a vékonybél betegségeinek legjellemzőbb tünetei akut esetekben a kifejezett, görcsös hasi fájdalom, hasmenés, folyadékvesztés. Elzáródás esetén a has-menés elmarad, a nagy fájdalmat peritonealis izgal-mi jelek, izomvédekezés kísérik. krónikus betegsé-gekben az enyhébb gyulladásos tünetek, a meteo-rismus, a felszívódási zavar, esetleg az anaemiát is okozó, okkult vérzés, a fogyás kísérhetik a nem jel-legzetes hasi fájdalmat, hasi discomfort-érzést.
6.35. ábra.
kontrasztanyagos felső passzázs vizsgálat folytatásaként végzett vékonybél-röntgenvizsgálat: a kontrasztanyag kitölti a vékonybeleket, de az összevetülés miatt a finomabb rész-letek nem értékelhetők
6.36. ábra.
Hypotoniás szelektív vékonybélvizsgálat: a jól telődő, disz-tendált vékonybélkacsok transzparenciájának köszönhető-en a nyálkahártya is jól ábrázolódik
6.37. ábra.
Per os kontrasztanyagos felső passzázs vizsgálat: a gyomor normális helyzetű, a duodenum és a vékonybelek a jobb hasfélben helyezkednek el
A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 245 244 A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája
ben nem végzünk. kivételt képez a krónikusabban zajló, nem jellemző tünettanú tuberculosis, illetve néhány ritkábban előforduló fertőzés (Yersinia, Campylobacter), melyek jellemzően a terminalis ileumot és a coecumot érintik. a kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal, illetve UH- és CT-vizsgálattal kimutatható közös jellemzőjük a nyálkahártya oede-mája, esetleg kifekélyesedése, a redőzet megvasta-godása, az érintett bélszakasz falának megvastago-dása, a környező nyirokcsomók duzzanata. a tuber-culoticus bélszakasz szűkebb, spasztikus lehet, ilyenkor a kontrasztanyagot gyorsan kilöki magából (stierlin-tünet), később ennek megfelelően heges szűkület is kialakulhat. a diagnózis felállításához az enterográfia és az UH- és CT-vizsgálat mellett biop-sziára is szükség lehet, mert a morfológia alapján a diagnózis nem mindig állítható fel.
Morbus Crohn. az enteritis regionalis tisztázat-lan eredetű, granulomatosus jellegű gyulladásos megbetegedés, amely a nyelőcső-gyomor-bélhu-zamban bárhol kialakulhat, de leggyakrabban a vékonybélben, azon belül is elsősorban a terminalis ileumban jelenik meg. a folyamat egyidejűleg több bélterületet is érinthet, ezek egymástól jól elkülö-nülő, meghatározott szakaszok. Előrehaladott ese-tekben entero-cutan, entero-enteralis, vagy a kör-nyező szervekbe vezető sipolyok, tályogok is kiala-kulnak. natív röntgenfelvételen a gázmentes, tér-foglaló jellegű gyulladásos konglomerátum és a tőle orális szakaszok gázossága, felfúvódottsága lehet látható. kontrasztanyagos vizsgálattal vaskos redőzet, utcakőszerű nyálkahártya-rajzolat, felületes fekélyek, presztenotikus tágulat, spasztikus szűkület (húr-tünet) és bélfal merevség mutatható ki (6.41., 6.42. ábra). a későbbiekben a sipolyjáratok is felte-lődhetnek. a mesenterium gyulladásos érintettsé-ge, a bélfal megvastagodása, a folyamat aktivitásá-nak és kiterjedésének pontos tisztázása, a sipolyok és a tályogok kimutatása jelentős mértékben az UH-, a CT- és az Mr vizsgálaton alapul (6.43., 6.44., 6.45., 6.46. ábra). a gyulladt szakaszokon látható jel-lemző jelintenzitás-változás, a fokozott kontraszt-anyag-halmozás segítenek az aktivitás pontosabb megítélésében.
