Írta: Balázs György
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája Írta: Karlinger Kinga
9.1.2. Anatómiai áttekintés
A mellkasban a tüdőt a csontos mellkasfal veszi körül (sternum, bordák és gerincoszlop), melyet a pleura parietalis bélel ki. A tüdőkben 3-3 lebeny van: felső-, középső- és alsó lebeny.
A tüdők felszínét a pleura viscerális takarja, a lebenyközöknek megfelően fissurákat képeznek az összefekvő pleura felszínek. A felső és középső lebeny határán a kisrés, az alsó és felső-középső lebenyek közt a nagyrés húzódik. A lebenyek további kisebb egységekre, segmentumokra oszlanak. A trachea két főbronchusra oszlik, ezek a hílusok szintjében tovább oszlanak dichotomikusan lebeny, ill. segmentumágakra. A jobb kamrából kilépő truncus pulmonális a jobb és a bal a.pulmonálisra ágazik el, a továbbiakban a bronchuságakkal párhuzamosan fut az a. pulmonális ágrendszere.
A tüdő anatómiai és funkcionális egysége a secunder lobulus, mely 1,5-2 cm átmérőjű.
80
A tüdő vázát az interstitium adja, mely a tüdő hílustól indulva körbefogja a broncho-vascularis rendszert. A secunder lobulusokban az acinusok és alveolusok közti teret pókhálófinomságú kötőszövetes hálózat tölti ki (intralobularis interstitium).
9. 1. 3. A normális mellkas rtg képe Negativ mellkasfelvétel
Hacsak nem (tömeges) szűrővizsgálatról van szó, kétirányú, postero-anterior (PA) és latero-lateralis felvételeket készitünk.
Keménysugár technikával (120-130 kV, 5 mAs), 2 m fókusz-film távolságból történik, mély belégzésben.
A PA sugárirány azt szolgálja, hogy a filmhez / detektorhoz közelfekvő szív takaró hatását mérsékelje: „kisebb”, azaz a normális mérethez hasonló nagyságú legyen, kontúrjai élesebbek legyenek (centralis projectio)
A p.a. mellkasi röntgenfelvétel minőségi kritériumai /expositio, inspiratio, rotatio)
Expositio: optimális felvételnek tekintjük, amikor a középárnyék felső részén halványan felismerhetőek a háti csigolyák.
Inspiratio: kellő mélységű belégzésben a rekesz a IX-X bordák hátsó íve magasságában látható.
Rotatio: optimalis, ha a sternoclavicularis ízületek a középvonaltól egyenlő távolságban vetülnek
1a: Normális mellkas PA felvétel. 1b: Mellkasi HRCT vizsgálat
9.1 4. Alapvető röntgen eltérések 9. 1. 4. 1. Transparentia növekedés:
Kétoldali: emphysaema (lásd chronikus obstructiv tüdőbetegségek), Körülírt: bullosus emphysaema, tüdő-cysták
Transparentia növekedés következik be, részben vagy egészben:
ha a tüdő levegőtartalma egészében vagy egyes helyeken fokozódik (diffuz v. bullosus emphysaema)
vagy ha
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
81 a pleuralemezek közé levegő kerül (ptx),
a tüdő állományában lévő, levegővel telt üregek ugyancsak „kivilágítanak” a tüdő képéből.
9. 1. 4. 2. Transparentia csökkenések:
Féloldali: Volumen növelő (folyadék), Volumen csökkentő (atelectasia) Volumenre nincs hatással (pneumonia) Transparencia csökkenések (árnyékok):
Folyadék, atelectasia, pneumonia, alveolaris betegségek, interstitiális betegségek ha a tüdő levegőtartalma kisebb
ha a légtartó tüdő helyét sugárelnyelő képlet foglalja el ha a pleuralemezek áteresztő képessége csökken.
Tehát a sugárelnyelődést fokozó elváltozások árnyékok formájában mutatkoznak.
Az árnyékok jellemzői:
Erőssége –fém, mész vagy lágyrész-intenzitású, halvány vagy fátyolozott.
Kiterjedése – változó. A kisebb kiterjedésű, körülírtabb árnyéknak gócárnyék a neve.
Száma – változó
Helye – jellegzetes lehet egyes kórképekre. Csúcsi, centrális (hílusközeli) vagy perifériás lehet. Egyes gócok helyét lebeny-,ill. segmentum pontossággal jelöljük.
