A prostata gesztenye alakú szerv, tubuloalveolaris mirigy, kötőszövet és izomrostok alkotják. A nagysá-ga is kb. gesztenyényi, átlagban 15-20 gr. súlyú. A prostata a bázisával nekifekszik a húgyhólyag alap-jának, a csúcsával (apex prostatae) a diaphragma urogenitalenak. A szervet kb. 1 mm vastag capsula övezi, amelyik fibromuscularis szövetből áll. A fel-nőtt prostata anatómiai beosztását McNeal (1981) koncepciója szerint zónális anatómiára osztjuk. Ez alapján a prostata mirigyes részből (centrális, perifé-riás, átmeneti és periurethralis zónából) és nem mirigyes komponensből (elülső fibromuscularis stroma, proximalis és distalis sphincter) tevődik össze. Az ondóvezeték a centrális zónában penet-rál és mint ductus ejaculatorius fut a vesicula semi-nalishoz. A centrális zóna a mirigyszövet 25%-át adja, míg a perifériás zóna a 70%-át, amelynek a dis-talis részében van az urethra szájadéka. A prostata csúcsában a capsula vékony vagy teljesen hiányzik.
Az átmeneti zóna képezi a mirigyállomány 5%-át.
Itt található a periurethralis mirigyállomány, amely a prostaticus húgycső proximális részét képezi. Egy vastag fibromuscularis capsula választja el az átme-neti zónát a centrális és perifériás zónától.
Az elülső fibromuscularis stroma nem tartalmaz mirigyállományt, főképpen sima izomból áll és a prostata elülső felületét képezi. A prox. sphincter szintén simaizom, amely a húgycsövet a húgyhó-lyagnyak és a spermavezeték között körkörös gyű-rűként öleli körül. A mellékhere járat folytatásaként az ondóvezeték 30-40 cm hosszúságú, a belső lumen átmérője 1 mm. A prostata fölött és a húgy-hólyag mögött elhelyezkedő ondóhúgy-hólyag szim-metrikus, variábilis alakú mirigyes szerv, amely a húgyhólyag és a rectum között fekszik. Ennek az elvezető járata a ductus excretorius a ductus ejacu-latorius utolsó szakasza. Ez mintegy 16 mm hosszú és az átmérője 1,5 mm, két oldalon szájadzik be az utriculus prostaticus mentén a colliculus seminali-son át a húgycsőbe. A prostata és az ondóhólyag artériás vérellátását az arteria vesicalis inferiorból kapja. A vénák vastag plexust formálnak, amelyek a plexus venosus haemorrhoidalissal, plexus venosus Diagnosztikus eljárások alkalmazása és értéke.
UH-vizsgálat. Áttekintésre szolgáló első vizsgáló-módszer, azonban a kedvezőtlen anatómiai és akusztikai viszonyok miatt – aminek oka a polytra-umatizáció –általában nem ad kielégítő informáci-ót.
Kiválasztásos urográfia (IVP) és cystográfia.
Politraumatizált betegnél a húgyhólyag léziójának lehetősége már a natív felvételen felmerülhet, ami-kor a csontos sérülés lokalizációja és kiterjedése alapján következtetünk erre. Szabad levegő jelen-léte és a levegőt tartalmazó bélkacsok eltolódása szintén erre utalhat. A contusio nyálkahártya, vala-mint izomsérülést eredményezhet, ezek röntgen-vizsgálattal nem ismerhetők fel. Intraperitonealis hólyagruptura állhat fenn, amikor kontrasztanyag kilépés látszik a bélkacsok közé. A kontrasztanyag a paracolicus recessuson át a rekeszizomig is feljut-hat. Extraperitonealis rupturánál a kontraszt-anyag extravasatum szabálytalanul a perivesicalis szövetet veszi körül, s a húgyhólyag defektusának nagyságától függően elmosott határú festenyző-dés formájában ábrázolódik (8.157. ábra). A húgyhó-lyag sérüléseinek kimutatásában az IVP – összevet-ve a cystográfiával – kisebb szerepet játszik. Az IVP elvégzéséhez polytraumatizált betegnél stabil keringésre van szükség. Sérült betegnél a húgycső katéterezése csak a húgycsősérülés kizárása után lehetséges (retrográd húgycső ábrázolás előzze meg!). A feszesen kitöltött húgyhólyagnál kis extra-vasatum elnézhető, átvilágítás mellett ferde felvéte-leket is készítsünk. Minden esetben szükséges a kontrasztanyag kiürítés után is felvételt készíteni a még bennlévő katéter mellett, mivel hólyagkiürítés után a kismedencében lévő kontrasztmaradék mint extravasatum ábrázolódik.
