a vastagbél acut megbetegedéseire nem specifi-kus, de heves tünetek (görcsös fájdalom, nagyfokú puffadás, hasmenés, véres széklet) hívhatják fel a figyelmet. a krónikus, lassan fejlődő betegségek sokáig tünetszegények lehetnek, esetleges tünete-ik nem jellemzőek a kiváltó betegségre. króntünete-ikus székrekedés, a székelési szokások megváltozása, székrekedéssel váltakozó bűzös, laza széklet, eset-leg csak laboratóriumi vizsgálattal kimutatható véres széklet, a krónikus vérzés által fenntartott vér-szegénység, fogyás, tapintható hasi terime, bizony-talan hasi fájdalom utalhat a vastagbél megbetege-désére.
Diagnosztikus algoritmus
Monokontrasztos röntgenvizsgálatot ma csak tájé-kozódási célból, rossz állapotú, kooperációra képte-len betegeken végzünk. Bélelzáródás esetén általá-ban nem kell irrigoszkópiát végezni, alkalmanként azonban az elzáródás szintjének meghatározása érdekében szükség lehet rá.
Eltérően a felső gasztrointesztinális traktustól a vastagbél esetében az endoszkópia elsősége nem rasztanyag-beöntést alkalmazunk, majd a
kont-rasztanyagot a beteg forgatásával, illetve leve-gő-befúvással juttatjuk el a coecumig. Így a nyálka-hártyát, pozitív kontrasztanyag vonja be, a lument pedig transzparens, a falak összefekvését megaka-dályozó levegő tölti ki. Ez a technika jelentősen javítja a nyálkahártya finom részleteinek ábrázolását az egymásra vetülő szakaszok megítélhetőségét, de hátránya, hogy a gyógyszeres ellazítás miatt a funkcionális eltérésekről nem tudunk képet alkotni.
az átvilágítás kontrollja mellett végzett feltöltés után standard felvételsorozatot készítünk, amely-nek részeként álló, illetve mindkét oldalon fekvő testhelyzetben is exponálunk képeket vízszintes sugáriránnyal, keménysugár-technikával, továbbá célzott felvételeket is készítünk. a beteg együttmű-ködése a vizsgálat sikeréhez nélkülözhetetlen.
UH-vizsgálat
a hasfalon keresztül végzett vizsgálattal zavaró momentumként ábrázolódik a vastagbél gáztartal-ma. kóros esetekben láthatóvá válhat a megnöve-kedett falvastagság, a fokozott folyadéktartalom, esetleg a kóros motilitás is, továbbá megítélhető lehet a környezet állapota. a finomabb fali eltérések felderítésére a módszer nem alkalmas. a doppler-technikával a nagyobb erek keringése, egyes elvál-tozások kóros erezettsége vizsgálható. Transzrectalis UH-vizsgálat során a végbélbe bevezetett nagy-frekvenciás transducer segítségével jó felbontású kép nyerhető a rectum falának szerkezetéről és köz-vetlen környezetéről. a módszer különösen a korai stádiumban felismert daganatok pontos kiterjedé-sének meghatározásában hasznos.
CT-vizsgálat
a CT elsősorban a más módszerrel már kimutatott elváltozások pontosabb megítélésére, illetve a vas-tagbélre kívülről ráterjedő folyamatok, a környéki nyirokcsomókban vagy a távolabbi szervekben lévő áttétek felderítésére szolgál. a vastagbél megfelelő ábrázolása érdekében a lumenbe hígított kont-rasztanyagot, esetleg tiszta vizet juttatunk.
általában a megfelelő kontrasztanyag-telődés eléréséhez elégséges a kontrasztanyag-itatás után a hasi vizsgálatoknál szokásosnál hosszabb ideig várni a vizsgálat megkezdésével, de esetenként – elsősorban a rectum vizsgálatához – szükség lehet
kontrasztanyag-beöntés alkalmazására is. a mozgá-si műtermékek megelőzésére, illetve a lumen meg-felelő disztenziója céljából a betegnek simaizom-re-laxánst adhatunk. Minden esetben szükség van intravénásan adott jódos kontrasztanyag alkalma-zására is. Ezzel a módszerrel kimutathatók a kóros falmegvastagodások, a jelentősebb szűkületek, a környező zsírszövet és a környező hasi szervek érin-tettsége is.