Daganatok
Jóindulatú daganatok. a vékonybéldaganatok ritkák. a jóindulatú daganatok többnyire tünetmen-tesek, ilyenkor csak véletlen leletként kerülnek felis-merésre. Tünetet csak akkor okoznak, ha nagy
méretük, vagy az általuk „vezetett” intussusceptio következtében elzáródást okoznak. a kontraszt-anyagos röntgenképen általában lument szűkítő, éles szélű, kerek vagy lebenyezett árnyékkiesésként mutatkoznak, máskor polypoid árnyékkiesést képeznek. a különböző polyposis-szindrómákban keltő. az UH-vizsgálat a betüremkedett bélnek
megfelelően koncentrikus szerkezetű, echo-dús-echoszegény képletet (céltábla- vagy fánk-jel) mutat. Ha perforatiora utaló jeleket találunk (sza-bad levegő, peritonealis izgalom tünetei), átvilágí-tás ellenőrzése mellett, hígított kontrasztanyag-be-öntéssel is ábrázolhatjuk az elváltozást (kígyó-száj-formájú, teljes obstrukciót okozó telődési hiány). Ez a beavatkozás egyben terápiás hatású is:
az ún. hidrosztatikus desinvaginatio a legtöbb eset-ben sikerrel jár. Hasonló eredményt várhatunk az UH-vezérelt, vízbeöntéssel végzett desinvaginatio-tól is.
Meckel-diverticulum. Meckel-diverticulumnak a ductus omphaloentericusból visszamaradó, néhány centiméter hosszúságú, vak tasakot nevez-zük. Panaszt akkor okoz, ha gyulladás alakul ki benne, melyet klinikailag nehéz elkülöníteni az appendicitistől. a vak tasak heterotopiás gyo-mor-nyálkahártyát, sőt ritkán pancreas-szövetet is tartalmazhat, ami az emésztőnedvek és a pangó táplálék hatására gyulladáshoz, fekélyképződéshez, perforatióhoz, vérzéshez vezethet. Monokontrasztos röntgenvizsgálattal nehéz felismerni az egymásra vetülő bélkacsok között, kettőskontrasztos vizsgá-lattal könnyebben kimutatható (6.39. ábra). nagyobb méretű, folyadékot tartalmazó diverticulum UH- vagy CT-vizsgálat kapcsán differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat.
Funkcionális kórképek
különböző tápanyag-felszívódási zavarok, egyes tápanyagokkal szembeni túlérzékenység, de akár bizonyos pszihoszomatikus folyamatok is fokozott motilitással, gyorsul táplálék-passzázzsal, meteoriz-mussal, hasmenéssel járhatnak. a diagnózist általá-ban a vékonybél-nyálkahártya szövettani vizsgálata biztosítja, ritkábban enterográfia is szükséges lehet, amely a belek tágulatát, gyorsult, vagy éppen jelen-tősen lelassult passzázst, kóros perisztaltikát, a kop-lalás ellenére a bélben lévő sok folyadékban felhí-guló, kicsapódó kontrasztanyagot, csökkenő fali tapadást mutat. Hasonló képet láthatunk a CT-felvételeken is (6.40. ábra).
Gyulladásos elváltozások
Fertőzések. képalkotó vizsgálatokat parazitás, víru-sos vagy bakteriális eredetű akut enteritisek eseté-6.38. ábra.
Vékonybél-röntgenvizsgálat: az aboralis jejunumszakaszon jejuno-jejunalis intussusceptio látható
6.39. ábra.
Vékonybél-röntgenvizsgálat: a ductus omphalo-entericus csatlakozási pontjának megfelelően kb. 3 cm-es vak tasak, Meckel-diverticulum telődik
6.41. ábra.
szelektív enterographia: az ileum aboralis harmadában többszörös mérsékelt fokú szűkület, illetve jelentős kontúr-egyenetlenség és pseudo-polypoid nyálkahártya-duzzanat látható, a kép aktív Crohn-enteritisre jellemző
6.40. ábra.
Has CT-vizsgálat: a tág, vaskos redőzetű vékonybélkacsok-ban a kontrasztanyag a felszívódási zavar következtében erősen felhígul, a szövettani diagnózis Whipple-kór volt
6.42. ábra.
