Radiológiai pRaktikum
Radiológiai pRaktikum
SzerkeSztette: Bogner Péter éS Berényi ervin
Szerzők:
A kiadásért felel a Medicina Könyvkiadó Zrt. igazgatója Felelős szerkesztő: Valovics Andrea
Műszaki szerkesztő: Tihanyi József Borítót tervezte: Bede Tamásné Az ábrákat rajzolta: Olgyai Géza
Azonossági szám: 3589
A könyv a TÁMOP 4.1.2-08/1/A-2009-0054 pályázat támogatásával készült.
Kézirat lezárva: 2011. január 31.
MedicinaKönyvkiadóZrt.•Budapest,2011
©BognerPéter,BerényiErvin2011
© Szerzők
MEDICINAKÖNYVKIADÓZRT.
Bajzik gáBor Balkay láSzló Baranyai tiBor BarSi Péter Barta andráS Battyány iStván Bell BarBara Berényi ervin Bogner Péter Forrai gáBor gődény Mária Harkányi zoltán HarMat zoltán Hetényi SzaBolcS
kovácS árPád
loMBay Béla
Mendly józSeF
nagy gyöngyi
Palkó andráS
riedl erika
SiMor taMáS
SoMogyi rita
tótH attila
tótH gáBor
vandulek cSaBa
varga józSeF
záMBó katalin
5
Előszó 21 1. Betegelőkészítés (Vandulek Csaba, bell barbara) 23
Hagyományos radiológiai vizsgálatok 23
nyelési vizsgálat 23
gyomor- és felső passage-vizsgálat 23
Szelektív enterográfia 23
irrigoscopia 24
intravénás urográfia 24
ultrahangvizsgálatok 24
computer-tomográfiás vizsgálatok 24
angiográfiás vizsgálatok 26
10 napos szabály (10-day rule) 26
Mágneses rezonancia 26
Mr-kontraindikációk kiszűrése (screening) 27
Betegelőkésztés 27
terhesség 27
intravénás kontrasztanyag 27
Sugárterápia 28
2. Az idegrendszer képalkotó diagnosztikája (barsi Péter) 29
általános gondolatok 29
röntgenvizsgálat 29
ultrahangvizsgálat 29
angiográfia 30
komputertomográfia (ct) 30
Mágneses rezonanciás (Mr) képalkotás 31
a koponya és az agy elváltozásai: fejlődési rendellenességek, phacomatosisok 31
a középvonal fejlődési zavarai 31
corpus callosum 31
Holoprosencephaliák 32
cephalocelék 32
chiari-malformációk 32
dandy-Walker-kontinuum 33
a cortex fejlődési zavarai 33
a proliferáció zavarai 33
a migráció zavarai – heterotopiák 34
az organizáció zavarai 34
Phacomatosisok 35
Sclerosis tuberosa (Bourneville–Pringle-kór) 35
Sturge–Weber-szindróma (encephalo-trigeminalis angiomatosis) 35
neurofibromatosis 35
von Hippel–lindau-szindróma 36
ataxia-teleangiectasia 36
tartalom
Tartalom 7 6 Tartalom
Metastasisok 55
a koponyatrauma következményei 56
a csontos koponya sérülései 56
az agyburkok sérülései 57
az agyállomány sérülései 57
érsérülések 58
idegentestek 58
a liquorkeringés különleges problémái 59
a liquoráramlás normális útja 59
Fejlődési rendellenességek és variációk 59
liquortúltermelés 59
obstructiv hydrocephalus 59
liquor-hipotenziós szindróma 60
idiopathiás intracranialis hipertenzió (pseudotumor cerebri) 60
gerincfejlődési rendellenességek 60
a primer neuruláció zavarai 60
a szekunder neuruláció és retrogresszív differenciálódás zavarai 61
a notochord fejlődési zavarai 61
a durazsák fejlődési zavarai 61
csontos fejlődési zavarok 61
a craniospinalis átmenet fejlődési zavarai 62
klippel–Feil-szindróma és egyéb szegmentációs zavarok 62
Scoliosis 62
Spondylolysis, spondylolisthesis 62
Primer, fejlődési eredetű csontos canalis spinalis szűkűlet 63
gyulladásos folyamatok 63
a gerincoszlop gyulladásos folyamatai 63
Bakteriális spondylitis, spondylodiscitis 63
arthritis 64
tuberkulózis 64
rheumatoid arhtritis, spondylitis ankylopoietica 64
epiduralis tályog 65
arachnitis 65
intraduralis, intramedullaris tályog 65
radiculitis, myelitis 65
degeneratív gerincbetegségek 66
a csigolyák degeneratív elváltozásai 67
a porckorongok degeneratív elváltozásai 68
a szalagrendszer degeneratív elváltozásai 69
a gerincvelő degeneratív elváltozásai 70
gerincdaganatok 70
extraduralis daganatok 71
Primer daganatok 71
Metastasisok 72
intraduralis extramedullaris daganatok 72
Primer daganatok 72
Metastasisok 73
intramedullaris daganatok 73
Primer daganatok 73
Metastasisok 73
vascularis malformatiók 74
intracranialis fertőzéses folyamatok 36
vírusos gyulladások – encephalitis 36
Herpes simplex vírus 36
Hiv- (humán immunhiányos állapot) vírus 36
Progressiv multifocalis leukoencephalopathia 36
Subacut sclerotisaló panencephalitis 37
creutzfeldt–jakob-betegség 37
akut disszeminált encephalomyelitis (adeM) 37
akut haemorrhagiás encephalomyelitis (aHeM) 37
Bakteriális gyulladások – meningitis, cerebritis, tályog 37
Meningitis 37
cerebritis, tályog 38
Spirochaeták 38
tuberculosis 38
gombák 39
cryptococcosis 39
candidiasis 39
aspergillosis, mucormycosis 39
granulomatosus kórképek 39
élősködők okozta kórképek 39
toxoplasmosis 39
cysticercosis 39
amőbiázis 40
echinococcus 40
vascularis kórképek 40
az artériás rendszer elváltozásai 41
aneurysmák 41
Szűkület, elzáródás 41
neurovascularis kompresszió 41
vascularis malformatiók 42
állományi elváltozások 43
ischaemia, infarctus 44
vérzés 45
Subarachnoidealis vérzés (Sav) 46
Sinus thrombosis 46
gyulladásos és degeneratív agyi betegségek 47
Sclerosis multiplex (SM) és egyéb demielinizációs kórképek 47
egyéb formák 48
örökletes és anyagcsere-betegségek 48
anyagcserezavarok 49
alkoholizmus 49
Wilson-kór (hepatolenticularis degeneratio) 50
Szerzett hepatolenticularis szindrómák 50
kémiai és fizikai károsító tényezők 50
egyéb degeneratív kórképek 50
demenciák 51
az epilepszia különleges problémái 51
daganatok 52
az intracranialis daganatok differenciáldiagnosztikai jegyei 52
Primer daganatok 53
glia eredetű daganatok 53
Tartalom 9 8 Tartalom
tracheobronchiális rendszer 109
a tüdő érrendszere 109
Mediastinum 110
a tüdő betegségei 110
veleszületett rendellenességek 110
Pulmonalis sequestratio 110
Bronchogen cysta 111
congenitalis cysticus adenomatosisos malformáció 112
venolobaris syndroma 112
Pulmonális arteriovenosus malformatio 113
gyulladásos betegségek 113
tracheobronchitis 113
Pneumonia 113
tuberculosis 117
immunkárosodott betegek gyulladásos elváltozásai (Hiv fertőzés és aidS) 121
krónikus obstruktív pulmonalis betegség (coPd) 122
krónikus bronchiolitis 122
emphysema 124
Bronchiectasia 126
krónikus bronchitis 126
asthma 126
gócos tüdőelváltozások 127
Szoliter intrapulmonalis gócok 127
tüdőcarcinoma 130
tüdőmetastasis 141
diffúz tüdőbetegségek 143
krónikus interstitialis pneumonia, idiopathias pulmonalis fibrosis 146
Sarcoidosis 148
Foglalkozási tüdőbetegségek 149
Hypersensitiv (allergiás) tüdőbetegségek 150
kollagén vascularis betegségek 151
Wegener-gralulomatosis 152
Histiocytosis X (Hand-Schüller-christian-kór, eosinophil granuloma) 152
Pulmonalis pangás, oedema 152
ardS 153
tüdőembólia 153
a mediastinum betegségei 157
Mediastinalis térfoglalások 157
egyéb mediastinalis kórképek 160
akut mediastinitis 161
krónikus mediastinitis 161
Mediastinalis haematoma 162
Mellkasfal, pleura, diaphragma 162
a mellkasfal 162
Pleura 163
a rekesz 166
5. A szív képalkotó diagnosztikája (simor tamás) 169
Szív Mri-vizsgálat kivitelezése, tárgyi, személyi feltételei 169
a készülék 169
Szív Mri akvizíció programjai 170
gerinctrauma 74
a csigolyák traumás eltérései 75
a szalagrendszer traumás eltérései 75
a porckorongok traumás eltérései 76
epiduralis haematoma 76
a gerincvelő traumás eltérései 76
az operált gerinc 76
3. Fül-orr-gégészeti képalkotó diagnosztika (Gődény mária) 79 a fej-nyak régióban alkalmazandó képalkotó módszerek jellegzetességeiről 79
Halló és egyensúlyszerv 79
vizsgáló módszerek 79
a normális halló- és egyensúlyszerv anatómiája 80
a halló- és az egyensúlyszerv betegségei 80
orbita 82
vizsgáló módszerek 82
a normális orbita anatómiája 82
