak. Történetileg a szociális ellátás fontos forrásai voltak az egészségügyi ellátás mellett, sőt, a korábbi Szovjetunió számos országában még mindig betöltik ezt a funkciót (Marx és mtsai, 2007). A kórházi ágyak száma azonban Európa-szerte csökkenőben van, úgyhogy a kórházak nem képesek már ellátni ezt a feladatkört. Egyes esetekben ezt a kapacitásveszteséget ellensúlyozza a kórházon kívüli szociális tevékenységet ellátó létesítmények gyarapodása, mint például az ápolási ellátást nyújtó szakosított intézményeké, vagy a közösségi alapú, egészségügyi és szociális ellátást nyújtó szolgáltatásoké, bár ez nem mindenütt alakul így.
Az ágyszámok csökkenése, párosulva az ellátás módjában bekövetkezett változásokkal, csökkenti azt az időtartamot, amelyet a betegek kórházban töltenek. Ez azonban azt jelenti, hogy akik ténylegesen elfoglalják a kórházi ágyakat, intenzívebb kezelésben részesülnek.
Ezek az irányzatok komoly hatással vannak a kórházak tervezésére nézve. Kevesebb ágyra, de több radiológiai, endoszkópiás és sebészeti létesítményre van szükség (Healy és McKee, 2002b). Minthogy a kórházi ágyakon ápolt páciensek betegebbek, és függőségük nagyobb mértékű, nagyobbnak kell lennie a betegágy körüli szabad térnek is (Glanville és Francis, 1996). Ugyanakkor a rehabilitáció kivonulóban van a kórházakból, és a közösségi létesítmények felé tart (Healy és McKee 2002b; Hensher és Edwards, 2002).
A rövid hatástartamú anesztézia és az új sebészi technikák haladása - különösen az endoszkópiás úton vagy a minimál invazív módszerek alkalmazásával végzett beavatkozások – növelték a járóbeteg-sebészeti ellátások és az egynapos felvételek számát, bár ez Európa szerte még igen nagymértékben változó (Castoro és mtsai, 2007). A járóbeteg-ellátásnak ez a
növekedése a járóbeteg-rendelőintézetek bővítését, valamint a műtők magas arányát követeli meg az ágyakéhoz viszonyítva (Healy és McKee 2002a; McKee és Healy, 2002c). Továbbá a járóbeteg-ellátás új formái, beleértve az egynapos sebészeti beavatkozásokat, a kórházaktól elkülönülő, erre a célra épült létesítményekben végezhetők. Ezek a járóbeteg-ellátó központok lehetővé teszik a gyakori betegségekben szenvedő személyek integráltabb kezelését a modernizált, „egylépcsős” klinikák („one-stop” clinics) számának növekedésével, ahol a betegeket egyetlen látogatás alatt kivizsgálhatja egy szakmai team (Healy és McKee 2002a).
A teljesítménymenedzsment lehetséges fonák hatásai
Az utóbbi években az egészségpolitikai döntéshozók Európa-szerte hajlanak teljesítmény menedzsment stratégiák bevezetésére, amelyek az ágy- és a technológia-kihasználási rátákra összpontosulnak (ez az úgynevezett „dolgozzanak csak a gépek” elv). Ahogy az ágyszámok csökkentek, elsősorban a klinikai technológiák és az ellátási modellek módosulása révén (mint korábban tárgyaltuk), ezeket a változásokat gyakran olyannak festették le, mint amelyeket a hatékonyságjavulás idézett elő. Ez abba a kényelmes hiedelembe ringatta az egészségpolitikusokat, hogy ha az ágyszámok csökkenésének irányzata tovább folytatódik, az ágykihasználtsági mutatók növelhetők, ami kettős nyereséget eredményez a költség-hatékonyság tekintetében. A valóság azonban ettől némileg eltérőnek bizonyult. A szükséges ágyszám csökkenő irányzata egy ponton megáll, mégpedig a kórházközpontú ellátás változó dinamikájának következtében. A legnagyobb mértékű visszás hatás azonban a kihasználtsági mutatók értelmetlen középpontba helyezése volt. Ez gyakran azt a formát ölti, hogy a hatékonyságot a különösen magas ágykihasználtságra vonatkozó vagy technológia-igénybevételi arányszámokkal mérik, például a műtők vonatkozásában. Valószínű, hogy az ilyen stratégiák célszerűtlennek bizonyulnak, mert szűk keresztmetszeteket teremtenek a betegek áramlása szempontjából. Egyes részlegek, amelyek mindenáron el akarják érni a maguk teljesítmény-céljait, gyakran áthárítják a problémát a vertikum valamely más alacsonyabb szintjére. A sürgősségi ellátást végző helyiségekből sietve továbbküldik a beteget az ellátási folyamat következő szakaszába, amelynek révén ismét létrejön a szűk keresztmetszet, míg a vezetők elfogadják a magas ágykihasználtsági arányt a hatékony teljesítmény igazolásaként, viszont nem veszik figyelembe ennek a klinikai ellátásra gyakorolt hatását, például a kórházi eredetű fertőzések arányszámának esetleges növekedését.
A betegek zökkenőmentes áramlásának biztosítása
A XX. században az orvosi technika kezdte uralni a kórházak szervezetét, oly módon, hogy az ellátás és a gyógyítási folyamat hatékonysága vált az elsődleges szemponttá (Boluijt, 2006).
