Írta: Kollár Attila és Karlinger Kinga
14.2. Epehólyag
14.1.6. Májsérülések
Tompa hasi sérülések, politraumatizáció, valamint szúrt hasi sérülések kapcsán kiemelkedő fontosságú a parenchymás szervek (máj, lép, pancreas, vesék) és az üreges szervek esetleges sérülésének, valamint a hasi nagyerek sérülésének a kimutatása.
Számos esetben már az „első vonalban” a trumatológiai ellátás során a shocktalanítóban elvégzett sürgősségi hasi UH vizsgálat orientálhat bennünket az esetleges hasi sérülésekről, lehetőség esetén az UH kontrasztanyagos vizsgálattal nagyon szenzitíven kimutathatók az apró parenchymás sérülések is.
Számos traumatológiai centrumban (főként polytraumatizált páciensnél) a diagnózishoz jutás idejének lerövidítése céljából egy gyors egésztest MDCT vizsgálatot végeznek, mellyel igen rövid idő alatt komplex, értékes információk nyerhetők az intracraniális, mellkasi, hasi és végtagi sérülésekről.
Egyre kiemeltebb szerepet szánnak néhány traumatológiai centrumban a kontrasztanyagos UH vizsgálatoknak esetleges máj vagy lépruptúra kimutatásában és gyermekeknél különösen fontos lehet, hogy lehetőleg ionizáló sugárzás nélküli vizsgálatot végezzünk.
Bizonytalan klinikai statusnál, amikor UH vizsgálattal májsérülésre van gyanú (intraparenchymás vagy májtok alatti bevérzés gyanúja) és a páciens klinikai állapota megengedi, akkor néhány órával későbbi kontroll UH, illetve kontrasztanyagos UH vizsgálat segíthet a pontosabb diagnózis felállításában. Természetesen az esetek egy részében így sem kerülhető el a többfázisú MDCT vizsgálat elvégzése.
14.2. Epehólyag
14.2.1. Normál anatómia, variációk
Az epehólyag normál teltség mellett 6-8 cm hosszú, 3-4 cm átmérőjű, vékony fallal bíró, megközelítően körte alakú szerv.
Az epehólyag élettani funciójából eredően a naponta termelődő, mintegy 1 liternyi epét hivatott időszakosan tárolni, ezáltal normális teltségű, folyadéktartalmú, felszínesen elhelyezkedő képletként ideális objektumnak mondható az UH vizsgálat számára még mérsékelten obes páciensek esetében is.
194
Az epehólyag artériás vérellátását normál anatómiai helyzetben az a. hepatica dextrából eredő a. cystica adja. A ritkán tapasztalható artériás vérellátási variációnak különös jelentősége a cholecystectomiáknál és a szelektív katéteres intervenciók esetében van.
Rtg vizsgálat:
Ma már nem használjuk a per os cholecystográfiát, melynek alkalmazását a 80-as években az UH széleskörű elterjedése szorította ki a radiológiai gyakorlatból. Ezzel egy nem veszélytelen, sokszor súlyos szövődményekkel járó vizsgálómódszer került a képalkotó módszerek múzeumába.
A meszes falú, ún. porcelán epehólyagot még igen ritkán natív hasi rtg. felvételen is láthatjuk.
UH vizsgálat:
Típusos esetben a májkapu előtti régióban, a májszél mentén elhelyezkedő epehólyag esetében a fundust, a testet, a nyakat és a ductus cysticust is egyaránt körültekintően meg kell vizsgálni különböző síkokban, lehetőleg mind háton fekvő, mind bal oldalfekvő pozícióban.
Anatómiai variációként igen ritkán találkozunk kettős epehólyaggal, míg az epehólyag agenesia extrém ritkaság.
Az alapvetőnek tekinthető hasi UH vizsgálati előkészítés (6 órás éhezés) egyik fő célja az, hogy az epehólyagot kontrakciómentesen, normál teltségi állapotban tudjuk megvizsgálni.
Kontrahált álapotban az epehólyag objektíven nem ítélhető meg, ekkor sem a falvastagságról, sem az epehólyag lumenében lévő esetleges eltérésekről (kisebb kő, sludge) sem tudunk nyilatkozni. Emiatt választott időpontban, 6 órás éhezést követően célzott epehólyag UH kontroll vizsgálatra van szükség.
14.2.2. Epehólyag (EH) fali eltérések:
Az EH összehúzódása (zsíros étkezés vagy csokoládé fogyasztása után) normál élettani helyzetben néhány percen belül megtörténik.