Vékonybél-röntgenvizsgálat: a terminalis ileum nagyfokú, irreguláris szűkülete és a praestenoticus tágulat Crohn-betegségre utal
A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 247 246 A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája
csak CT-vizsgálattal ítélhető meg. Jellegzetes a nagy átmérőjű, szabálytalan alakú, szolid tumor, melynek centrális necroticus üregében megjelenik a beteg által megivott kontrasztanyag (6.47. ábra).
a malignus lymphomák előszeretettel érintik a vékonybelet, ezen belül is elsősorban a terminalis ileum régióját kontrasztanyagos röntgenképen vas-kos, szabálytalan redőket, a fal megvastagodása következtében egymástól távol álló kacsokat, merev falú, szűk, vagy jelentősen tágult lument látunk. CT-vel a bélfal megvastagodása, a környezet beszűrtsége, a regionális nyirokcsomók megna-gyobbodása látható.
Metastasisok a vékonybélben ritkán fordulnak elő. képalkotó vizsgálatokkal multiplex, intramuralis vagy intraluminalis képletekként ábrázolódnak.
Vastagbél
Vizsgálómódszerek
Natív röntgenfelvétela vastagbél natív has röntgenfelvételen gáztartal-ma révén ismerhető fel. kóros esetben a csökkent vagy fokozott gáztartalom, a folyadéknívók, a meszesedések és a sugárfogó idegentestek jól ábrázolhatók. a felvételt álló testhelyzetben, víz-szintes, antero-posterior sugáriránnyal készítjük. Ha a beteg rossz állapotban van, bal oldalfekvő vagy háton fekvő helyzetben, de mindenképpen vízszin-tes sugárnyalábbal exponálunk.
Kontrasztanyagos röntgenvizsgálat
a vizsgálatra történő előkészítés kulcsfontosságú, ugyanakkor mivel az előkészítés és a vizsgálat is erősen megterheli a beteget, ezért idős, rossz álla-potú betegek esetében az indikációt alaposan mér-legelni kell. a vizsgálat előtti napon a vastagbelet diétával, hashajtókkal, jelentős mennyiségű folya-dék itatásával, valamint beöntések segítségével úgy kell kitisztítani, hogy székletmaradvány ne maradjon benne, mert ezek polypoid elváltozással téveszthetők össze. a beöntéses vizsgálat előtt kötelező a rectalis digitális vizsgálat és a rectoscopia elvégzése. átvilágítással még a kontrasztanyag beadása előtt meg kell győződni arról, hogy az esz-közös vizsgálatok szövődményeként nem került-e levegő a hasüregbe vagy a retroperitoneumba, illetve nincs-e a belekben más vizsgálatból vissza-maradt, zavaró kontrasztanyag maradvány.
a monokontrasztos vizsgálat (irrigoszkópia) során a lument teljesen kitöltjük pozitív kontraszt-anyaggal. a vastagbélbe beöntő-csövön juttatjuk be a kontrasztanyagot, előrehaladását a coecumig átvilágítással követjük, majd – a teljes feltöltés után – célzott felvételeket készítünk. a kontrasztanyag kiürítése után érdemes a falon tapadó visszamara-dó kontrasztanyaggal ábrázolt reliefről is felvételt készíteni. a vizsgálat elsősorban a kifejezettebb alaki eltérések (külső kompresszió, diszlokáció, fali merevség, nagyobb daganatok, kifejezett tágulat, szűkület), illetve a funkció (perisztaltika, passzázs-akadály) vizsgálatára alkalmas, és kimutathatók vele a nagyobb sipolyjáratok is. Mivel a vizsgált szakasz öntvényszerűen ábrázolódik, elsősorban a bél kon-túrján megjelenő elváltozásokról tudunk képet kapni, így teljesebb információt csak átvilágítás köz-ben, a beteg forgatásával nyerhetünk. a telődési hiány a vastagbélben is tumort, polypot, szűkületet jelez, a telődési többlet leggyakrabban diverticu-lumra utal. a vastagbél a hasfalon keresztül komp-rimálható, ilyenkor a nem szélképző elváltozások közül a lumenbe domborodó képletek a kontraszt-anyag-oszlopon belüli áttetsző terület formájában tűnnek elő, míg a kontúrból kiboltosuló elváltozá-sokat a bennük az összenyomás után is visszamara-dó kontrasztanyag árnyéka jeleníti meg. a teljes fel-töltés esetén fennáll annak a lehetősége, hogy a kontrasztanyag a finomabb nyálkahártya-elváltozá-sokat, kis térfoglaló folyamatokat elfedi. ket tős-kontrasztos vizsgálat (colonographia) előtt a vas-tagbél falának ellazítása érdekében simaizom-rela-xánst alkalmazunk. Ezután kis mennyiségű kont-számtalan, sokszor nyeles, éles szélű árnyékkiesést
figyelhetünk meg.
