Patellofemorális endoprotetika

Az izolált patellofemorális degeneráció 40 éves életkor felett az összes arthrosis 9 %-át képviseli. Férfiaknál ritkábban fordul elő, aminek a nőknél gyakrabban fennálló dysplasia az oka [93,129]. A kórkép létrejöttének rizikófaktorai a magasabb BMI, az idősebb életkor, a patellofemorális ízület nagyobb feszülésével járó aktivitások és sporttevékenységek [107]. Az elülső keresztszalag plasztikán átesett betegeknél 10-25 évvel a műtét után 50 százalékot is elérhet a prevalencia [40]. A quadriceps és adductor izmok atrófiája, illetve az iliotibiális és hamstring kontraktúrák szintén előidézhetik. A fokozott femur anteversio, genu valgum, valamint a femurtrochlea dysplasiája csontos okként szerepelhetnek. Természetesen külön kategóriát képvisel a patellatörést követő szekunder izolált arthrosis.

A probléma nem új keletű, amit igazol, hogy az első patellofemorális protézist már 1955-ben létrehozta McKeewer [104]. Ez az implantátum jó korai eredményeket mutatott, azonban középtávon sikertelen volt. A kezdeti tapasztalatok már felhívták a figyelmet arra, hogy az ízület összetett biomechanikája miatt a felszín művi pótlása önmagában nem elegendő, hanem gondos lágyrésztechnika és pontos pozícionálás szükséges. Mivel ezt a kezdeti módszerek nem tudták kielégítően biztosítani, a patellofemorális endoprotetika sokáig sikertelen és kerülendő beavatkozásnak számított. Az 1970-es években az első generációs, úgynevezett „inlay”

137 implantátumok jobb megoldást jelentettek, közülük az egyik legismertebb a Lubinus protézis.

Hátrányuk volt, hogy a femorális trochlea dysplasiáját nem korrigálták és egy erősen „constrained”

formát képviseltek polietilén patella gombbal. Az elért eredmények általában közepesek voltak.

Tauro és munkatársai 2001-ben közölték saját adataikat. 62 műtétet elemezve 7,5 év átlagos utánkövetéssel 50 %-nál nagyobb revíziós rátát találtak. Magas arányban fordult elő műanyag kopás, aminek a hátterében a térdkalács mozgáspályájának rossz beállítása állt, ezen kívül instabilitással is találkoztak [173]. Az „inlay” design eredményeit más szerzők is leírták, leginkább a Lubinus és Richards protézisekre vonatkozóan. Az átlagos utánkövetés ezekben a közleményekben 2-15 év, a revíziós ráta átlaga 3-33 % között mozgott, a jó és kiváló eredmények átlaga pedig 33-100 % volt [129].

Az első generációs protéziseket követő második, úgynevezett „onlay” típus megcélozta a hiányosságok kiküszöbölését alkalmazkodva a patellofemorális ízület természetes anatómiájához és biomechanikájához. A femurtrochlea oszteotomiája a dysplasia korrigálására szolgált. Ezáltal szabályozottabbá vált a beültetés és a patella mozgáspályája jól meghatározható volt. A legismertebb modellek az Avon, Vanguard, Sigma és Journey nevűek, melyek sajátos formájú fém trochleáris komponensből és a totál protézisnél használt polietilén gombból állnak. A brit regiszter 2017-es adatai alapján az összes térdízületi implantátum 1,2 %-át képviselték ezek, az öt év utáni revízió aránya 6,98-12,8 % között volt [http://www.njrreports.org.uk/downloads]. Napjainkra sok szempontból letisztult a technika, a modern „onlay” protézisek jó középtávú eredményeket mutatnak. A publikációk többsége 10 % alatti revíziós rátákról számol be, a jó és kiváló eredmények aránya pedig 72-100 % közötti [129]. Jóllehet hosszú utánkövetés melletti, nagy esetszámú vizsgálatok még nem állnak rendelkezésre. A leggyakoribb komplikáció a műanyag gomb kopása, a reziduális elülső térdfájdalom, valamint intraoperatív törés, melyek hátterében általában malpozíció áll. Instabilitás 10 %-ban fordulhat elő, a túlfeszülés („overstuffing”) jelenség pedig 16

%-ban. Gyakori az arthrosis progresszió és az esetek 14 %-ában jöhet létre aszeptikus lazulás [115, 182].

A módszer legfontosabb előnye, hogy mérsékelt csontvesztéssel és kevesebb vérzéssel jár, a kórházi bent fekvés rövidebb és a rehabilitáció is gyorsabb a TEP-el összehasonlítva. A legtöbb szerző hangsúlyozza, hogy ez a technika fiatal betegeknél alkalmazandó és lényegesen jobb megoldást jelent a problémára, mint a totál protézis. Az irodalomból ismertek összehasonlító tanulmányok is. Dahm és munkatársai 33 patellofemorális implantátumot vetettek össze 22 olyan esettel, ahol TEP implantációt végeztek. Mindkét csoportban hasonló funkcionális és fájdalom pontértékeket észleltek, de az aktivitás a patellofemorális protézisen átesett csoportnál magasabb volt, alacsonyabb komplikációs ráta mellett [41]. Dy és munkatársai meta-analízise a középtávú

eredményeket és a szövődményeket hasonlította össze a két csoportban és magasabb reoperációs és revíziós rátát talált a patellofemorális artroplasztika esetén. Amikor azonban külön-külön vizsgálták az első- és második generációs implantátumokat, akkor - az előbbiek kifejezetten rossz eredménye mellett - a második generációs protézisek nem mutattak eltérést a totál protetikához viszonyítva a revíziós ráta, a fájdalom és a mechanikai komplikációk szempontjából [45]. Több szerző leírta, hogy a patellofemorális implantátum totál protézisre történő konverziója nem jelent technikai nehézséget [94,96,115,183].

