Minimál invazív technikák

A minimál invazív műtétek rendkívül gyorsan elterjedtek az elmúlt évtizedekben a sebészi szakmák körében. Ez alól nem kivétel a mozgásszervi sebészet és az endoprotetika sem. E technikák általános előnyein kívül, mint például a csökkent műtéti idő, a kisebb szöveti ártalom és vérzésmennyiség, az ortopéd sebészetben kiemelten fontos az izomzat megkímélésének ténye.

Tekintettel arra, hogy az ízületi beavatkozások eredményessége és a rehabilitáció nagymértékben függ a környező szövetek és ezen belül is leginkább az izomzat ártalmától, a kevésbé invazív feltárások gyors népszerűségre tettek szert a protetikában. A mozgásszervi sebészetben az artroszkópia révén már a nyolcvanas évek óta rendelkezésre álltak az ízület csökkent megnyitására vonatkozó tapasztalatok. Az endoprotetikában mind a csípő, mind a térdízület tekintetében kialakult egy hasonló szemlélet a 90-es évek közepétől kezdődően. A folyamat a két - protetizálás szempontjából legfontosabb - ízületnél azonban eltérő módon zajlott le. A csípő esetében elsősorban a hagyományos feltárások sokszínűsége és a különböző képalkotók bevonása miatt számos alapvetően eltérő megoldás jött létre [21,23]. A térdprotetikában ezzel szemben a

121 hagyományos feltárás kiterjedésének csökkentése jelentette a kisebb behatolást, képalkotó technikák bevonása nélkül.

A klasszikus Payr szerinti mediális arthrotomia a Musculus rectus femoris ína és a Musculus vastus medialis között, a patella bázis felett kb. 5-6 cm-el indulva a Tuberositas tibiae-ig terjed.

Évtizedeken keresztül használták a térdízület feltárásához és így a TEP beültetéséhez is. Bár a hagyományos mediális parapatelláris arthrotomia arany standardnak tekinthető, hátrányai is ismertek, melyek közül az egyik legfontosabb, hogy a korai rehabilitáció gyakran fájdalommal jár.

A minimál invazív feltárások elsősorban ennek kiküszöbölésére, a rehabilitáció meggyorsítására, illetve másodlagosan a funkcionális eredmények javítására jöttek létre. A folyamatot gyorsította, hogy a betegek elvárásai is megváltoztak. A páciensek aktivitásának fokozódása és az életkori határok kitolódása a fiatalabb populáció felé természetszerűleg vonta maga után a gyorsabb rehabilitáció iránti igényt [44,81].

Az első módosító technika, az úgynevezett mid-vastus eljárás volt, amelynek lényege, hogy a M.vastus medialis rostjai között, azokkal párhuzamosan történik egy 3-4 cm-es bemetszés, megközelítőleg 2 centiméterrel a patella bázis felett, megkímélve a vastus-rectus átmenet nagy részét. Ennek további csökkentése már minimalizált feltárásnak tekinthető, az úgynevezett mini mid-vastus módszer, mely a patella bázisáról kiindulva tárja fel az izom rostjai közötti teret [62].

Ehhez hasonló eljárás a Payr-feltárás patella bázis feletti részének rövidítése a M.vastus behasítása nélkül [174]. Ezt követték az úgynevezett quadriceps kímélő sub-vastus feltárások, a M.vastus medialis rostjai alatti, az izom állományát egyáltalán nem érintő behatolással [156]. A minimalizálás legutolsó lépése az úgynevezett quadriceps-saving (QS) feltárás, amely gyakorlatilag csak az ízületi tok megnyitása, az izomzat teljes megkímélése mellett [34,180]. Természetesen a behatolás jellege az anatómiai szituációtól is függ, ugyanis személyenként eltérő a M.vastus medialis patellán történő tapadásának anatómiája (36. ábra). Napjainkban a legelterjedtebb és a gyakorlatban leginkább bevált módszernek a mini mid-vastus tekinthető. A mini sub-vastus technika, totál protézis beültetés során történő alkalmazásáról több közlemény is leírta, hogy előbbihez képest érdemi előnyökkel nem jár és a funkcionális eredmények érdemben nem különböznek [26,28].

A kezdeti időszakban több közlemény leírta a módszer kontraindikációit [90,143]. A lokális tényezők közül ide sorolható a 15 fokot meghaladó frontális síkú tengelyeltérés, beszűkült preoperatív mozgástartomány, patella baja, erős izomzat, a nagyméretű femorális és tibiális condylus. A szisztémás faktorok közül a rheumatoid arthritis, oszteopénia, perifériás vaszkuláris betegségek, hosszan tartó kortikoszteroid szedés és a diabetes tekinthető ellenjavallatnak. E tényezőket figyelembe véve érthető, hogy a műtétre alkalmas betegek száma korlátozott és a tanulási szakaszban különösen fontos a megfelelő betegszelekció. A technikák ezért fokozatosan és először a kisebb beavatkozásoknál terjedtek el, leginkább az unikompartmentális artroplasztikában [142]. Érdekes hatásként annak reneszánszához is vezettek, leginkább az Egyesült Államokban, ahol korábban ez a műtéti típus kevésbé volt elterjedt. A szánkóprotetikában történő alkalmazást követte a totál térdprotéziseknél való felhasználás [90,180].

