Perifériás vascularis malformatiok

A mindmáig gyakran helytelenül haemangiomának nevezett betegségcsoport két fő típusát különböztetjük meg: a magas és alacsony áramlású malformatiokat.

A magas áramlású vagy arterio-venosus malformatiokat (AVM) shunt keringés jellemzi, a keringés felgyorsul, az afferens artériák és efferens vénák kitágulnak a megnövekedett átáramló vérmennyiség miatt. Duplex UH vizsgálat a nidusban shunt keringés direkt jeleként igen magas sebességű és alacsony rezisztenciájú áramlást, a vénákban pulzatilis áramlást mutat. A diagnózis felállításának hagyományos módja a katéteres angiográfia, mely mindmáig legpontosabb térképet nyújt a shunt-öt tápláló artériás ágakról, a draináló vénákról, a nidus pontos kiterjedéséről, a keringés gyorsaságáról. Az invazív katéterezés legfontosabb előnye, hogy egyúttal alkalmat nyújt a tápláló artériák szelektív és szuperszelektív felkeresése során azok embolotherápiájára.

Kontrasztanyagos MRA felvételek pedig DSA-hoz hasonlóan áttekintően ábrázolják a kóros angioarchitecturát.

Az alacsony áramlású malformatiok megynyilvánulhatnak vénákból, capillarisokból, nyirokerekből álló, változó összetételű tumorszerű elváltozások formájában, illetve állhatnak irregularis lefutású és kaliberű erek hálózatából. Ultrahang vizsgálat észlelheti a szabálytalan, gyakran tág vénás fonatokat, lymphaticus malformatiok rendszerint cysticus komponenst tartalmaznak. Röntgen vizsgálat főként a társuló csontszerkezeti eltérések, deformitások megítélésére alkalmas. Hagyományos arteriographia lehet teljesen negatív, vagy vénás fázisú felvételeken jelez csak halvány telődést. A legpontosabb ábrázolás MRI vizsgálattal érhető el:

a T2 súlyozott méréseken az alacsony áramlású malformatiok jellegzetesen magas jelintenzitású elváltozások, melyek jól elkülönülnek az ép szövetektől.

8.2.2.3 Atherosclerosis

A képalkotó vizsgálatok célja kettős: a) az atheroscleroticus folyamat bizonyítása, a kérdéses területet érintő plakkok észlelése, és b) a következményes szűkület mértékének lehetőség szerinti kvantifikálása, a hemodnamikai szignifikancia megítélése. A diagnosztikus stratégia meghatározásakor minden érterület vizsgálatakor a terápiás döntés megalapozásához elégséges információt nyújtó, lehető legkevésbé megterhelő, és racionális költségvonzatú vizsgálatokat kell választanunk. (Ne felejtsük, hogy népbetegség lévén egy-egy elfogadott diagnosztikus protokoll évente többezer vagy akár többtízezer vizsgálat költségét terheli az egészségügyre.)

8.2.2.3.1 Stroke - cerebrovascularis betegség

A stroke hátterében az agyat ellátó artériás törzsek atheroscleroticus érintettsége áll az esetek döntő többségében. Az agyat ellátó négy artériás törzs extracranialis lefutása hosszú szakaszon jól vizualizálható ultrahang vizsgálattal. Kedvező, hogy a cerebrovascularis eseményeket okozó atheroscleroticus elváltozások az esetek jelentős részében a carotis bifurcatioban helyezkednek el, így nyaki ultrahanggal jól ábrázolhatók. Az UH észleli a plakkokat, alkalmas méretük és szerkezetük megítélésére. A döntően lágy, könnyen rupturáló vékony fibrotikus sapkával fedett lipidgazdag plakkokat tekintjük instabilnak, állományuk inhomogenitása, felszínük egyenetlensége is rossz prognosztikai faktor. Exulceratio, azaz a felszín konzekvensen kimutatható excavatioja fokozott embolia kockázatot jelent. Color

