A mellkasfal kóros elváltozásainak több szempont-ból is lehet jelentősége.
A mellkasfali kórfolyamatok megjelenhetnek a mellkas vizsgálata során és differenciáldiagnosztikai problémát jelenthetnek, el kell különíteni azokat a tüdő vagy a mediastinum elváltozásaitól.
Másodsorban a mellkasi szervek betegségei érint-hetik a mellkasfalat és annak morfológiai eltéréseit okozhatják.
A mellkasfal, a csontos mellkasváz radiológiai diagnosztikájának másik lényeges területét a trau-matológiai kórképek képezik, ezekkel egy másik fejezet foglalkozik.
Képalkotó diagnosztika. RTG. A mellkas alakja már felhívhatja a figyelmünket bizonyos kórképek-re, így pl. a hordó alakú mellkasváz emphysema jele, vagy a harang alakú mellkasváz osteomalatiára utal. A kyphosis, scoliosis nehezítik a diagnosztikát.
A háti gerinc osteophytái mediastinalis, vagy intra-pulmonalis gócokat utánozhatnak.
A pectus excavatumot a szívnagyság megítélé-sekor kell figyelembe venni, de mediastinalis tér-foglalás téves diagnózisát is eredményezheti.
A bordák fejlődési variációit, borda redukciókat, deformitásokat, fúzíókat, elágazódásokat ugyan úgy figyelembe kell venni a tüdő vetületében lévő árnyékok elemzésénél, mint a bordaporc meszese-déseket, törés utáni callusokat.
A bordaporc-meszesedések különösen alkalma-sak tüdőárnyékok téves diagnózisának felállítására.
A mellkasváz, bordák és a gerinc, valamint a váll-öv csontjainak kóros elváltozásai, mint a lyticus, vagy osteoblasticus csontmetasztázis, Paget-kór szintén elkülönítendők a tüdőben lévő elváltozá-soktól.
A tüdődaganatok, mediastinalis tumorok dest-ruálhatják a szomszédos bordákat, csigolyákat, ezek felismerése fontos lehet a stádiumbesorolás, műtéti indikáció felállítása, illetve a kezelés megválasztása során.
A törzsön lévő bőrelváltozások, fibromák, nevu-sok, az emlőbimbók és néha az emlődaganatok okozhatnak diagnosztikai nehézséget, téves diag-nózist, ezek kétirányú felvételen, átvilágítás során és a beteg fizikális vizsgálatával tisztázhatók.
CT. A mellkasfal érintettsége, csontszerkezeti eltérése, destrukciója, lágyrészeinek infiltrációja, a 4.56. ábra.
A. Myeloma multiplexes beteg borda destrukcióinak rönt-gen- és
B. CT felvétele A
B
4.57. ábra.
Mellkasfali infiltráció
A. CT-felvételen a felső lebenyi tumor mellkasfali infiltrációja a bordát, csigolyát destruálja, extrathoracalisan is terjed B. MR-felvételen mellkasfali uinfiltráció, axillárisan nagyobb nyirokcsomó látható
A
B
A tüdő és a mellkas képalkotó diagnosztikája 165 164 A tüdő és a mellkas képalkotó diagnosztikája
magas denzitása alapján identifikálható. Az empye-ma és abscessus elkülönitése CT-vel könnyebb, megbízhatóbb. Az empyema a mellkasfallal tompa-szöget zár be, az abscessus hegyestompa-szöget. empyema esetén a szomszédos tüdő parenchyma jól elkülö-nül, abscessusnál a határ elmosódott, a környezete beszűrt.
b) Pneumothorax (PTX)
PTX-ről akkor beszélünk, ha levegő kerül a pleura lemezei közé, ez leggyakrabban a pleuralis tér és a bronchoalveoalris tér kóros összeköttetése során, trauma, iatrogén ártalom következtében, vagy spontán ok miatt következik be. ez utóbbi legtöbb-ször csúcsi subpleuralis bulla megrepedésének a következménye.
Klinikai képre a pleuralis jellegű mellkasi fájda-lom, fulladás a jellemző.
RTG. A visceralis pleuralemez felismerhető, ettől a vonaltól perifériásan nem látható pulmonalis vas-cularis struktúra. feszülő PTX esetén az azonos oldali tüdő kollabált, a mediastinum az ellenoldal felé dislocalt. egyidejűleg fennálló pleuralis folya-dék és PTX határa vízszintes nívójú.
c) Pleuramegvastagodás
Haemothorax, szervülő izzadmányok, empyema, ismétlődő PTX-k, illetve benignus azbeszt-pleuritis következménye, ezek általában bazalisan, a cos-tophrenicus szögletben találhatók, meszesedhet-nek.
