a máj vizsgálatához ismerni kell a nyolcszegmentu-mos májanatómiai beosztást (6.66. ábra), amelynek alapja, hogy a vena hepaticák jelzik az intersegmen-talis határokat, a segmentumok centrumában talál-ható az epeút és az arteria hepatica és portalis ág. a különböző patológiai folyamatok nem egyformán érintik a májlebenyeket, illetve a szegmentumokat.
a pontos lokalizáció mind a műtéti tervezés, mind a májon végzett intervenciók szempontjából lénye-ges, leleteinkben is meg kell adnunk a májgócok szegmentális lokalizációját.
6.65. ábra.
az endoscopos retrográd cholangio-pancreatographia az epeutak direkt kontrasztanyag töltéses vizsgálata. a Vater-papilla felöl töltjük fel az epeutakat röntgen átvilágítás mel-lett, majd célzott röntgenfelvételek készülnek az intra- és extrahepaticus eperendszerről és illetve a pancreasvezetékről
6.66. ábra.
a radiológusok és a sebészek világszerte a nyolc-szegmen-tumos beosztást használják, melynek alapja az éranatómia.
a gócos elváltozások esetén meg kell adni a szegmentális lokalizációt
6.3. táblázat. a radiológiai vizsgálatok feladata gócos májbetegségekben
Feladat Megjegyzés
Gócok száma lebenyenként meg kell adni, hány gócot látunk, több góc esetén a
legnagyobbakat
Gócok lokalizációja szegmentális lokalizációt kell megadni
Gócok mérete legalább két átmérőt kell megadni mm-ben vagy cm-ben Gócok jellemzése
(karakterizálás) Elhatároltság, alak, kontúr elemzése. szolid, vagy folyadéktartalmú gócok. Mész, vas, zsírtartalom, nekrózis, vérzés jelei.
Gócok vaszkularizációja a környező májállományhoz viszonyítva hyper- vagy hypovascularisalt?
Májparenchyma állapota Zsíros, vagy kötőszövetes átépülés jelei vannak-e?
a góc/ok és környező érképletek viszonya Erek dislocatioja, infiltrációja fenn áll-e?
6.67. ábra.
a: Infiltratíve terjedő, többgócú echószegény szolid májme-tastasisok ultrahangképe (vastagbél tumor áttéte).
b-c: a jobb lebenyt érintő, többgócú májmetastasis echó-dús szolid szerkezettel
B a
C
A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 263 262 A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája
nák infiltrációja nem ritka (májkapu) és viszonylag gyakori a vena portae thrombosis, amely esetleg csak lebeny vagy szegmentális ágakat is érint (6.71.
ábra). sajnos a diagnózis kis HCC esetén (1 cm alatt) a hypervascularizáció hiánya miatt nehéz lehet. a regenerációs és diszplasztikus májgöböktől a dina-mikus, kontrasztanyagos vizsgálatokkal lehet elérni a HCC elkülönítését. a nagyobb tumorok körül gyakran tok látható. leggyakrabban ma a natív és az artériás fázisú helikalis CT-vizsgálatot végzik HCC gyanúja esetén.
a T1 súlyozott Mr-felvételen a HCC jelgazdag lehet, szemben más tumorokkal, a T2 súlyozott képeken sokszor nem különül el szembetűnően a
környezetétől, a térfoglalás hívja fel a figyelmet a daganatra. a capillaris fázisú dinamikus Mr felvéte-leken diagnosztizálható a legjobban, a vascularizált tumor jelintenzitása megnő. az újabb paramágne-ses Mr-kontrasztanyagok a differenciáldiagnoszti-kában segíthetnek.
Benignus szolid májtumorok
az FnH (focalis nodularis hyperplasia) viszonylag ritka elváltozás és konzervatív kezelése javasolt, míg a májsejtadenoma, 3-4 cm felett reszekcióra szorul a potenciális vérzésveszély miatt. Ultrahang vizs gá-bevérzés, általában jól látható, irreguláris széllel és
az erősités hiányával ábrázolódik.
a hypervascularizált metastasisok (pl. carcinoid, pajzsmirigyrák, melanoma áttétek) néha kizárólag csak artériás fázisban figyelhetők meg dinamikus CT-vel és Mr-rel is. a széli erősítés gyors eltünése (wash out) fontos differenciáldiagnosztikai tünet.
a műtétre kerülő esetekben az intraoperatív ult-rahangvizsgálat vagy a laparoscopos ultrahang még módosíthatja a műtéti tervet további gócok kimutatásával. Minden ismert hasi primer malignus folyamat stádiumának meghatározásakor indokolt a hasi CT-vizsgálat elvégzése. Bár a májgócok meg-ítélésében a CT és az Mr közel azonos értékű, a CT az extrahepatikus folyamatok kimutatásában előnyt élvez.