Ennek következtében a kórházakat rendszerint a szakágak és osztályok köré, semmint a betegek köré szervezték (Hillman, 1999). Az 1980-as évektől kezdve azonban a betegek szempontjai kezdtek nagyobb figyelmet kapni, amely fejlődést bátorította az összetett állapotok esetében végezhető megosztott kezelésben rejlő lehetőségek felismerése. Az említhető példák közé tartozik a szívkoszorúér-betegség kezelése kardiológusok és szívsebészek részvételével; a daganatos betegségek kezelése onkológusok, sugárzás terapeuták és sebészek igénybevételével; és a gasztrointesztinális vérzéseké belgyógyászok és sebészek bevonásával.
Ezek a tényezők olyan ellátási modellek kialakításához vezettek, amelyek tünetegyütteseken, betegáramláson és ellátási folyamatokon alapulnak (Boluijt, 2006). Mégis – annak ellenére, hogy a betegútvonalak összetettsége növekszik – a betegek áramlása sok kórházban nem hatékony, rosszul telepített és szervezetlen (Hillman, 1999). Az egyik legnagyobb feladat,
hogy hogyan érhetjük el, hogy a folyamatok átíveljenek a szervezetek közötti határokon (Institute for Healthcare Improvement, 2005).
De nem a betegutak összetettsége az egyetlen probléma. További probléma a kórházi munka természete. A feldolgozóiparban kétféle munkavégzési típus különböztethető meg. Az első típusba a folyamatos áramlással jellemezhető folyamatok tartoznak. Ezeket „gyártósorok”
jellemzik, amelyeken a termékek lineárisan áramlanak. Henry Ford sikere azon a képességén alapult, hogy meghatározta, mely termékek fogékonyak erre az üzemmódra, és hogy rendszerbe szervezte a folyamatokat és az összetevőket oly módon, hogy a rendszerben zökkenőmentes legyen az áramlás. Egyes egészségügyi ellátási termékek ebbe a kategóriába tartoznak, például a szövődmény nélküli, tervezhető szürkehályog-műtétek. Ilyenkor kvázi ipari jellegű folyamat hozható létre, amely biztosítja, hogy a beteg mintegy keresztüláramoljon a rendszeren, mint ahogy már ez a helyzet az önálló sebészeti létesítményekben, egyes országokban. Az egyik ilyen példa a finnországi Coxa kórház, amelyet a kísérő esettanulmány-kötet mutat be. A Coxa kórház együttműködve a tamperei régióval, az egész régióra kiterjedő csípőprotézis- és ízületpótló ellátást tervezett és valósított meg integrált rendszeráramlás alapján, amelynek működését rendszerbe szervezett, irányított ellátási útvonalak (systematized care pathways), a szervezetek közötti együttműködés és magas színvonalú ICT-platform segíti.
A második megközelítési módot akkor kell alkalmaznunk, amikor a termék individualizált. A feldolgozóiparban ilyen például az ékszer-, divat- vagy bútoripar, ahol egyedi tételeket gyártanak. Az egészségügyi ellátásban jó példa erre az ismeretlen eredetű láz vizsgálata, vagy az áttétes daganatos megbetegedés kezelése, amely az eredeti forrástól már szétterjedt. Az ilyen termékeket leghelyesebb tételekben kezelni, ahol ugyanaz a munkacsapat végzi az ellátás műveleteit a beteg egész útja során.
Noha tételes ellátási műveletekre egyes esetekben nyilvánvalóan szükség van, azzal a nehézséggel járnak, hogy lassítják az áramlást. Ez a jelenség jól megfigyelhető az olyan metróknál, ahol egyes állomásokra mozgólépcsőn (lineáris áramlás), másokra viszont lifttel (tételes feldolgozás) lehet eljutni. Ennél fogva ezt lehetőleg el kell kerülni.
A valóságban a tételes műveletek hosszú ideje mintegy elárasztották a kórházakat, habár jórészt csak a dolgok tehetetlensége folytán. A helyzet napjainkban valamivel jobb, mint a XIX. században, amikor a nagy londoni oktatókórházak a hét egy-egy napján vettek fel minden nem-sürgős ellátást igénylő beteget – kedden a St Thomas’s, szerdán a Guy’s, csütörtökön pedig a St Batholomew’s –, aminek következtében minden felvételi napon 50–
100 beteg állt sorba (Rivett, 1986). A betegeket azonban még e tanulmány írása idején is
„tételekben” veszik fel, és bocsátják el, a vizsgálatokat tételekben hajtják végre, a műtéteket tételekben végzik. Úgy bánnak a beteggel, mintha az ő ideje ingyenes lenne, úgyhogy ideje jó részét várakozással tölti. Ennek megfelelően a kórházban nagy területeket rendeznek be váróhelyiségnek.
A helyzetet tovább rontja az ilyen tételes műveletek nem-hatékony szervezése. A felvételt és az elbocsátást gyakran nem-hatékonyan menedzselik, a sürgősségi részlegek túlzsúfoltsága Európa-szerte gyakori probléma. Ez azt jelenti, hogy amikor a rendszerek teljes kapacitásukhoz közeli szinten működnek, egyensúlyuk könnyen felborul. Az Egyesült
A helyzetet tovább rontja az ilyen tételes műveletek nem-hatékony szervezése. A felvételt és az elbocsátást gyakran nem-hatékonyan menedzselik, a sürgősségi részlegek túlzsúfoltsága Európa-szerte gyakori probléma. Ez azt jelenti, hogy amikor a rendszerek teljes kapacitásukhoz közeli szinten működnek, egyensúlyuk könnyen felborul. Az Egyesült