az orbita betegségei 82
orrmelléküregek 84
vizsgáló módszerek 84
a normális orrmelléküregek anatómiája és fiziológiája 85
az orrmelléküregek betegségei 85
nyaki lágyrész 88
vizsgáló módszerek 88
a normális nyaki lágyrész anatómiája 89
a nyaki lágyrészek betegségei 91
Pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy 94
képalkotói vizsgálatok 94
a normális pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy anatómiája 94
a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy betegségei 95
4. A tüdő és a mellkas képalkotó diagnosztikája (mendly József) 97
Bevezetés 97
vizsgálómódszerek 97
radiológiai diagnosztika 97
aP/Pa és oldalirányú mellkasfelvétel 97
Mellkas-átvilágítás 98
Hagyományos tomográfia 99
Bronchográfia 99
Pulmonalis angiográfia, digitális szubtrakciós angiográfia (dSa) 99
izotópdiagnosztika 99
computertomográfia 101
ct-vizsgálati technika 102
alacsony (low, ultra low dose ct) dózisú ct-vizsgálat 102
ultrahangvizsgálat 103
Mr-vizsgálat 103
Pet-, SPect-ct-, Pet-ct-vizsgálat 104
a normális mellkas 105
Mellkasfal 105
rekesz 106
Pleura 106
tüdőparenchyma 107
Tartalom 11 10 Tartalom
regurgitáció 199
cine Mri és szignálvesztés 199
Proximális konvergencia zóna 200
verővolumen méréseken alapuló metódusok 200
vec metódus 201
Stenosis 201
technikák 201
Mitrális sztenosis 201
aorta stenózis, pulmonális stenózis 201
Műbillentyűk 202
a pericardium betegségei 202
Bevezetés 202
Betegségek 202
konstriktív pericarditis 202
Pericardiális folyadékgyülem 203
Pericarditis 204
cardiális és paracardiális tumorok 204
Bevezetés 204
Benignus tumorok 205
Malignus tumorok 205
cardiomyopátiák vizsgálata szív Mri-vel 206
Bevezetés 206
dilatatív cardiomyopathia (dcM) 206
Hipertrophiás cardiomyopathia (HcM) 206
non-kompact cardiomyopathia 208
aritmogén jobb kamrai diszplázia/cardiomyopathia (arvd/c). jobb kamrai diszplázia
megjelenítése Mri vizsgálattal 208
congenitális szívbetegségek 210
Bevezetés 210
nomenklatura 210
nagyér transzpozíció 210
Fallot-tetralógia (és posztoperatív állapotok) 211
coarctatio aortae rekonstrukciója 212
kettős beáramlású kamrák 212
6. A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 221
oesophago-gastro-intestinalis tractus (Palkó andrás) 221
Bevezetés 221
a nyelőcső 222
vizsgálómódszerek 222
invazív diagnosztika és terápiás intervenciók 223
a normális nyelőcső 223
a nyelőcső betegségei 224
gyomor-duodenum 228
vizsgálómódszerek 228
invazív diagnosztika és terápiás intervenciók 230
a normális gyomor és patkóbél 230
a gyomor és a patkóbél betegségei 231
vékonybél 240
vizsgálómódszerek 240
invazív diagnosztika és terápiás intervenciók 242
tájékozódó nézetek 170
a szív globális és regionális funkciójának vizsgálata 171
Standard felvételi síkok 172
típusos image paraméterek 173
a szív morfológia vizsgálata 173
a szív perfúzió vizsgálata 173
a szív életképesség-vizsgálata 174
véráramlásmérés a nagyerekben 176
3d Mr angiográfia (tóth attila) 176
Szív Mri editáló programok és leletezés 186
MaSS. Movie Mri felvételek elemzése, számított paraméterek 186
normál értékek 187
Flow 187
Személyzet 187
globális és regionális kamrafunkció mérése Mri-vel 188
Bevezetés 188
globális bal kamra funkció 188
regionális myocardium funkció 189
Mri-vizsgálat iszkémiás szívbetegségben 189
dobutamin stressz Mri 189
Bevezetés 189
Stressz Mri indikációi 189
Szekvenciák 190
dobutamin hatásmechanizmusa 190
életképesség (viabilitás) vizsgálat 191
terheléssel kiváltott falmozgászavar az iszkémia diagnózisában 192
Felvételek értékelése 192
Myocardium perfúzió 192
Bevezetés 192
Szekvenciák 193
vizsgálat lépései 193
kontrasztanyagok 193
vizsgálat értékelése 194
Myocardium életképesség 195
Bevezetés: a myocardium viabilitás klinikai kérdés 195
Myocardiális viabilitás megközelítése szív Mri-vel 195
késői típusú kontrasztanyag-halmozás értelmezése 195
akut humán infarctusok 196
krónikus humán infarctusok 196
infarctus remodeling 196
Falmozgásbeli javulás revaszkularizáció utáni előrejelzése 197
nem transzmurális infakctus esetén javul a falmozgás 197
az algoritmus klinikai kiértékelése 198
kontrasztanyaggal végzett szív Mri vizsgálat egyéb alkalmazásai 198
Szívbillentyűbetegségek 198
Bevezetés 198
technikák 199
Spin echo 199
cine gradient echo 199
Steady state free precession cine 199
Sebesség kódolt cine (vec) 199
Tartalom 13 12 Tartalom
anatómia 284
élettani hatások és működés 284
képalkotó módszerek 285
uH-vizsgálat 285 Pajzsmirigy-szcintigráfia 286
ct- és Mr-vizsgálat 288
natív röntgenfelvétel 288
vékonytű-biopszia 288
göbös pajzsmirigy-betegségek 289
ciszták 289
gyulladásos göbök 289
Pajzsmirigy-adenoma 289 Pajzsmirigyrák 289
képi vezérelt intervenciós beavatkozások 291
endokrin ophtalmopathia 291
Multiplex endokrin neoplázia- és hiperplázia-szindrómák 292
Mellékpajzsmirigy (glandulae parathyreoideae) 293
anatómia és funkció 293
képalkotó módszerek 294
uH 294 ct-vizsgálat 294 Mr-vizsgálat 294 izotópdiagnosztika 295
Mellékvese (glandula suprarenalis) 295
anatómia és funkció 295
képalkotó módszerek 296
natív röntgenfelvétel 296
ultrahangvizsgálatok 296 ct-vizsgálat 296 Mr-vizsgálat 296 izotópvizsgálat 296 Mellékvese-daganatok 297 adenoma 297 adenocarcinoma 298 Phaeocromocytoma 298 neuroblastoma 299 Myelolipoma 299 Metasztázis 300 Hyperplasia 300 Mellékvese-bevérzés 301
Mellékvesekéreg-elégtelenség, addison-kór 301
8. Vizeletkiválasztó és elvezető rendszer radiológiai vizsgálata (baranyai tibor) 303
általános szempontok, bevezetés 303
Húgyúti rendszer radiológiai vizsgáló módszerei 303
ultrahangvizsgálat 303
natív röntgenfelvétel 304
kontrasztanyagos vizsgálat 304
ct-vizsgálat (spirál- és multidetektoros (Mdct) technika) 306
Mr-vizsgálat 307
izotópvizsgálat 307
renalis angiográfia 308
a normális vékonybél 242
a vékonybél betegségei 242
vastagbél 247
vizsgálómódszerek 247
invazív diagnosztika és terápiás intervenciók 249
a normális vastagbél 249
a vastagbél betegségei 249
Máj, epeutak, pancreas, lép radiológiai vizsgálata (harkányi zoltán) 255
a képalkotó módszerek áttekintése 255
ultrahang-módszerek 256
ct-módszerek 257
Mr-módszerek 258
natív és kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok 259
izotóp-módszerek 260
célzott, vezérelt biopszia, terápiás intervenció 260
a máj radiológiai vizsgálata 260
anatómiai megfontolások 260
gyakoribb gócos májelváltozások jellemzői 261
diffúz májparenchyma betegségek 266
Portalis thrombosis 269
az eperendszer radiológiai vizsgálata 270
az epekőbetegség 270
az icterus diagnosztikája: epeúti obstructiók 272
a pancreas radiológiai vizsgálata 273
Pancreatitis és szövődményei 273
Pancreasdaganatok 274
a lépbetegségek radiológiai diagnosztikája 275
a máj, a pancreas, a lép sérüléseinek vizsgálata 276
7. Az endokrin rendszer képalkotó vizsgálata (baJzik Gábor, tóth Gábor) 277
Hypothalamus-hypophyis rendszer 277
Hypophysis 277 anatómia 277
képalkotó módszerek 277
Hagyományos röntgenfelvétel 277
ct-vizsgálat 278
Mr vizsgálat 278
congenitalis kórképek 278
cysták 278
intrasellaris cysták és empty sella 278
tumoros kórfolyamatok 280
Microadenoma 280 Macroadenoma 281 craniopharyngeoma 282 Meningeoma 282
nervus opticus glioma 282
térfoglaló jellegű egyéb kórformák 283
Hypothalamus 284
a neurohypophysis betegségei 284
Pajzsmirigy 284
Tartalom 15 14 Tartalom
Benignus ováriumdaganatok és egyéb léziók 435
az ovárium malignus tumorai 436