Hemangioma
a leggyakoribb benignus májelváltozás, igazi jelentősége a malignus gócoktól való differenciá-lásban jelölhető meg. Tekintettel arra, hogy a cavernosus hemangioma gyakori elváltozás, más térfoglaló folyamatokkal kombináltan is láthatjuk.
dinamikus CT-vizsgálat során a hemangiomák 75–80%-a mutatja a típusos jeleket. a típusos hemangioma natív CT-n hypodenz, az artériás fázisban széli foltos erősítést mutat, majd a későb-bi felvételeken „betelődik”, a kontrasztanyag a las-san áramló kis erekben megjelenik. a késői felvé-teleken gyakran hyperdenz gócként látható – tel-jesen betelődik.
az Mr-vizsgálat a legpontosabb módszer a hemangioma diagnosztikájában. nem ritkaság, hogy az Mr több gócot mutat, mint az UH vagy CT, mivel az Mr érzékenyebben jelzi a kis hemangio-mákat is. Mr-rel a hemangioma igen jellegzetes eltéréseket mutat: jelszegény T1 felvételen, a liquor-hoz hasonló igen magas jelintenzitású T2 felvéte-len. a dinamikus Mr hasonló jeleket mutat, mint a CT. a kontrasztanyag megjelenés dinamikája és for-mája alapján egyéb szolid tumoroktól a hemangio-ma az esetek 95%-ában elkülöníthető. nagyobb (3 cm-nél nagyobb) hemangiomák gyakran nem viselkednek típusosan. a gócon belüli fibrosis, meszesedés, necrosis természetesen befolyásolja a morfológiai képet és a kontraszttelődést is. az Mr-megjelenés függ a májparenchyma egyéb dif-fúz elváltozásaitól (zsír, vagy vaslerakódás, fibrosis).
(6.69. ábra, 6.70. ábra).
Primer májrák
a hepatocellularis carcinoma (HCC) az esetek döntő többségében krónikus májbetegségek (leggyak-rabban cirrhosis) jeleivel együtt fordul elő, de meg-jelenhet cirrhosis nélkül is. a HCC rendkivűl sokarcú tumor, a carcinogenesis, a megjelenés és a radioló-giai kép igen változatos. az esetek fele soliter, vagy egy lebenyre lokalizálódik, esélyt adva a gyógyítás-ra.
natív CT vizsgálatkor a HCC izo- vagy hypodenz, ritkábban zsírt tartalmaz, jellemző denzitásértékkel.
a HCC többnyire artériás oldalról kapja vérellátását, hypervascularizált és aV shuntök kimutathatók a dinamikus CT/Mr vizsgálatokkal. a környező májvé-6.68. ábra.
Portális vénás fázisú CT felvételeken többbszörös, szabályta-lan alakú multiplex májmetastasis, inhomogén kontraszthal-mozású hypodenz gócok láthatók
a
B
6.69. ábra.
a-b: Transversalis és sagittális síkú ultrahangfelvételek. a máj jobb lebenyében, jól határolt, karélyozott konturú, echodús szo-lid képlet látható, amely a vena hepaticán benyomatot okoz. Típusos hemangioma ultrahangképe.
c-d: Egy másik beteg CT felvételén (c) foltos széli erősítést mutat a hemangiomás góc, majd a késői felvételen a „betelődik”, a lassú keringésű kis erekben megjelenik a kontrasztanyag (d)
a
B
C
d
A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 265 264 A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája
tet. Vékony pseudocapsula néha látható. az adeno-ma szintén hypervascularizált, az erősítés mértékét a belső szerkezeti változások determinálják. a diffe-renciáldiagnózis malignus tumoroktól nehezebb, mint FnH-nál.
Folyadéktartalmú gócos májfolyamatok
az egyszerű (simplex) májcysták igen gyakoriak, ultrahangvizsgálattal könnyen és pontosan felis-merhetők, további vizsgálatokra nincs szükség (6.74. ábra). Jelentőségük csupán annyi, hogy el kell különíteni egyéb májgócoktól. az elkülönítés néha CT-vel és Mr-rel nem könnyű főleg kis méretű elvál-tozásoknál. a gyakoribb cisztózus képletek össze-foglalása a 6.4. táblázatban található.
lattal vaszkularizált szolid képletként látható, de minden esetben kontrasztanyagos CT, Mr vagy UH indokolt a differenciáldiagnosztika miatt.
az FnH többnyire hypodenz natív CT-n, artériás fázisban jellemzően erősítést mutat, mely centralisan kezdődik. a specifikusnak tartott centralis heg az esetek kb. 75%-ában látható, de előfordulhat malignus májtu-morban is (fibrolamellaris HCC) (6.72. ábra, 6.73. ábra).
