Gyakoriság és megoldási lehetőségek

A bakteriális szövődmény az endoprotetika kezdeteitől foglalkoztatja az ortopéd társadalmat.

Sir John Charnley kiemelt figyelmet szentelt a kérdésnek, amit követtek a totál condylaris térdprotetika úttörő sebészei is. A nyolcvanas évekből származó korai közlések már megállapították a gyakorisági mutatókat, melyek széles spektrumon mozogtak. Ennek hátterében - a tapasztalatok kezdeti hiánya okozta nyilvánvaló problémák mellett - a változatos sebészi technikák és implantátumok, az antibiotikus profilaxis nem egységes alkalmazása, az eltérő diagnosztikai szempontok álltak. A vezető szerzők által ismertetett korai incidencia 1-12 % között volt, 5 % körüli átlagértékkel [19,86,91,222].

Sharkey és munkatársai áttekintő közleményükben az ezredfordulón is a sikertelen beültetés negyedik leggyakoribb okként írták le, az összes revideált betegük 17,5 %-át az infekt esetek képviselték [181]. A helyzet azóta nem változott lényegesen. Az irodalom továbbra is a legfontosabb komplikációk közé sorolja az infekciót [44]. A brit nemzeti regiszter adatai szerint a revíziós műtétek hátterében az esetek 20 %-ában szeptikus folyamatok állnak [138]. A közlésekből az is nyilvánvaló, hogy az általánosságban elfogadott és nagy szériákon igazolt 0.5-1 % körüli korai mélyinfekció rizikó még a legmodernebb műtéttechnikák, steril műtők és prevenciós eljárások mellett sem csökkenthető érdemben tovább [104,105].

A kezelés a megelőzéssel kezdődik, aminek leghatékonyabb módszerei a perioperatív antibiotikum profilaxis, az ultrasteril műtői rendszerek és egyszer használatos izolálások, a modern sebellátás, a beteg alapos preoperatív kivizsgálása és az infekciókontroll („surveillance”). Utóbbi hatékonyságát klinikánkon is igazolni tudtuk, különböző technikák alkalmazásával az incidenciát a korábban észlelt 3,6 %-ról 0,3 %-os értékre mérsékeltük, az antibiotikum felhasználás költségeinek párhuzamos csökkentésével együtt [198]. A megelőzés a már évekkel korábban beültetett implantátumokra is vonatkozik, elsősorban a késői hematogén infekciók kivédése céljából. A protézist viselő személyt javasolt antibiotikummal ellátni komolyabb kiterjedésű invazív beavatkozások, illetve fertőző állapotok esetén.

163 A bakteriális folyamat korrekt diagnosztikája és gyors, hatékony terápiája a gyógyulás, valamint az implantátum túlélése szempontjából kiemelt jelentőségű. Sikertelen elsődleges kezelésnél számos műtétre és a probléma elhúzódására kell számítani, amint azt Christie és munkatársai is közreadták.

Az általuk ismertetett populációban az eredménytelen első ellátást átlagban 13 további beavatkozás követte, 6 % körüli amputáció prevalencia mellett [39].

A kórismézés szempontjainak részletese ismertetése meghaladja dolgozatom kereteit, kifejezetten sokrétű folyamatról lévén szó, melyet manapság többnyire algoritmusok alapján közelítünk meg. A klasszikus klinikai jelekkel és laboreltérésekkel járó, nyilvánvaló gyulladás megállapítása természetesen nem jelent gondot. Megemlítendő azonban, hogy a hagyományos tünetek sem mindig egyértelműen kórjelzőek. A láz diagnosztikai értéke például gyakran kérdéses, különösen a korai posztoperatív időszakban, amit csípőprotetika terén munkacsoportunk igazolni tudott [207]. A napjainkban gyakran előforduló, alacsony virulenciájú kórokozók okozta larvált folyamat felismerése lényegesen nehezebb. Kijelenthető, hogy ez a terület a modern orvostudomány korában sem nélkülözheti az individuális megközelítést, annak ellenére, hogy számos szerző ismertetett részletes diagnosztikus lépéssorokat és a technika is sok tekintetben fejlődött. A modern mikrobiológiai és szövettani vizsgálatok, a korszerű aspirációs módszerek, az új labordiagnosztikai metodikák és a speciális képalkotások (például leukocyta-jelzett csontizotóp vizsgálat) széleskörű elterjedése ellenére sincs a kezünkben abszolút megbízható, szenzitív és specifikus eljárás. Tapasztalataim szerint valamennyi ismert diagnosztikus vizsgálat az adott beteg anamnézisének és klinikai állapotának figyelembevételével, a sebész tapasztalatira épülő szubjektív judíciummal kiegészítve válik hatékony eszközzé. A különböző tényszerű adatokat mozaikszerűen összeillesztve lehet a diagnózist és a leginkább megfelelő terápiás tervet felállítani.