az úgynevezett virtuális CT-endoszkópiával a kolonoszkópos képre emlékeztető módon ábrázol-hatjuk a bél belső felületét. a beteg előkészítése lényegében megegyezik a kontraszttöltéses vizsgá-latokéval. a lumen és a bélfal közötti kontraszt foko-zása érdekében kontrasztanyagként levegőt alkal-mazunk, relaxánsra általában nincs szükség. a bél kitöltése után hason és háton fekvő helyzetben is elkészítjük az axiális méréseket, majd ezekből, meg-felelő program segítségével 3d rekonstrukciót készítünk. a módszer hátránya, hogy sugárterhelé-se meglehetősugárterhelé-sen nagy, nem tudja megmutatni a nyálkahártya színbeli eltéréseit, és biopsziát sem lehet vele végezni, ugyanakkor előnye, hogy a kimutatott elváltozások a primer axiális képeken visszakereshetők és ott a környezethez való viszo-nyuk is tisztázható. a korszerű CT-berendezésekkel a vizsgálat dózisa nagymértékben lecsökkent.
MR-vizsgálat
a vastagbél vizsgálata speciális technikával, elsősor-ban koronális síkú mérésekkel történik, légzéskom-penzáció alkalmazása melletti spin-echo mérések-kel, illetve gyors szekvenciákkal. rendszerint szük-ség van zsírelnyomásos mérésekre, illetve intravé-nás és endoluminalis kontrasztanyag alkalmazására is. a méréseket gyógyszeres simaizom relaxációban végezzük. Ily módon a kóros falvastagság mellett annak jelintenzitásbeli, illetve kontrasztanyag-hal-mozási jellemzői is informálnak a betegség termé-szetéről, aktivitásáról, ugyanakkor a tágabb környe-zet állapotának tisztázására is alkalmas a módszer.
a rectum és környezete leképezése a fentiektől eltérő módon, elsősorban axiális és szagittális méré-sekkel történik. Mivel ezen a szakaszon a mozgási műtermékek kevésbé jönnek létre, elsősorban spin-echo méréseket végzünk. daganatos eltérések esetén különösen hasznos a zsírelnyomásos T2 súlyozott mérés. Intravénás kontrasztanyag alkal-mazása ezen a területen általában felesleges, intra-vénás kontrasztanyagra is csak ritkán van szükség.
6.48. ábra.
kettőskontrasztos vastagbél-röntgenvizsgálat: a bél vala-mennyi szakaszán jól ábrázolódik a nyálkahártya
A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 251 250 A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája
napokig megmarad. Ha kettős kontrasztos vizsgá-lattal nem a kontúron, hanem a lumenbe vetülve látjuk őket, nehéz lehet a polypoktól való elkülöní-tés. Támpontot nyújthat az elváltozás kontúrjának elemzése: a szembenéző polypot borító kontraszt-anyag-sáv belső kontúrja éles vonalként, míg a diverticulumot kitöltő kontrasztanyag belső határa elmosódott felületként ábrázolódik.
Gyulladások
Appendicitis acuta. az akut appendicitis típusos esetben jobb alhasi fájdalommal, hőemelkedéssel, lázzal, hányingerrel, hányással jelentkezik. a natív has röntgenfelvétel negatív lehet, esetleg a jobb alsó negyedben láthatunk a szegmentális paralízis következtében kialakuló keskeny gáz-folyadék nívó-kat. Elhanyagolt esetben a kialakuló peritonitisre jel-lemző paralyticus ileus jelei is megjelennek.
amennyiben az appendix ábrázolható UH-vizs-gálattal, a vizsgálat diagnosztikus értékű: a gyulladt féregnyúlványt megvastagodott falú, oedemás környezetű, folyadéktartalmú tubularis struktúra-ként ábrázolja. Ha az UH-vizsgálat nem vezet ered-ményre, natív CT-vizsgálat is megkísérelhető, mert vele az UH számára rejtett helyzetű appendix is látótérbe hozható. az UH- vagy CT-vizsgálat segít a szövődmények (perforatio, tályog) kimutatásában is (6.50. ábra). CT-vizsgálat különösen hasznos atípu-sos lokalizációjú és morfológiájú appendixek feltér-képezésében gyulladás gyanúja esetén.
Sigmoiditis. az életkor előrehaladtával, elsősor-ban obstipáló személyeken egyre nagyobb ban alakulnak ki diverticulumok, legnagyobb szám-ban a sigma területén. a bennük pangó béltarta-lom következtében gyulladás, sigmoiditis alakulhat ki, amely súlyos esetben daganattal is összetéveszt-hető, passzázszavart is okozó szűkületet, a környe-zetre terjedő gyulladást, tályogot, peritonitist, vér-zést okozhat. a kontrasztanyagos röntgenvizsgálat a diverticulosis mellett a sigma egyenetlen szűküle-tét, a CT-vizsgálat a bélfal megvastagodását, kör-nyezetének beszűrtségét, a mesosigma oedemás csíkozottságát mutatja.
