Kisvérköri kórállapotok .1 Fejlődési rendellenességek .1 Fejlődési rendellenességek

Az arteria és vena pulmonalis rendszert érintő fejlődési anomáliák jelentős része congenitalis szívfejlődési rendellenességekkel is társul. Ilyen pl. az a. pulmonalisok esetenként többszörös és kétoldali perifériás stenosisa, vagy aneurysmatikus tágulata. Féloldali arteria pulmonalis hypoplasia vagy teljes agenesia rendszerint az adott tüdőfél hypoplasiájával, következményes mellkasi aszimmetriával is társul. A rtg felvétel gyér perifériás vascularisatiot jelez, a normális artériás arborizáció alig azonosítható. CTA vagy MRA vizsgálat alátámasztja a kis kaliberű, vagy teljesen hiányzó arteria pulmonalis törzset. A v. pulmonalis rendszer leggyakoribb anomáliája az ú.n. transzpozíció, amikor a vénák a bal pitvar helyett részben vagy teljes egészében a jobb szívfélbe, illetve az oda vezető fő systémás vénákba ömlenek, ezzel effektíve bal-jobb shunt-öt létrehozva. CTA vagy MRA vizsgálat a normálistól eltérő lefutású vénákat jól ábrázolja. Jellegzetes képet nyújt a jobb alsó lebenyből caudal és medial felé, a vena cava inferior-jobb pitvar junctiohoz ívelten haladó vénás törzs, amit alakja alapján

„jatagán syndromának” is nevezünk.

66

A perifériás pulmonalis arteriákat gyakran multiplex módon érintő arterio-venosus malformatiok főként Osler kórban fordulnak elő. Az odavezető artériák és draináló vénák a megnövekedett áramlás miatt jellegzetesen egyenletesen kitágulnak, a nidus helyén pedig többnyire kisebb-nagyobb aneurysmatikus értágulat látható. Mivel a környező légtartó tüdő az elváltozást jól kontúrozza, CT vizsgálat akár kontrasztanyag nélkül is diagnosztikus lehet. A legpontosabb ábrázolás CTA vizsgálattól várható, ami az egészen kis méretű eltéréseket is azonosíthatóvá teszi. Az MRA számára problematikus lehet a teljes tüdő lefedése, pedig a műtéti vagy intervenciós radiológiai (katéteres embolizációs) kezelés tervezéséhez fontos a multiplicitás kimutatása, ami átfogó ábrázolást követel meg.

8.2.1.2 Pulmonalis thrombo-embolia

Pulmonalis embolia (PE) esetén hagyományos röntgen vizsgálat negatív lehet, vagy gyér eltéréseket mutat. Ez azzal is összefügg, hogy PE következtében infarctus pneumonia csak az esetek kisebb részében alakul ki. Nagyobb ág elzáródása esetén hypovascularisalt tüdőmező tűnhet fel, perifériás infiltrátum, kevés pleuralis folyadék, magasabb rekeszállás tartozhat a jellegtelen képhez.

Duplex ultrahang vizsgálat elsősorban az emboliaforrásként szolgáló perifériás vénás thrombosis igazolásával járul hozzá a diagnózis megalapozásához.

A hagyományos diagnosztikus eszköz korábban a jobb szívfél katéterezés útján végzett pulmonalis angiographia volt, ami invazivitása mellett korlátozott differenciál diagnosztikai értéke miatt sem megfelelő módszer. Fő korlátja, hogy indirekt módon, azaz a telődés hiánya alapján kell az embolizációt azonosítani: az embolus által részlegesen kitöltött artériás törzsek

„félárnyékosan”, alacsonyabb intenzitással telődnek, a teljes elzáródás helyén az ér amputált, tőle distalisan az arborizáció hiányzik, vagy gyér.

Perfúziós tüdő scintigraphia az embolisatio által érintett tüdőállomány perfúziójának kiesését képes ábrázolni. Jellegzetesen tüdőemboliában a ventiláció megtartott, ezért a kombinált perfúziós-ventilációs scintigraphia viszonylagos specificitása miatt hosszú időn keresztül az egyik legfontosabb képalkotó módszer volt akut pulmonalis embolia gyanúja esetén.

Hátránya, hogy ez a módszer is indirekt ábrázolást nyújt, korlátozoztt szenzitivitással.