Elhatárolódása – éles vagy elmosódott.
Homogenitása – egynemű vagy inhomogen.
A kisebb árnyékok alakja lehet köteges,
csíkos, kerek,
aprófoltos (ha a sűrűn egymás mögött elhelyezkedő apró gócok részben egymásra vetülnek, s nem határolódnak el egészen élesen).
Az egyes árnyékféleségek számos kórfolyamatban lehetnek egyformák vagy hasonlóak:
Homogén árnyékok
Egész mellkasfélre kiterjedő homogen árnyékot okozhat:
nagy kiterjedésű pleuritis exsudativa (a középárnyékot az ellenkező oldalra nyomja);
nagy pleuracallus (a középárnyékot saját oldalára húzza);
a főbronchus elzáródása következtében fellépő atelectasia (a középárnyék be-és kilégzéskor ingamozgást végez).
Atelectasia
Az alveolaris légtartalom csökkenése v. teljes eltünése azáltal, hogy a külső légtérrel az összeköttetés megszakad, a levegő az alveolusokból felszívódik, és az egyébként ép tüdő saját rugalmasságánál fogva kollabál.
82
Fajtái: resorptiv (obstructiv), - hörgő elzáródás passziv (compressziv) – ptx, hydrothorax
adhaesiós (subsegmentális - műtét után, vírus-pneumonia, postirrad.pneumonitis hegesedő - diffuz interstitiális fibrosis
Röntgen tünet:
A tüdő légtelenné válása miatt a légtartó tüdőkörnyezetben megjelenő, homogen foltárnyék.
Az anatómiai határokat respektálja, az érintett tüdőrész megkisebbedik, a rések és a szomszédos ép tüdőzónák normális rajzolatát dislokálja, Holcknecht-tünet: pozitív. Az azonos oldali rekeszfél magasabban állhat.
Diffdg.: pneumonia Beszűrődéses árnyékok
A tüdő minden gyulladásos megbetegedésénél középen tömöttebb, a szélek felé áttetszőbb, nem élesen határolt, elmosódott szélű „beszűrődéses” foltárnyékot látunk:
bronchopneumoniák, abscessusok, mycosisok, tbc-s beszűrődések, súlyos pangás, centrális tüdőrák.
Köteges csíkos árnyékok.
A bronchusok mentén haladó nyirokutak körül a kötőszövet felszaporodott, megvastagodott, leggyakoribb tbc.-s folyamatoknál, pneumoniák kezdeti és oldódási szakában, coniosisok köteges, perivascularis beszűrődése.
Köteges, de hálózatosabb rajzolat van lymphangitis carcinomatosánál;
Kevésbé kifejezett és főleg az alsó lebenyekre lokalizálódik chronikus bronchitisnél.
A tüdőrajzolat megerősödött, köteges, de sűrűbb és szabályosabb a pangásos tüdőkben.
Vonalszerű, vékony, éles árnyékot adnak az interlobáris callusok;
Valamivel szélesebb csíkot v. sávot ad a Fleischner-féle atelectasia.
Kerek, egynemű árnyékok
Kerek árnyékot vetnek a gömbszerű képletek, gyakoriságuk sorrendjében:
tuberculoma, jóindulatú daganatok, cysták (congenitális v. echonococcus), daganatok (rákok, sarcomák, stb.), tüdő metastasisok, tbc-s korai beszűrődés, telt caverna, mycotikus gócok, perifériás tüdőrák, adenoma, a-v shunt.
Kerek, homogén árnyékot adhat a letokolt, pleurális folyadék vagy callus is (a sugárirány változtatásával elveszti kerek alakját, merőleges sugárirányban vonalszerűvé keskenyedik) Aprófoltos, miliáris árnyékok
Színesgombostűfejnyi, kölesnyi, sűrűn elhintett gócok mutatkoznak leggyakrabban:
tbc, coniosisok, sarcoidosis, miliáris carcinomatosis, stb. esetén.
Gyűrűs árnyékok
Leggyakrabban a tbc-s cavernák, ritkábban az abscessusok és daganatok beolvadásos üregei, főleg ha folyós tartalmuk kiürül és a helyét levegő foglalja el.
Bronchiectásiák zsákszerű üregei, csak levegővel telt tüdő cysták, emphysaemás bullák.