MDCT-vizsgálat. A további diagnosztikai kivizs-gálás része. A vizsgálat előtt a húgyhólyagot katéter segítségével kontrasztanyag-konyhasó keverékkel fel kell tölteni. A peritoneális, valamint az extraperi-tonealis térbe (perivesicalis zsírszövetbe és az izom-zatba) történő kontrasztanyag kilépés jól kimutat-ható. Hólyagruptura fennállásánál a módszer közel 100% találati biztonságú (8.158. ábra).
A különböző képalkotó eljárások alkalmazása és összefoglaló értéke a húgyhólyag megbetegedéseinél.
Az UH-vizsgálat a húgyhólyag összes megbetege-désénél az első képalkotó eljárás. Gyakran már a végleges diagnózis felállításához elegendő.
Fejlődési rendellenesség gyanújánál gyorsan kivite-lezhető értékes módszer. Az IVP és a cystográfia még ma is – a modern képalkotó modalitások bir-tokában – fontos információkat adó eljárások. A gyulladásos elváltozások diagnosztikája leg-többször nem igényel képalkotó eljárást. A diagnó-zis általában cytologiai, hisztologiai, vagy mikrobio-lógiai. A modern képalkotó eljárások – mint az UH, CT és MR-vizsgálatok – általában célzottan, bizo-nyos indikációs körben indokoltak. A húgyhólyag megbetegedések közül a tumorok esetében indi-káljuk leggyakrabban a képalkotó eljárásokat. A daganat felfedezése mellett a daganat stádium besorolása a fő feladat, amelyeknél azonban az egyes módszerek határai jól ismertek. A Tis-tól a T1 tumor stádiumig a transurethralis (intravesicalis) UH-vizsgálat adja a legjobb eredményeket. A maga-sabb stádiumú tumoroknál, mint amilyen a T3B és T4, a legpontosabb módszer a CT és MRI. A közbül-ső stádiumokban a legfontosabb feladat a fali infilt-ráció mélységének meghatározása, amit legjobban a kontrasztanyagos MR-vizsgálattal érhetünk el. A regionális nyirokcsomó megítélésénél az MRI- és
8.157. ábra.
Cystográfia. Húgyhólyag extraperitonealis rupturája után kontrasztanyag extravasatum
8.158. ábra.
Axiális spirál CT, húgyhólyag kontrasztanyag-konyhasó keverékkel feltöltve. Húgyhólyag bázisán bal oldalon kont-rasztanyag kilépés, extravasatum
8.159. ábra.
Axiális T2 MRI. A húgyhólyag mérsékelten telt, lumenében katéter és számtalan borsónyi, kőnek megfelelő kerek, jel-szegény képletek
Vizeletkiválasztó és elvezető rendszer radiológiai vizsgálata 379 378 Vizeletkiválasztó és elvezető rendszer radiológiai vizsgálata
mint standard – a perifériás zóna echoszerkezete.