A csúcsi régióban tuberculosis okoz vaskos, árkádszerű fibrosus calust. fibrosus, meszesedő ple-ura plakkok asbestosis esetén fordul elő. A kiterjedt, meszes fibrocallus mellkasi deformitást okoz.
A pleura daganatai lehetnek diffúzak és körülírtak.
A diffúzak általában malignusak. ezek közé tartoznak a mesotheliomák, metastasisok és a lymphomák.
A körülírt elváltozások a legtöbbször jóindulatú-ak. A fibrosus daganatok ritkák, általában jóindula-túak.
A pleuralis lipoma is ritka, CT vizsgálat a zsírden-zitás alapján diagnosztikus értékű.
A leggyakrabban a tüdőrákok és az emlőrákok okoznak pleurális áttétet. A tüdőrák stagingje függ a pleuralis érintettségől. T3 stádiumban a pleura lokálisan infiltrált, de operabilis, T4 stádiumban ple-uralis metastasisok kialakulása miatt inoperábilis.
A lymphomák a betegség késői stádiumában gyakoribbak, subpleuralis nodularis, plakkszerű vagy infiltratív jellegű tumorterjedés, illetve mellka-si folyadék utal rá.
d) Mesothelioma
A mesothelioma ritka, rossz prognózisú betegség, melynek rizikója az azbettel foglalkozó munkások esetén nagy. A radiológiai diagnosztika célja az elváltozás kimutatásán túlmenően a CT vezérelt, vagy thoracoscopias biopszia helyének meghatáro-zása.
A mellkas alsó feléből indul, a pleura mentén terejed, késői stádiumban a tüdő parenchymát, mellkasfalat, rekeszizmot infiltrálja. A pleuralis carci-nomatosistól való elkülönítése nehézkes lehet.
gen, traumás eredetű lehet a folyadékgyülem és okozhatja mediastinalis, valamint subphrenicus elváltozás és rendszerbetegség is.
A pleuralis folyadék összetétele alapján többféle lehet.
· Transzudátum, ha fehérjetartalma alacsony, ennek leggyakoribb oka a balkamra elégtelen-ség. ezen kívül cirrhozis, nephrosis syndroma, myxoedema okozhatja még.
· Exudatum, ha magasabb a fehérjetartalma és sej-tes elemeket, tartalmaz. legyakoribb ok a parap-neumonias folyadék, ha döntően lymphocytákat tartalmaz, akkor a tuberculotikus eredet valószí-nűsíthető. Malignus betegségek is exudatummal
járnak, daganatsejtnek nem feltétlenül kell lennie a punctatumban.
· Empyema akkor keletkezik, ha az exudatum befertőződik, letokolódik. A legtöbbször parap-neumonias izzadmány előzi meg. A tüdőtályog-tól kell elkülöníteni, mert kezelésük eltérő. Benne nívó lehet.
· Haemothorax, ha a folyadék vér, ennek oka trau-ma, aorta ruptura, pleuralis tumor lehet.
· Chylothorax keletkezik a ductus thoracicus trau-más, vagy daganatos eredetű fistula képződésé-nél. Ilyenkor zsircseppeket, chylomicronokat tar-talmaz. Az epés folyadék nagyon ritka. Traumás eredetű lehet.
Klinikum. Gyakran tünetmentes, járhat mellkasi fájdalommal, nagyobb mennyiség esetén fulladás-sal. A légzési hang csökkent.
Képalkotó diagnosztika. RTG. A pleuralis folya-dék kezdetben mobilis, ezért a testhelyzettől füg-gően változhat a megjelenése. Kb. 100 ml folyadék az a mennyiség, mely kimutatható, álló helyzetben a hátsó sinusban jelenik meg először. 175 ml folyadék már a lateralis sinus lekerekítettségét okozza. fekvő helyzetben 500ml a kimutatható folyadékmennyi-ség, ez a rekesz elmosódottságát okozza és az egész mellkasfél transzparencia csökkenését okozza. A pneumoniával és atelectasiával ellentétben a tüdő-erek a transzparencia csökkenésen jól áttűnnek és levegőbronchogram sem látható. Oldalfekvő hely-zetben, vízszintes sugáriránnyal vizsgálva a folyadék a mellkasfal és a tüdő között helyezkedik el, az inter-lobalis résbe beterjed. eben a helyzeten mutatható ki a legkisebb mennyiségű folyadék. A visceralis és parietalis pleura adheziója befolyásolhatja a folya-dék megjelenését. Atípusos megjelenési formái a folyadéknak az interlobalis és a subpulmonalis loka-lizáció. ez utóbbi sokszor nagymennyiségű lehet, magas rekeszállással téveszthető össze, oldalfekvő helyzetben elfolyik. Bal oldalon a rekeszkontúr és a gyomorléghólyag távolságának kiszélesedése fel-hívhatja a figyelmet rá.