Amennyiben a gyulladás a mai szemlélet szerinti igen szűk posztoperatív időablakon belül igazolható, az ellátás leginkább elfogadott módja a parenterális, célzott antibiotikus kezelés kombinálva sebészi débridementtel és a műanyag inzert gyors cseréjével (DAIR - Debridement, Antibiotics, Implant Retention). A sebészi beavatkozás napjainkban egyértelműen feltárással végzendő annak ellenére, hogy a kilencvenes években és az ezredforduló időszakában széles körben elterjedtek az artroszkóppal végzett ilyen jellegű megoldások is [48,220]. A biztonságos és megfelelő débridement, valamint az inzert cseréje csak az ízület megnyitásával lehetséges [40]. Ilyenkor természetesen több helyről szükséges megfelelő méretű szövetmintát nyerni mikrobiológiai vizsgálat és a későbbi célzott antibiotikus terápia érdekében [65]. A műanyag betét eltávolítása a műtét fontos eleme, ennek mellőzése hozzájárulhat az infekció fenntartásához. Az „all-poly” tibiális komponensű térdprotéziseknél az implantátum megtartó DAIR nem jön szóba [37]. A kezdeti évtizedekben széles körben alkalmazott szívó-öblítő drén behelyezés egyértelműen háttérbe

szorult, a manapság népszerű negatív nyomásterápiák ízületet érintő folyamatok esetén nem alkalmazhatók.

A késői fertőzések terápiája a fent említett módszerrel és a protézis megtartásával nem vezet eredményre, ezt már a kilencvenes évek irodalmi közlései megállapították [176,197]. Az implantátum felületén kialakuló baktérium biofilm a protézis kivételét teszi szükségessé. Az eltávolítást követő, korábban gyakran alkalmazott megoldások (arthrodesis, reszekciós artroplasztika) komoly funkcionális kompromisszumokkal járnak és az infekció szanálódása sem garantálható minden esetben. Az arthrodesis rossz átépülési rátája ismert az irodalomból, ezért ma már csak másodlagosan választandó eljárásnak tekintjük [65,156,227,234]. Amputációra természetesen csak végső műtétként kerülhet sor, leginkább szeptikémia, a beteg életének veszélyeztetettsége, illetve az eredménytelen korábbi kezeléseket követően a végtag funkciójának teljes elvesztése esetén [185].

Megfelelő indikációs kritériumok mellett a leginkább követendő eljárás a protézis reimplantációja, aminek két alapvető módja az egy-, illetve két ülésben elvégzett csere. A közlemények nagyobb része a kétüléses reimplantációt javasolja, továbbra is ez tekinthető a nemzetközi irodalom „gold standardjának” [106,166]. Meghatározott, szigorú javallat mellett az együléses technika is jó eredményekhez vezethet és az utóbbi években egyre népszerűbbé vált. Fő előnye a kisebb műtéti terhelés, rövidebb hospitalizáció és antibiotikus terápia, így a költségek tekintetében is kedvezőbb. Ugyanakkor ismeretlen vagy multirezisztens kórokozó, egyes antibiotikumokra vagy csontcementre való érzékenység, a neurovaszkuláris képletek érintettsége, a radikális débridementet megakadályozó kóros lágyrészviszonyok, komoly csonthiány és immunszuprimált beteg esetén az eljárás kontraindikált [70,90]. Az utóbbi évek nagyszámú klinikai kutatásai szerint szelektált beteganyagon az együlésben végzett revízió megfelelő alternatívát jelent a térdízületi gennyedés kezelésében, melytől 90 % feletti sikeresség várható. A kétezres években megjelent irodalom alapján az a megállapítás is helytálló, hogy a fenti szempontok teljesülése esetén a módszer eredményei reinfekció tekintetében kissé jobbak, mint a kétüléses technikáé [13,17,60,186,209,232,236]. A jelenkori irodalmat feldolgozó közleményükben Nagra és munkatársai kiválasztották a legalább 10 betegen, minimum két éves eredményekről beszámoló publikációkat. Öt olyat azonosítottak, melyek a fentieknek megfeleltek és a két koncepciót hasonlították össze. 231 beavatkozást (46 egy-, 185 kétüléses) értékelve reinfekció tekintetében szignifikáns különbséget nem találtak. Megállapították azt is, hogy megfelelő indikáció és sebészi

165 technika mellett az együlésben végzett csere mind funkciót tekintve, mind anyagilag előnyösebb eljárás [134].

A kétlépcsős csere egyik első leírója az Insall vezette munkacsoport volt 1983-ban, az antibiotikum tartalmú cement spacert pedig Borden és Gearen közölték először [21,86]. A módszer a nyolcvanas évek vége óta széles körben tárgyalt az irodalomban, előnyei jól ismertek. A lokális antibiotikus hatás, a tér megtartása által a lágyrészzsugorodás megelőzése, valamint a csontfelszínekre kifejtett mechanikus hatás és csontminőség megőrzés növelik az eredményes reimplantáció valószínűségét [20,227,231]. Az antibiotikus cement spacer távtartóként történő alkalmazásának különleges és bizonyos mai technikák szempontjából érdekes alternatíváját Scott és munkatársai közölték, akik erre a célra egy új protézist alkalmaztak átmeneti rögzítéssel [180].

