II. A GONARTHROSIS KÍSÉRLETES VONATKOZÁSAI
II.1. A DEGENERATÍV ELVÁLTOZÁSOK TERMODINAMIKAI VIZSGÁLATA
II.1.4. A kalorimetriás vizsgálatok értékelése az irodalom tükrében
Az eddig bemutatott és a mozgásszervi kutatásban teljesen újszerűnek számító kalorimetriás vizsgálataink igen széles körben találtak követésre mind a hazai, mind a nemzetközi irodalomban.
A különböző ortopédiai kórképekben jellemző lágyrész patológiák (Infantilis Cerebral Paresis, Carpal-tunnel szindróma, Dupuytren betegség stb.), csontszerkezeti eltérések (avaszkuláris combfej nekrózis) és a degeneratív gerincbetegségek mellett olyan érdekes területekre is kiterjedt a kutatás, mint az aszeptikus lazulás esetén kialakuló periprotetikus sarjszövet vizsgálata. Más munkacsoportok is alkalmazták az általunk ismertetett módszertant és igen érdekes eredmények születtek a felsorolt kutatási területeken [27,47,51,95].
A hialinporc és a térdízület vonatkozásában szerteágazó vizsgálatok történtek a Szegedi Tudományegyetemen. Aigner, Sohár, valamint Tóth és munkatársaik több közleményben is vizsgálták a porcszövet termodinamikai tulajdonságait, kiegészítve a DSC-t termogravimetriai eljárásokkal is [3,76,91,93]. Ezek a publikációk alapvetően a mi tanulmányainkhoz hasonló módon közelítették meg a témát, kiegészítve azokat újabb szempontokkal. Az ép porc nem cadaverekből származott, hanem az unikompartmentális arthrosis miatt végzett szánkóprotézis beültetések esetén a térd laterális területéről. Ennek kétségtelen előnye, hogy a minta nem post mortem került eltávolításra, hátránya viszont, hogy egy alapvetően arthrosis miatt operált betegből. A porc degeneratív elváltozásoktól mentes jellege ezért megkérdőjelezhető. Előrelépést jelentett a mi vizsgálatainkhoz képest a kalorimetriás mérések gyors kivitelezése, ami átlagban 6 órával a mintavételt követően történt, minimalizálva ezáltal az esetleges károsodások lehetőségét. Az észlelt kalorimetriás adatok a különbségek ellenére sok szempontból hasonlítottak az általunk leírtakra.
A nemzetközi irodalomban számos egyéb, nem mozgásszervi irányultságú közlemény is referenciaként tekintett a kutatásainkra és a porcszövet vizsgálatában alkalmazta a kalorimetria módszerét. Blicharski és munkatársai a béta-hidroxi-bétametilbutirát (HMB) adagolás növekedésben lévő porcra kifejtett hatását tanulmányozták gesztációs állatkísérletes modellben. Ez a munka kifejezetten alapkutatási jellegű és a humán porcon végzett vizsgálatainkhoz nem hasonlítható, azonban a módszer porcszöveten történő alkalmazásának szemléletes példája [13].
Glass és Braun közleményükben áttekintést adtak a termoanalitikai módszertan orvosi jellegű kutatásokban történő alkalmazásáról. Különböző más szövetek mellett a porcot érintő
vizsgálatokat is összegezték. Általánosságban megállapították, hogy az eredmények az esetek nagy részében ugyan közvetlen orvosi hasznosíthatósággal nem járnak, az így nyert adatok azonban későbbi kutatások alapjait képezhetik [28]. Ezzel alapvetően egyet tudok érteni, ugyanakkor például a keresztszalagok állapotát vagy a szeptikus arthritist célzó vizsgálataink konkrét klinikai kérdések megválaszolásához, vagy a gyakorlatban szerzett tapasztalatok alátámasztásához nyújtottak segítséget.
A keresztszalagokkal kapcsolatos termodinamikai vizsgálataink eredményeit egy későbbi klinikai jellegű tanulmánnyal mi is sok szempontból tovább tudtuk erősíteni. 42 hátsó stabilizált TEP beültetése során eltávolított elülső és hátulsó keresztszalagot makroszkóposan kategorizálva és fénymikroszkóposan vizsgálva azt észleltük, hogy a hátsó szalag mindössze 13 esetben volt mindkét tekintetben teljesen ép. 26 mintán mikroszkópos degeneráció igazolódott, de ezek közül csak 12-nél állt fenn makroszkópos károsodás is. Érdekes módon 3 esetben a szövettanilag ép szalagon részleges makroszkópos károsodást találtunk. A megnyúlt, hiányos vagy szakadt elülső keresztszalag mellett a hátsó keresztszalag mikroszkópos károsodásának lehetősége áll fenn, még ha a makroszkópos megjelenése épnek is tűnik. A betegek klinikai adataival összevetve megállapítottuk, hogy idősebb korban, valgus gonarthrosis esetén nagyobb a hátsó keresztszalag degeneráció valószínűsége. Ez a tanulmány igazolta, hogy a szalagok makroszkópos megjelenése és szövettani képe sok szempontból nem korrelál és ilyenkor a kiegészítő termodinamikai adatok segítségünkre lehetnek [29].
73 II.2. A PATELLA ÍZFELSZÍNÉT MÓDOSÍTÓ ELJÁRÁSOK KÍSÉRLETES
ASPEKTUSAI
A térdízületi endoprotetika rengeteget fejlődött az elmúlt évtizedekben, a patellofemorális ízület műtét során történő optimális ellátásának kérdése azonban változatlanul nyitott. A nemzetközi irodalom széles körben tárgyalja a témát, mivel a patellára visszavezethető panaszokra az elmúlt időszak műtéttechnikai fejlesztései sem nyújtottak megoldást. Bizonyos szempontból a modern módszerek - mint például a minimalizált feltárások - új helyzetet is teremtettek. Ez természetesen az irodalmi aktivitást tovább generálta, az ide vonatkozó közlemények száma szinte áttekinthetetlen. A TEP beültetést követő patellofemorális szövődmények aránya már a kezdetekben is 10 % körül volt és a térdkalács körüli fájdalomszindróma incidenciáját napjainkra sem sikerült teljesen megszűntetni [37,66,77,78]. A probléma súlyát növeli, hogy az esetek jelentős részében az egyébként jó helyzetben és egyéb szövődmény nélkül behelyezett implantátum válik panaszossá a patellofemorális komplikáció miatt.
Klinikánkon már az első operációk során kiemelt figyelmet fordítottunk a patellára.
Térdprotetikai gyakorlatunkat bemutató közleményeinkben több alkalommal kitértünk a kérdésre és az általunk alkalmazott beavatkozás ismertetésére [10,11,82]. Bár e fejezet célja elsősorban a téma kísérletes aspektusainak kifejtése, ezek megértéséhez elengedhetetlen a klinikai és műtéttechnikai szempontok, valamint a vonatkozó irodalom rövid ismertetése.
II.2.1. A patellofemorális ízület jelentősége térdprotetikában
A patellofemorális kompartment megfelelő ellátása a sikeres totál térdízületi artroplasztika egyik kulcsfontosságú kérdése. A leggyakrabban használt, alább felsorolt technikák nagy része a térdprotetika kezdetei óta ismert:
abráziós porcplasztika,
denerváció, osteophyta eltávolítás,
patella megtartás változatlan állapotban,
patella protetizálás,
spongializáció.
Az irodalomban a felsoroltakkal elért eredményeket széles körben olvashatjuk, bár a közlemények egy részéből hiányzik az elvégzett beavatkozás pontos ismertetése. A leggyakrabban használt kifejezés a „változatlan állapotú térdkalács” („non-resurfacing” vagy „unchanged patella”),
ami alatt több minden érthető, esetleg a fent említett eljárások kombinálása is. Ez természetesen megnehezíti az eredmények értelmezését és egymással történő összehasonlítását.
Az abráziós porcplasztikai módszerek alatt a térdkalács felszínén történő beavatkozásokat értjük, melyek eltérő mértékűek lehetnek mind az ellátott felület nagysága, mind a mélysége tekintetében. A felületes réteg felrostozódásának elsimításától a teljes porc leborotválásáig („shaving”) terjedhetnek.
Mind a változatlan állapotú, mind az abrázión átesett patellán elvégezhetők kiegészítő beavatkozások, például a széli osteophyták eltávolítása, a patella elektrokauterrel történő denervációja, esetleg laterális release.