normális esetben a perifériás és centrális zónák relatíve homogén echoszerkezetet mutatnak köze-pes reflexió szinttel. A centrális zóna fiataloknál magasabb echogenitású. Megítélhető a prostata nagysága, a mirigyállomány és stroma megoszlása az átmeneti zónában, ami nagyon variábilis és álta-lában heterogén echoszerkezetet mutat. A prostata capsula mint egy folyamatos vékony echóvonal ábrázolódik. A sebészeti pseudocapsula a centrális és perifériás zóna között elhelyezkedő terület, s általában néhány mm vastag (8.163. ábra). A vesicu-la seminalis a transversalis metszeten szimmetri-kus, kötegszerű képlet, 25-40 x 15-20 mm. kiterjedé-sű girlandszerű megjelenékiterjedé-sű, a prostatához képest azonos echogenitású és szerkezetű mirigyes szerv a húgyhólyag mögött. A colliculus seminalis feletti harántsíkban a ductus ejaculatorius mint echosze-gény ovális képlet ábrázolódik a prostata centrális zónájában. A centrális és perifériás zóna között nincs reflektivitásbeli különbség. Az elülső fibro-muscularis állomány echoszegény szerkezetet mutat. A parasagittalis hosszmetszeten kimutatha-tó az ondóhólyag és a ductus ejaculatorius belé-pése a colliculumnál a húgycsőbe a centrális zóná-ban. Az apex prostatae magasságában készített harántmetszeten a húgycsövet körülvevő distalis sphincter echoszegény kötegként (gyűrűként) ábrázolódik. Két oldalon jól kivehető a m. levator ani. Ventrolaterálisan a plexus venosus prostaticus látható, a véráramlás real time, ill. színes Doppler technikával jól kimutatható. A prostata dorsolaterá-lis részén (a transversadorsolaterá-lis síkú metszetnél 5 és 7 óra irányában) a neurovascularis köteg, mint kerek echoszegény struktúra ábrázolódik. nagyon fontos a vizsgálófej milyensége és a transducer jellege.
Multifrekvenciás transducer ajánlatos 5-7,5 MHz-es tartományban, convex, lineáris, szektorlineáris, szek-torradiális transducerek használatosak. Ezekkel a magas frekvenciás fejekkel jobb térbeli feloldás érhető el, a finom szerkezeti eltérések is kimutatha-tók, a vesicula seminalis is jól ábrázolódik. UH vezé-relt biopsziás mintavétel fontos információkat nyújt.
MDCT-vizsgálat. A prostata a symphysis mögött helyezkedik el a retropubicus térben, amely zsírral van tele, s így a zsírszövet által körülhatárolva a hólyagnyak alatt és a rectum előtt ábrázolódik. A rectummal szemben az elhatárolódás nagyon jó, míg a hólyagalaptól alig sikerül. A prostata lágyrész-szel azonos denzitású homogén szerv, amely kerek, vagy gesztenye alakú formát mutat a nagyságától és a kortól függően, amelynek a csúcsa a musculus
levator ani és a musculus transversus perinei pro-fundi között van. A prostata belső struktúrája az azonos denzitásértékek miatt homogén, s ezáltal a mirigyes és nem mirigyes részek nem különíthetők el. A prostata tokja sem differenciálható külön rétegként. Korral előrehaladva a prostatában egyre gyakrabban mutatható ki pontszerű, foltszerű, vagy bizarr meszesedés (8.164. ábra). Az ondóhólyag az idős betegeknél kisebb, mint a fiataloknál, de egyébként is variábilis nagyságban ábrázolódik a prostatától cranialisan a húgyhólyag mögött szim-vesicalissal és a plexus prostaticussal (Santorini)
kommunikálnak és a v. iliaca internába ömlenek. A prostata hátsó oldaláról a nyirokerek a hypogastri-cus iliacalis interna, externa és communis körüli nyi-rokcsomók felé kommunikálnak.
Vizsgálati technika
Kiválasztásos urográfia (IVP). A kövek, meszesedé-sek, gázgyülemek, idegentestek, pathológiás csont-elváltozások kimutathatók, illetve ki lehet zárni azo-kat. Ennek érdekében először natív vese felvétel készül. A prostata diagnosztikájában a húgyhólyag felvétel hanyattfekvő helyzetben történik, de oldal-só vagy ferde pozícióban is szükséges lehet. A mic-tios felvételeket legjobb ferde pozícióban, kisfokú csődöntéssel készíteni, ezáltal a hólyagnyak kitű-nően ábrázolható. A residuum meghatározása is szükséges, amikor mictio után készítünk röntgen-felvételt. Indirekt információt kaphatunk a prostata nagyságáról (8.160. ábra).
UH-vizsgálat. Az általánosan elfogadott rutin-technika a transcutan suprapubicus ultrahangvizs-gálat, amikor jól telt húgyhólyag mellett végezzük a vizsgálatot, ami csak tájékozódó jellegű.