Tisztázatlan eredetű, legtöbbször krónikus, vál-tozó intenzitású megbetegedés. Görcsökkel, vé-res-nyákos széklettel, lázzal, fogyással jelentkezik.
Csak a vastagbélen fordul elő, gyakorlatilag mindig érinti a rectumot, illetve innen kiindulva a bal colon-felet, majd súlyosabb esetben a teljes vastag-belet, de mindig egybefüggően. a nyálkahártyára, esetleg a submucosára korlátozódik. a diagnózis-egyértelmű. a diagnosztikus céllal elsőként
válasz-tandó módszer lehet a kolonoszkópia, vagy a ket-tőskontrasztos, hypotoniás, beöntéses röntgenvizs-gálat is. a két módszer diagnosztikus teljesítőképes-sége megközelítőleg azonos. az endoszkópia mel-lett szól, hogy lehetőséget nyújt szövettani minta-vételre, hátránya viszont, hogy a beteg számára megterhelőbb és kockázatosabb, mint a radiológiai eljárások. Ma a két módszer közötti választást a módszerek hozzáférhetősége, a szakemberek tapasztalatai alapján a helyi szokások befolyásolják.
a potenciálisan a környezetre terjedő, illetve a bélfalat mélységében megbetegítő folyamatok kiegészítő vizsgálatára a transzabdominalis UH-vizsgálat a bél gáztartalma miatt kevésbé alkal-mas, a transzrectalis UH pedig, bár a rectum falának szerkezetét nagy részletességgel ábrázolja, de az oralisabb szakaszok vizsgálatára nem használható, így a CT, illetve az Mr feladata a bélfal megvastago-dásának kimutatása, az aktív gyulladásos területek elkülönítése, a környezet állapotának tisztázása, valamint a daganatos elváltozások stádiumának megállapítása. a virtuális CT- vagy Mr-kolonoszkópia kis elváltozások kimutatására is alkalmas, de nem ad szövettani diagnózist, szerepe a kolonoszkópiára kerülő betegek kiválasztása lehet.
Veleszületett rendellenességek
Rectum atresia. az anus-nyílás rövid atresiájától egy hosszabb rectum-szakasz elzáródásáig terjed-het a veleszületett elváltozás. a vakon végződő bél és a környező szervek (hólyag, uterus, vagina, ureth-ra) között sipoly alakulhat ki. natív felvételen ennek megfelelően a bélelzáródás jelei (gázos, tág vastag- és vékonybélkacsok, folyadéknívóval) mellett a hólyagban is láthatunk gázgyülemet. az elzáródás hosszának, pontos szintjének meghatározása érde-kében a fejjel lefelé tartott újszülöttről készítünk fel-vételt, ebben a testhelyzetben a bélgáz az elzáró-dás szintjéig kitölti a bél lumenét. Egyidejűleg az anus-nyílás helyét kívülről, a gátra ragasztott fém-tárggyal megjelöljük, így a gázgyülem és a fém objektum közötti távolságot lemérve az elzáródás hosszúságát is meg tudjuk határozni. a vak béltasak felszíntől való távolságát a gát felől végzett UH-vizsgálattal is meg tudjuk mérni.
Hirschsprung-betegség. Ha a bél falának egy rövid szakaszából hiányoznak a plexus myentericus auerbachi ganglion-sejtjei, ez az érintett területen állandósult spazmust okoz, következményes
pasz-százs-akadállyal. az elváltozás rendszerint a rec-to-sigmoidealis átmenet régiójában alakul ki, külön-böző súlyosságú lehet. Enyhe esetben a felnőttko-rig is rejtve maradhat, súlyosabb esetekben az obs-tipációval váltakozó hasmenés korán jelentkezik.
natív felvételen tágult vastagbelet (megacolon congenitum), pangó, gázzal kevert béltartalmat, esetenként folyadéknívót is látunk. kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal ábrázolódik a rövid szűkület, illetve az oralisabb szakaszok jelentős tágulata.
Felnőttben a bél tágulata extrém fokú lehet.
