Az aszeptikus lazulás etiológiája, gyakorisága

Az oszteolízis kérdéskörével a nemzetközi irodalom már a 80-as évek elejétől kezdve foglalkozik. Nelissen és munkatársai a Leideni Egyetem ortopédiai klinikáján operált eseteik 4-10 éves utánkövetése kapcsán az elsők között írták le a lazulásnak vélt, de klinikai következményekkel nem járó radiolucens zónákat, melyek a betegek 1,4 %-nál fordultak elő [139]. A New Yorki-i Hospital for Special Surgery, mint a modern térdprotetika anyaintézménye a 90-es évek elején adta közre az észlelt hosszú távú szövődményeket. Több mint két évtizedes utánkövetéssel az infekció mellett a leggyakoribb probléma a femorális lazulás volt, az összes eset 1,7 %-ában. A hátsó keresztszalag pótló, „all-poly” tibiális komponensű protéziseiknél 16 év után 1,3 %-ban tibiális, 2,2

%-ban femorális lazulást állapítottak meg [61]. A pontos diagnosztika érdekében a Knee Society már a kezdetekben kialakította azt a radiológiai értékelő rendszert, amely a radiolucens vonalakat igyekszik pontosan leírni [56]. Jelentősége elsősorban a két milliméternél szélesebb zónáknak van

181 a teherviselő csontfelszíneken, az ennél keskenyebb sávok prediktív értéke kérdéses. A periprotetikus oszteolízis jelenségét a kilencvenes évek elejére a szánkóprotézisek tekintetében is részletesen leírta az irodalom, leginkább a tibiális rész körül [187,194]. Scott és munkatársai ezek 60 %-ában figyeltek meg radiolucens zónákat [179]. Hasonló mechanikai szövődményekre a hazai irodalomban is többen felhívták a figyelmet. Váczi és munkatársai a reoperációk nagy részét oszteolízis miatt végezték, valamint Kiss és munkatársai is kizárólag aszeptikus lazulást figyeltek meg a szánkóprotézises eseteik 6,9 %-ában [100,214].

A korai publikációkban leírt incidencia adatok egy idő után csökkenő tendenciát mutattak, aminek számos oka volt. Egyrészt a sebészi technikák és az instrumentárium precízebbé válása, másrészt a protézisek formai fejlődése és a cementezési technikák javulása vezetett ide. A navigációnak és az egyénre szabott instrumentáriumnak köszönhetően egyre pontosabb beültetés szintén az incidencia csökkenéséhez vezetett. Ezzel párhuzamosan azonban a primer beültetések számának folyamatos emelkedése és a több évtizede beültetett implantátumok természetszerűleg egyre több hosszú távú problémát eredményeznek, amit az aktuális irodalom is tükröz. Lum és munkatársai 2018-ban egy összefoglaló irodalmi áttekintést adtak közzé a lazulások, illetve az eredmények és a revíziók tekintetében egészen a kezdeti időszakoktól napjainkig. A publikációk összefoglalásaként megállapították, hogy a kiváltó okok tekintetében lényeges változások mentek végbe. Kezdetekben magas arányban álltak mechanikai problémák (műanyag kopás, malpozíció, aszeptikus lazulás) a korai, két éven belül bekövetkezett sikertelenség hátterében. A modern műtéttechnika és implantátumok mellett ez gyakorlatilag megszűnt, a korai revíziók többnyire bakteriális folyamat miatt történnek. A hosszú távú szövődmények között azonban változatlanul az aszeptikus lazulásé a vezető szerep [119]. A kétezres évek közepén Mulhall és munkatársai 318 revízió kapcsán hasonló következtetésre jutottak. A korai beavatkozások hátterében szinte kizárólag gennyedés, a későieknél pedig 25 %-ban polietilén kopás, 41 %-ban lazulás állt [133].