A módszer támogatói hangsúlyozták, hogy bármelyik behatolásról is legyen szó, a bőrmetszés csökkentése miatt jobb kozmetikai eredmény, kevesebb sebgyógyulási zavar, vérvesztés és posztoperatív fájdalom várható. A fő előny azonban mégis az, hogy a quadriceps funkció kevésbé károsodik, ami miatt a rehabilitáció lényegesen felgyorsul, rövidülhet a kórházi bent fekvés és nő a költséghatékonyság. A feltárások természetesen különleges sebészi technikát és eszközöket is igényelnek a vizualizáció csökkent jellege miatt. A hagyományos instrumentárium nem alkalmas

36.ábra: Standard és minimalizált térdízületi feltárások

123 ezekre a műtétekre, ezért a legtöbb gyártó előállította a szükséges műszerkészleteket. Fokozatosan és egyre szélesebb körben terjedtek el korszerű anesztéziai módszerek, perifériás blokádok, illetve lokális fájdalomcsillapító infiltrációk, valamint az akcelerált rehabilitáció fizioterápiás módszerei, a megfelelő betegfelvilágosítás és oktatás. Számos szerző anyagában a minimál invazív beavatkozások sikeressége nagymértékben köszönhető az egyéb gyors felépülést előidéző tényezőknek is, ezért az eredmények nem tekinthetőek azoktól elválaszthatónak [76,91]. A minimalizált technikák térnyerésében fontos szerepet játszott a navigáció is [44,64].

A beavatkozások eredményességét és előnyeit számos közlemény már a kétezres évek közepén ismertette [62,90,156,171,172]. Smith és munkatársai a minimalizált és a hagyományos feltárás összehasonlítását egy 18 randomizált tanulmányt áttekintő meta-analízis során végezték el.

Összesen 1582 totál térdprotézis (822 minimál invazív és 760 hagyományos) beültetés eredményeit értékelték, maximum három év utánkövetéssel. A 18 publikációból 9-nél mini mid-vastus behatolás történt és csak 4-nél használtak számítógépes navigációt segítségként. A műtéti metszés rövidebb és a sebhez köthető posztoperatív szövődmények száma alacsonyabb volt a minimál invazív beavatkozások során. Az operáció időtartama, az intraoperatív és összesített vérvesztés tekintetében azonban nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget. A fájdalom pontértékek és a kórházi tartózkodás átlagos ideje sem volt eltérő. A térd közvetlen posztoperatív flexiója jobb volt a csökkentett feltárás után, de a 6 hónapos ellenőrzésnél a KSS radiológiai és klinikai eredmények azonosak voltak a két csoportban. A navigációval, illetve anélkül végzett műtétek eredményei megegyeztek [164]. Cheng és munkatársai 2007 és 2009 között megjelent, 13 közleményt felölelő meta-analízisben hasonlították össze a standard és a minimál invazív feltárással végzett TEP eredményeit. Vizsgálták a műtéti időt, a vérvesztés mennyiségét, a posztoperatív mozgástartományt, a betegek elégedettségét, a komponensek pozícióját és az esetleges komplikációkat. A minimál invazív technikák esetén hosszabb műtéti időt találtak, a korai funkcionális eredmények viszont jobbak voltak. Fél évvel később már nem igazolódott különbség a két csoport között. A protézisek helyzetét illetően nem látszott szignifikáns eltérés, azonban sebgyógyulási zavar gyakrabban fordult elő a csökkent kiterjedésű feltárások esetén [35].

A nemzetközi irodalomban nemcsak támogató, hanem kritikus vélemények is elhangzottak. A konzervatívabb gondolkodású brit szerzők azt hangsúlyozták, hogy a minimál invazív beavatkozások elsősorban a kevésbé tapasztalt sebészek esetén elfogadhatatlanul magas szövődményrátákkal jártak, ezért széleskörű alkalmazásukat csak korlátozottan javasolták [92]. A technika ellenzői a malpozícionálásban és az azt követő műanyag kopás indukálta korai aszeptikus lazulásban, valamint az esetleges instabilitásban rejlő veszélyekre hívták fel a figyelmet [15,37,42,81]. Gandhi és munkatársai 2011-ben megjelent meta-analízise mind a szövődmények

gyakorisága, mind az afiziológiás végtagtengely szempontjából magasabb arányt írtak le a minimál feltárással operált betegek között [56]. Több szerző is hangsúlyozta, hogy a QS technika csak nagyon korlátozott beteganyagon alkalmazható, a nagy tengelydeformitás, az erős izomzat, a korpulencia kontraindikációnak tekintendő [3,79]. Yuan és munkatársai 2017-ben egy meta-analízisben 13 közlemény 1261 beavatkozása alapján a komponensek malpozícióját vizsgálta minimál invazív beavatkozásokat követően. Azt a konklúziót vonták le, hogy hibás frontális síkú végtagtengely, tibiális elem malpozíció, valamint elülső femurcorticalis sértés nagyobb arányban fordult elő. A femur hibás helyzete tekintetében viszont nem találtak szignifikáns különbséget [193].