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
83 2. a.: Atelectasia röntgenképe. P-A mellkas
rtg St.p.exstirp. oesophagei. (Dr. Parahilaris transparencia csökkenés l.d. (lateralis
sinusban kevés folyadék l.d.)
2. b. Atelectasia, bal felső lebeny. CECT rec.cor. (Dr. Monostori Zsuzsanna anyagából.)
3a: Kerekárnyék: mtpl.
Tüdőmetastasis. Mellkas rtg (P-A) és rec.cor.) 70
éves ffi colon tu..
3b: Mplx. pulm. metastasis .CT tüdőablak, (ax.
3c: Mplx. pulm. metastasis .CT tüdőablak, (ax. )
70 éves ffi colon tu..
Rtg: M.k.o. kiterjedt, konfluáló foltos-gócos árnyékoltság, diffúz retikularis rajzolat fokozódással. A rekeszkontúr m.k.o helyenként elmosódott: lymphangitis carcinomatosa.
CT: m.k. tüdőben elszórtan mindenütt, számos 1-6 cm átmérőjű kerekded és szabálytalan, lobulált-spiculált k.anyagot halmozó eltérés.
84
4: Miliáris rajzolat: sarcoidosis CT tüdőablak. Ax és rec.sag.
67 éves COPD-s nő. M.k.o., perihilaris dominanciával, a bronchovascularis kötegek mentén, valamint a lebenyhatároknak megfelelően durva, elágazódó interstitialis kiszélesedés és aprófoltos gócárnyékok.
5. a 5. b
5a,b: Tüdőtályog. Mellkas Rtg felv, kétirányú (PA+jobb filmközel).
61 éves nő. 2 hónapja laparoscopos nyelőcső diverticulum resectió. A jobb rekeszfél felett laterálisan egy 2,5 cm-es, mediodorsalisan egy 7 cm-es nívóárnyék, felettük levegőgyülemmel: „füleskosár jel”.
6.a 6.b
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
85 6.ábra folyt: Tüdőtályog 64 éves férfi. Jobb tüdőbázison infiltrátum és tályogképződés.
a.) CT tüdőablak, rec.cor, b.) ax, mediastinum ablak.: J.o. S 8-9 kiterjedt légtelen terület, benne több, egymással összefüggő, folyadékdenzitású képlet, apró levegőzárványokkal és nagyobb levegőgyülemekkel, nívóképződéssel. Az elváltozás közel háromszög alakú, dorsalis és ventralis kontúrjai íveltek, csúcsa a hilus alsó pólusa felé mutat.
6.c 6.d
c, d.) Mellkasi (PA és jobb filmközel) felvétel: a jobb alsó tüdőlebenyben egy 10 cm-es árnyék, „füleskosár jel” fala 0.5 cm vastag + egy 7 cm-es és sejthetően egy-két kisebb nívóval +kevés pleurális folyadék.
6.e
e.). UH: J.o. a rekesz fölött 10 cm szélesen, inhomogén szerkezetű a tüdőparenchma, légtartalom nélkül. Benne egyenetlen kontúrú 18-39 mm átmérűjű echoszegényebb területek,, ezekben apró „fényes” gázgyülemek.
9.1.5. A tüdő betegségei, a megbetegített struktúra /localisatio szerint 9.1.5. 1. Alveolo-acináris betegségek
Az alveolusokban lévő levegő helyét kitöltheti:
Folyadék: szívelégtelenség, tüdő oedema, ARDS Vér: contusio, vasculitis
Genny: bakteriális pneumonia, tbc
Fehérjedús folyadék: alveolaris proteinosis Sejtek: BAC, lymphoma, eosinophil sejtek
86
Radiológiai kép: amorf, inhomogen árnyékok, volumenvesztés nélkül; levegő-bronchogram diagnosztikus értékű.