Funkcionális eltérések
a kimutatható organikus elváltozás nélkül jelentke-ző meteorismus, obstipáció, illetve bizonyos has-menések is ide sorolhatók. Ezek több együttes tényezőre, a beteg testalkatára, életmódjára, táplál-kozási szokásaira, lelkiállapotára is visszavezethetők.
az endoszkópos vagy radiológiai vizsgálat feladata az organikus ok kizárása, hiszen a tünetek, a klinikai kép hátterében krónikus gyulladás, daganat is áll-hat.
a funkcionális, pszichoszomatikus eltérések cso-portjába tartozik az „irritabilis colon” tünetegyüttes (fájdalom, székrekedés vagy hasmenés, meteoris-mus) is. a radiológiai kép változatos, lehet negatív, de láthatunk fokozott motilitást, a simaizom-rela-xáns ellenére fennálló spaszticitást, pangó béltar-talmat, a háttérben fennálló organikus elváltozás nélkül.
Diverticulumok
a vastagbél falának apró, általában 0,5-1 cm átmé-rőjű pulsiós jellegű (a mucosa és a muscularis mucosae domborodik ki a muscularis propria réteg meggyengült területein), szerzett, szinte mindig többszörös kiboltosulásai. a diverticulumok túlnyo-mórészt a bal colon-félben, ezen belül is elsősorban a sigmán, ritkábban a colon descendensen jelen-nek meg (6.49. ábra). számuk a kor előrehaladtával, illetve krónikus obstipációban nő. a natív röntgen-felvételen általában nem ábrázolódnak, bár ritkán megjelenhetnek, mint a bélfal kontúrját követő lég-tartó területek. a diverticulumban megtapadó fae-colith meszesedhet, ilyenkor a natív képen is ábrá-zolódik. kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal a diverticulumok élesen határolt, sima falú telődési többletként ábrázolódnak, melyekben a bárium
6.49. ábra.
Has CT-vizsgálat: a sigma területén számos gáztartalmú diverticulum figyelhető meg
6.50. ábra.
Hasi UH-vizsgálat: az appendix folyadéktartalma, falának réteges megvastagodása appendicitisre utal
A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 253 252 A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája
rőjű képletek is kimutathatók, mint sima felszínű, élesen határolt, nyeles vagy sessilis (széles alapon ülő) térfoglaló folyamatok (6.55. ábra). a virtuális CT-kolonoszkópia hasonló érzékenységű. a makro-szkópos kép alapján adenomát feltételezünk, ha a polyp átmérője meghaladja az 1 cm-t. Fokozott a malignizálódás kockázata, ha a polyp egyenetlen, bolyhos felszínű (villosus adenoma), de még sima felszínű sessilis polypokat is malignusnak vélhetünk, ha átmérőjük nagyobb, mint 2 cm, illetve alapjuk
behúzottnak mutatkozik. az elváltozások dignitásá-ra nézve végleges következtetés természetesen csak a szövettani vizsgálat alapján vonható le.
Rosszindulatú daganatok. a vastagbél jel-lemző rosszindulatú daganata az adenocarcino-hoz az endoszkópos vizsgálat többnyire elegendő.
a natív röntgenfelvétel nem informatív, bár előre-haladott esetekben a gázos, haustratióját veszített bél feltűnhet. kontrasztanyagos vizsgálattal enyhe esetben szemcsés vagy márványozott nyálkahár-tya-rajzolat, apró nyálkahártyafekélynek megfelelő tapadó foltok, súlyosabb esetben a falban kialakuló alávájt szélű, mandzsettagomb-fekélyek láthatók, a köztük viszonylag épen maradt nyálkahártyaszige-tek a lumenbe domborodva pseudopolyposis képét adják. Előrehaladott esetben a bél megrövi-dülése, kiegyenesedése, a haustratio eltűnése lát-ható (6.51. ábra). a késői esetekben viszonylag nagy a carcinoma kialakulásának kockázata.
Ha a betegség fulmináns lefolyású, toxikus mega-colon jöhet létre, a bél kitágul, az elhalt nyálkahár-tyán oedemás mucosa-szigetek maradnak vissza. a tónusvesztett, haustratio nélküli, gázos vastagbél-szakasz a natív képen felismerhető, kontrasztanya-gos vizsgálatot ilyenkor a perforatio veszélye miatt nem szabad végezni. a CT-vizsgálat tág, tónustalan, megvastagodott falú vastagbelet ábrázol.
Crohn-betegség. az ismeretlen eredetű, gra-nulomatosus gyulladás az esetek kétharmadában érinti a vastagbelet, ritkábban izoláltan, gyakrabban a vékonybéllel együtt. a legjellemzőbb megjelené-si hely az ileocoecalis régió, de ezen kívül is inkább a jobb colon-fél. Több bélszakaszt is érinthet,
ilyen-kor a kóros területeket ép bélszakaszok választják el egymástól, a gyulladás szegmentális jellegű. korai stádiumban a nyálkahártyára korlátozódik, a feké-lyek eleinte felületesek, később kimélyülnek.