Más modern módszerekhez hasonlóan a minimalizált feltárások alkalmazásának is érdekes szempontja, hogy a sebészt azok túlértékelésére és - marketing, illetve anyagi szempontok miatt is - indokolatlan promotálására vezethetik. Picard és munkatársai felhívták a figyelmet arra, hogy a hagyományos feltárásokról történő gyors és megfelelő felkészülés nélküli váltás a műtét sikerének komoly veszélyeztetésével járhat [128].

Fentieket alátámasztják az angol protézisregiszter adatai, melyek a minimál invazív totál térdprotézis beültetések számának fokozatos csökkenését mutatják a 2008-2009-ben észlelt csúcsot követően. Ennek egyik oka, hogy széles körben teret nyertek a gyors rehabilitációt egyéb úton elősegítő módszerek, melyek az - eredetileg a minimál invazív technikához köthető - előnyök nagy részét a hagyományos feltárás mellett is biztosítják [181]. Mára az is egyértelmű, hogy a középtávú funkcionális eredmények tekintetében nem mutatható ki érdemi előny a MIS technikák javára, és ez vélhetően hosszú távon sem változik majd [128].

Klinikánkon is a szánkóprotetikával kezdődött a minimalizált technikák alkalmazása a kilencvenes évek végén. Kezdetben mediális mini arthrotomiából végeztük a műtéteket, azonban a korábbi hagyományos feltáráshoz képest nagyobb arányban észleltük a tibiatálca malpozícióját, amit a csökkent vizualizáció hátrányos következményeként értékeltünk. Ezzel párhuzamosan fokozatosan tapasztalatot szereztünk a minimál feltárásokkal totál protéziseknél is, elsősorban a mid-vastus módszer, illetve annak minimalizált változata tekintetében. Erre alapozva a sub-vastus technikát kezdtük el használni az unikompartmentális artroplasztika során, ami napjainkra rutinszerűvé vált. A totál protetikában a minimalizált parapatelláris tokmegnyitás és a mid-vastus technika lett a gyakorlat része, figyelembe véve a beteg általános és lokális anatómiai jellemzőit.

Vékony testalkat, 10 fokot nem meghaladó frontális síkú tengelyeltérés és minimum 5-90 fok közötti preoperatív mozgástartomány, valamint a M.vastus medialis patellán történő megfelelő tapadása esetén mini mid-vastus feltárásból ültettük be a protéziseket. Az irodalmi adatokhoz hasonlóan, kezdeti tapasztalataink elsősorban azt mutatták, hogy a betegek fájdalma, a metszés hossza és a vérvesztés lényegesen csökkent, a közvetlen posztoperatív néhány napban elért

125 funkcionális eredmények pedig jobbak voltak. A quadriceps funkció már a második napon teljessé vált és a betegek nagy része 4-5 nap után segédeszköz nélkül mobilis lett. A szövődmények aránya és minősége nem mutatott eltérést. Saját tapasztalatom egyértelműen az, hogy a két hónapos posztoperatív kontroll idején a funkcionális eredmények megegyeznek a hagyományos feltáráséval.

A csökkentett kiterjedésű feltárások helyzete napjainkra letisztulni látszik és térdprotetikában történő alkalmazásuk véleményem szerint indokolt. Legfontosabb hatásnak a sebészi gondolkodás megváltoztatása tekinthető a gyorsított rehabilitáció és a csak a szükséges mértékig invazív, szövetkímélő technika irányába. Használatuk az unikompartmentális artroplasztika tekintetében egyértelmű szemléletváltozást eredményezett. Megfelelő betegszelekció és jól alkalmazott műtéti technika mellett a totál protetika korai eredményeinek javulásával, valamint a betegek műtét iránti bizalmának növekedésével járhatnak. Az átlagos gyakorlatú sebész számára leginkább ajánlható módszer a csökkentett mediális parapatelláris megnyitás, ami könnyen kezelhető és szükség esetén megnyújtható. A mini mid- és sub-vastus feltárások nagyobb odafigyelést igényelnek, előbbi válogatott beteganyagon a totál protetikában, utóbbi pedig rutinszerűen a szánkóprotetikában alkalmazandó. Mindenképpen figyelembe kell venni, hogy az implantátum pozícionálásában kompromisszum ne történjen, elsődleges szempont a jó helyzetű, szövődménymentes beültetés és stabil rögzítés. Amennyiben a vizualizáció nem elégséges, a feltárás kiterjesztése szükséges és a sebésznek képesnek kell lennie műtét közben is technikát váltani. A csökkentett feltárások kritika nélküli és a betegek körültekintő tájékoztatását mellőző, öncélú promóciója pedig kerülendő.