Malignus nőgyógyászati tumorok terápiás nyomonkövetése 437
a terhesség és a terhességgel kapcsolatos betegségek diagnosztikája 437
a terhesség képalkotó diagnosztikája 437
a koraterhességgel kapcsolatos betegségek diagnosztikája 438
terhességi ultrahang-szűrővizsgálatok 439
ultrahang-biometria 441
Magzati diagnosztika 441
az egészséges magzat és
függelékeinek képalkotó diagnosztikája, ultrahang-anatómia 441
Magzati betegségek, fejlődési rendellenességek képalkotó diagnosztikája 443 10. Emlődiagnosztika (forrai Gábor, riedl erika) 467
Bevezetés 467
az emlőbetegségek kialakulása 467
emlőbetegségekre hajlamosító tényezők 467
az emlőrák gyakorisága 467
az emlőrák rizikófaktorai 467
Hormontartalmú gyógyszerek és az emlőrák kockázata 467
az emlőrák öröklődése, daganathajlam 468
az emlőrák megelőzése és prognózisa 469
az emlők normális és kóros állapotai 469
az emlők fejlődése, szerkezete és működése 469
emlők a terhesség és szoptatás során 469
emlők a menopausa után 470
gyulladásos betegségek 470
Mastopathia, ciszták 471
emlőfájdalom 472
a váladékozó emlők 473
tapintható csomó 474
jóindulatú daganatok 474
rosszindulatú daganatok, emlőrák 475
az emlőbimbó és a bőr betegségei 478
emlősérülések és következményeik 478
érbetegségek és az emlő 478
cukorbetegség és emlő 479
az emlő vizsgálómódszerei 479
önvizsgálat, fizikális vizsgálat 479
emlőszűrés, szűrőprogramok 480
képalkotó (radiológiai) vizsgálatok 481
Mammográfia 481
Felvételtechnika (dr. riedl erika) 481
digitális mammográfia 482
tomoszintézis 483
Hagyományos és digitális technika: előnyök–hátrányok 483
Felvételtípusok 484
alapfelvételek 484
kiegészítő felvételek 485
Speciális felvételek 487
Mammográfiás felvételek emlőimplantátum esetén 488
kóros képletek a mammográfián 490
kismedencei angiográfia 309
cystoscopia + biopsia, tur 309
1. vese 310
anatómia 310
vizsgálati technika 310
a vesék kóros elváltozásai 311
3. Húgyhólyag – vesica urinaria 357
anatómia 357
vizsgálati technika 357
Húgyhólyag elváltozásai 361
4. Prostata, vesicula seminalis, ductus deferentis (ductus ejaculatorius) 377
anatómia 377
vizsgálati technika 378
a prostata kóros elváltozásai 382
a férfi sterilitás diagnosztikája 392
képalkotó eljárások összefoglaló értékelése 392
5. Húgycső (urethra) 393
anatómia 393
vizsgálati technikák 393
Húgycső kóros elváltozásai 394
képalkotó eljárások értéke (összefoglalás) 399
6. Penis 400
anatómia 400
vizsgálati technika 401
Penis kóros elváltozásai 404
képalkotó eljárások értéke 408
7. Here és mellékhere 408
anatómia 408
vizsgálati technika 409
Here és mellékhere kóros elváltozásai 411
képalkotó eljárások összefoglaló értékelése 419
9. Nőgyógyászati és szülészeti képalkotó diagnosztika (naGy GyönGyi, somoGyi rita) 423 képalkotó morfológiai anatómia
és élettani változások 423
ultrahang-anatómia 423
ct-anatómia 424
Mr-anatómia 424
képalkotó diagnosztikai módszerek 425
Hagyományos röntgendiagnosztika 425
ultrahang-diagnosztika 425
ct-képalkotás 427
Mr-diagnosztika 427
angiográfia 428
a nőgyógyászati betegségek képalkotó diagnosztikája 429
Fejlődési rendellenességek 429
kismedencei gyulladások 430
az uterus benignus elváltozásai 430
az uterus malignus tumorai 431
ováriumciszták és -daganatok differenciáldiagnosztikája 434
Tartalom 17 16 Tartalom
a gyomor – bélrendszer betegségei 551
vese és húgyutak betegségei 553
Mellékvese betegségei 555
Férfi nemi szervek betegségei gyermekkorban 556
női nemiszervek betegségei gyermekkorban 556
csont-, ízület-, lágyrész-diagnosztika 556
a csontok betegségei 556
Ízületi betegségek 560
lágyrész betegségek diagnosztikája 560
ábrák: 562
e. ábrák 571
13. A mozgásszervi rendszer képalkotó diagnosztikája (somoGyi rita, barta andrás, hetényi szabolCs) 617
Bevezetés 617
a mozgásszervi rendszer vizsgálómódszerei 617
Hagyományos röntgenfelvétel 617
Speciális röntgenfelvételek 617
ultrahang 617
csontszcintigráfia 618
ct 618
Mr 618
vállízület 618
anatómiai áttekintés 618
vizsgálómódszerek 619
vállízületi betegségek 619
nem-specifikus fájdalom 619
impingement szindróma, rotátorköpeny-sérülés 620
Befagyott váll szindróma 622
calcifikált peritendinitis 622
glenohumeralis instabilitás 623
acromioclavicularis ízület 624
Sternoclavicularis ízület 625
könyökízület 625
vizsgálómódszerek 625
a könyök elváltozásai 625
csukló, kéz 627
csontelváltozások 627
lágyrészsérülések 628
csípőízület 630
vizsgálómódszerek 630
a csípőízület elváltozásai 630
térdízület 632
vizsgálómódszerek 632
a térd elváltozásai 632
Boka, láb 638
akut traumás elváltozások 638
repetitív trauma okozta bokafájdalom 639
a boka duzzanata 640
nem-traumás bokafájdalom 640
a sarok- és lábtőfájdalom leggyakoribb okai 642
Minőségbiztosítás, minőség-ellenőrzés 491
további radiológiai vizsgálatok 491
az emlő ultrahangvizsgálata 491
az emlő Mr-vizsgálata 492
emlőintervenciós radiológia 492
Mintavétel (biopszia) 492
vezérlési formák 492
Mintavételi típusok 493
Műtét előtti bejelölés (preoperatív lokalizáció) 494
Specimen mammográfia, specimen ultrahang 494
Sebészi kezelések, beavatkozások 496
az emlőműtétek fajtái 496
rekonstrukció, plasztikai műtétek 497
a daganatok nem sebészi kezelési módjai 498
Sugárkezelés 498
gyógyszeres kezelések: kemo- és hormonterápia 498
lélektani kérdések és a röntgenasszisztens szerepe 498
kiegészítő, alternatív gyógymódok, természetgyógyászat 498
a röntgenasszisztens szerepe, felelőssége 499
11. Vaszkuláris és nem vaszkuláris intervenciós radiológia (battyány istVán, harmat zoltán) 501 az intervenciós radiológia fogalma és történetének rövid áttekintése 501
Szelektív fibrinolysis (szelektív thrombolysis) 508
Pulmonális vaszkuláris malformációk embolizációja 511
tüdőartéria embolizáció 511
intravaszkuláris idegentestek eltávolítása 513
embolizációk 515
epeúti intervenciós radiológiai beavatkozások 520
képalkotó módszerrel vezérelt mintavételek (percutan biopsziák) 525
onkoradiológiai intervenciók 530
12. Pediátriai képalkotó diagnosztika (lombay béla) 537
a gyermekradiológiai diagnosztika általános elvei 537
Fej – nyak – gerinc tájék diagnosztikája 538
az agy fejlődési rendellenességei 538
a központi idegrendszer hypoxiás – vérzéses kórképei 539
a központi idegrendszer jellegzetes gyulladásos betegségei gyermekkorban 540
agydaganatok gyermekkorban 541
a melléküregek és a sziklacsont betegségei 542
a nyaki régió diagnosztikája 542
a gerinc a nyaki szakasztól a farokcsontig 543
Mellkas betegségek 544
a csontos mellkas rendellenességei 544
Bronchopulmonalis fejlődési rendellenességek 544
koraszülöttek és újszülöttek jellegzetes légzőszervi betegségei 546
csecsemő-, gyermekkori légzési nehézséget okozó kórképek 546
a tüdő gyulladásos betegségei 547
adult respiratory distress Syndrome (ardS) gyermekkorban 548
a mediastinum betegségei 548
Hasi, kismedencei diagnosztika 549
a máj, epeutak és lép betegségei 549
a pancreas betegségei 550
Tartalom 19 18 Tartalom
Pajzsmirigy jódtárolás, szcintigráfia, a jó- és rosszindulatú pajzsmirigy betegségek terápiája
131-jód izotóppal 665
jódtárolás mérése 665
Szcintigráfia 666
radiojód terápia 666
csontszcintigráfia 668
aspecifikus radiofarmakon-dúsulás különböző tumoros szövetekben 669
Mellékpajzsmirigy-szcintigráfia 669
Szcintimammográfia 670
adrenerg receptor vizsgálat 671
Mellékvesekéreg-szcintigráfia 672
Szomatosztatin receptor szcintigráfia 672
Szentinel nyirokcsomó vizsgálat 673
tumorok Fdg-vizsgálata pozitron emissziós tomográffal 674