Lokalizált alveolo-acináris betegségek Pneumonia
Atelectasia
Infarctus v. vérzés (PE – pulmonalis embolia, ha periferiás) Tüdő contusio
Collagen vascularis betegségek v. vasculitis Drog v. allergiás reakciók
Tumor
Röntgen besugárzás okozta pneumonitis Eosinophil pneumonia (ált. sokgócú) Amyloidosis
BOOP
Alveolaris rendszer betegségei lefolyás szerint
acut: oedema, pneumonia, bevérzés, aspiratio, shocktüdő
chronikus: tbc, sarcoidosis, BAC (bronchoalveolaris carcinoma), haemosiderosis, lymphoma
9. 1 5. 2. Interstitiális tüdőbetegségek Fertőzéses:
vírusos, Mycoplasma, Haemophilus influensae, Aspergillus pneumonia Nem fertőzéses:
Pneumonitis, Pneumoconiosisok Fibrosis
Lymphangitis carcinomatosa
Radiológiai megjelenése: jól strukturált vonalas és noduláris hálózat képe = miliaris, reticularis, nodularis, reticulonodularis.
Tüdőn belüli eloszlás
Felső tüdőmező praedominantia P A G E S
pneumoconiosisok, allergiás alveolitis v. ankylotizáló spondylitis, granulomák, eosinophil granuloma, sarcoidosis
Alsó tüdőmező praedominantia C I A
ktsz.-i betegségek-scleroderma (connective tissue), idiopathiás fibrosis (leggyakoribb), asbestosis.
Tüdőfibrosis
A tüdő interstitiumának beszűrődése (tumor, oedema, fibrosis által) egy szabálytalan, durvább-finomabb, vonalárnyék-hálózat megjelenésében manifesztálódik – felszaporodott fibro-retikularis rajzolat, mely nemcsak elfedi a tüdő normális alapstrukturáját, de deformálja is azt.
Súlyos fibrosisban mézes-lép tüdő alakulhat ki.
Diffuz pulmonális fibrosis okai: Tbc, fibrotizáló alveolitis, pneumoconiosisok, chronicus tüdőbetegségek, asbestosis, silicosis, chronicus fertőzések, sarcoidosis
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
87 9. 1. 5. 3. A tüdőelváltozások morphologiája
Gócos tüdőelváltozások Soliter tüdőgócok:
Tuberculoma, bronchuscc, metastasis, hamartoma,
Abscessus, aspergilloma, adenoma, kerek atelektasia, a-v shunt, bronchogen cysta, sequestralódás,echynococcus cysta, infarctus Multiplex tüdőgócok:
Miliaris: tbc, sarcoidosis, histiocytosis, silicosis, metastasisok
Közepes (submiliaris): Bronchogen tbc, metastasisok, periferiás Kaposi sarcoma Nagy kerek gócok: Metastasisok, m.Wegener, lymphoma
Gyűrűárnyékok: Viszonylag éles kontúrú, transparens belsejű elváltozás, jól felismerhető (esetleg vastag) fallal
Caverna, bulla (emphysema), bronchiectasia, cysta, pneumatokele, Abscessus, aspergilloma, echinococcus, beolvadás (infarctus pneumonia, tu)
Meszesedések:
Gócos: Tuberculoma, granuloma, hamartoma, carcinoid, metastasis Diffus: tbc, histoplasmosis, varicella pneumonia, chr pangás, broncholithek, silicosis, hypercalcaemia.
7. Tüdőtumor. CT rec .cor.
73 éves nő, j.o. spiculált kerekárnyék. (op: cc.planocellulare)
88
8. Pulmonalis fibrosis Mellkas rtg, P-A 86 éves diabeteses férfi mellkasi panasz nélkül. Fibrosis + empysema
9. Postirradiatios fibrosis. CT
66 éves nőbeteg, npl. recid. mammae l.d.,: resectio + többszöri sugárkezelés.
J.o. a mellkasfal alatt radiogén eredetű fibroticus hegesedés.
9. 1. 5. 4. A tüdőparenchyma megbetegedései Chronikus obstructiv tüdőbetegségek
Klinikum: ismétlődő köhögés, fizikai terhelésre jelentkező fulladás, visszatérő hörghurut.
Chronikus bronchitis: a gyulladás miatt a bronchus fala megvastagodik, váladékpangás a broncho-alveolaris terekben, felülfertőződés, az alveolusok fala károsodik, emphysaema alakul ki.
Emphysaema Kórbonctanilag:
A terminalis bronchiolusoktól a periféria felé eső szakaszokon a légutak kitágulnak, megnő a légtartalom, a falak megnyúlnak, destruálódnak, ennek következtében a capillarisok és precapillarisok pusztulnak: a tüdővolumen megnő.
Pathofiziológiailag:
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
89 A levegő kilégzéskor megreked, a reziduális levegő feltorlódik, az érintett tüdőzónák
volumene megnő.