Ennek hátránya - a magas költségek mellett - azonban az, hogy nem biztosít lokális antibiotikus hatást.

A spacer technika egyik sokat tárgyalt kérdése, hogy szükséges-e mobilis távtartót alkalmazni.

Ide vonatkozó hosszú távú eredményeket Emerson és munkatársai publikáltak, összehasonlítva 26 statikus-, és 22 articularis spacerrel végzett műtétet. A mobilis esetében szignifikánsan jobb mozgástartományt találtak, a reinfekciós ráta mindkét csoportban közel ugyanaz volt [53].

Konklúzióikat a többi irodalmi adat is alátámasztja. Egységesnek mondható az a vélemény, hogy a gyári mobilis spacerek és a műtét során „házilag” készített statikus darabok között a reinfekció tekintetében érdemi különbség nincs, a reimplantáció utáni funkció szempontjából a mozgó távtartók előnyökkel járnak [58,115]. Ez leginkább a lágyrészminőség megőrzésében, az extenziós izomkontraktúra és atrófia megelőzésében, az artrofibrózis kialakulásának kiküszöbölésében nyilvánul meg. A gyárilag készített mozgó spacerek hátránya a magasabb költség és a bonyolultabb műtéttechnika. A mobil távtartó egyik különleges és költséghatékony formája a Hofmann és munkatársai által ismertetett megoldás, mely során az eltávolított és műtét közben autoklávban sterilizált eredeti femorális implantátum és egy új tibiális inzert laza cementezéssel történő behelyezése történik. A többi lépés és kezelési elv megegyezik a hagyományos statikus spacernél alkalmazottakkal [81]. Pietsch és munkatársai ismertetették a technika általuk módosított formáját [150]. Későbbi munkájuk az egyik legnagyobb vonatkozó beteganyag eredményeit tárgyalta.

Prospektív tanulmányukban a 2000-2003 között ily módon kezelt 33 betegüket mutatták be.

Átlagosan 28 hónap utánkövetéssel igen jó szubjektív és funkcionális eredmények mellett három esetben volt reinfekció, ami 90 % feletti sikeres kezelést jelent [149].

Mint a fentiekből látható, a kétüléses eljárás - legyen szó bármelyik formájáról - változatlanul uralja a szeptikus szövődmény kezelési gyakorlatát világszerte. Több mint harminc év távlatából a hosszú távú eredmények is ismertek. Halem és munkatársai 94-beteg 96 térdénél végeztek kétüléses

reimplantációt statikus távtartóval. Átlagban 7,2 évvel a műtét után ellenőrizték az eseteiket, 15 térdnél (16 %) kellett reoperációt végezniük, ezek közül 9-nél (10 %) a gyulladás kiújulása miatt. Az ismételt gennyedés kialakulási ideje átlagosan egy év volt, de volt olyan beteg, akinél 9,8 évvel a revízió után lépett fel újabb bacteriaemia. A gyulladásmentes protézis túlélési ráta 93,5 % volt öt évvel és 85 % tíz évvel a műtét után. Az öt éves aszeptikus lazulásmentes túlélés 96,2 % volt, a tíz éves 91 % [71]. Hofmann és munkatársai mozgó spacerrel szerzett tapasztalataikat adták közre 50 beteg kapcsán, 73 hónapos átlagos utánkövetéssel. A HSS-score 89 pont volt, 90 %-os jó és kitűnő eredményt értek el. Ismételt gennyedés 6 betegnél (12 %) alakult ki [80].

A naprakész irodalom hasonló hosszú távú eredményeket ismertet. Gooding és munkatársai átlagban 9 éves utánkövetéssel retrospektív módon vizsgáltak 115 beteget, akiknél a kétüléses reimplantáció során gyári mobil spacert használtak (Prostalac^TM DePuy). 14 esetben igazolódott reinfekció (12 %), az aszeptikus okokra visszavezethető reoperációs ráta 11 % volt [67]. Macheras és munkatársai kisebb esetszám (34), de hosszabb átlagos kontrollidőszak (12,1 év) mellett a kétlépcsős csere 91,1 %-os sikerességét írták le, revíziót igénylő lazulás mindössze egy betegnél alakult ki [120].

Az esetszám és az utánkövetés tekintetében is kiemelkedő a Mayo Klinika 2019-ben közölt retrospektív kutatása. 245 blokk spacerrel kétülésben végzett csere 15 éves kontroll melletti reinfekciós arányát, valamint funkcionális eredményességét vizsgálták. Előbbi aránya 16,9 % volt, aszeptikus lazulási jelek femorálisan 4,5 %-ban, tibiálisan 2,9 %-ban jelentkeztek. A reinfekciók tekintetében a magas BMI, valamint az általános egészségi állapot és társuló betegségek jelentettek szignifikáns rizikótényezőt, míg az aszeptikus lazulás vonatkozásában okként a korábbi nagymértékű csontvesztés igazolódott. A replantációt követő két éven belül a mortalitás elérte a 11

%-ot, leggyakoribb posztoperatív szövődmény a sebgyógyulási zavar volt [148].