összefoglalás 676
15. Sugárterápiás tervezés, szimuláció (koVáCs árPád) 689
Bevezetés 689
diagnózis felállítása, staging vizsgálatok 689
képalkotó eszközök a külső besugárzás tervezésben 691
a 2d alapú besugárzás-tervezés eszközei, folyamata 691
a 3d alapú besugárzástervezés eszközei, folyamata 691
képalkotó eszközök a külső sugárterápia kivitelezésében 694
Portal imaging 694
kv imaging 695
képalkotó eszközök a közelterápiában 695
16. Diagnosztikus és terápiás képalkotó algoritmusok (berényi erVin) 699
ajánlott ct-vizsgálati protokollok 699
Bevezetés 699
a ct-vizsgálatok lépései 700
ct kezelése 701
ct-protokoll tervezés 702
koponya 703
Mellkas 706
Has 708
Musculosceletális rendszer 710
ajánlott Mr-vizsgálati protokollok 711
koponya 711
gerinc 715
arckoponya 717
nyak 718
Mellkas 718
Has 721
kismedence 722
Ízület 724
14. Nukleáris medicina (zámbó katalin, VarGa József) 643 az izotópdiagnosztikai leképezések technikai alapjai (VarGa József)
643
Bevezetés 643
a nukleáris medicina részterületei 643
izotópdiagnosztikai leképező vizsgálat menete 643
radiofarmakonok 643
az atom felépítése 644
radioaktivitás 644
a radioaktív bomlás statisztikus jelenség 644
radionuklidok kiválasztása leképezéshez 644
a nM-ban leggyakrabban alkalmazott radionuklidok 645
radiofarmakonok minőségi jellemzői 645
Szcintillációs gamma-kamera 646
az anger-kamera legfontosabb részei 646
gamma-kamerák főbb minőségi jellemzői 646
Beépített korrekciók a korszerű gamma-kamerákban 647
digitális gamma-kamerák 647
Planáris gamma-kamerás leképezési módok 647
SPect 648
a SPect képalkotás lépései 648
több detektoros gamma-kamerák 649
Minőségi követelmények és minőség-ellenőrzés 649
Pozitron-emissziós tomográfia 649
Pet-kamera 650
Hibrid készülékek 650
izotópdiagnosztikai képek számítógéppel segített feldolgozása 650
a képfeldolgozás általános céljai 650
képszűrés 651
a nukleáris medicina leképező vizsgálatai (zámbó katalin) 652
a szervek vérellátásán alapuló vizsgálatok 652
Perfúziós tüdőszcintigráfia 653
inhalációs és ventillációs tüdőszcintigráfia 653
a pulmonális embólia diagnosztikája 654
nyugalmi és terheléses szívizom-perfúziós vizsgálat 655
agyperfúziós vizsgálat 656
dinamikus perfúziós vizsgálatok 657
radionuklid venográfia 658
a test vértartalmának jelölésén alapuló vizsgálatok 659
ekg kapuzott bal kamrai falmozgás és ejekciós frakciós vizsgálat 659
Májvértartalom-szcintigráfia 660
a szervek parenchimájában dúsuló radiofarmakonokkal végzett vizsgálatok 660 Pajzsmirigy-szcintigráfia 660
kolloidális máj-, lépszcintigráfia 661
Hepatobiliáris szcintigráfia 662
veseszcintigráfia 663
veseperfúzió és kamerarenográfia 664
tumorsejtekben halmozódó radiofarmakonokkal végzett vizsgálatok 665
20 Tartalom
17. Molekuláris képalkotás (boGner Péter, berényi erVin) 727
az onkológiai molekuláris képalkotás néhány módszere 727
őssejtkövetés Mr képalkotással 729
Mr spektroszkópia: detektálás és terápiakövetés 730
18. A képalkotó eljárások káros hatásai és azok minimalizálása (balkay lászló) 733
egy igen gyakran hivatkozott cikk tanulságai 733
az izotópdiagnosztikai vizsgálatok dózisértékei 734
a ct és planáris röntgen képalkotás dózisértékei 734
a képminőség és a sugárzási dózis kapcsolata 734
a ct képalkotás káros hatása és kockázatai 735
ct dózisszámítási aBc 736
automatikus dózisoptimalizálás a ct scan során 736
dóziscsökkentési lehetőségek az iteratív rekonstrukció segítségével:
történeti bevezetés a tomográfiai rekonstrukciók világába 737 19. Online esettanulmányok adatbázisa 741 20. Real Time (valósidejű) és dinamikus vizsgálati metodikák. 3D képfeldolgozási módszerek 743
21
a képalkotó diagnosztika fejlődése az utóbbi évtizedekben látványos eredményeket hozott. a digitalizálás és a keresztmetszeti képalkotó módszerek sokasága új munkakörnyezetet teremtett, és elindult a képalkotó diagnosztika specializációja. ez a specializáció a radiológusok részére a szervspecifikus megközelítést jelen- ti, mely várhatóan a jövőben akár szubspecializációként folytatódhat, a radiográfusok részéről pedig képal- kotó modalitás szerinti szakértelmet követel. a nemzetközi példák azt mutatják, hogy a radiográfusok/rtg- asszisztensek középfokú oktatás keretében történt felkészítése nem elegendő, ezért világszerte elindult radiográfia felsőfokú oktatása. Számos országban a 90-es években meg is szüntették a középfokú oktatási formát, és a radiográfusi munkakör alapfeltétele ma már a felsőfokú (BSc) végzettség. Hazánkban a radio- gráfia (diagnosztikai képalkotás) felsőfokú oktatása 2003-ban indult a Pécsi tudományegyetem egészségtudományi karán, annak kaposvári képzési központjában. a következő években Miskolcon, Budapesten és debrecenben is hasonló képzések kezdődtek, 2006-tól a bolognai rendszernek megfelelően.
Mára tehát többéves tapasztalat gyűlt össze a BSc szintű radiográfusoktatásban, és az oktatásban részt- vevő radiológusok is megismerték a nemzetközi elvárásokat. az oktatáshoz szükséges írott tananyagok részben megszülettek az évek során, de bizonyosan nem értünk a teendők végére, sőt a technológiai fej- lődést és annak a napi gyakorlatban megjelenő eredményeit be kell tudni mutatni a hallgatóinknak. a Radiológiai praktikum elektronikus tankönyv részben ennek az elvárásnak a terméke. Megpróbálja a radio- gráfusok számára átfogóan bemutatni a radiológiai diagnosztikát és így – bár a radiográfusoktól nem vár- junk el a diagnosztikai ismereteket – keretet ad annak a tudásnak, mely az egyre önállóbb napi munkavég- zéshez szükséges. a könyv a megszokott módon tárgyalja az egyes szervrendszerek vizsgálati lehetősé- geit és képalkotó diagnosztikáját, ugyanakkor célunk volt a szorosan vett radiológiai diagnosztika mellett áttekintést adni a nukleáris medicinában és a sugárterápiában alkalmazott képalkotó módszerekről is. a radiográfusi munka két fontos aspektusa külön fejezetet kapott, egyrészt a betegelőkészítés, másrészt a képalkotó eljárások káros hatásai és azok minimalizálása címmel.
az elektronikus tankönyv természetéből fakadóan magában rejti a változtatás, frissítés esélyét, mely a szerzők részére biztosítja az egyes fejezetek karbantartásának lehetőségét, mely a képalkotó diagnosztika területén valójában alapvető követelmény. Szerencsés módon a könyv megvalósulását lehetővé tevő pályá- zat ezt öt évig garantálja. a szerzők a szerkesztett oldalakon szereplő ábrák mellett igazi kép adatbázist is kínálnak, melyek a mai technológiának megfelelő képkommunikációs eszközökkel (PacS/teleradiológia) megtekinthetők, feldolgozhatók. a hallgató egy adott modalitás kiértékelő állomása mögött érezheti magát, és szinte teljes körű hozzáféréssel lapozgathat az egyes vizsgálatok akár több száz felvétele között, a képeken méréseket végezhet, azokat ablakolhatja, nagyíthatja stb. a vizsgálatok képanyaga mellett ren- delkezésre áll a radiológiai lelet, melyet rövid klinikai információ egészít ki. a komplett vizsgálatok tanulmá- nyozása segít a vizsgálati metodikák elsajátításában, a rutinszerűen alkalmazott mérési típusok értékelésé- ben, hiszen a dicoM szabványos képek a mérés részletes adatait is tartalmazzák. a statikus felvételeken túl egy kiegészítő gyűjteménnyel bemutatjuk azokat a dinamikus vizsgálati módszereket, melyek valós idejű megjelenítést alkalmaznak, valamint néhány szintén dinamikus megtekintést igénylő képfeldolgozási eljá- rást.