Emphysema formái:
Diffuz:
chr.bronchitis, obstructio nélkül (essentialis) chr.bronchitis, obstructio következtében Partialis:
Bullosus emphysaema (progresszív tüdődystrophia) Ventil emphysaema
Rtg tünetek a diffúz formákban Hordómellkas
Mély rekeszállás, lapos, sőt homorú ívű A légzési kitérés csökken
A tüdő volumene megnő
A tüdő érrajzolata csökken (a levegő/vér hányados eltolódása + capillarisok pusztulása) A tüdő transparensebbé válik
Pulmonális hypertonia kialakulása esetén centro-perifériás discrepantia (tág hilusarteriak) A szívárnyék megnyúlik és elkeskenyedik (mély rekeszállás miatt).
Localisatio szerint (mely gyakran utal az eredetre is) az emphysema lehet:
Centrilobularis Panlobularis Paraseptalis Bullosus
Bullosus emphysaema (progressziv tüdődystrophia):
Általában diffúz emphysemas elváltozások is vannak, de mellette egyes területeken körülírtan emphysemas bullák – hajszálvékony falú, struktúra nélküli, levegőtartalmú képletek,
típusosan a széli részeken vagy a rések közelében.
10. Emphysema Mellkas rtg (P-A): mély rekeszállás, lapos ívekkel.
62 éves COPD-s nőbeteg.
90
11: Centrilobuláris emphysema CT képe.
76 éves férfi, korábban metastatikus rectum carcinoma miatt kezelés. Kétoldali kiterjedt emphysemas bullaképződés, fibrotikus árnyékok.
12. a-b) Bullosus emphysema. CT ax és rec.cor 59 éves férfi. Jobb felső lebeny: 2-5 cm-es szubpleurális bullák.
13 a-b: Emphysema kétirányú röntgenfelvétele
90 éves nőbeteg, anamnézisében npl. mammae, pulm. szek. folyamat, tbc miatti kezelés.
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
91 Bronchiectasia
Okai: congenitalis (pl. a bronchusfal gyengesége) szerzett károsodások (gyulladások, bronchostenosis).
Perifokálisan visszatérő pneumoniát, tüdőfibrosist tart fenn, ill. okoz.
Klinikai vezető tünet: körülírtan hallható, köhögésre nem szünő szörcsölés.
Formái: cystikus, cylindrikus, varicosus Localisatio: gyakran alsó lebeny preferencia
Rtg kép: apró, gyűrűszerű árnyékokból szummálódó rajzolat
HRCT: pecsétgyűrű alakzat (tág bronchus mellett kisebb átmérőjű artéria ág)
14.a-b Bronchiectasia. CT (ax. és rec.cor.)
70 éves férfi: j. középső lebenyben hosszú szakaszú, cylindrikus hörgőtágulatok.
9. 1. 5. 5. Gyulladások: pneumoniák, (lobaris-, broncho-, interstitialis pneumonia) Kiterjedés: lebeny, segment
Pneumonia
Rtg képe: foltárnyékként mutatkozik, változatos formákban és kiterjedéssel.
Bronchopulmonalis- (bronchiolusok útján terjed) levegő-bronchogram nincs Lobáris- (alveolusokról alveolusokra terjed) levegő-bronchogram van Atípusos- (interstitium)- vonalas árnyékoltság
Ált. nem specifikus a kórokozót illetően. (de! staphylococcus!)
Diff.dg.: Hasonló árnyékot adhat: tüdőinfarctus, tumor, tbc, tüdőoedema.
A kép értelmezésében segít a klinikum, ill. a dinamikus észlelés.
A rtg kép „késik”(később jelenik meg és később tűnik el, mint az a klinikai jelek alapján várható)
A pneumonia lehet
primer: az addig egészséges tüdőben keletkezik, a kórokozó: baktérium, mycoplasma, vírus, vagy
szekunder jellegű: a tüdő előzőleg már beteg volt (fibrosis, bronchiectasia, azygos lebeny, szekvesztrált tüdő, bronchus szűkület / elzáródás (aspiratió, idegentest, bronchus tumor), keringési betegségek (pl. tüdő pangás),
perifokális: tüdőinfarctus vagy tumor körül
A szekunder pneumoniák elhúzúdó lefolyásúak, kiújulásra hajlamosak („fölérendelt ok”).