Előrehaladott állapotban a fal minden rétegét beszűri, a haustratio mégis megtartott marad. a gyulladás nem érinti körkörösen a bél teljes kereszt-metszetét, így kiöblösödések keletkezhetnek a bél kontúrján. a mélyebbre terjedő gyulladás vonalas jellegű fekélyeket, ezek elszaporodásával utcakő-szerű rajzolatot okoz. a bélfal egyenetlenül, spiku-lált külső kontúrral megvastagodik. a folyamat ráterjedhet a gyulladt bélszakasszal összefüggő hashártya-kettőzetre, ennek megfelelően oedemás beszűrődés alakul ki, melyet súlyosabb esetben fis-tula-, illetve tályogképződés kísérhet. a kontraszt-anyagos röntgenvizsgálat jól ábrázolja a jellemző nyálkahártya-elváltozásokat, a fal megvastagodása, a környezet beszűrődése CT-vizsgálattal mutatható ki. a gyulladás aktivitásának megítélésében, a fisz-tulák és tályogok kimutatásában nagy segítséget nyújt az Mr-vizsgálat, mivel a magas folyadéktartal-mú gyulladt területek a zsírelnyomásos T2 súlyozott felvételeken magas jelintenzitással ábrázolódnak (6.52., 6.53., 6.54. ábra).
Daganatok
Jóindulatú daganatok. a vastagbél leggyakoribb térfoglaló folyamatai a rendszerint többszörös, benignus polypok. Jelentős részük nem is neo-plasztikus elváltozás, hanem gyulladásos pseudo-polyp vagy hamartoma, csak kisebb hányaduk valódi benignus daganat, legtöbbször adenoma.
Jellemző előfordulási helyük a bal colon-fél, az élet-kor előrehaladtával mind nagyobb számban fordul-nak elő. klinikai jelentőségüket az adja, hogy a – rendszerint nagyobb méretű – adenomatosus poly-pok talaján fejlődnek ki a colorectalis carcinomák, így az utóbbiak megelőzésének, korai kimutatásá-nak legfontosabb módja a polypok felderítése.
Fontos szem előtt tartani, hogy az adenomatosus polypok gyakran többszörösek, illetve nem ritkán adenocarcinomával együtt fordulnak elő, így egy elváltozás kimutatásával nem elégedhetünk meg, mindig törekedni kell a teljes vastagbél átvizsgálá-sára. Bizonyos, familiárisan halmozódó tünetcso-portokban a vastagbél polyposis halmozottan for-dul elő.
Endoszkópos vizsgálattal vagy kettőskontrasz-tos röntgenvizsgálattal már kis, néhány mm átmé-6.51. ábra.
kettőskontrasztos röntgenvizsgálat: az előrehaladott, chro-nicus colitis ulcerosa következtében a vastagbél megrövi-dült, a haustratio eltűnt, a nyálkahártya durván egyenetlen
6.52. ábra.
Has CT-vizsgálat: a colon transversum fala a Crohn-colitis következtében hosszan megvastagodott
6.53. ábra.
kismedence zsírszupressziós T2 súlyozott, sagittalis síkú Mr-vizsgálat: a Crohn-proctitis következtében a perirectalis tér kiterjedten, oedemásan infiltrált
6.54. ábra.
kismedence T1 súlyozott, coronalis síkú Mr-vizsgálat: a leva-tor-izmok környezetében mindkét oldalon gáztartalmú fisz-tulajáratok ábrázolódnak
6.55. ábra.
kettőskontrasztos vastagbél-röntgenvizsgálat: a sigma felső faláról nyeles polyp lóg a lumenbe
A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája 255 254 A gasztrointesztinális rendszer képalkotó diagnosztikája
majd az ezt követő rectoszkópia. a kettőskont-rasztos röntgenvizsgálat szerepe az esetleges magasabban elhelyezkedő egyéb vastagbél-el-változások kimutatása vagy kizárása. a rectum daganatai esetében a terápia tervezésében külö-nösen nagy szerepet játszik a daganat stádiuma, ezért a kismedence CT- vagy Mr-vizsgálatával, illetve szükség esetén transzrectalis UH-vizsgálattal tisztázni kell a daganat mélységi kiterjedését, a perirectalis tér és a környező szervek állapotát (6.60., 6.61. ábra).