Bízunk benne, hogy a Radiológiai praktikum tankönyv mérföldkő lesz a korszerű radiográfusoktatás e-learning rendszerében, és valamennyi képzőhely hallgatóinak hathatós segítséget nyújt tanulmányaik- hoz.
a vizsgálatokat és feldolgozásokat bemutató animációkat, mozgóképeket köszönjük dr. aradi Mihálynak, dr. Bajzik gábornak, dr. Harkányi zoltánnak, dr. Harmat zoltánnak, dr. koppán Miklósnak, dr. kövér Ferencnek, dr. Simor tamásnak, dr. tóth gézának és dr. tóth leventének.
a Szerkesztők
Előszó
23
a diagnosztikai vizsgálatok, intervenciók és sugár- terápiai kezelések során fontos szerep hárul a radiográfusokra, hiszen egy diagnosztikai vagy terápiás osztályon a legtöbb időt a radiográfus tölti a betegekkel. kiemelt szerepe van a radiográ- fusnak a betegtájékoztatás, valamint a vizsgálatok- ra vagy kezelésekre való előkészítés terén. Minden vizsgálat előtt elengedhetetlen a betegazonosítás.
ambuláns betegek esetében fényképes (pl. sze- mélyi igazolvány) igazolás szükséges. osztályos betegek esetében legalább két azonosító adattal (pl. születési dátum és anyja neve) kell azonosítani a beteget. röntgensugárral készült és Mr-vizs- gálatok esetében a beteg írásos beleegyezése szükséges a vizsgálat elvégzéséhez. intravénás kontrasztanyag adásába is írásban rögzített bele- egyezés szükséges. nőbetegek esetében írásban kell nyilatkozni a terhességről. a továbbiakban modalitásonként foglaljuk össze a leglényegesebb tudnivalókat.
Hagyományos radiológiai vizsgálatok
az esetek többségében a röntgenfelvételek készítése előtt nem szükséges semmilyen speciá- lis betegelőkészítés. nők esetén minden vizsgálat előtt tájékozódnunk kell, hogy várandós-e.
Fekvőbeteg-ellátásban a felvételek elkészítése előtt csak az adott vizsgálati régióról az öltözék eltávolítása és a fémtelenítés (ékszerek, hölgyek esetében melltartó stb.) szükséges. az ambuláns ellátás során érkező betegeknél fokozottabban kell figyelnünk a ruházat fémtartalmára (zipzárak, fémgombok stb.).
kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok előtt szük- séges a beteg megfelelő előkészítése. osztályos beteg esetében az osztályos nővér feladata ezek betartatása. az ambulánsan érkező betegek ottho- nukban készülnek elő a megadott szempontok alapján.
Nyelési vizsgálat
amennyiben tervezhető, a vizsgálat időpontja, az lehetőleg a reggeli órákban legyen. a beteg éhgyo- morral érkezzen a vizsgálatra; a nyakát, mellkasát és hasát kell fémteleníteni. a vizsgálat során a beteg bárium-szulfát tartalmú kontrasztanyagot fog nyel- ni, folyamatos röntgenátvilágítás közben. a vizsgá- lattal a gyomor-bélrendszer felső szakasza ábrázo- lódik. akut vizsgálat esetén a beteg vízoldékony, felszívódó jódtartalmú (pl.: gastrografin®) kont- rasztanyagot iszik. a beteg, ha állapota engedi, a vizsgálat után ehet, ihat, gyógyszereit beveheti.
gyomor- és felső passage-vizsgálat
amennyiben tervezhető, a vizsgálat időpontja, az lehetőleg a reggeli órákban legyen. a beteg éhgyo- morral érkezzen a vizsgálatra; a mellkasát és hasát kell fémteleníteni. a vékonybél báriumos feltöltésé- re két lehetőség van. a monokontrasztos vizsgálat céljából úgynevezett felső passage vizsgálatot vég- zünk, melynek során a beteg által megivott, a gyo- morból szakaszosan kiürülő kontrasztanyagot kb.
20 perces időközönként végzett átvilágítással követ- jük végig a vékonybelekben a terminalis ileumig. a beteg a vizsgálat után ehet, ihat, gyógyszereit beveheti. akut vizsgálat esetén – ileus, perforatio gyanúja esetén – a beteg vízoldékony, felszívódó jódtartalmú (pl.: gastrografin®) kontrasztanyagot iszik.
Szelektív enterográfia
a finomabb elváltozások kimutatására alkalmas valódi kettőskontrasztos röntgenvizsgálat a vékony- bél esetében más módon történik, mivel a vékony- bélbe juttatott gáz, a gyors perisztaltika miatt, egyenetlenül keveredik a kontrasztanyaggal, így a kettős kontraszthatás elmarad, valamint fájdalmas görcsöket is kiválthat. a megoldást az úgynevezett szelektív enterográfia jelenti, melynek során az első
1. Betegelőkészítés
vandulek cSaBa, Bell BarBara
Betegelőkészítés 25 24 Betegelőkészítés
kontrasztanyag jodidkoncentrációja, Mdct) és nem utolsó sorban a beteg adottságai (testsúlykilo- gramm, általános állapot – vesefunkció).
a gi-rendszer ábrázolására speciális összetételű bárium-szulfát tartalmú kontrasztanyagot vagy jód- tartalmú kontrasztanyagot adunk orálisan a beteg- nek. a kontrasztanyag típusát meghatározza, hogy milyen elváltozást szeretnénk kimutatni a vizsgálat- tal. egyre elterjedőben van a víz itatása is. víz itatása mellett a bél lumen hipodenzen ábrázolódik, a nyál- kahártya az intravénás kontrasztanyagot halmozni fogja, hiperdenzzé válik, így jobban elkülöníthető a bélfal szerkezete. létezik egy speciális volumennö- velő anyag (Macrogola®), aminek vízbe keverésével a bélből a folyadék nehezebben szívódik fel, így az a lumenben hosszabb ideig marad (az anyag hashajtó hatása miatt ileusban, perforációban, gyulladásos bélbetegségekben nem alkalmazható). akár bári- um-szulfát, akár jódtartalmú kontrasztanyagot ita- tunk a beteggel, a belek lumenében ezen kontraszt- anyagok következtében emelkedett denzitás lesz megfigyelhető. Bárium-szulfát tartalmú kontraszt- anyagot itatunk a beteggel, ha pl. crohn-betegsége van fistulaképződés nélkül. a bárium-szulfát tartal- mú kontrasztanyag nem okoz hasmenést, ami nem elhanyagolható tény az amúgy is fokozott motilitású betegségben.
a gastrointestinalis rendszer kontrasztanyagos vizsgálatánál előfordul, hogy a belek mozgását átmenetileg szükséges leállítani, mind a vizsgálat tolerálhatósága, mind a kontrasztanyag gyors továbbhaladásának megakadályozása miatt. ilyen motilitásgátló szer az intravénásan beadandó Buscopan® és a glucagen®. a Buscopan®-t kontrain- dikált adni myastenia gravis, megacolon, glaucoma, vizeletretentiót okozó prostatamegnagyobbodás és ileus esetén. ritkán előfordulhat a készítménytől émelygés, hányinger – hányás, tachycardia.
Buscopan® kontraindikációja esetén adható a glucagen®. a glucagen® alkalmazása kontraindikált pheochromocytoma, insulinoma és mellékvesetu- mor esetén.
CT-enteroclysis vizsgálatkor a beteg vékony- belét vízzel kell feltölteni, így a gyulladt bélfal intra- vénás kontrasztanyag-halmozása jobban ábrázolha- tó (halo-sign). a beteg vizsgálatát lehetőleg a dél- előtti órákra tervezzük, amelyre 4–6 órás éhgyo- morral érkezzen. a vizsgálat kétféleképpen is kivite- lezhető. az egyik lehetőség, hogy a betegnek szon- dát vezetnek le (treitz-szalag magasságáig), és ezen a szondán keresztül töltik fel a vékonybelet; a másik lehetőség, hogy a beteg a vizsgálat előtt fél órával
nagy mennyiségű (1–1,5 liter) Macrogola® tartalmú vizet iszik.
Virtuális colonoscopiás vizsgálat előkészíté- sekor is bárium-szulfát tartalmú kontrasztanyagot adunk a betegnek a bélsár markírozása céljából. a páciensnek közvetlenül a vizsgálat előtti napon kell elfogyasztania összesen 40 ml 5-szörös hígítású kontrasztanyagot (reggel: 20 ml, délben: 10 ml, este:
10 ml). a beteg ugyanezen a napon este 8 óra körül töményen, hígítás nélkül 30 ml jódtartalmú (pl.
telebrix®, Peritrast®) orális kontrasztanyagot iszik meg.
Has és kismedence vizsgálatakor a beteggel 1–1,5 liter, 3–4%-os töménységű jódtartalmú kont- rasztanyagot itatunk 1–2 óra alatt. a kontrasztanyag mennyiségét és az itatás idejét nagyban meghatá- rozza a diagnosztikai kérdés, illetve a beteg állapota is. a vizsgálat időpontja bármely napszakra tehető; a beteg 4–6 órás éhgyomorral érkezik. gyógyszereit beveheti, kivétel a metformintartalmú antidiabeti- cum. a kontrasztanyagot a beteg ihatja frakcionál- tan is, ami annyit jelent, hogy 10 percenként 2 dl, adott mennyiség felénél 30 perc szünet és utána újra 10 percenként 2 dl. ebben az esetben mind a vékonybél, mind a vastagbél szakaszai egyenlete- sen lesznek kontrasztanyaggal feltöltve. Ha a beteg az utolsó pohár folyadékot közvetlen a vizsgálat előtt, fektetéskor fogyasztja el, akkor a gyomor is kel- lőképpen lesz feltöltve. időnként előfordul, hogy a vastagbél alsó szakasza nem telődik megfelelően, abban az esetben, ha a klinikus által feltett kérdés megválaszolására ezen szakasz feltöltése szükséges, akkor azt korrigálnunk kell. az első lehetőség a kont- rasztanyagos beöntés, hasonló 3–4%-os kontraszt- anyaggal, mint amit a beteg megivott, illetve, és ez talán kényelmesebb a beteg számára is, kap még kb. 1 liter 3–4%-os kontrasztanyagot, és min. 1 óra alatt elfogyasztja. Hasznos, ha a beteg itatás közben nem ül egy helyben, hanem esetleg sétál, segítve a belekben a kontrasztanyag előrehaladását.
intravasalisan jódtartalmú, steril, vízoldékony kont- rasztanyagot adunk a betegnek. a kontrasztanyag beadása történhet manuálisan vagy injektor segítsé- gével. a beteg vénabiztosítása általában 20g átmérő- jű kanüllel történik; speciális esetben, ct-angiográfiás vizsgálatoknál 18g átmérőjű kanülre van szükség, mert ebben az esetben nagyobb flow-val történik a kontrasztanyag beadása.
kontrasztanyag mennyiségét meghatározó szem- pontok:
· a kontrasztanyag részéről fontos szempont, hogy ionos vagy nem ionos kontrasztanyag jejunumkacsba, a treitz-szalag magasságáig veze-
tett szondán keresztül, a nyálkahártyán erősen tapadó bárium-szulfát szuszpenziót juttatunk be, majd – a kellő transzparencia biztosítása érdekében – híg metilcellulóz-oldattal töltjük fel a lument. Ha esetleg nem rendelkezünk metilcellulózzal, akkor hidegvizet is alkalmazhatunk második kontraszt- ként. a szondán át beadott nagy mennyiségű folya- dékoszlop a vékonybelet folyamatosan kitölti, a kontrasztanyag gyorsan eléri a terminalis ileumot.
Simaizom-relaxánsra rendszerint nincs szükség, a nagy volumen által kiváltott reflexes paralízis általá- ban megfelelő disztenziót biztosít. Mindenképpen kerülendő, hogy metilcellulóz jusson a gyomorba, mivel az ennek következtében jelentkező heves hányinger, hányás meghiúsítja a vizsgálatot. a vizs- gálat időpontja a reggeli, délelőtti órákban legyen.
a beteg éhgyomorral érkezzen a vizsgálatra. a mellkasát és hasát kell fémteleníteni. lehetőleg biz- tosítani kell egyszerhasználatos köpenyt a beteg részére. a beteg a vizsgálat után ehet, ihat, gyógy- szereit beveheti.
irrigoscopia
a beteg a vizsgálat előtti napon rostmentes diétát tart és béltisztítást végez a kezelőorvostól kapott laxatívummal (pl. keserűsó, X-Prep®). a vizsgálat előtt a beteg keveset ihat és a gyógyszereit beveheti. a beteg hálóingbe vagy egyszerhasználatos köpenybe öltözik át. a vizsgálóasztalon oldalt fekve, térdeit has- hoz felhúzva helyezkedik el, és ebben a pozícióban kerül bevezetésre a beöntőcső. Folyamatos röntgen- átvilágítás mellett, a bárium-szulfát vastagbélbe jut- tatása után, levegővel töltjük fel a colont. Bizonyos esetekben a vizsgálatot akutan kérik, így a beteget nem lehet előkészíteni. a vizsgálathoz ilyenkor vízol- dékony, felszívódó, jódtartalmú kontrasztanyagot használunk. a beteg a vizsgálat után, amennyiben tervezett vizsgálat volt, ehet, ihat. Fel kell hívnunk a beteg figyelmét, hogy ha obstipatióra hajlamos, a vizsgálat után fogyasszon több folyadékot, vagy szükség esetén vegyen be laxativumot. akut vizsgá- lat után a további teendőt a vizsgálattal igazolt diag- nózis fogja meghatározni.
intravénás urográfia
a beteg 4–6 órás éhgyomorral, kellően hidratálva (vizsgálat előtt legalább 1 liter víz elfogyasztása
ajánlott) érkezik a vizsgálatra. az intravénás kont- rasztanyag beadása előtt tájékozódnunk kell az esetleges kontraindikációkról. korábbi kontraszt- anyagos vizsgálatnál jelentkező kontrasztanyag-al- lergia esetén a vizsgálat nem kivitelezhető. Fontos, hogy a betegnek legyen friss laboreredménye, rész- letes vesefunkciókkal (kreatinin, karbamid, egFr-ér- tékek). Még a kontrasztanyag beadása előtt az aktu- ális gyógyszeres kezeléséről is pontos információk- kal kell rendelkeznünk (metformin tartalmú antidia- betikum szedését a vizsgálat előtt és után is 48 órán keresztül szüneteltetni kell). Bizonyos alapbetegsé- gek megléte is kontraindikálja a kontrasztanyagos vizsgálat elvégzését (pl. Waldenström, myastenia gravis stb.).
ultrahangvizsgálatok
az ultrahang- (uH) vizsgálatok és -intervenciók nem járnak sugárterheléssel, ezért szükség esetén többször is ismételhetők. Sok esetben az uH-vizsgálat nem igényel speciális betegelőkészí- tést, ilyen pl. a pajzsmirigy, az emlő, a herék, a moz- gásszervi (ízületi), az érrendszer (doppler) és a szív (kivéve: transoesophagealis echocardiographia) vizsgálata.
Bizonyos esetekben egyszerű előkészítő intézke- désekre van szükség a vizsgálat előtt. a leggyako- ribb vizsgálat a has és a kismedence uH-vizsgálata.
ebben az esetben, a kismedence vizsgálhatósága érdekében a beteg 4–6 órás éhezés után érkezik, telt húgyhólyaggal. a beteg a vizsgálat előtti órák- ban szénsavmentes ásványvizet ihat, de kerülni kell a tea vagy kávé fogyasztását, mivel ezek kontrahál- ják az epehólyagot.
transvaginalis és transrectalis ultrahangvizsgálat esetén a húgyhólyagnak üresnek kell lennie. Más speciális előkészület, mint például éhgyomor vagy tisztító beöntés, nem szükséges a vizsgálathoz.
Computer-tomográfiás vizsgálatok
a ct-vizsgálat során mind intravasalisan, mind gast- rointestinalisan is alkalmazhatunk kontrasztanyago- kat. a vizsgálathoz alkalmazott orális, illetve intrava- salis kontrasztanyag fajtáját, összetételét, mennyi- ségét befolyásolja a vizsgálati régió, a klinikus által feltett kérdés, a rendelkezésünkre álló technika is (a
Betegelőkészítés 27 26 Betegelőkészítés
· az Mr-kontraindikációk kiszűrése,
· a beteg előkészítése a vizsgálatra.
mR-kontraindikációk kiszűrése (screening)
a vizsgálat előtt az Mr-kontraindikációk kiszűrése a radiográfus alapvető feladata. Fontos, hogy a vizs- gálat megkezdése előtt az Mr-kontraindikációkkal kapcsolatosan a beteg írásban nyilatkozzon, vala- mint, hogy a vizsgálati beleegyező nyilatkozatot aláírja.
az Mr-vizsgálóban levő erős mágneses tér veszélyes és ellenjavallt lehet olyan személyek szá- mára, akik testében bizonyos fém, elektromos, mág- nesezhető vagy mechanikai implantátum, eszköz, tárgy található. ilyen fém implantátumok pl.: szívrit- mus-szabályozó, defibrillátor, agyi aneurysma clip, műszem, beépített hallásjavító készülék, szív-műbil- lentyű, beépített ízületprotézis, művégtag, ortopé- diai fémanyag (csavar, lemez, szeg, drót). korábbi sérülés következtében a testbe került lövedék, sörét, fémszilánk is kontraindikációt jelenthet.
Betegelőkésztés
rutin Mr-vizsgálatok (pl. koponya, gerinc, ízület) jel- lemzően speciális előkészületet nem igényelnek, nem szükséges különleges diéta. az előírt gyógy- szerek felfüggesztése a kontrasztos vizsgálat előtt és azt követően szintén nem előírás. többnyire csak hasi és kismedencei vizsgálatok esetén fontos, hogy a beteg 6–8 órával a vizsgálat előtt ne egyen.
vizsgálat előtt minden könnyen rögzített fémtár- gyat (pl. hajcsat, piercing stb.) el kell távolítani a betegről. a vizsgáló helységbe tilos bevinni a ruhá- zathoz nem kapcsolódó fém és mágnesezhető tár- gyakat (pl. karóra, mankó, telefon, bankkártya).
a vizsgálati régiótól függően ajánlatos az adott ruházat, valamint ékszerek eltávolítása, így csökkent- hető a képminőség romlása. Hasi, kismedence, emlő és több régiós kontrasztos angiográfiai vizsgálat esetén célszerű a betegnek egy köntösbe átöltözni.
Mr-spektroszkópia, valamint funkcionális Mr-vizsgálat esetén célszerű minden fémet eltávolí- tani a betegről, mivel az alkalmazott szekvenciák nagyon érzékenyek a mágneses tér homogenitásá- nak torzítására. nők esetén gondolnunk kell a külön- böző kozmetikai sminkek esetleges fémtartalmára
(sok esetben okozhatnak artefaktumot), így vizsgálat előtt célszerű a sminket eltávolítani.
Beültetett fém vagy egyéb orvosi implantátum esetén a radiográfusnak meg kell győződni arról, hogy az implantátum nem képez kontraindikációt.
ehhez érdemes a műtéti leírás alapján tájékozódni, dokumentálni az implantátum pontos sorszámát és gyári számát, megtudni a beültetés idejét (6 héten belül kontraindikált az Mr-vizsgálat). ezen kívül a műszakvezető radiológussal is célszerű konzultálni.
terhesség
a terhesség alapvetően nem kontraindikáció, mivel a jelenlegi tudományos adatok alapján nincsen kimutatott káros hatása az elektromos mágneses térnek a magzatra (3 tesla térerőig). ettől függetle- nül figyelembe véve a szakmai ajánlásokat (Mda, eSMrMB), a várandós beteg Mr-vizsgálata kerülen- dő a terhesség első trimeszterében. a ii. és iii. tri- meszter esetén mérlegelni kell a kockázat vs. előny elve alapján (risk vs. benefit). Például ionizációs sugárzással járó vizsgálatok helyett lehet alkalmazni az Mr-vizsgálatot. Szoptatós anyák kontrasztanya- gos vizsgálata esetén ajánlatos vizsgálat előtt az anyatejet lefejni és az intravénás kontrasztanyag beadást követően 24 órán keresztül nem szoptatni.
intravénás kontrasztanyag
alapvetően fontos, hogy a betegek jól hidráltan érkezzenek a vizsgálatra. a radiográfus feladata a vizsgálat előtt a korábbi kontrasztanyaggal össze- függő allergiás reakciók, valamint az általánosan ismert potenciálisan allergiás reakciót elősegítő tényezők kiszűrése és ellenőrzése. ilyen lehetséges tényezők a súlyos allergiás betegek, asthmások.
az eSur irányelveit figyelembe véve a magas rizikójú betegek esetén kontraindikált az intravénás gadolinium kontrasztanyag beadása (krónikus 4. és 5. stádiumú vesebetegek [gFr<30 ml/min], dializált betegek, csökkent vesefunkciójúak, májtranszplan- táltak vagy -várományosok, akut veseelégtelenség- ben szenvedők). közepes rizikójú betegek, valamint kérdéses esetekben ellenőrizni kell a beteg vese- funkcióit, beleértve a mért vagy a szérum-kreatinin- szint alapján számított gFr/kreatinin clearance szin- tet – egFr (ml/min/1,73m2).
kerül beadásra. tisztában kell lennünk a kont- rasztanyag töménységével is, mert nagyobb jodidkoncentrációjú kontrasztanyagból keve- sebb (1 ml/tskg) mennyiség is kiváló kontrasztot okoz (pl. omnipaque 300® vagy omnipaque 350®).
· az intravénás kontrasztanyag beadása előtt tájé- kozódnunk kell az esetleges kontraindikációkról.
Speciális előkészítés mellett kontrasztanyag-al- lergia esetén a vizsgálat kivitelezhető. Fontos, hogy a páciensnek legyen friss laboreredménye, mely részletesen ismerteti a vesefunkciókat (kre- atinin, karbamid, egFr-értékek). Még a kontraszt- anyag beadása előtt tájékozódnunk kell a beteg aktuális gyógyszeres kezeléséről (metformintar- talmú antidiabetikum szedését a vizsgálat előtt és után is 48 órát szüneteltetni kell). Bizonyos alapbetegségek megléte is kontraindikálhatja a kontrasztanyagos vizsgálat elvégzését (pl.
Waldenström-makroglobulinaemia, myastenia gravis, pajzsmirigy fokozott működése stb.).
· a rendelkezésünkre álló technikai háttér ismerete sem elhanyagolható. Pontosan ismernünk kell a computer-tomográfiás vizsgáló berendezés technikai paramétereit. a modern gépek (Mdct) már pár másodperc alatt képesek a teljes emberi test leképezésére, így ezekkel a gépekkel nem- csak időt, hanem kontrasztanyagot is lehet spó- rolni. elengedhetetlen a vizsgálattal jól össze- hangolt injektor használata.
angiográfiás vizsgálatok
angiográfiás vizsgálatkor a vascularis rendszer kerül ábrázolásra szelektíven, illetve szuperszelektíven. a vizsgálat célja lehet diagnosztikus vagy terápiás.
ezen vizsgálati módszernél is nagyban befolyásolja az intravasalisan alkalmazott kontrasztanyag meny- nyiségét a vizsgálat célja, a klinikus által feltett kér- dés, a rendelkezésünkre álló kontrasztanyag tulaj- donságai és nem utolsó sorban a beteg (testsúlyki- logramm, általános állapota – vesefunkció). az elő- zőekben, a ct-vizsgálatoknál már részletesen emlí- tett laboreredményeken kívül ebben az esetben fontos a véralvadási paramétereinek pontos ismere- te is (inr – international normalised ratio – normál tartomány 1). a beteg előkészítése a vizsgálathoz hasonlóan történik, mint a ct-vizsgálatkor – 4–6 órás éhgyomor, megfelelő hidráltság stb. a vizsgá- lat előtt a beteg összes ruhája eltávolításra kerül, a
vizsgálóasztalra hanyatt fekszik. ezután a behatolási kapunak megfelelően szőrtelenítik a testrészt – pl:
inguinalis régiót az arteria femoralis kanülálása ese- tén. a beteg steril izolálása, majd a lokális érzéstele- nítést követően kanülálják meg valamely végtagi artériát. a vizsgálat idejét befolyásolja a beavatko- zás célja, valamint a beteg vasculáris állapota.
10 napos szabály ( 10-day rule)
ionizációs sugárzással járó vizsgálatok és beavatko- zások esetén célszerű figyelembe venni az ún. 10 napos szabályt. ez alapján a fogamzóképes nők nem akut rtg-, ct- vagy dSa-vizsgálata vagy inter- venciója a menstruációs ciklus első tíz napján tör- ténjen, amikor még legbiztosabban kizárható a ter- hesség, és nem kell embrionális károsodással szá- molnunk. e szabály célja, hogy az esetleges terhes- ség korai szakaszában ne érje ionizáló sugárzás a magzatot. Ha a képalkotó vizsgálat időpontja a cik- lus második felére esik, és a beteg nem tudja (de gyakorlatilag lehet) hogy terhes, akkor a vizsgálatot el kellene halasztani a következő ciklus első 10 nap- jának egyikére. kivételt képezhet a mellkas, kopo- nya vagy végtag vizsgálata, amennyiben a megfe- lelő sugárvédelmi eszközök és technikák alkalmazá- sa megtörténik. Ha a terhességet nem lehet kizárni, különös figyelmet kell fordítani az alkalmazás indo- koltságára, különösen akut eseteknél; az anya, vala- mint a magzat sugárterhelését optimalizálni kell.
mágneses rezonancia
az Mr-képalkotásnak annak fejlődése, valamint a berendezések számának növekedése miatt jelentős szerepe van a képalkotó diagnosztikában, valamint intervencióban. Mivel nem jár ionizációs sugárzás- sal, így a sugárvédelmi szempontokat figyelembe véve előnybe lehet részesíteni az egyéb képalkotó módszerekkel szemben, viszont az erős mágneses tér hatása kapcsán más fontos szempontok figye- lembe vétele is szükséges. az Mr-vizsgálattal kap- csolatos balesetek és humán vagy tárgyi sérülések megelőzése döntően a radiográfus felelőssége. Így az ezzel kapcsolatos kockázatok és előírások isme- rete elvárt a radiográfustól. a betegelőkészítéssel kapcsolatos ismeretek két nagy csoportra osztha- tók:
28 Betegelőkészítés 29
Általános gondolatok
a neuroradiológia a képalkotásnak az az ága, amely a központi idegrendszerrel, annak burkaival és érel- látásával foglalkozik. az anatómiai összefüggések miatt szoros határterülete a fej-nyak radiológia, az oszteológia és angiológia.
a képalkotás minden más speciális területéhez hasonlóan a neuroradiológia megfelelő művelésé- hez is részletesen ismerni kell:
· a terület anatómiáját,
· a normális működésekkel és a betegségekkel kapcsolatos klinikai adatokat,
· a vizsgáló módszerek lehetőségeit és korlátait.
a fejezetnek nem lehet célja, hogy az első két pontot alaposan ismertesse. a vizsgáló módszerek neuroradiológiai alkalmazásával kapcsolatban viszont az olvasó figyelmébe ajánlok néhány meg- állapítást.
a képalkotó módszerek közül neuroradiológiai indíttatással az alábbiak alkalmazhatók:
· röntgenvizsgálat,
· ultrahangvizsgálat,
· angiográfia,
· komputertomográfia (ct),
· mágneses rezonanciás képalkotás (Mr).
Mi a szerepe az egyes módszereknek a mai körülmények között?
Röntgenvizsgálat
a legmélyebb szakmai gyökerünket jelentő rönt- genvizsgálatok jelentőségét külön kell meghatároz- ni a két fő terület, a koponya és a gerinc esetében.
Koponya. a koponya-röntgenvizsgálatok szere- pe meglehetősen korlátozott és speciális a modern körülmények között. Ma is fontos szerepet játszanak az alaki deformitások, a craniospinalis átmenet fej- lődési és egyéb eredetű rendellenességei kimuta- tásában.
traumás esetekben is alkalmazzuk, főként akkor, ha akut ct-vizsgálatra nincs mód. Bizonyos fémtár- gyak helyzete ellenőrizhető a segítségükkel.
gondoljunk itt az invazív intracranialis elektródákra vagy pl. az operatív (pl. aneurysma klip) vagy egyéb eredetű (lövedék, szilánk) idegentestek kimutatásá- ra bizonytalan anamnézis esetén Mr-vizsgálat előtt.
a felvételtechnikának a koponyafelvételeknél is alapvető a jelentősége. a basalis impressio megálla- pításához szükséges méréseket például csak pon- tos beállítású és nagyításmentes (legalább 100 cm fókusz-film távolsággal készült) kétirányú koponya- felvételen végezhetjük el.
Gerinc. a gerinc-röntgenvizsgálatok a modern módszerek birtokában is nagy jelentőségűek.
Hosszú gerincszakaszok csontos viszonyait jelenítik meg, így az alaki deformitások (pl. kyphoscoliosis) megfelelően ábrázolhatók, szükség esetén pontos mérések végezhetők.
nagyon fontosak a funkcionális vizsgálatok. a gerincoszlop instabilitása minden szakaszon súlyos veszélyt jelent az idegrendszeri elemekre, és gyak- ran csak a funkcionális vizsgálatokkal tehető látha- tóvá. kiemelt jelentőségű a craniospinalis átmenet és a nyaki gerinc esetében, de nem hanyagolható el a lumbosacralis szakaszon sem.
ultrahangvizsgálat
neuroradiológiai alkalmazásának gátat szab, hogy a központi idegrendszer csontos burokban helyezke- dik el. rendkívül nagy a jelentősége a magzati kor- ban, amikor súlyos, sokszor az élettel összeegyez- tethetetlen fejlődési rendellenességek felfedezhe- tők a segítségével, és a terhesség művi úton befe- jezhető, vagy a rendellenesség korrigálható. (a chiari-ii. malformáció súlyos koponyaelváltozásai- nak a kialakulásában alapvető, hogy a sacralis meningocele miatt hiányzik vagy alacsony a hátsó scalai liquornyomás. a meningocele magzati kor- ban történő zárása esetén az intracranialis szövőd- mények nem alakulnak ki.) Újszülöttkorban, a kuta-
Sugárterápia
a sugárterápián résztvevő betegek számára nagyon fontos az együttérző és támogató hozzáállás bizto- sítása a gyógyításban résztvevőktől. a legeredmé- nyesebb ellátást egy jól működő gyógyító csapat tudja nyújtani, melynek tagjai: radiográfus, sugárte- rapeuta, fizikus és klinikai onkológiai pszichológus.
a betegek számára félelmetes lehet egy kezelés kezdete, amikor számos félinformációval vagy hie- delemmel kell megküzdeni. aggodalom és szoron- gás jellemző a kezelésre érkező betegek esetén. a radiográfus sokat tehet a téves prekoncepciók és félelmek csillapításában, a betegek megnyugtatá- sában, valamint komfortérzetük elősegítésében.
Fontos, hogy a sugárterápiai kezelés pozitív vonat- kozását hangsúlyozzák mint a gyógyulást elősegí- tő/támogató tényezőt, és nem mint egy olyan beavatkozást, ami számos kellemetlen mellékhatás- sal jár.
a betegtájékoztatás során ismertetni kell a beteggel a kezelés menetét, az elvárásokat, vala- mint a kezelés utáni teendőket. Fontos átbeszélni a lehetséges mellékhatásokat és azoknak a kezelé- sét. Minden egyes sugárkezelés után a betegek- nek hosszabb ideig kell pihenniük, lehetőleg friss levegőn. Ügyelni kell az elegendő és kiegyensú- lyozott táplálkozásra. a legjobb, ha gyakran és keveset esznek a betegek. Mellőzni kell a zsíros, nehezen emészthető, puffasztó hatású ételeket;
ajánlatos a fehérjében és szénhidrátban gazdag táplálkozás. ezenkívül lényeges a nagy mennyisé- gű folyadékbevitel. a mellékhatások csökkentés érdekében:
· nem szabad a besugárzott bőrfelületet fürdés során erőteljesen dörzsölni, sprayt, dezodort, semmiféle alkoholos oldatot használni,
· a besugárzott bőrfelületet semmilyen irritációt okozó hatásnak nem szabad kitenni, pl. napsu- gárzás, infravörös fény, forró levegő, mechanikus irritáció, mint pl. masszázs, szűk ruha,
· kerülendő a dohányzás és alkoholfogyasztás.
iRodalom
Harkányi Z., Morvai Z.: Ultraszonográfia. Budapest,
2006,MinervaKiadó.
PadhaniA.R.,ChoykeP.L.:NewTechniquesinOncologic
Imaging.NewYork,2006,Taylor&Francis.
ProkopM.,GalanskiM.:SpiralandmultisliceComputed
TomographyoftheBody.NewYork2003,Thieme.
Sawyer-GloverA.M.,ShellockFG.:Pre-MRIprocedure
screening: Recommendations and safety consider- ations for biomedical implants and devices. Journal of MagneticResonanceImaging.2000;12:92–106.
ShellockF.G.,SpinazziA.:MRIsafetyupdate2008:part2,
screening patients for MRI. AJR Am J Roentgenol.
2008Oct;191(4):1140–9.
ShellockF.G.,CruesJV.:MRprocedures:biologiceffects,
safety, and patient care. Radiology. 2004
Sep;232(3):635–52.
Shellock F.G.: Pocket Guide to MR Procedures and
MetallicObjects:NewYork,2000,Lippincott-Raven.
WestbrookC.,TalbotJ.:MRIinPractice.Oxford,2008,
BlackwellPublishing.
InternationalElectricalCommittee(IEC)
InternationalElectrotechnicalCommission:www.iec.ch Medical and Healthcare Products Regulatory Agency
(MRHA)
www.MRIsafety.com www.mrimetaldetector.com www.imrser.org
www.mrisafety.com
www.kanal.arad.upmc.edu/mrsafety.html http://www.magneticresonancesafetytesting.com/
www.esur.org
http://www.nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calcula- tor.cfm
www.rcr.ac.uk
RövidítéSEk
ESMRMB:EuropeanSocietyforMagneticResonancein
Medicine and Biology
ESUR:EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology) Kontrasztanyag Bizottság
MDA:MedicalDevicesAgency
GFR:GlomerulárisFiltrációsRáta:azelsődlegesszűrlet
mennyisége
normálérték:GFR:90–120ml/perc/1,73m2
eGFR:estimatedglomerulárisfiltrációsráta(SeKreat-ből
származtatottparaméter)