92
Az aspiraciós pneumonia foltos jellegű, multifokális. (jobb alsó lebeny preferencia) A bronchus stenosis okozta formákban atelectasiával szövődhet (élesebben határoltak, kiterjedésük a lefolyás során növekedő tendenciájú)
Pathognomiás megjelenésű pneumonia a staphylococcus okozta pneumonia (Staphylococcus -: multiplex, kerek gócok, beolvadásra hajlamosak)
Lokalizáció: bárhol lehet. Solitaer, ritkán multiplex.
Intenzitás: csak a sugárirányba eső vastagságától függ.
Szerkezete: inhomogen-homogen-inhomogén (lefolyása fázisa szerint).
Az oedema folyadék az alsó határ közelében több (gravitáció), így a lebenyhatár élesen kirajzolódik (pl.felső lebeny pneumoniában a kisrés)
Nagyságát hirtelen nem változtatja.
Az érintett lebeny volumenét nem változtatja.
Hilusi nyirokcsomó nagyobbodás nem kíséri.
Kevés pleurális folyadék társulhat hozzá.
15. Atípusos intersticiális lobaris pneumonia a.) CT b.) röntgenképe 45 éves férfi. Megfázott, súlyos köhögés, sárgászöldes légúti váladék.
Felszaporodott számú nyirokcsomók b.o. az aortaív mellett. A tüdőparenchymában subpleuralis és bal felső lebenyi túlsúllyal szabálytalan, infiltrativ jellegű területek. (dr.
Monostori Zsuzsanna anyagából)
16. Jobb tüdőlebenyi lobaris pneumonia. a.) P-A b.) oldalfelvétel.
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
93 Mycosisok:
Az antibiotikumok és steroidok alkalmazása óta gyakoribbak.
Actinomycosis, candidiasis, aspergillosis, stb.
Rtg kép:pneumonia jellegű, kisfoltos, multifokális vagy kiterjedt, homogen árnyék.
TBC (tuberculosis)
(itt csak a tüdő-tuberculosis formák röntgeneltéréseit tárgyaljuk és nem magát a betegséget) A primer komplexus:
A primer góc /infiltrátum rendszerint a középső tüdőmezőben a periferián jelentkezik (egyoldali!), mint soliter, kisfoltos infiltrátum – a hozzátartozó hilusi lymphadenitis /nyirokcsomó megnagyobbodás az azonos oldali hilus kiszélesedését okozza. Köztük a peribronchialis lymphangitis okozta köteges rajzolat látható. A primer komplexus elmeszesedésre hajlamos. Továbbiakban a hilusi nyirokcsomók kiterjedtebb érintettsége / megnagyobbodása jöhet létre. Ezek a nyirokcomó megnagyobbodások bronchusszűkületet is okozhatnak (lebeny, segment), következményes ventil atelektasiával / emphysemával.
A haematogenen terjedő (tüdő) tbc, szimmetrikus, miliaris szóródást okoz, 1-2 mm nagyságú apró gócokkal, melyek így csak a CT képen különíthetők el, a rtg képen a summatiós effectus következtében, superponálódik árnyékuk. A gócocskák a felső lebenyekben halmozódnak.
Konflualó hajlamot is mutathatnak, kísérheti pleuralis izzadmány. A hilusi nyirokcsomó megnagyobbodás itt nem jellemző.
Gyors lefolyású forma a Landouzy sepsis (sepsis tuberculosa acutissima), melynek rtg képén csak különböző nagyságú, többé-kevésbé összefolyó foltokat láthatunk gócok helyett.
A haematogen szórás egyes lebenyekre korlátozódhat – ezek elmeszesedhetnek és zsugorodva tractiós hatásuk van ( = localis emphysema).
Más gócok progrediálhatnak (főként a csúcsban – Simon góc) aktivak maradhatnak. Az Assmann féle korai infiltratum infraclavicularis localisatiójú.
A tüdőphthisis nagyon polymorph / változatos képet mutathat:
asymmerticus és egymás mellett láthatók benne
cavernosus (gyűrűformájú – a falvastagság stádiumfüggő, nivót tartalmazhat, + drainaló, megvastagodott falú bronchus),
cirrhoticus/fibrosus (zsugorodott parenchyma, csíkoltság és foltozottság, benne trakciós emphysema, bronchiectasiák, meszesedés), és az
exsudativ (foltos, konfluáló, életlen határú),
produktiv (éleshatárú finom v. durva foltos) gócos folyamatok. Ez utóbbiak nagyon változékonyak: a rtg kép szinte egyik napról a másikra megváltozhat.