Mr-vizsgálattal a morfológiai kép hasonló, jelsze-gény T1 felvételen és kissé jelgazdag T2 súlyozott képeken. a centralis heg jelgazdag az erek jelenléte miatt. FnH-ban a kolloid szcintigráfia alkalmazható, hiszen az FnH-ban lévő kuppfer-sejtek felveszik a jelzett izotópot, szemben más tumorokkal.
a májsejtadenoma általában nagyobb tumor-ként látható (nagysága 3-4 cm felett), a gyakori nec-rosis és vérzés inhomogénné teszi a belső szerkeze-6.70. ábra.
Máj-hemangioma Mr-képe. a máj mindkét lebenyében típusos kontraszthalmozást mutató gócok láthatók (a), amely T2 nagy jelintezitást mutatnak (b)
a
B
6.71. ábra.
a-b: Ultrahangfelvételeken a máj jobb lebenyében nagy kiterjedésű echószegény szolid góc látható (b), célzott biop-sziával vett szövetminta HCC-t igazolt. a vena portae jobb lebenyágában szolid szerkezetű tumorthrombus van.
artériás fázisú CT felvételen a máj jobb lebenyében multip-lex hypervasularizált gócok vannak, szövettanilag igazolt a HCC-t (c)
a
B
C 6.72. ábra.
a: a bal lebenyben körülírt echószegény szolid góc látható natív 2d ultrahangfelvételen. UH-kontrasztanyag iv. beadása után típusos halmozás artériás fázisban és centrális heg látható (b).
c-d: CT felvételek ugyanazon májgócról artériás és vénás fázisú felvételeken a
B
C
d
6.73. ábra.
FnH makroszkópos képe, májrezekció után. (Prof. schaff Zsuzsa felvétele)
A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 267 266 A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája
CT-vizsgálattal a májszövet denzitása natív fel-vételeken, a szokásos 55-65 HU helyett, magasabb vagy alacsonyabb lesz. a parenchyma zsír és/vagy kötőszövet tartalmának növekedése csökkenti a denzitást, a gylocogen, a vas lerakódása növeli.
Össze kell hasonlítanunk a máj és a lép denzitását a natív felvételeken.
Részleges és teljes zsírmáj
a trigliceridek kóros felszaporodása okozza a hepa-tocytákon belül. általában obesitas, krónikus alko-holizmus, hyperalimentatio, hosszabb szteroidterá-pia, krónikus pancreatitis, diabetes mellitus, Cushing-szindróma különböző kémiai károsító anyagok szerepelnek a betegek anamnesisében.
daganatos betegek vizsgálata során gyakran látunk zsírmájat részben a nehezített táplálkozás, részben a kemoterápia hepatotoxicus hatása következté-ben. a zsírinfiltratio érintheti az egész májat, de gyakrabban lehet focalis is az eltérő perfúziós viszo-nyok következtében. azokon a területeken, melyek-nek a portalis perfusiója csökkent, kevesebb zsír rakódik le, mint a vérrel jobban ellátott részeken.
Vannak bizonyos régiók a májon belül, melyek gyakran érintettek a zsírinfiltratio által, pl. a bal lebeny 4. szegmentuma a ligamentum falciforme szomszédságában. a vena portaetól ventralisan fekvő terület, az epehólyag környezete ellenben sokszor megkímélt marad a zsírinfiltratiótól (6.77.
ábra). Előfordulhat az is, hogy a zsírinfiltratio bár a máj nagy részét érinti, bizonyos területeket szaba-don hagy, ekkor ezeket echószegény, körülírt képle-tektől kell elkülönítenünk: ez a focal sparing.
a részleges zsírmáj focalis echódús térfoglaló folyamatokat utánozhat, ha csak bizonyos területe-ket érint az egyébként ép májszövetben: focal deposition. Mindkét elváltozás diagnosztikus prob-lémát jelenthet. nincsen tömeghatásuk, azaz nem deformálják a májkontúrt, nem dislocalják az ereket, területükön normális az érrajzolat, az esetek nagy részében tumoroktól e jelek alapján elkülöníthetők.
Ismételt vizsgálatok során alakjuk, nagyságuk vál-tozhat (a toxicus hatás megszűnése után a máj visz-szanyerheti normális szerkezetét). a kérdéses ese-tekben segítséget nyújthat a CT, bár a focalis zsírin-filtratio a CT-vizsgálat során is utánozhat csökkent densitású térfoglaló folyamatokat, a megfelelően kivitelezett dinamikus vizsgálat informatív. Ma az Egyéb cisztózus májbetegségek közül az
Echnococcus-cysta, és a gyulladásos májfolyama-tok érdemelnek külön hangsúlyt a képalkotó diag-nosztika végzése során. a tályog sohasem
„víztisz-ta” bennékű és CT-vel jellegzetes széli kontraszthal-mozást szokott mutatni (6.75. ábra).