Információt kapunk a húgyhólyag helyéről, kontúr-járól és lumenéről, a prostata nagyságáról (méretek és volumen), durvább szerkezetéről, esetleges hólyag benyomatról. nem ad kellő információt a vesicula seminalisról (8.161. a, b ábra).
A finomabb anatómiai struktúra megítéléséhez, a korai pathológiás folyamatok felfedezéséhez transrectalis UH-vizsgálat szükséges (8.162. ábra).
A diagnosztikai megítélés fontos szempontja – 8.160. ábra.
IVP. Prosztata benyomat a hólyagalapon (nyíl)
8.161. ábra.
a., b. 2D UH haránt és sagittalis metszet. Megnagyobbodott középső lebeny körülírt benyomatot okoz a hólyagalapon
A
B
8.162. ábra.
Transrectalis UH. Echoszegény szerkezeti átalakulások a prostata állományában. Prostata cc
8.163. ábra.
TRUS. Prostata megnagyobbodott, állományában meszese-dések (nyíl)
8.164. ábra.
MDCT. norm. nagyságú és alakú prostatában meszesedé-sek. Prostata egynemű szerkezetű
Vizeletkiválasztó és elvezető rendszer radiológiai vizsgálata 381 380 Vizeletkiválasztó és elvezető rendszer radiológiai vizsgálata
zónához képest, a perifériás és a centrális zóna ez által elkülöníthető. Az átmeneti zóna szintén ala-csonyabb jelintenzitású a perifériás zónához képest, a centrális zónától való elhatárolódása csak az ana-tómiai felépítés ismerete révén lehetséges, fiatalok-nál homogén, hyperplasia esetén inhomogén. A pseudocapsula mint egy alacsony jelintenzitású köteg ismerhető fel a megnagyobbodott átmeneti és perifériás zóna között. Az elülső fibromuscularis zóna a T1 és T2 súlyozott felvételeken alacsony jelintenzitású keskeny területként ábrázolódik. A prostata külső kontúrján a valódi capsula jelszegény vonalszerű képletként látható. A legnagyobb kont-rasztot biztosítja az izomzat, fasciák és a húgycső között. Jól tudjuk ábrázolni a nyirokcsomókat és a környező lágyrészeket, a különböző pathológiai folyamatokat elkülöníthetjük. A felületi tekercsekkel a medencének csak egy részét tudjuk vizsgálni, a szeletvastagságokat általában 3-5 mm között aján-latos meghatározni. Esetenként a vizsgálat végén az egész medencét testtekerccsel érdemes átnézni, ilyenkor a szeletvastagság 10-15 mm. Ez különösen a stádium meghatározás szempontjából fontos, különös tekintettel a nyirokcsomó metasztázisokra.
Különböző irányú szeleteket készítünk (axiális, coro-nalis, sagittalis és ferde metszetet). Az axiális sík különösen előnyös a zonális anatómia tanulmányo-zására, a prostata és az ondóhólyag viszonyának tisztázására. Más síkokban készített kiegészítő felvé-teleken jól megítélhető a musculus levator ani és a musculus obturator internus (staging!). Az ondóhó-lyag és a periprostaticus zsírszövet a prostatától relatíve egyszerűen elhatárolható. Ezek a T2 súlyo-zott felvételeken magas jelintenzitásúak (8.168.
ábra), viszont alacsony jelmenetűek a T1 súlyozott,
ill. proton denzitású felvételeken. A periprostaticus vénás plexus hyperintenzitású és a prostata mind-két oldalán anterolateralisan látható T2 súlyozott felvételeken. A perifériás prostata zónával való összevetésben – függetlenül az alkalmazott szek-venciától – a muscus levator ani alacsonyabb jelin-tenzitást mutat. A húgyhólyag alap ábrázolásához, az ondóhólyag és rectum viszonyának tisztázásá-hoz a sagittalis síkban készített felvételek informatí-vak. A coronalis felvételek a zonális anatómia, a prostata megbetegedés infiltrációja, valamint a musc. levator ani és az ondóhólyag megítélésére jók. A prostata volumen meghatározás az összes síkban történő leképzéskor lehetséges. Kontrasz-tanyag adása ezen a diagnosztikai területen nem jelent előnyt.