94
17a, b: Tüdőcsúcsi TBC. HRCT rec.cor.
Jobb tüdőcsúcs, 1.segmentum: retikuláris rajzolat és mozaikszerű tejüveghomály (kevés a b.VI.seg.-ban is). Kiterjedt, csúcsi dominanciájú specifikus eredetű eltérések.
18a
18b 18. Tuberculosis a.) CT, b.) rtg P-A
45 éves férfi, tenyésztéssel igazolt pulmonális TBC.
CT-n b.o. alsó lebeny: egyenetlen, több üreges gócból álló elváltozás, cavernák.
(dr. Monostori Zsuzsanna anyagából)
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
95 19. Tuberculosis kétirányú mellkasfelvételen és HRCT. (rec.cor)
75 éves férfi: hypertoniás, dohányos. Panaszok: dyspnoe, produktív köhögés. Bal basis felett pangásos szörtyzörejek, alsó thoracalis csigolyák magasságában nyomásérzékenység.
a.) Mellkas rtg felvétel, kétirányú: Enyhén pangásos a tüdőrajzolat. Jobb felső lebenyben kiterjedt
foltos-gócos jellegű lobaris infiltratum. Bal csúcsban régi spec. maradvány. J.o. a rekeszkontúr elmosott (kb. 4 hu-nyi pleuralis folyadék). A szív minden irányban megnagyobbodott. Kp. tág, scleroticus aorta.
b.) Mellkasi HRCT-vizsgálat: A j. tüdőcsúcsban s.1-ben 10 x 10 x 5 cm-es területen
retikuláris rajzolat látható, (septumvastagodások); j. csúcsban mozaikszerűen tejüveghomály.
Subpleuralisan főleg s.1-ben teljes légtelenség: a pleurával összefüggő egyenetlen, részben nodularis jellegű lágyrészsáv (max. kb. 1 cm-es vastagaság). J. csúcsban subpleuralisan néhány kis emphysemás bulla.
9. 1. 6. Tumorok :
9. 1. 6. 1. Primer tumorok
Benignus, semimalignus (adenoma, hamartoma, carcinoid) A benignus daganatok ritkák. (hamartoma, chondroma, lipoma).
Semimalignusnak tekinthető a bronchus adenoma, ami szövettanilag jóindulatú, de adhat áttéteket.
Röntgenkép:kerek vagy karéjozott, jól határolt nodulusként jelennek meg meszesedést tartalmazhatnak.
Klinikai jelentőségüket az adja, hogy malignus daganat hasonló képet adhat.
CT felvételen kis hílusi nyirokcsomó megnagyobbodás metastasist valószínűsíthet.
Malignus bronchus cc
A malignus tüdődaganatok elsősorban a hörgőkből indulnak ki.
Az elhelyezkedés alapján centrális és perifériás hörgőrákot különböztetünk meg.
96
A centrális a hílus magasságában lévő bronhusból indul ki, kezdetben bizonytalan hilus kiszélesedést okoz, környezetét beszűri és a szomszédos nyirokcsomókba ad áttétet.
A daganat seprűszerű nyulványokat bocsát a tüdő állományába. A daganat szűkíti, majd egyre inkább elzárja a lument, következményes légtelenséget okoz. Felülfertőződés alakul ki a rossz ventillációjú tüdőrészben, recidiváló pneumoniák lépnek fel.
CT vizsgálat igazolja tumor jelenlétét.
A perifériás hörgő-rák a tüdő állományában vagy a mellkasfal mentén található.
Röntgenképen solid gócárnyék, sima vagy karéjos vagy nyulványos határa van.
Specialis elhelyezkedésű periferiás bronchus carcinoma a Pancoast tumor –a tüdőcsúcsban jelenik meg (felső sulcus tumor) transpleuralisan átlép a thoraxfalon, a nyaki sympathicus ganglionokat infiltrálva neurológiai eltérést okoz (Horner –triász v. oculosympathicus bénulás: myosis, ptosis, enophthalmus)
A MDCT / MRI vizsgálat a mellkasfali infiltrációt jól kimutatják
A BAC (broncho-alveolaris carcinoma) megjelenése igen változatos és megtévesztő, az alveolusokban terjed tovább, a tüdő periférián többgócú, infiltrativ árnyékot ad (de kerekárnyékként is megjelenhet).