Normál esetbén 1-2 mm vastagságú, fali rétegződést nem mutató EH falat látunk (32. ábra).
32. ábra Epehólyag, UH vizsgálat
Adenomyomatosis cholecystae: Az EH falában, az ún. Aschoff-Rokitansky sinusokban lerakódó, besűrűsödött epe kis echodenz szemcséket képezhet, melyek mögött sokszor típusos, „V” alakú műtermék jelenik meg.
Cholesterol polypus: Számos esetben figiyelhetünk meg kicsi, echodús (átlagosan 2-4 mm átmérőjű) képleteket a vékony falú EH falához rögzülve (33. ábra), melyek lényegében az összecsapzódott, besűrűsödött epéből származnak, belőlük csak ritkán alakul ki kő.
14. Hasi parenchymás szervek diagnosztikai vizsgálómódszerei
195 33. ábra Epehólyag, cholesterol polypusok, kis kő mellett
Nem szabad ezeket összekeverni a valódi polypusokkal, melyekben keringést is kimutathatunk (itt is sokat segíthet a kontrasztanyagos UH vizsgálat!) és kiemelt onkológiai fontossággal bírhatnak, amennyiben a 3 hónapos UH kontroll során növekedést mutatnak.
14.2.3. Epekövek:
Epigastrialis, epehólyag táji panaszok hátterében epekövességre derülhet fény, de panaszmentes esetben, sokszor mellékleletként is találkozhatunk vele. Az EH lumenében szabadon elmozduló, típusos esetben mögöttes hangárnyékot adó képletről van szó (34.ábra), melynek átmérője felfedezésekor már akár a 3-4 cm-t is elérheti.
34. ábra Epekő, típusos hangárnyékkal
Az EH nyakába beékelődött, ki nem mozduló kő, az EH ürülését meggátolhatja és idővel a pangó epehólyagtartalomban felszaporodó baktériumok révén cholecystitis jöhet létre.
A panaszmentes állapotban felfedezett, kisebb (4-8 mm-es) epekövek potenciális veszélyt hordoznak, mert az epehólyagból lesodródva a d. choledochusban megrekedhetnek és icterus kialakulása mellett cholangitist, pancreatitist is okozhatnak (biliaris pancreatitis).
Bizonyos esetekben nehéz lehet önmagában az epehólyag azonosítása is, mert csak egy több cm átmérőjű, echodenz képletet láthatunk. Ilyenkor a folyékony epe teljesen hiányozhat az epehólyagból.
196
14.2.4. Epehólyag gyulladás:
Cholecystitis acuta
Típusos esetben epekő okozta elfolyási zavar és epepangás okozza a gyulladást, ami rövid, néhány órás epigastrialis panaszok után is az átlagosnál teltebb, nyomásérzékeny, kissé vastagabb, oedemás falú epehólyagot eredményezhet. A folyamat előrehaladtával típusos többrétegű, „hagymalevélszerű” fali megvastagodás jöhet létre (35. ábra), melynek falában color dopplerrel fokozott vasscularisatio mutatható ki.
35. ábra Akut cholecystitis, megvastagodott, rétegződő fallal Acut acalculosus cholecystitis
Ritkán hosszabb intenzív terápiás kezelés során, immunhiányos kórképek esetén is kialakulhat az ilyen gyulladás, mely nem egyszer sajnos igen rossz prognózisú lehet.
Cholecystitis chronica
Lezajlott epehólyaggyulladás után általában az EH fala vastagabb marad (3-4 mm), ami utal az előző gyulladás utáni állapotra.
Cholecystitis chronica calculosa
Epekő okozta gyulladás(ok) lezajlása utáni állapotot jelez ez a definíció. Az irodalmi adatok szerint néhány százalékban ugyan, de a több évtizede ismert epekövességből rosszindulatú epehólyagdaganat is kifejlődhet.
Epekő ileus:
A gyulladásosan a duodenumra vagy a vékonybélre „rásült” cholecystából a fali necrosist követően az epekő az adott béllumenbe juthat és onnan elvándorolva epekő ileust idézhet elő.
14.2.5. Epehólyag malignus daganata
Felfedezésekor az esetek több, mint 50 %-ában már inoperábilis daganatról van szó. Igen agresszív növekedést mutató daganatfajta, mely a májra és a környező szervekre (duodenum, colon) is ráterjedhet. A májra propagáló tumornál már sok esetben az epehólyag azonosítása is nehézségekbe ütközik. Természetesen ilyen esetekben a gyors kivizsgálással (az UH-t minél gyorsabban kell kövesse a CT vizsgálat) a többfázisú CT vizsgálat adta staging a döntő az operabilitás megítélésében.