UH. A mellkasi folyadékgyülemek UH-val jól vizs-gálhatók, echomentesek, vagy belső echokat tartal-mazhatnak. A subpulmonalis folyadék is jól eldiffe-renciálható. A mellkaspunkció helye meghatározha-tó. A mellkascsapolás eredménytelenségéhez veze-tő folyadékon belüli fibrinkicsapódás, septum kimu-tatható. Nehézséget jelenthet a mellkasfali lympho-ma, neurogén tumor, mely echoszegény.
CT. A transudatum CT-vel sem különíthető el az exudatumtól, de az akut intrapleuralis vérzés a 4.58. ábra.
Mellkasi folyadékgyülemek
A. Mindkét oldalon dorsalisan folyadék van, mely a nagy szív, tág bal pitvar alapján kardialis eredetű lehet
B. Jobb oldalon pleuralis folyadékgyülem látható, mely a pleurán lévő körülírt plakkszerű megvastagodások alapján metastaticus eredetű lehet. Paracardialisan egy nagyobb nyirokcsomó is van
A
B
4.59. ábra.
A. Bal oldalon meszes pleura callus van, mely miatt a mell-kasfél retrahált, a rekesz magasabban áll
B. Bal oldalon a mellkasfal mentén körkörös tumoros infiltrá-ció látható
A
B
A tüdő és a mellkas képalkotó diagnosztikája 167 166 A tüdő és a mellkas képalkotó diagnosztikája
Rekeszbénulás általában másodlagos, n. phreni-cus dysfunctio következménye, ennek leggyako-ribb oka bronchus vagy nyelőcső daganatok okozta infiltráció. szívsebészeti műtétek következménye is lehet.
A rekeszsérveket a defektus helye alapján osztá-lyozzuk:
· Bochdalek hernia ritka, congenitalis, a rekesz pos-terolateralis részén van a defektus. Újszülött kor-ban respiratoricus distress syndromához vezet-het.
· Morgani hernia retrosternalisan látható a herniá-lódott bélkacs vagy omentum. Jobboldalon 10-szer gyakoribb.
· Hiatus hernia esetén a dilatált hiatus oesohpage-uson keresztül a gyomor részlegesen a ba, a hátsó mediastinumba, vagy a bal mellkas-félben látható.
Rekesz környéki gyulladásos folyamatok, a pul-monalis embolia és a bordatörések is korlátozzák a rekesz mozgását.
Képalkotó diagnosztika. RTG. A vizsgálattal a magas rekeszállás megállapítható, a rekesz alatti tág gyomor, vagy bélszakasz kimutatható. Átvilágítással a rekesz paradox mozgása, a mediastinum elmoz-dulása az ép oldal felé felismerhető. Basalisan gyak-ran lapszerű atelectasia kíséri.
A rekeszkörnyéki gyulladásos folyamatok mel-lett pleurális folyadék látható. subphrenicus abces-susok esetén folyadéknivó is megfigyelhető az ese-tek egy részében.
Rekeszsérvek esetén a herniálódott gyomor, vagy bélkacs levegőtartalma az adott lokalizáció-ban felismerhető. A differenciáláslokalizáció-ban a kétirányú mellkas röntgenfelvétel segít. A hiatus herniák bari-um itatásos vizsgálattal még jellegzetesebben kimutathatók.
UH. A rekeszkupola jól látható, echodus ivként ábrázolódik, ez azonban a pleura, a rekesz és a peri-toneum együttes reflexe. A rekeszkörnyéki gyulla-dásos folyamatok, folyadékgyülemek UH-val jól megjeleníthetők. A Bochdalek sérv intrauterin vizs-gálattal kimutatható.