A kontrasztanyagos CT vizsgálat mind a pulmonalis értörzsek, mind a tüdőparenchyma pontos nagy felbontású ábrázolására képes. Az értörzseket részlegesen vagy teljesen kitöltő thrombo-emboliás massza direkt módon azonosítható, és jól elkülöníthető a kontrasztanyaggal telődő érlumentől. CT-angiographiás technikával - megfelelően magas szeletszámú CT-vel - az egészen distalis, subsegmentalis, 2-3 mm nagyságrendű ágak érintettsége is biztonsággal azonosítható. A CT fontos előnye, hogy amennyiben pulmonalis embolisatio nem áll fenn, jó eséllyel ábrázolja a mellkasi tünetek hátterében álló egyéb pathológiás folyamatot (pl.: ptx, pneumonia …stb) Mindezek miatt akut tüdőembolia gyanúja esetén a CT-angiographia az adekvát választandó képalkotó módszer.

8. A cardiovascularis rendszer képalkotó diagnosztikája

67 9. ábra Lovagló embolus a truncus pulmonalis

elágazódásában

10. ábra Kétoldali többszörös embolia a hilusi ágakban

Akut mellkasi fájdalom diagnosztikájában a 64 szeletszámot elérő CT-k már lehetővé teszik a teljes mellkas EKG-vezérelt vizsgálatával végzett ú.n. hármas kizárás (triple rule-out) stratégiát, ami egyazon vizsgálat során a pulmonalis embolia, akut aorta syndroma és acut coronaria syndroma kimutatására, illetve kizárására alkalmas. A legkorszerűbb technológián alapuló kettős energiájú CT vizsgálatok egyúttal perfúziós analízisre is alkalmasak.

MRI vizsgálat, mint a CT alternatívája főként jódos kontrasztanyag érzékenység esetén merül fel. Kontrasztanyagos MR-angiographia kevésbé pontos ábrázolást nyújt, mint a CTA, de a nagyobb a.pulmonalis ágak emboliás érintettségének kimutatására alkalmas. Kontrasztanyag nélkül a szív vizsgálatában fontos szerepet játszó „steady-state” típusú szekvenciákkal végzett végzett natív MRI vizsgálat képes a centralis ágak lumenének ábrázolására, ami pl. a terhesség során felmerülő pulmonalis embolia gyanú tisztázásában segít.

8.2.1.3 Pulmonalis artériás hypertonia

Mellkas röntgen felvételen a kisvérkör jellegzetes centro-perifériás kaliber diszkrepancia képét nyújtja, azaz a centralis artériás törzsek tágulata mellett a perifériás ágak abrupt szűkülete figyelhető meg. Kimutathat olyan chronicus előrehaladott tüdőbetegséget, ami cor pulmonale chronicum kialakulását magyarázza.

Echocardiographia jobb szívfél terhelés jeleit mutatja, de az állapot primer vagy secunder jellege ennek alapján nem dönthető el.

CT vizsgálat elsősorban a háttérben álló chronicus thromboemboliás folyamat kizárása céljából indokolt, illetve előrehaladott állapotban tüdőtranszplantáció előtti felmérés részeként indokolt elvégzése.

8.2.1.4 Pulmonalis vénás hypertonia

Bal kamra elégtelenségben a röntgen felvétel apico-basalis kaliber diszkrepanciát mutat, azaz a csúcsi régió tüdővénái kifejezettebb tágulatot mutatnak, mint a basis közeli tüdővénák.

Emellett a kialakuló – kezdetben bazális lokalizációjú - interstitialis oedemával párhuzamosan basalisan az interlobularis septumok oedemás megvastagodásával magyarázható ú.n. Kerley B vonalak jelennek meg. Mindez ma már másodlagos jelentőséggel bír az echocardiographia

68

mellett, ami a bal kamra funkcionális állapotának pontos kvantifikálása révén a beteg állapotának érzékeny monitorozására is alkalmas.

Pulmonalis vénás nyomásemelkedést magyarázó ritkább állapot az idiopathiás vagy iatrogen vena pulmonalis stenosis, melynek kimutatására CTA és MRA vizsgálat egyaránt alkalmas.

8.2.2 Systémás artériák és vénák betegségei