CT vizsgálat:
14. Hasi parenchymás szervek diagnosztikai vizsgálómódszerei
197 Az epehólyag elhelyezkedéséből, szerkezetéből adódóan csak a variációs elhelyezkedésű, kórosan, egyenetlenül megvastagodott falú epehólyagnál, illetve májra terjedő epehólyag tumornál válik fontossá a CT metodika. Az esetek jelenős részében az UH vizsgálat kellő információt szolgáltat. Az epekövek megítélést illetően is elsődleges szerepe az UH-nak van.
14.3. Epeutak
14.3.1. Normál anatómia, variációk
Intrahepatikus és extrahepatikus epeutak
A bal és a jobb lebenyben összeszedődő epeutak először a ducus hepaticus dextert és sinistert hozzák létre, majd összeömlésükből alakul ki a d. hepaticus communis, ezután pedig a d.
cysticus beömlése után a ductus choledochus.
Normál esetben az intrahepatikus epeutak nem ábrázolódnak, a d. choledochus pedig nem haladja meg a 7 mm-es átmérőt.
A d. choledochuson diverticulum is lehet, amely a lokalizációtól függően okozhat panaszokat és epeúti elfolyási akadályt is.
Postcholecystectomiás állapot esetén a d. choledochus akár 8-10 mm átmérőjű is lehet, ez önmagában még ilyenkor nem kóros eltérés.
Az epeutak MR vizsgálatának jelentősége:
Az extrahepaticus epeutak vizsgálatának régi hagyománya van a radiológiában, azonban az intrahepaticus epeutakat ultrahanggal is csak korlátozottan lehet vizsgálni.
Invazív eljárásként az ERC (endoszkópos retrograd cholangiographia) ismeretes, de lassan visszaszorul arra a helyre, amely megilleti az ilyen eljárást: az intervenciók körébe.
A helicalis CT cholangiographia a régi epekiválasztású, jódozott kontrasztanyagokkal történő vizsgálatnak a CT vizsgálóeljárás által nyújtott jóval effektívebb kivitele. Hátránya, hogy jó májfunctióhoz kötött: sárgaság esetén nincs kiválasztás és így epeúti festődés sem. Ehhez adódik még, hogy a pancreas vezeték(ek)et sem ábrázolja, viszont éppen a májsejtek functiójához kötött volta miatt nagyon előnyös (lenne), a működő májterületek térképszerű ábrázolására. Sajnos a kontrasztanyagnak a gyártását beszüntették (toxicus volt, alkalmazása nagy elővigyázatosságot kívánt).
Az MR cholangio-pancreatographia (MRCP) viszont pusztán az epeutakban lévő epe folyékony állománya, de nem áramló volta miatt készíthető el. Igaz, gracilis – vagyis sok esetben normál tágasságú epeutak ábrázolódása kétséges, viszont a már akár kissé tágult intrahepaticus (és extrahepaticus) epeutakat is kiválóan ábrázolja, s ugyancsak a pancreas vezeték(ek)et is. A folyadékkal telt epehólyag szintén mindig ábrázolódik.
Techikai szempontból nagyon jó, ha a gyomor és a duodenum valóban üres, mert - különösen az utóbbit - nehéz lehet kivetíteni az epeút ábrázolásból, a 3 dimenziós kép forgatásánál.
Nagyobb ascites meghiúsíthatja a vizsgálatot, kisebb ascites "függönyként" jelentkezik, ami mögé csak bizonyos "trükkök" alkalmazásával lehet bepillantani. Más folyadéktartalmú testüreg zavart nem okoz, de a canalis vertebralis liquortartalma is megtévesztő lehet első pillantásra.
A fentiekből következőleg az MRCP vizsgálatot az epeúti tumorok (májkapui, Klatskin tumor), intra- vagy extrahepatikus epeúti szűkületek vagy tágulatok, a más módszerrel tisztázatlan okú intra- és extrahepatikus elfolyási zavarok kivizsgálására, valamint a pancreasfeji, Vater-papilla táji folyamatok lokalizálására tudjuk alkalmazni.
198
Amit mindezeken túl fontos megjegyezni és alkalmazni:
az (esetek jelentős részében pancreas enzim kisiklást okozó) ERCP vizsgálatot (nem pedig az előre eldöntött intervenciót!) mindig előzze meg lehetőleg a beteget sokkal kevésbé veszélyeztető MRCP vizsgálat!