A vélemények egységesek abban a tekintetben, hogy a műtéti terv felállításához alapos preoperatív radiológiai kivizsgálás szükséges, a legtöbb esetben CT-, illetve MR-diagnosztika.

Nagyon fontos a részletes kivizsgáláson alapuló helyes betegválasztás. A beavatkozás indikációja az előrehaladott izolált patellofemorális osteoarthrosis primer- vagy poszttraumás formája 40 éves kor feletti életkorban. Abszolút ellenjavallat természetesen a tibiofemorális arthrosis, a patellofemorális malpozíció, az ízületi instabilitás, valamint a végtag 8 foknál nagyobb valgus-, illetve 5 fokot meghaladó varus tengelyeltérése. Relatív kontraindikációnak tekinthető a M.quadriceps atrófia, a patella baja, valamint a 30-nál nagyobb BMI. A beültetést a szerzők általában mediális parapatelláris feltárásból ajánlják, ezzel több a tapasztalat. Egyes publikációk kiemelik a Keblish-feltárás előnyeit, elsősorban az egyébként is gyengébb mediális oldali lágyrészek megkímélése, az MPFL intakt állapotban hagyása érdekében [141].

Fentiek alapján egyértelmű, hogy a patellofemorális arthroplasztikának helye van a protetikai palettán. Leginkább fiatal nőbetegeknél jön szóba, akiknél eredménytelen a konzervatív kezelés és nincs tibiofemorális arthrosis, valamint tengelyeltérés. A korszerű „onlay” protézisek megfelelő indikáció mellett és jó sebészi technikával kivitelezve középtávon sikeresnek tekinthetők és elérik TEP eredményeit. A tibiofemorális arthrosis progressziójának veszélye fennáll, de ebben az esetben a revízió biztonsággal kivitelezhető.

Saját gyakorlatunkban az izolált patellofemorális arthrosis ritka előfordulású, ennek ellenére klinikánkon volt lehetőségünk modern „onlay” patellofemorális protézist alkalmazni. Az alábbiakban egy általunk operált eset kapcsán szeretném a saját tapasztalatainkat ismertetni. Az 59 éves nőbeteg felvételét öt évvel megelőzően kezdődtek bal oldali térdpanaszai, traumás előzmény nélkül. Térdkalács körüli diffúz fájdalmai voltak leginkább lépcsőn járáskor és hosszú ülés során, melyek konzervatív kezelésre csak mérsékelten reagáltak. Fizikális vizsgálattal normál végtagtengely mellett teljes extenziót és 120 fokig vihető flexiót észleltünk. Flexió során a térdkalács alatt durva krepitáció lépett fel, véghelyzetében fájdalmak jelentkeztek. Zohlen-teszt egyértelműen pozitív volt, folyadékgyülemet az ízületben nem találtunk. A femurcondylusok ízületi felszínei nem voltak nyomásérzékenyek, a térd szalagos stabilitása és a M.quadriceps izomereje megfelelő volt. Az AP

139 röntgenfelvételeken a femorotibiális ízületben degeneratív eltérés nem igazolódott, az oldal és tangenciális nézetben előrehaladott patellofemorális arthrosist találtunk, mérsékelt patella lateralizáció mellett (42/A. ábra).

A beteggel a lehetséges műtéti megoldásokat ismertettük, majd az előnyök és hátrányok gondos mérlegelése után patellofemorális protézis mellett döntöttünk. 2014-ben narkózisban mediális parapatelláris feltárásból Gender Solutions PFJ (Zimmer) típust ültettünk be, polietilén patella gombbal és cementezett rögzítéssel. A beteget CPM és aktív térdtornában részesítettük és mankóval a műtétet követő napon a végtag teljes terhelésével mobilizáltuk. A negyedik posztoperatív napon 0-90 fok közötti mozgástartomány elérését követően rehabilitációs osztályra helyeztük át, ahol további rendszeres gyógytorna történt. Fél évvel a beavatkozás után végzett ellenőrzés során a beteg panaszmentes volt, segédeszközt nem használt, a végtagot teljesen terhelve és sántítás nélkül járt. Mozgástartománya 0-110 fok között volt, a röntgenen a protézis jó helyzetben ábrázolódott. Utolsó kontroll 4.5 évvel a műtét után 2018-ban történt. Változatlan fizikális státusz és panaszmentesség mellett a radiológiai vizsgálat a protézis pozíciójában eltérést,

42. ábra: Izolált patellofemorális arthrosis preoperatív (A) és protetizálás utáni (B) röntgenfelvétele

B

A

valamint körülötte radiolucens zónát nem írt le, a femorotibiális ízületben arthrosis nem volt (42/B. ábra).

Úgy gondolom, hogy saját esetünknél a középtávú sikeresség igazolható, megerősítve az irodalmi észleléseket. A beteg közel 5 év után jó funkció mellett elégedett és panaszmentes, ami a gondos műtéttechnikán kívül a jó indikációnak köszönhető.