Vesiculográfia. Magasan végzett scrotalis incísio után az ondóvezeték szabaddá tételét követően 1-2 ml 60%-os vízoldékony, lehetőleg nem ionos k.anya-got adnak be. Ha a mellékherénél egy obstructio kizárható, akkor retrográd injectio is kivitelezhető, ill.
UH-vezérelve az ondóhólyag direkt punkciós k.anya-gos ábrázolása is lehetséges. A vesiculográfia során ábrázolódik az ondóvezeték, a ductus deferen-tis, az ondóhólyag és a ductus ejaculatorius.
nagyon nehéz az ondóhólyag normál képét standard módon meghatározni, mivel nagy a variá-ció és kortól is függ a morfológia. Három különbö-ző radiológiai típust különítünk el:
a. ondóhólyag szétágazással és keskeny kivezető járatokkal,
b. ondóhólyag tubuláris struktúrákkal és keskeny járatokkal,
c. ondóhólyag cysticusan dilatált járatrendszerrel.
A d. deferentis ampullája hasonlít a girland for-májú szerkezethez, ezáltal a vesicula seminalishoz.
A d. ejaculatorius 15-20mm-es hosszúságú, keskeny szűk járatként ábrázolódik, a középső harmadában kissé tágult. normális esetben is megfigyelhető a kontrasztanyag refluxa a húgyhólyagba.
Izotópvizsgálat. A prostata megbetegedéseinek diagnosztikájában nincs szerepe, de a prostata car-cinoma metasztázisok kimutatásában igen fontos (újabban anti –PSA immunscintigráfiát ajánlják, de mindezideig rutin eljárásként nem használatos). A PET a prostata tumor detektálásában egyre fonto-sabb szerepet játszik, hiszen a C11-methionin vizs-gálat a prostata carcinoma korai felismerésében ígéretesnek látszik. A jól ismert teljestest scintigráfia a prostata carcinoma csontmetasztázisainak kimu-tatásában kiváló módszer (ld. 8.7. ábra).
metrikusan két oldalon. A húgyhólyag mögött fekvő vesicula seminalis a beteg hanyatt fekvő hely-zetében előrefelé mintegy 30 fokos szöget bezáró mirigyállomány, amely lágyrésszel azonos denzitá-sú ovális képlet 4 cm-es hosszúságban, így az ala-csony vagy mínusz denzitású zsírszövetben nagyon jól megítélhető (8.165. ábra). Hasonfekvő helyzetben ez a szög elsimul. A vesicula seminalistól dorzálisan helyezkedik el a rectum.
MR-vizsgálat. A kismedence MR-vizsgálatának különleges előnye a magas lágyrészkontraszt bizto-sítása, tetszőleges direkt síkokban történő ábrázo-lás lehetősége. A vizsgálatot egy vagy két felületi tekerccsel végezzük. Megfelelő vizsgálati viszonyok és tekercsek alkalmazása mellett a jelzaj viszony jó, a kismedencei szervek kitűnően elkülönülnek. A korábban használt endorectalis tekercseket egyre inkább kiváltják a flexibilis felületi tekercsek, ame-lyek jobb térbeli feloldást tesznek lehetővé a húgy-hólyag, prostata és vesicula seminalis tekintetében.
A prostatát és az ondóhólyagot T1 és T2 súlyozott SE felvételekkel vizsgáljuk. A T1 súlyozott SE felvéte-len a prostata egészében, a periprostaticus zsírszö-vet és a húgyhólyag jól elkülönül. A prostata a homogén, közepes jelintenzitású képlet, amelyen belül a zonális struktúrák egymástól nem határolha-tók el (8.166. a ábra). K.anyag adás után zsírelnyo-mással a perifériás zóna magas jelmenetűvé válik és jól eldifferenciálható. A T2 súlyozott felvételeken lehetővé válik a prostataszerkezet pontos analízise.