A patella változatlan állapotban hagyása a modern protetika kezdeteikor rutin megoldás volt és azóta is - a felszínpótlás mellett - a leggyakrabban alkalmazott metodika. Eleinte kényszerből végezték, ugyanis nem állt rendelkezésre térdkalács implantátum és a femorális komponens elülső trochleáris felülete sem volt megfelelő formájú. Napjainkban a patella protetizálását mellőző sebészek főképp a szövődmények elkerülése érdekében, szándékosan nem pótolják a térdkalácsot, amit a modern protézis design egyébként lehetővé is tesz. A széles körben elterjedt minimalizált feltárások egyik fontos technikai jellemzője, hogy a patella everziója általában nem kivitelezhető úgy, mint az ízület hagyományos megnyitásánál. Ez műtéttechnikai szempontból a pótlást nehezebbé teszi és a malpozíció kockázatát növeli, ami szintén a protetizálás mellőzésére ösztönöz sokakat.
A térdkalács változatlan állapotban hagyásának eredményeiről az elmúlt évtizedekben számtalan közlemény jelent meg. A szerzők egy része kifejezetten pozitív tapasztalatokat adott közre, mások rossz eredményekről számoltak be [14,32,73]. Több munkacsoport szelektált módon történő alkalmazást javasolt, figyelembe véve a beteg alkati tényezőit, a patella anatómiai jellemzőit és porcának megtartottságát, valamint a térdkalács mozgáspályáját flexió során [21,37,63]. A patellaporc megtartásának egyik legérdekesebb nyitott kérdése, hogy a porcfelszín meddig viseli el a fémmel szemben történő mozgást és koptatást.
Ha a térdkalács protetizálásának történetiségét vizsgájuk, megállapítható, hogy a fejlődés érdekes lefolyást mutat. A térdprotézisek kezdetben egyáltalán nem voltak alkalmasak a patellofemorális ízület arthrosisának megoldására, ami a femorotibiális ízületben elért panaszmentesség ellenére nagy arányban eredményezett reziduális elülső térdfájdalmat. A hiányosságot felismerve elkezdődött a patella felszínpótlása, mely azonban új szövődmények sorát hozta, beleértve a kilazulást, törést és kopást. Utóbbiak rontották a beültetés sikerét és
75 megkérdőjelezték a protetizálás szükségességét. A patellaprotézisek eredményességét tovább csökkentette néhány helytelen elgondolással készült kezdeti implantátum, melyekkel még az átlagosnál is magasabb volt a szövődményráta. Példa erre a katasztrofális kilazulási jellemzőket felmutató fémtálcás („metal-backed”) implantátum [7,62].
A normál anatómiának megfelelő design és a rögzítés fejlődése miatt a felszín pótlása a 80-as évek közepére ismét elterjedt [78]. Az ugrásszerű javulás ellenére, a protetizálás szükségességének megítélése napjainkban is ellentmondásos. Számos nagy összehasonlító tanulmány látott napvilágot, melyek nem találtak különbséget a protetizált és a nem pótolt beteganyag eredményei között [32,37].
A térdkalács protetizálás elgondolását nagyszámú közlemény támogatja, melyek szerint a reziduális panaszok tekintetében szignifikánsan jobbak az így elért eredmények. A pótlás mellett szólók fő érve, hogy a szövődmények nem elsősorban az implantátum tulajdonságai, hanem a beültetés technikai hibái miatt alakulnak ki, ami gondos műtéttechnikával megelőzhető [36,65,66, 73]. Az evvel szembenálló vélemények szerint a sebészi tévedések teljes egészében nem küszöbölhetők ki, ugyanis az implantáció nehezen standardizálható és az egyéni hibalehetőség túl nagy. Komoly tapasztalattal rendelkező munkacsoportok adtak közre mértéktartó közleményeket, amelyekben a patella protetizálás technikai nehézségeire és az ezekből adódó komplikációkra figyelmeztettek [5,12,67].
A rosszul kivitelezett implantáció jelentősége abban áll, hogy egy sokrétű, számos tényező együttes hatásaként létrejövő problémakört eredményez. A patomechanizmus két fő eleme a térdkalács kóros mozgáspályája flexió során, valamint a patellofemorális ízület feszessége miatt kialakult megnövekedett kontakterők. Természetesen igaz az is, hogy hasonló mechanizmussal a változatlan állapotban hagyott térdkalácsnál is felléphetnek szövődmények és reziduális elülső fájdalom.
A patella spongializáció során tulajdonképpen egy reszekciós artroplasztikát végzünk, ezáltal kiküszöböljük az arthrotikus ízületi felszínt és a térdkalács vastagságának csökkentésével dekompressziót hozunk létre a patellofemorális ízületben (16. ábra). A PTE Ortopédiai Klinikáján ma is ezt alkalmazzuk rutinszerűen a totál condylaris protetikában, megközelítőleg 25 éve. Már a térdprotetikai tevékenység kezdetén olyan megoldást kerestünk ugyanis intézetünkben, amely a patellofemorális panaszokat lehetőleg megelőzi. Úgy gondoltuk, hogy a spongializáció - artroplasztikai módszer lévén - a protetizáláshoz hasonló előnyökkel jár, de nem fenyeget az ismert
szövődmények nagy része. Elvárásainkat az elmúlt évtizedekben szerzett tapasztalataink és a több alkalommal elvégzett klinikai ellenőrző tanulmányok igazolták [82].
A módszerrel kapcsolatban érdekes tény, hogy primer térdprotetikában történő alkalmazásra utaló irodalmi adat nincs, holott - tapasztalataim szerint - hazánkban és külföldön is több helyütt végzik. A patella reszekció önmagában való használatára elülső térdfájdalom esetén korábban történtek kísérletek, általában rossz kimenetellel [9,22]. Revíziós térdprotetikában mint ultima ratio, jól ismert a technika, valamennyi szerző jó eredményeket közölt [6,34,55,58]. Mivel a saját műtéti tapasztalataink is kifejezetten jók voltak kezdettől fogva, ezért egy átfogó kísérletsorozat segítségével kívántuk a műtét során létrejövő változásokat demonstrálni. Ennek legfontosabb elemeit szeretném a következő alfejezetekben bemutatni.
II.2.2. A patella porcfleszínét módosító eljárások elemzése térdprotetikában
A kéréskör vizsgálatának első lépéseként azt terveztük, hogy a korábban totál térdprotézissel operált és a patellofemorális ízület szempontjából különböző beavatkozásokon átesett betegeknél szükségessé vált revíziók során makroszkóposan megfigyeljük, és hisztológiai elemzésnek vetjük alá a térdkalács felszínén talált szöveteket. Azt feltételeztük, hogy a mintavétel szempontjából viszonylag egyszerűen és etikailag is elfogadható módon kivitelezhető tanulmány észlelései kiindulási alapként szolgálnak a további kutatásokhoz.
A mintákat 11 személytől (7 nő, 4 férfi) nyertük, akik különböző aszeptikus okok miatt klinikánkon revíziós beavatkozáson estek át, átlagban 6 (1-13) évvel a primer beültetés után. Az
16. ábra: Patella spongializáció műtéti képe és posztoperatív kontroll röntgenfelvétele
77 eredeti TEP 6 esetben intézetünkben, 5 betegnél máshol történt, indikációját minden esetben gonarthrosis képezte. A betegek átlagéletkora a revízió során 73 (68-77) év, átlagos testsúlya 78 (66-91) kg volt.
A femorális és/vagy tibiális komponens lazulása miatt öt betegnél végeztünk operációt, valamennyi esetben totál térdprotézis reimplantációt. A patella tekintetében ebben a csoportban eredetileg két-két gombprotézis implantáció, illetve spongializáció, a fennmaradó egynél a térdkalács változatlan állapotban hagyása történt. A betegeknek patellofemorális panaszaik nem voltak, ezért csak egy esetben hajtottunk végre beavatkozást: a korábban változatlan állapotban hagyott térdkalácsot spongializáltuk és az eltávolított felszínt hisztológiai vizsgálatnak vetettük alá.
E célból az előzőleg spongializált, illetve protetizált patellákról is vettünk mintát a remodellációs szövetből.
Hat betegnél izolált patellofemorális probléma miatt végeztük a reoperációt. Négy páciensnél a változatlan állapotban hagyott patella került revíziós műtétre, valamennyi esetben reziduális elülső térdfájdalom miatt átlagban 2 (1-3) évvel a beültetés után. Egy páciensnél a patellaprotézis radiológiailag egyértelmű aszeptikus lazulása miatt annak eltávolítása és szekunder spongializáció történt hét év után. A fennmaradó egy esetben a korábban spongializált de a nem elegendő reszekció miatt túl vastag patellát revideáltuk és ismételt spongializációt végeztünk négy évvel az első műtét után. A revízió során az eltérő módszerrel ellátott patellák ízfelszínéről makroszkópos megtekintést követően szövetmintát vettünk további mikroszkópos vizsgálatokhoz. A nyert anyagok 1-2 napos formalinos fixációját, illetve a szükséges ideig, akár 5-8 napig eltartó EDTA-s dekalcifikációját követően szövettani kimetszések történtek. A metszetek készítése során automatával történő víztelenítés, majd deparaffinálás után PAS-, Giemsa- és hematoxilin-eozin festést használtunk.
Emellett a spongializált eseteknél a megfelelő protokollok szerint S-100 protein, valamint neurofilamentum ellenes antitestekkel immunhisztológiát végeztünk az esetleges reziduális elülső térdfájdalmak fenntartásában szerepet játszó neuronalis alkotóelemek kimutatására. A vizsgálatok a PTE Patológiai Intézetében történtek.
A patellaprotézises betegek revíziója során makroszkóposan megfigyelhető volt, hogy a primeren beültetett gombprotézis - a kilazult egy esetet kivéve - stabilan rögzült és csak kisebb területeken jelentkezett mérsékelt polietilén kopás. A műanyag felszín nagy részét a perifériáról gyűrűszerűen rákúszó remodellációs sarjszövet borította be. A szövettani vizsgálat kimutatta, hogy kifejezetten sejtdús, erősen vaszkularizált és az ízfelszín inkongruenciáján nagymértékben javító granulációs szövetről van szó, amelyben polietilén idegentest reakció is megfigyelhető (17. ábra).
Minden változatlan állapotban hagyott patella esetén makroszkóposan jól látható osteoarthrosis progressziót észleltünk, mely eltérő súlyosságú volt. Az enyhébb elváltozást mutató esetekben a széli részeken osteophyták jelentek meg és az ízfelszíni hialinporc felpuhult, felrostozódott. A térdkalács teljes keresztmetszetét ábrázoló szövettani képen is jól láthatók az eltérések (18/A. ábra).
A Giemsa-módszer a normálisan sötétlilára festődő, ép hialinporc helyett, elvékonyodott, fibrillálódott és a jellegzetes színét a felszíni 2/3-ban elveszítő degenerált szövetet mutatott. Ezen a területen a porcsejtek alakjának változása és számának csökkenése mellett a Giemsa-festődés hiánya igazolja a nagymértékben csökkent alapállomány termelődést Két korábban változatlan állapotban hagyott patellán igen súlyos, radiológiailag is egyértelmű arthrosist észleltünk, az ízfelszín teljes makroszkópos porcvesztése mellett (18/B. ábra).
17. ábra: Protetizáltpatella körüli granulációs szövet műtéti felvétele és szövettani képe (HE 40x)
18. ábra: Változatlan állapotban hagyott patella szövettani teljes metszete (Giemsa 10x) (A) Egy másik eset súlyosan arthrotikus makroszkópos- (B), valamint röntgenfelvétele
A B
79 A spongializáción átesett térdkalácsokon érdekes makroszkópos eltéréseket észleltünk. A korábban sima spongiosus felszínt néhány milliméter vastag, fehér színű remodellációs szövet borította be, két esetben teljes egészében, míg egy továbbinál gyűrűszerűen a széli részeken (19/A.
ábra). Emellett kisebb osteophyták jelentek meg leginkább proximodisztális irányban. A metszeteken HE-festéssel a spongializált felszínen kialakuló sejt- és érdús granulációs szövetet láttunk, melynek felszíni rétegeiben helyenként rendezetlen rostrendszer alakult ki. A mélyebb rétegekben elhelyezkedő sejtek porcsejtekké differenciálódtak, az alapállomány termelődést jól jelezte a nyomokban megjelenő sötétlila Giemsa-festődés (19/B. ábra). Valamennyi mintán a PAS-reakció is pozitív volt (19/C. ábra).
Az elülső térdfájdalom lehetséges okának további tisztázásara immunhisztológiai vizsgálatokat végeztünk az esetlegesen jelen levő neuronalis elemek kimutatása céljából. Az S-100 protein ellenes antitestek azonban a neuronalis elemek mellett a chondrocytákkal is pozitív reakciót adnak, ezt a rostporcos szövet mélyebb rétegeiben megjelenő barnás elszíneződés támasztotta alá (19/D. ábra).
Ezzel egyrészt bizonyítottuk, hogy valóban megjelennek porcsejtek a remodellációs szövetben, az egyéb területeken negatív immunhisztológia pedig igazolta, hogy idegelemek a reparációs szövetben nincsenek. Észlelésünket tovább erősítette a specifikusan idegelemekkel pozitív reakciót adó, neurofilamentum ellenes antitestekkel végzett immunhisztológia negatív eredménye (19/E. ábra).
Az immunhisztokémiai vizsgálatokat a patella protetizálása után a felszínen kialakuló granulációs szövetnél is elvégeztük, szintén negatív eredménnyel.
A totál térdprotézis implantációk során különböző módon ellátott patelláris felszínen végbemenő elváltozások hisztológiai vizsgálata a szakirodalom elhanyagolt területe, így a saját 19. ábra: Patella spongializáció utáni remodellációs szövet műtéti képe (A) és szövettana (100x)
Giemsa (B), PAS (C), S-100 (D), neurofilament immunhisztológia (E)
A
B
C
D
E
észleléseinket nem tudtuk irodalmi adatokkal összehasonlítani. Saját észleléseink sok szempontból új megfigyelések és segítik megérteni a klinikai tapasztalatokat [20,83]. A protetizált térdkalácsoknál a felszínen kialakuló remodellációs sarjszövet panaszokat okozó szerepe nem ismert. A változatlan állapotban hagyott patella makroszkópos és szövettani eredményei alátámasztották azt az irodalmi adatot, hogy ilyenkor a már meglévő degeneráció progressziója következhet be, ami elülső térdfájdalmat tarthat fenn [53].
A reszekciós artroplasztika elvi alapjait érintő fontos megfigyelésünk volt, hogy a spongializált felületet egy néhány milliméter vastag, kezdődő rostporcos differenciálódást mutató kötőszövetes réteg vonja be, ami kiegyenlíti a patella és a protézis felszíne közötti inkongruenciát. A szabaddá váló spongiosus állomány révén a sértett felszínt kezdetben beborító fibrines alvadék átalakul jól vaszkularizált granulációs szövetté. A kezdetben fibrózus, majd idővel helyenként rostos porccá differenciálódó szövetet alkotó sejtek eredete nem teljesen tisztázott. A spongiosa mellett, a synovialis szövetek perifériáról történő benövése, vagy a sejtek synovialis folyadékból való kitapadása is állhat a folyamat hátterében.
A revíziós térdprotetikai irodalomból ismert közlések a spongializáció lehetséges hátrányaként említik az elülső térdfájdalmat [6,58]. Immunhisztológiai vizsgálataink a remodellációs szövetben nem találtak ennek forrásaként szolgáló idegi elemeket. Ugyanakkor a térdkalács protetizálás mellett kialakult granulációs szövetben sem találhatók ilyenek, ezért véleményem szerint a visszamaradó fájdalmak hátterében - a választott módszertől függetlenül - leginkább a patellofemorális túlfeszülés, illetve az intraossealis nyomás állhat, amit fokozhat a változatlan állapotban hagyott patella esetében az arthrosis progressziója. Úgy gondoljuk, hogy a dekompresszió szempontjából legelőnyösebb alternatívát a reszekciós artroplasztika képviseli.
II.2.3. A térdkalács spongializáció állatkísérletes kutatása
A humán mintákon megfigyeltek arra ösztönöztek bennünket, hogy a spongializált felszínen kialakuló szöveti változásokat tovább vizsgáljuk egy állatkísérletes modellen. Ilyen jellegű kutatás az irodalomban ritka, leginkább a csontvelő stimuláló eljárások tekintetében történt nyulakon és kutyákon már évtizedekkel ezelőtt [17,30,48]. A szövettani eredmények különbözősége ellenére a publikációk végső következtetései azonosak, a reparatív szövet mennyisége a sérült subchondralis csont kiterjedésétől függ, mivel a regeneráció a spongiosából indul ki [15]. Két modellt állítottunk fel, kisebb méretű (nyúl) és ennél nagyobb testű (birka) állaton.
Első tanulmányunkhoz 20 új-zélandi nyulat használtunk, mindegyik 5 hónapos és 3 kilogramm súlyú volt az első műtéti beavatkozás idején. A műtéteket a Pécsi Tudományegyetem ÁOK
81 központi állatműtőjében végeztük a regionális állatkísérletes bizottság engedélyét követően.
Narkózisban és helyi érzéstelenítésben 18 állatnál feltártuk a térdízületet, kettőt meghagytunk kontrollnak. A műtét során mini oszcillációs fűrésszel a patella porcfelszínt a subchondralis csont egy részével együtt eltávolítottuk és a spongializált felületet szembe fordítottuk a sértetlen femurtrochleával.
A beavatkozás után háromhavonta, összesen öt alkalommal három nyúlnál túlaltatást
A beavatkozás után háromhavonta, összesen öt alkalommal három nyúlnál túlaltatást