8. A cardiovascularis rendszer képalkotó diagnosztikája

71 Doppler segítségével pontosabban definiálható a plakkok kontúrja, egyértelműen meghatározható a residualis lumen a szűkült szakaszon, illetve biztosabban elkülöníthető a teljesen elzárt érszakasz és a nagyfokú szűkület. Kontrasztanyagos UH vizsgálat alkalmas a vulnerabilis plakkok bazális érújdonképződésének kimtatására, ebben egyenértékű az MRI vizsgálattal. Az arteria carotis interna proximális szakaszán elhelyezkedő szűkület mértékének meghatározása a cerebrovascularis diagnosztika egyik fő feladata, mivel a szűkület mértékével párhuzamosan nő a stroke kockázat, ami rekontrukciós műtéttel, vagy stent beültetéssel előzhető meg. Kb. 50 %-os diameter redukció az a szint, ahonnan a stenosisokat Kontrasztanyagos UH vizsgálat alkalmas a vulnerabilis plakkok bazális érújdonképződésének kimtatására, ebben egyenértékű az MRI vizsgálattal. szignifikánsnak tekintjük. E szint alatt a stenosis mértéke egyszerű 2D, azaz planimetriás mérés alapján jól becsülhető. Az 50%-ot meghaladó szűkületek kvantifikálása már megalapozottabb a hemodinamikai hatás, azaz az áramlási sebesség emelkedés mértéke alapján. Amennyiben szignifikáns stenosist találunk, a beteg szoros ultrahang követése indokolt, 70% körüli stenosis pedig műtét vagy intervenció mérlegelését indokolja. Ekkor, vagy minden diagnosztikai bizonytalanságot hordozó esetben indokolt a duplex ultrahang vizsgálat kiegészítéseként továbblépni a cerebrovascularis rendszert egészében ábrázoló komplex képalkotó módszerekre.

Arteria carotis interna stenosis

13. ábra Duplex ultrahangvizsgálat célzott Doppler méréssel

14. ábra Kontrasztanyagos MR-angiographia

A hagyományos katéteres angiográfia mindmáig gold standard-nak számít a nagy felbontású anatómiai ábrázolás és a keringésdinamika pontos megítélése miatt. A cerebrovascularis artériás rendszer átfogó térképszerű ábrázolására mind a CTA, mind az MRA technika alkalmas. Mindkét módszerrel az aortaívtől a circulus Willisi magasságáig a teljes érlefutás jó minőségű megjelenítése a cél. Az MRI fő előnye, hogy egy ülésben alkalmat ad a koponya vizsgálatára, így a terápiás stratégiát esetleg módosító agyállományi eltérések (pl.friss ischaemiás laesio) is lehető legpontosabban kerülnek észlelésre. Az arteria vertebralisok megfordult áramlási iránya steal syndromát jelez, azaz az azonos oldali arteria subclavia proximalis (az a.vertebralis eredése előtti) szakaszának nagyfokú stenosisára vagy occlusiojára utal.

72

8.2.2.3.2 Renovascularis hypertonia

Arteria renalis stenosis terápia rezisztens hypertoniát okoz. Klinikai gyanú esetén indokolt radiológiai vizsgálatot vagy scintigraphiát végezni. Ha a stenosis időben észlelésre kerül, akkor műtéti rekonstrukciója vagy katéteres tágítása megszünteti a hypertoniát és a veseelégtelenséghez vezető hypoperfusiót is.

Doppler technikával, amennyiben direkt látótérbe hozhatók a veseartériák, felgyorsult keringést és post-stenoticus turbulenciát észlelhetünk. Dorso-lateralis irányból az intrarenalis segmentalis artériák áramlása analizálható: amennyiben a tőlük proximalis arteria szakaszon stenosis áll fenn, akkor a regisztrált Doppler görbék post-stenoticus jellegűek. A módszer ugyanakkor nagy gyakorlatot igényel, és erősen operátor-dependens, ezért napjainkban nem végzik széles körben.

Perfúziós scintigraphia a két vese izotópfelvételének eltérése alapján képes a szignifikáns artériás stenosist kimutatni. A módszer érzékenyebbé tehető ACE inhibitor adásával, ami kifejezettebbé teszi az érintett oldal aktivitásának csökkenését. Amennyiben az ACE gátló elhagyása után megismételt vizsgálat javuló perfusiót mutat, ez alátámasztja az artériás stenosist. Kétoldali szűkületek kimutatása ezzel a módszerrel problematikus, mivel az ACE inhibitor alkalmazása kontraindikált.

A diagnózis felállítására CTA vagy MRA vizsgálat alkalmas. Mindkét módszerrel kimutathatók az anatómiai variációk, az értörzsek eredését és distalisabb lefutását érintő atheroscleroticus kontúregyenetlenségek és szűkületek, esetleges tágulatok és egyúttal a vesék másodlagos parenchymás károsodása is. Beszűkült vesefunkció esetén viszont mindkét kontrasztanyagos technika kerülendő vagy csak igen körültekintően alkalmazható.

Arteria renalis stenosis

15. ábra Kontrasztanyagos MR-angiographia

16. ábra Kontroll CT-angiographia kétoldali stenosis miatti stent implantatio után

8.2.2.3.3 Mesenterialis ischaemia

Az aorta páratlan splanchnicus ágait érintő szűkületek-elzáródások chronicus mesenterialis ischaemiát okoznak, ami angina abdominalis képében jelentkezik. Az acut elzáródás, amit többnyire mesenterialis embolisatio okoz, acut hasi katasztrófa képében jelentkező magas

8. A cardiovascularis rendszer képalkotó diagnosztikája

73 letalitású állapot. Mindkét konstellációban a CTA vizsgálat ígér legpontosabb diagnózist, emellett a hasi szervek általános megítélését is lehetővé teszi.

8.2.2.3.4 Perifériás (végtagi) artériás betegség

Az alsó végtagot ellátó artériák obliteratív eltérése a subrenalis aortától az egészen distalis végartériákig bárhol, bármilyen kombinációban előfordulhat, és súlyosságától, valamint kialakulásának dinamikájától függően okoz artériás nyomásgradienst, és ezzel párhuzamos panaszokat. A fokozatosan kialakuló atheroscleroticus stenosisok-occlusiok claudicatio intermittens képében okoznak tüneteket, az acutan kialakuló kritikus végtagi ischaemia hátterében rendszerint artériás embolisatio áll, és sürgős műtéti beavatkozást indokol.

Amennyiben az adott klinikai stádiumban revascularisatio még nem kerül mérlegelésre, képalkotó vizsgálat sem indokolt.

A hagyományos megközelítés szerint az adekvát ábrázolás eszköze a katéteres angiographia, lehetőleg DSA technikával, ami kis kontrasztanyag mennyiségek ismételt beadásával néhány lépésben képes a teljes artériás rendszert ábrázolni oly módon, hogy a lelassult keringésű területeken is a megfelelő késői fázisú felvételek lehetővé teszik a kiáramlási pálya megítélését. A DSA előnye, hogy kis ágak, collateralisok telődése is ábrázolódik, haemodynamicai információt is nyújt, és akár ad hoc lehetőséget nyújt ballonkatéteres PTA beavatkozás és/vagy stent implantatio kivitelezésére. Amennyiben a kétoldali ágyékhajlatban nincs katéterezhető artériás törzs, alternatív megközelítésként felső végtag felől is történhet a behatolás. A stenosisok gradálásában szemikvantitatív kategóriák használhatók: 50% alatti enyhe, 50-75 % közötti mérsékelt fokú és 75 % fölött kifejezett stenosis.

DSA vizsgálat alsó végtagi obiterativ artériás betegségben

17. ábra Magas aorta occlusio – Leriche syndroma

18. ábra Kétoldali többszörös arteria femoralis stenosis

74

Bal oldali segmentalis occlusio az ilio-femoralis átmenetben

19. ábra Kontrasztanyagos MR- angiographia

20. ábra CT-angiographia

A sokszeletes MDCT alkalmas olyan CTA vizsgálat elvégzésére, ami a rekesztől a bokákig a teljes artériás arborizációt jó intenzitással és megfelelő térbeli felbontással ábrázolja, többnyire megfelelő diagnosztikus értékű, és különösen kedvező elesett állapotú betegek gyors vizsgálatára. A kontrasztanyagos MRA hosszabb szakaszú vizsgálathoz speciális asztalléptetéses technikát lehetővé tevő programot igényel. Ennek segítségével elhúzódó kontrasztanyag bólus beadása mellett három lépésben kielégítő térbeli felbontással leképezhető az alhasi aortától a bokákig terjedő artériás rendszer.

Egészében mind a CTA, mind az MRA vizsgálat legjobb teljesítményt az aorto-iliacalis és femoro-poplitealis szakaszt érintő viszonylag limitált kiterjedésű és súlyosságú esetek diagnosztikájában nyújt.