14.3.2. Cholangitis
Igazán specifikus UH jele nincs, huzamosabb klinikai fennállás esetén az intrahepatikus, gyulladásosan érintett szakaszoknál az epeutak fala kissé echodúsabb lehet.
14.3.3. Choledocholithiasis
A már említett módon a meglévő, kisebb kövek levándorolhatnak a d. choledochusba és ott megrekedve choledocholithiasis jöhet létre (36. ábra).
36. ábra Choledocholithiasis, UH vizsgálat
A ductus choledochusban lévő kő direkt UH-os kimutatása nagyobb felkészültséget igényelhet, a páciens megfelelő forgatása és a duodenalis bélgázok kellő „elterelése” segíthet a choledochus distalis szakaszának az UH-os megjelenítésében.
A choledocholithiasis megoldására endoscopos úton akut ERCP végzésére és ennek során dormia kosaras kőextractiora kerülhet sor. A d. choledochusban magasan elakadt kő, amennyiben endoszkóposan nem távolítható el, akkor perkután intervenciós módon kísérelhető meg a kő eltávolítása. Fontos ismételten megemlíteni, hogy az ERCP nem veszélytelen beavatkozás, mellette szövődményként igen súlyos pancreatitis alakulhat ki, tehát az adott beavatkozás indikációjának felállításában nagyon körültekintőnek kell lenni.
14.3.4. Epeúti malignus tumor, Cholangiocellularis Carcinoma (CCC)
Intrahepatikus, extrahepatikus (perihilaris) és distalis extrahepatikus formáit különítjük el. Az epeutakból kiinduló rosszindulatú daganat, perihilaris formája másnéven a Klatskin tumor.
Ismeretlen eredetű icterus hátterében sajnos egyre gyakrabban kerül felismerésre ez a rosszindulatú daganattípus. Bizonyos esetekben az ERCP kapcsán sikerül cytologiai mintavétellel igazolni, de nem ritkán képalkotó vezérelt biopsziára van szükség a szövettani igazoláshoz.
Lokalizációja alapján a következő típusokba sorolják (Bismuth-féle klasszifikáció):
1. típus - a d. choledochusra lokalizált (a d. cysticust is érintheti),
14. Hasi parenchymás szervek diagnosztikai vizsgálómódszerei
199 2. típus - a. d. choledochus felső szakaszára és vele a két d. hepaticus distalis szakaszára lokalizálva,
3./a típus – a 2. típus + a jobb oldali szegmentális ágakra lokalizálva, 3./b típus – a. 2. típus + a bal oldali szegmentális ágakra lokalizálva,
4. típus – a 3./a + /b forma együtt, valamint ezzel együtt a distalis d. choledochus szakasz is szegmentalisan érintett lehet.
Inoperábilisnak minősített esetben vagy magas hilaris lokalizációjú Klatskin tumor esetén (37.
ábra) perkután intervenció segítségével meg lehet próbálni az adott szűkület áthidalását mindkét lebeny felől (bal és jobb oldali kettős d. hepaticus drainage ill. stentelés).
37. ábra Klatskin tumor, PTC, máj bal epeúti punctióból
A további idevágó részletek a non-vascularis intervenciós fejezetben találhatók meg.
14.4. Pancreas
14.4.1. Normál anatómia, variációk
A pancreas retroperitonealisan elhelyezkedő külső- és belsőelválasztású mirigy.
Anatómia szempontból felosztjuk fej, test és farok régióra.
Fontos fejlődési variációk:
Pancreas divisum (az elülső és hátsó pancreas vezeték egyesülésének hiánya). – Ez egy
nagyon fontos variáció, mivel a visszatérő, idiopathiás pancreatitises betegek közel 25 %-ában ezzel állunk szemben.
Accessoricus ductus pancreaticus (Santorini).
Pancreas annulare.
Agenesia.
Hypoplasia.
Pancreas ectopia.
A külső elválasztású mirigyfunctio során mintegy húszféle enzim termelődik, melyek a d.
Wirsungianuson át vezetődnek el és a d. choledochusból érkező epével együtt ömlenek a duodenumba. Normálisan a fiatal felnőtteknél 3 mm átmérőig normális (testben mérve), míg az idősebb populációban a Wirsung vezeték átmérője az 5 mm-t is elérheti. A belső elválasztású mirigyfunctiót az ún. Langerhans szigetek képezik, amelyek többféle hormont termelnek és az inzulin termelésével a cukoranyagcserében nagyon fontos szerepet játszanak.
Röntgen vizsgálat: