Duokompartmentális artroplasztika

A napi gyakorlatban gyakran megfigyelhető a kombinált mediális és patellofemorális porcdegeneráció ép laterális ízfelszín mellett. Ilyen esetben nyilvánvaló rutin megoldás a TEP, még annak árán is, hogy az érintetlen kompartmentet is fel kell áldozni. Idősebb korban ez elfogadható, fiatal betegeknél azonban felesleges csont és hialinporc reszekciót jelent. A Smith & Nephew cég a kétezres évek közepén fejlesztette ki a Journey-Deuce implantátumot, amely a kérdés megoldását célozta. A szánkóprotézishez hasonló csontmegőrző elgondolás lényege a keresztszalagok megtartása, a normál femorotibiális kinematika és mozgástartomány helyreállítása, valamint a patellofemorális ízületi degeneráció kezelése. A femorális rész egyszerre pótolja a trochleát és a mediális condylust. A tibia mediális condylusára fémtálcás vagy „all-poly” kivitelű, szánkóprotézisnek megfelelő komponens kerül (43. ábra). A patellára műanyag gomb ültethető, de más - a hagyományos protetikában is alkalmazott - megoldás is szóba jöhet. Ez az implantátum természetesen jól beilleszkedett az azokban az időkben egyre népszerűbbé váló minimál invazív irányzatokba.

43.ábra: Journey-Deuce duokompartmentális térdprotézis (Smith & Nephew, USA) (forrás: www.smith-nephew.com)

141 A módszert ismertető első szerzők az Egyesült Államokban Rolston és munkatársai voltak, akik leírták a technikát, ismertették a protézis kinematikáját és indikációs kritériumait [153]. A módszer előnyei kezdettől fogva egyértelműek, a fiatal korban lényeges minimalizált csontvesztés a legfontosabb szempont. Ezen felül kevesebb vérzéssel jár, a rehabilitáció gyorsabban kivitelezhető és a minimál invazív beavatkozásokra kifejezetten alkalmas. A preoperatív állapot lényeges az indikáció során: legalább 0-90 fok mozgástartomány, 5 foknál kisebb flexiós kontraktúra, valamint 10 foknál nem nagyobb frontális síkú tengelyeltérés. Rolston 2009-ben közölte az első 137 eset tapasztalatait is [154].

A kezdeti jó eredményekről beszámoló publikációk után megjelentek az első kritikus közlemények, melyek anyagszerkezeti problémákat vetettek fel. Egyértelművé vált, hogy a műtéttechnika kevésbé standardizálható jellege miatt a sebészi faktor nagymértékben befolyásolta a kimenetelt. Elsősorban a femorális komponens helytelen rotációs pozíciója vezetett rossz eredményekhez. Palumbo és munkatársai 2011-ben 32 beteg 36 műtétjének eredményeit közölték átlagban 21 hónappal a beavatkozást követően. A funkcionális eredmények nem voltak kielégítőek, a KSS pontérték 39 %-ban rossz, a betegek 31 %-a pedig elégedetlen volt az elért állapottal. A totál condylaris protézisre történő konverzió magas százalékos arányt mutatott, az implantátumok 14

%-át már átlagban 19 hónap után revideálni kellett. A tibián igen magas arányban (61 %) észleltek két év után radiolucens zónákat a protézis körül, de azt megállapították, hogy ennek mértéke az eredményekkel nem mutatott összefüggést [118]. 2012-ben Németországból Müller és munkatársai ismertették 43 beteg két éves utánkövetését azonos konklúziókkal. A páciensek 25 %-a elégedetlen volt az eredménnyel és megközelítőleg hasonló mértékben voltak rosszak a KSS pontértékek.

Elülső térdfájdalom miatt 8 revízió történt, melyek során leginkább a femorális rész rotációs problémái, illetve a patellofemorális ízület túlfeszítése volt egyértelmű [113]. Fentiek értékelésekor azt is fontos megjegyezni, hogy mindkét beteganyagban patella gombprotézis beültetés történt.

2016-ban Duthniwala és munkatársai 15 műtét egy éves utánkövetése mellett elfogadhatatlan revíziós rátát írtak le. Kilenc esetben kellett konverziót végezni, elsősorban mediális oldali tibiális fájdalom miatt. 73,3 %-ban észleltek a tibiális rész körül radiolucens zónákat, ami az eredményekkel csak mérsékelt összefüggést mutatott [43].

A csontmegtartó duokompartmentális elképzelés másik irányvonala az együlésben behelyezett két szánkó, valamint a hasonló módon egyszerre implantált mediális és különálló patellofemorális protézis. Utóbbit elsősorban francia szerzők, Parratte és munkatársai népszerűsítették, akik retrospektív módon elemezték beteganyagukat. Átlagban 11,7 évvel a műtét után viszonylag magas arányban, (27/77) észleltek aszeptikus lazulást, az esetek nagy részében (20 beteg) a patellofemorális implantátum tekintetében [124]. Más szerzők is közölték a kombinációban beültetett mediális és

laterális szánkóprotézisekkel szerzett tapasztalataikat [14,54,167]. Az eredmények átlagosak voltak, de rossz túlélést mutató implantátumokról is beszámoltak. Az együlésben behelyezett mediális és laterális szánkó eredményei a hazai irodalomból is ismertek, mivel a 80-as években - totál térdprotézisek hiányában - kiterjesztett indikációval ilyen megoldások gyakran történtek. Az eredmények az itthoni tapasztalatok alapján is közepesek voltak, amit klinikánk beteganyaga kapcsán megerősíthetünk.

A 2010-es évek elején munkacsoportunknak lehetősége volt a Deuce protézissel tapasztalatot szerezni. 2009 és 2010 között a publikált indikációs kritériumoknak megfelelően 9 betegnél történt ilyen műtét. Az átlagéletkor 59 (54-66) év volt, 7 nőt és 2 férfit operáltunk. Valamennyi esetben kombinált mediális és patellofemorális arthrosis állt fenn (44/A. ábra). Mediális Payr-metszést végeztünk, minimál invazív feltárással a tapasztalatszerzés idején nem kívántuk a műtétet nehezíteni. A térdkalácson spongializáció történt, az implantátumot a gyártó által javasolt műszerkészlettel és technikával ültettük be (44/B. ábra). Szövődményt a korai posztoperatív szakban nem észleltünk, a betegek átlagban négy napig feküdtek a klinikán. Két mankó használata melletti teljes terheléssel való járás és 0-90 fok közötti mozgástartomány elérése után távoztak.

Az első felülvizsgálat 6 hónap után történt, mely során részletes klinikai kiértékelést végeztünk, megállapítottuk a KSS pontértékeket, valamint röntgenfelvétel készült. A 9-ből 8 betegünk elégedett volt, a KSS érték átlaga a műtét előtti 72 pontról 93-ra (88-98) emelkedett. Az átlagos flexió 110 fok volt, valamennyi esetben fiziológiás végtagtengelyt találtunk. Radiológiailag oszteolízist nem észleltünk és egyéb szövődmény sem volt (44/C. ábra). A műtét után 2 évvel egy esetben kellett a protézist TEP-re konvertálni, ismeretlen eredetű, konzervatív terápiára nem reagáló mediális oldali, illetve patellofemorális fájdalom miatt. Ennél a betegnél radiológiai lazulás nem merült fel, a totál protézis után panaszai megszűntek.

44. ábra: Bikompartmentális arthrosis röntgenképe (A), valamint a beültetett Journey-Deuce protézis műtéti- (B) és posztoperatív kontroll felvétele (C)

A B C

143 Betegeinket folyamatosan ellenőrizve a Deuce implantátumok revíziójára az időközben eltelt nyolc évben sem került sor. A rossz nemzetközi tapasztalatok miatt azonban az implantátum gyártója a bevezetés után hat évvel a protézist a piacokról visszavonta és gyártását megszüntette, ezért klinikánkon sem volt lehetőség további tapasztalatokat szerezni. Nyolc éves utánkövetés mellett négy pácienst tudtunk ellenőrizni, akiknél a posztoperatív kontroll során észleltekkel identikus funkcionális eredményt és KSS pontértéket találtunk. Aszeptikus lazulásra utaló tünet a röntgenen egy esetben sem ábrázolódott, a betegek elégedettek voltak (45. ábra).

Összességében véve elmondható, hogy eredményeink ezzel az implantátummal lényegesen jobbak, mint a nemzetközi irodalomban közöltek. Véleményem szerint egyrészt a gondos műtéttechnika, másrészt a patellofemorális ízület spongializációval történő megoldása áll ennek hátterében. A patella reszekciós artroplasztikája - mint azt az előző fejezetben már említettem - kevésbé érzékeny az esetleges sebészi hibákra és a femorális komponens rotációs viszonyaira. A Deuce protézisnél utóbbi kulcsfontosságú, az e tekintetben elkövetett kisebb pontatlanság is térdkalács körüli panaszokat idézhet elő. A spongializáció alkalmazásával a patellofemorális ízület túlfeszülése miatti panaszok megelőzhetők, így saját tapasztalataink az implantátummal kedvezőek voltak.

45. ábra: Duokompartmentális protézis a 8 éves posztoperatív kontroll röntgenen