9. 1. 6. 2. Metastasisok (intrapulmonális, pleurális, lymphangitis carcinomatosa) Haematogen szórás útján képződnek:
emlő, prostata, vese, pajzsmirigy, méhnyak, here, csontok, melanoma, G-I. tumorok, pancreas tumorok.
Röntgenképen különböző számú és nagyságú kerekárnyékok vannak.
Lymphogen terjedést mutat:
emlőrák, bronchus cc.
Jellemzője a lymphangitis carcinomatosa.
Röntgenen: sugarasan kiszélesedett vonal-árnyék hálózat.
20. Miliaris tüdőmetastasisok HRCT , mellkas rec.cor:
Jobb tüdő adenocarcinoma miatti lobectomia, (agyi metastasis). (dr. Monostori Zsuzsanna anyagából)
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
97 21. Bal oldali perifériás tüdőtumor
60 éves férfi, vesetumor okozta pulmonalis propagatio, melyre target therápiát kapott.
B. tüdőfélben karéjozott góc, dorso-basalisan a pleurával érintkezik.
22. Centrális tüdőtumor, megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomókkal. CT rec cor és sag.
70 éves COPD, rekedt. Jobb hilusi terime, bronchoscopia neg.
A gége jobbra rotált, a jobb gégefél nem mozog, a bal álhangszalag környéke duzzadt.
CT: b.10. segmentumban 13x11 mm-es nodularis képlet. M.k. hilusban több
megnagyobbodott nyirokcsomó, centralis hypodenzitással. Subcarinalisan egy 34x21 mm-es nyirokcsomó conglomeratum (széli kontraszthalmozás). Az aorto-pulmonalis ablakban több (15 mm-es), a trachea-bifurcatio felett az oesophagust comprimáló, paraaorticusan
elhelyezkedő 26 mm-es nyirokcsomó. A mellkasbemenetben a tracheat, valamint az oesophagust balra dislocalo, összeolvadó, 38x28 mm legnagyobb átmérőjű nyirokcsomó conglomeratum látszik.
98
23. Pulmonális metastasisok kétirányú (PA és jobb filmközel.) mellkasi rtgfelvétel.
51 éves nő, endometrium carcinoma. M.k. tüdőben, bazális túlsúllyal számtalan kerekded lágyrészárnyék (max kb. 12 mm). B.o. 1 ujjnyi pleuralis folyadék.
9. 1. 7. A tüdőkeringés eltérései Pulmonális hypertensio:
Okai:
az artériás oldali vérnyomás megnövekedése: bal-jobb shunt,
szerzett tüdőbetegségek: emphysaema, chronikus bronchitis, chronikus pulmonális embolisatio, fibrosis.
Röntgen tünet: centroperifériás caliber discrepantia (a hílusi erek kitágulnak, majd hirtelen – abrupt módon - erősen beszűkülnek. A perifériás érhálózat szegényes.
Kisvérköri vénás pangás:
Oka:
a vénás oldalon kialakuló nyomásemelkedés (postcapillaris pulmonális hypertensio).
Röntgen tünet: apicobasalis caliber discrepantia alakul ki, („kipödrött bajusz”) majd parahiláris homály jelenik meg, a tüdő parenchymában felgyűlő folyadék foltos árnyékoltságot okoz.
Ha a pangás hirtelen rosszabbodik, tüdő oedema lép fel.
24. Mérsékelt kisvérköri pangás. Mellkas rtg P-A
9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
99 Pulmonalis pangás/oedema kialakulása:
A capillarisokból az interstitiumba átszürődő nagy mennyiségű folyadékot a nyirokerek nem tudják elszállítani.
Extravascularis folyadék felszaporodásának okai:
Fokozott hydrostatikus nyomás, fokozott capillaris permeabilitás, túltöltés, v.pulm. occlusio, pulm. embolia, csökkent osmotikus nyomás, transfusiós reakció, csökkent plasma-protein
Fokozott hydrostatikus nyomás, fokozott capillaris permeabilitás, túltöltés, v.pulm. occlusio, pulm. embolia, csökkent osmotikus nyomás, transfusiós reakció, csökkent plasma-protein