CT. A rekesz és a rekesszárak CT-vel ábrázolhatók.
lényeges régió a retrocruralis tér, melyet a rekesszá-rak határolnak, dorsalisan a gerinc zárja le. zsírszövet tölti ki, melyben az aorta, a ductus thoracicus, a véna azygos és hemiazygos, a hátsó mediastinumot és a lumbalis regiót drenáló nyirokcsomók és az
oesopha-gus helyezkednek el. A mellkasi és hasi kórfolyamatok előszeretettel közlekednek ezen a természetes csator-nán át a szomszéd üregbe. lymphomás betegnél ennek a régiónak az alapos vizsgálata is szükséges. A rekesz kontúrja segít elkülöníteni a mellkasi és hasi folyadékgyülemeket. Rekeszsérvek esetén a diagnó-zis pontositható, Morgani sérv akkor is kimutatható, ha csak intraabdominalis zsirszövet herniálódott. A CT vizsgálat segíthet a nagy hiatus hernia és a rekesz-ruptura elkülönítésében. A traumás rekeszsérvek nagy része baloldalon helyezkedik el, kimutathatók a mellüregben lévő zsigerek, de maga a defektus csak ritkán látható.
Klinikum. Vezető tünet a mellkasi fájdalom, ezen kívül fulladás, köhögés, fogyás jellemzi.
Mellkasi folyadék kíséri, mely gyakran véres.
Képalkotó diagnosztika. RTG. Pleuralis folya-dék a kezdeti tünet, melyet pleura megvastagodás kísér. egyenletes, vagy lobulált pleura megvastago-dás, ritkában a mellkasfal mentén elhelyezkedő lokális, perifériás góc jellemzi. Bordadestrukció, ellenoldali metasztatikus gócok és a szív megna-gyobbodása is kísérheti, ez utóbbi pericardialis invázió jele.
CT. Az 1 cm-nél vastagabb, nodularis jellegű, a mediastinalis pleurát involváló, a tüdőt köpenysze-rűen körülvevő pleura megvastagodás malignitásra jellemző. CT vizsgálattal jól vizsgálható a tüdő parenchyma, a mellkasfal és rekesz infiltrációja is.
lymphomák esetén a pleuralis manifesztáció kimutatásának a stádiumbeosztást befolyásoló jelentősége van, ezért erre fokozottan figyelni kell.
MR. A pleuralis érintettség kimutatásában érzé-kenyebb módszer, mint a CT, ezért főleg lympho-mák stagingje esetén célszerű elvégezni.
Differenciáldiagnózis. A benignus pleuralis tumoroktól (fibroma, angioma, chondroma), a pleu-ralis metastasisoktól, perifériás tüdőtumoroktól, infiltrációktól kell elkülöníteni.
A rekesz
A rekeszizom választja el a mellüreget a hasüregtől, bármelyik üreg kórfolyamata a rekesz dysfunctiojá-hoz vezethet. Primer rekeszi kórkép ritka.
Kétoldali mély rekeszállást a status asthmaticus és emphysema okoz. féloldali mélyen álló rekesz-hez vezet a tenziós PTX. Kétoldali magas rekeszállás abdominalis térfoglalásnál, hepatosplenomegalia-nál, nagy ovarialis eredetű cystosus tumorhepatosplenomegalia-nál, asci-tesnél, terhességnél fordul elő. féloldali magas rekeszállás intraabdominalis térfoglalásnál, subph-renicus abscessusnál, pancreatitisnél, gyomor, vagy colon distensio esetén, tüdő volumen csökkenés, atelectasia, pleura megvastagodás, rekeszbénulás, n.phrenicus laesiónál fordul elő.
Körülírt előboltosulás rekeszsérv, a rekesz, a basalis pleura tumora, vagy rekesz alatti tumor, körülírt rekesz relaxatio esetén látható.
A rekesz alatti szabadlevegő, pneumoperitone-um, üreges szerv perforatiója és subphrenicus abs-cessus esetén figyelhető meg.
A subpulmonalis folyadék magas rekeszállást utánozhat.
4.60. ábra.
A. A rekesz alatt szabadlevegő látható, mely a gyomor-bél-rendszer perforációjára utal
B. A magasan álló rekesz alatt tág, meteorisztikus bélkacsok vannak
C. A rekesz UH-képe, a rekesz alatt és felett is szabad folya-dék van
B A
C 4.61. ábra.
A. Rekeszsérv röntgen- és B. CT-felvétele
A
B
168 A tüdő és a mellkas képalkotó diagnosztikája
169