Az egyes zónák és a betegségek felismerésében, így a tumor diagnosztikában is ez a módszer ajánla-tos (8.166. b ábra). A perifériás és a centrális zóna elkülönítése legjobban a coronalis metszeten sike-rül, a perifériás és az átmeneti zóna pedig az axiális síkban (8.167. ábra). A centrális zóna alacsonyabb jelintenzitású a magas jelmenetet mutató perifériás
8.167. ábra.
Axiális T2 MRI zsírelnyomással. A prostata marginális zónájá-ban j.o.1,3 cm-es inhomogén hypointens szerkezetű elválto-zás. Tu.prostatae
8.168. ábra.
Axiális T2 MRI. Szabályos szerkezetű, kissé tömegesebb vesi-cula seminalisok
8.165. ábra.
MDCT. norm. nagyságú és szerkezetű szimmetrikus vesicula seminalis a hólyag mögött, a rectum előtt
8.166. ábra.
a. Axiális T1 MRI. Prosztata egyneműen homogén, közepes jelintenztású
b. Axiális T2 zsírelnyomásos MRI. Perifériás zónák és a peri-prosztatikus vénás plexusok magas jelintenzitást mutatnak
A
B
Vizeletkiválasztó és elvezető rendszer radiológiai vizsgálata 383 382 Vizeletkiválasztó és elvezető rendszer radiológiai vizsgálata
ban a TRUS-el lehet kimutatni. Esetenként egy szűk echoszegény járat-kapcsolat van az urethrával.
Belső reflexek jelenléte a cisztán belül nem jelent infectiot. A prostata cystái típusos UH-képet mutatnak echomentes bennékkel. Ezeket UH-vezérelve leszívhatjuk. A cysta tartalomban spermiumokat általában nem lehet találni (8.170.
ábra). Az ondóhólyag cysták a suprapubicus és transrectalis vizsgálattal is felfedezhetők a húgyhó-lyag mögött elhelyezkedő echoszegény vagy echo-mentes képletek formájában septummal vagy anél-kül. nagyon ritkán echogazdag bennékű a cysta (pl.
magas protein tartalomnál vagy bevérzésnél). Az ondóhólyag agenesiája, ectopiája vagy kettő-zöttsége UH-vizsgálattal relatíve egyszerűen kimu-tatható. A mellékhere különböző részeinek aplasiája UH-vizsgálattal éppolyan jól felismerhető, mint az ureterek aplasiája. A cysticus elváltozások differen-ciál-diagnosztikájában az ectopias ureterokele, abs-cessus, echinococcus cysta, húgyhólyag diverticu-lum jöhet szóba, de a módszer értéke korlátozott.
Az UH- vizsgálat a postoperatív követésre is hasz-nálható, amikor pl. az ondóvezetéknek, vagy a d.
ejaculatoriusnak inkomplett, sebészileg megoldott obstructioja után a megnagyobbodott ondóhó-lyag változását detektálhatjuk.
MDCT-vizsgálat. A Müller-cysta, prostata cysták, az ondóhólyag cysticus megbetegedései és más cystosus térfoglalások a folyadéktartalmuknál fogva ennek megfelelő denzitásértéket mutatnak (0-hoz közeli HU), ezen elváltozások alakja, kiterjedése is felismerhető. Az 1 cm-es nagyság fölötti cysták fel-ismerésénél a találati biztonsága 80-90%. A prosta-ta hypoplasia, aplasiák és ectopiák, vagy az ondó-hólyag kettőzöttsége CT-vel könnyen diagnoszti-zálható. Az utriculus prostaticus és a d. deferens fejlődési rendellenességeinél a CT nem informatív.
MR-vizsgálat. A különböző síkú ábrázolási lehe-tőség miatt az ondóhólyag és a prostata cystosus fejlődési rendellenességeinek tisztázásában az MRI nagy segítség (8.171. a, b, c. ábra). A cystosus struktú-rák – mint amilyen a normális ondóhólyag – a T1 súlyozott felvételeken alacsony, a T2 súlyozott felvé-teleken magas jelintenzitású. Természetesen a jel-viszonyok szoros összefüggésben vannak a cysta-tartalommal. Az arterio-venosus malformációk mint tágult keringést tartalmazó képletek az ondóhólyag lateralis részén ábrázolódnak. A cystosus