Rosszindulatú daganatok. a rosszindulatú daganatok előrehaladott esetben gyakrabban okoznak tüneteket: passzázs-zavart, fájdalmat, fogyást, véres székletet, tapintható terimét. a leg-gyakoribb vékonybél tumor a carcinoid, amely lehet benignus, de mérsékelt malignitású is, ilyenkor metasztatizálhat is. Jellemzően az appendixben, esetleg a terminalis ileumban jelenik meg, sokszor multiplex. Hormonálisan aktív típusa vazoaktív
tünetekkel (kipirulás, bélgörcsök, hasmenés) járhat.
kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal kerekded, élesen határolt telődési hiányt okoz, CT-képen a mesenterium zsírszövetében képződött kötegek megjelenése jellegzetes. kevésbé gyakori az ade-nocarcinoma, ami a duodenum mellett leggyak-rabban a jejunumban alakul ki. Enterográfiával jel-lemzően rövid, szabálytalan, körkörös szűkület (almacsutka) formájában ábrázolódik. a leiomyosar-coma ritka, nagyra növő, necroticus centrumú daganat, melynek pontos kiterjedése rendszerint 6.43. ábra.
Has CT-vizsgálat: a terminalis ileum fala hosszabb szakaszon körkörösen megvastagodott, de a környező zsírszövet nem infiltrált, a kép nyugalmi állapotban lévő Crohn-betegségre utal
6.44. ábra.
Has coronalis síkú, zsírszupressziós T2 súlyozott Mr-vizsgálat:
a jejunumkacs fala megvastagodott, kifejezetten magas jelintenzitású, a kép aktív gyulladásra utal
6.45. ábra.
Zsírszupressziós T2 súlyozott hasi Mr-vizsgálat: a bal alhas-ban hosszú entero-cutan fisztula ábrázolódik
6.46. ábra.
Has CT-vizsgálat: az elülső hasfal mögött Crohn-betegség talaján kialakult, gáz- és folyadéktartalmú tályog ábrázolódik
6.47. ábra.
Has CT-vizsgálat: a jejunum területén hatalmas, necroticus centrumú daganat látható, a kép leiomyosarcomára jellem-ző
A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 249 248 A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája
speciális endorectalis tekercs alkalmazásával a rec-tum falának finomabb részletei, kis kóros eltérései is jól ábrázolhatók. További előny, hogy a módszer a mesenterialis nyirokcsomók mellett a belek falvas-tagságát is képes megjeleníteni, ezzel a gyulladásos folyamat aktivitására vagy a daganatos beszűrődés kiterjedésére vonatkozóan ad támpontot.
Invazív diagnosztika és terápiás intervenciók
Angiográfiaa vastagbelet ellátó erek diagnosztikus célú katéte-res vizsgálata csak ritkán szükséges. a módszert elsősorban terápiás beavatkozások, katéteres inter-venciók (vérzéscsillapítás, szelektív gyógyszeres kezelés stb.) irányítása céljából használjuk.
UH- és CT-vezérelt beavatkozások
az endoszkópos úton nem elérhető elváltozások-ból UH- vagy CT-vezérléssel percutan úton is vehe-tünk mintát. Ilyen megközelítéssel folyadékgyüle-mek, tályogok is diagnosztikus vagy terápiás céllal aspirálhatók, illetve szükség esetén drenálhatók is.