A patella porcfleszínét módosító eljárások elemzése térdprotetikában

A kéréskör vizsgálatának első lépéseként azt terveztük, hogy a korábban totál térdprotézissel operált és a patellofemorális ízület szempontjából különböző beavatkozásokon átesett betegeknél szükségessé vált revíziók során makroszkóposan megfigyeljük, és hisztológiai elemzésnek vetjük alá a térdkalács felszínén talált szöveteket. Azt feltételeztük, hogy a mintavétel szempontjából viszonylag egyszerűen és etikailag is elfogadható módon kivitelezhető tanulmány észlelései kiindulási alapként szolgálnak a további kutatásokhoz.

A mintákat 11 személytől (7 nő, 4 férfi) nyertük, akik különböző aszeptikus okok miatt klinikánkon revíziós beavatkozáson estek át, átlagban 6 (1-13) évvel a primer beültetés után. Az

16. ábra: Patella spongializáció műtéti képe és posztoperatív kontroll röntgenfelvétele

77 eredeti TEP 6 esetben intézetünkben, 5 betegnél máshol történt, indikációját minden esetben gonarthrosis képezte. A betegek átlagéletkora a revízió során 73 (68-77) év, átlagos testsúlya 78 (66-91) kg volt.

A femorális és/vagy tibiális komponens lazulása miatt öt betegnél végeztünk operációt, valamennyi esetben totál térdprotézis reimplantációt. A patella tekintetében ebben a csoportban eredetileg két-két gombprotézis implantáció, illetve spongializáció, a fennmaradó egynél a térdkalács változatlan állapotban hagyása történt. A betegeknek patellofemorális panaszaik nem voltak, ezért csak egy esetben hajtottunk végre beavatkozást: a korábban változatlan állapotban hagyott térdkalácsot spongializáltuk és az eltávolított felszínt hisztológiai vizsgálatnak vetettük alá.

E célból az előzőleg spongializált, illetve protetizált patellákról is vettünk mintát a remodellációs szövetből.

Hat betegnél izolált patellofemorális probléma miatt végeztük a reoperációt. Négy páciensnél a változatlan állapotban hagyott patella került revíziós műtétre, valamennyi esetben reziduális elülső térdfájdalom miatt átlagban 2 (1-3) évvel a beültetés után. Egy páciensnél a patellaprotézis radiológiailag egyértelmű aszeptikus lazulása miatt annak eltávolítása és szekunder spongializáció történt hét év után. A fennmaradó egy esetben a korábban spongializált de a nem elegendő reszekció miatt túl vastag patellát revideáltuk és ismételt spongializációt végeztünk négy évvel az első műtét után. A revízió során az eltérő módszerrel ellátott patellák ízfelszínéről makroszkópos megtekintést követően szövetmintát vettünk további mikroszkópos vizsgálatokhoz. A nyert anyagok 1-2 napos formalinos fixációját, illetve a szükséges ideig, akár 5-8 napig eltartó EDTA-s dekalcifikációját követően szövettani kimetszések történtek. A metszetek készítése során automatával történő víztelenítés, majd deparaffinálás után PAS-, Giemsa- és hematoxilin-eozin festést használtunk.

Emellett a spongializált eseteknél a megfelelő protokollok szerint S-100 protein, valamint neurofilamentum ellenes antitestekkel immunhisztológiát végeztünk az esetleges reziduális elülső térdfájdalmak fenntartásában szerepet játszó neuronalis alkotóelemek kimutatására. A vizsgálatok a PTE Patológiai Intézetében történtek.

A patellaprotézises betegek revíziója során makroszkóposan megfigyelhető volt, hogy a primeren beültetett gombprotézis - a kilazult egy esetet kivéve - stabilan rögzült és csak kisebb területeken jelentkezett mérsékelt polietilén kopás. A műanyag felszín nagy részét a perifériáról gyűrűszerűen rákúszó remodellációs sarjszövet borította be. A szövettani vizsgálat kimutatta, hogy kifejezetten sejtdús, erősen vaszkularizált és az ízfelszín inkongruenciáján nagymértékben javító granulációs szövetről van szó, amelyben polietilén idegentest reakció is megfigyelhető (17. ábra).

Minden változatlan állapotban hagyott patella esetén makroszkóposan jól látható osteoarthrosis progressziót észleltünk, mely eltérő súlyosságú volt. Az enyhébb elváltozást mutató esetekben a széli részeken osteophyták jelentek meg és az ízfelszíni hialinporc felpuhult, felrostozódott. A térdkalács teljes keresztmetszetét ábrázoló szövettani képen is jól láthatók az eltérések (18/A. ábra).

A Giemsa-módszer a normálisan sötétlilára festődő, ép hialinporc helyett, elvékonyodott, fibrillálódott és a jellegzetes színét a felszíni 2/3-ban elveszítő degenerált szövetet mutatott. Ezen a területen a porcsejtek alakjának változása és számának csökkenése mellett a Giemsa-festődés hiánya igazolja a nagymértékben csökkent alapállomány termelődést Két korábban változatlan állapotban hagyott patellán igen súlyos, radiológiailag is egyértelmű arthrosist észleltünk, az ízfelszín teljes makroszkópos porcvesztése mellett (18/B. ábra).

17. ábra: Protetizáltpatella körüli granulációs szövet műtéti felvétele és szövettani képe (HE 40x)

18. ábra: Változatlan állapotban hagyott patella szövettani teljes metszete (Giemsa 10x) (A) Egy másik eset súlyosan arthrotikus makroszkópos- (B), valamint röntgenfelvétele

A B

79 A spongializáción átesett térdkalácsokon érdekes makroszkópos eltéréseket észleltünk. A korábban sima spongiosus felszínt néhány milliméter vastag, fehér színű remodellációs szövet borította be, két esetben teljes egészében, míg egy továbbinál gyűrűszerűen a széli részeken (19/A.

ábra). Emellett kisebb osteophyták jelentek meg leginkább proximodisztális irányban. A metszeteken HE-festéssel a spongializált felszínen kialakuló sejt- és érdús granulációs szövetet láttunk, melynek felszíni rétegeiben helyenként rendezetlen rostrendszer alakult ki. A mélyebb rétegekben elhelyezkedő sejtek porcsejtekké differenciálódtak, az alapállomány termelődést jól jelezte a nyomokban megjelenő sötétlila Giemsa-festődés (19/B. ábra). Valamennyi mintán a PAS-reakció is pozitív volt (19/C. ábra).

Az elülső térdfájdalom lehetséges okának további tisztázásara immunhisztológiai vizsgálatokat végeztünk az esetlegesen jelen levő neuronalis elemek kimutatása céljából. Az S-100 protein ellenes antitestek azonban a neuronalis elemek mellett a chondrocytákkal is pozitív reakciót adnak, ezt a rostporcos szövet mélyebb rétegeiben megjelenő barnás elszíneződés támasztotta alá (19/D. ábra).

Ezzel egyrészt bizonyítottuk, hogy valóban megjelennek porcsejtek a remodellációs szövetben, az egyéb területeken negatív immunhisztológia pedig igazolta, hogy idegelemek a reparációs szövetben nincsenek. Észlelésünket tovább erősítette a specifikusan idegelemekkel pozitív reakciót adó, neurofilamentum ellenes antitestekkel végzett immunhisztológia negatív eredménye (19/E. ábra).

Az immunhisztokémiai vizsgálatokat a patella protetizálása után a felszínen kialakuló granulációs szövetnél is elvégeztük, szintén negatív eredménnyel.

A totál térdprotézis implantációk során különböző módon ellátott patelláris felszínen végbemenő elváltozások hisztológiai vizsgálata a szakirodalom elhanyagolt területe, így a saját 19. ábra: Patella spongializáció utáni remodellációs szövet műtéti képe (A) és szövettana (100x)

Giemsa (B), PAS (C), S-100 (D), neurofilament immunhisztológia (E)

A

B

C

D

E

észleléseinket nem tudtuk irodalmi adatokkal összehasonlítani. Saját észleléseink sok szempontból új megfigyelések és segítik megérteni a klinikai tapasztalatokat [20,83]. A protetizált térdkalácsoknál a felszínen kialakuló remodellációs sarjszövet panaszokat okozó szerepe nem ismert. A változatlan állapotban hagyott patella makroszkópos és szövettani eredményei alátámasztották azt az irodalmi adatot, hogy ilyenkor a már meglévő degeneráció progressziója következhet be, ami elülső térdfájdalmat tarthat fenn [53].

A reszekciós artroplasztika elvi alapjait érintő fontos megfigyelésünk volt, hogy a spongializált felületet egy néhány milliméter vastag, kezdődő rostporcos differenciálódást mutató kötőszövetes réteg vonja be, ami kiegyenlíti a patella és a protézis felszíne közötti inkongruenciát. A szabaddá váló spongiosus állomány révén a sértett felszínt kezdetben beborító fibrines alvadék átalakul jól vaszkularizált granulációs szövetté. A kezdetben fibrózus, majd idővel helyenként rostos porccá differenciálódó szövetet alkotó sejtek eredete nem teljesen tisztázott. A spongiosa mellett, a synovialis szövetek perifériáról történő benövése, vagy a sejtek synovialis folyadékból való kitapadása is állhat a folyamat hátterében.

A revíziós térdprotetikai irodalomból ismert közlések a spongializáció lehetséges hátrányaként említik az elülső térdfájdalmat [6,58]. Immunhisztológiai vizsgálataink a remodellációs szövetben nem találtak ennek forrásaként szolgáló idegi elemeket. Ugyanakkor a térdkalács protetizálás mellett kialakult granulációs szövetben sem találhatók ilyenek, ezért véleményem szerint a visszamaradó fájdalmak hátterében - a választott módszertől függetlenül - leginkább a patellofemorális túlfeszülés, illetve az intraossealis nyomás állhat, amit fokozhat a változatlan állapotban hagyott patella esetében az arthrosis progressziója. Úgy gondoljuk, hogy a dekompresszió szempontjából legelőnyösebb alternatívát a reszekciós artroplasztika képviseli.