A műanyag minőségének javulásával bekövetkezett változást Hossain és munkatársai 349 beteg eredményei kapcsán igazolták. A korai szövődmények hátterében mindössze egy betegnél állt a polietilén elhasználódása és oszteolízis [82]. Schroer és munkatársai multicentrikus tanulmányban 844 revízió okait elemezték 2010-2011-ben. A leggyakoribb itt is az aszeptikus lazulás volt 31,2 %-ban, de a korai okok között nem szerepelt. A polietilén kopás miatt revíziót igénylő esetek összesített aránya 10 % alá csökkent. Öt éven belül mindössze 1 %-ban figyelték meg, viszont 15 év után - elsősorban a régi műanyag tartalmú és hagyományosan sterilizált protéziseknél - továbbra is magas arányban állt a háttérben [178].

Sharkey és munkatársai 7,8 %-os összesített revíziós rátát írtak le 10000 TEP kapcsán. A beavatkozások 37,6 %-a két éven belül, 62,4 % azt követően történt. 38 %-ban az összes, 10%-ban

egy komponens cseréjére volt szükség. Érdekes módon magas arányban (15 %) fordult elő izolált inzert csere. Aktuális adataikat összehasonlították a 10 évvel korábbi eredményekkel és megállapították, hogy a revíziót igénylő műanyag kopás incidenciája az évek folyamán 25 %-ról 3,5

%-ra csökkent. A késői eredménytelenség fő oka azonban változatlanul az aszeptikus lazulás volt 51%-ban, az összesített gyakoriság szignifikáns emelkedést mutatott [182].

Az Egyesült Államok biztosítási adatai alapján igen nagy esetszámot közöltek Bozic és munkatársai, akik 2005-2006 között beültetett 60355 totál térdprotézis szövődményeit tekintették át. Megállapították, hogy a revíziós műtétek 16,1 %-a történt lazulás miatt, a műanyag kopás gyakorisága 4,9 % volt. Valamennyi komponens revíziójára 19,1 %-ban került sor, izolált inzert cserére pedig 5 %-ban. [24]. Delanois és munkatársai ugyanerre az adatbázisra alapozva igen nagy beteganyagot, több mint 337000 2009 és 2014 között operált revíziós térdprotézis eredményeit vizsgálták felül. Az aszeptikus lazulás oki szerepe ebben a publikációban 20,3 % volt, műanyag inzertkopás 3,2 %-ban fordult elő. A revíziós ráta életkor szerinti bontásban szignifikánsan a legmagasabb 55 és 75 év között volt, 30 %-os értékkel. Az ennél fiatalabbaknál mindössze 17,4 % volt és érdekes módon a 75 évnél idősebb betegeknél is alacsonyabb előfordulást mutatott, 21,8 %-ot. [44]. Pitta és munkatársai 2018-ban a Hospital for Special Surgery anyagát elemezve 18065 primer TEP minimum 5 éves utánkövetése mellett vizsgálták a komplikációk gyakoriságát. Az aszeptikus lazulás a szövődmények 21,2 %-át képviselte és ezzel a harmadik leggyakoribb revíziót igénylő elváltozás volt. Az implantátumok tekintetében érdekes megállapításuk, hogy a primer műtétként alkalmazott CCK típus jóval nagyobb rizikót jelentett lazulás tekintetében, mint a hagyományos PS vagy CR protézisek. Ezt két okra vezették vissza a szerzők. Egyrészt ezeknél a betegeknél már a primer szituációban is súlyosabb deformitás vagy instabilitás állt fent, másrészt az általuk használt CCK protézis egy korai, nem moduláris és főleg szárkiegészítések nélküli implantátum volt. Ez nem érhetett el olyan jó eredményeket, mint ami a modernebb, jelenleg használatos ilyen típusú protéziseket jellemzi [151].

Kasahara és munkatársai egy multicentrikus tanulmányban távol-keleti, elsősorban japán adatokat közölték. Viszonylag alacsony, 3,3 %-os összesített revíziós rátát ismertettek, de a vezető ok itt is az aszeptikus lazulás volt, 40 %-os értékkel [93]. Dél-Koreából is ismertek hasonló, multicentrikus adatok, a lazulási ráta itt 33 %-os értéket mutatott. A műanyag kopása a korai revízióknál nem volt érdemi tényező, a késői beavatkozásoknál azonban 18 %-ért felelt [102].

Aszeptikus lazulásra vonatkozó adatok természetesen a nemzetközi regiszterekből is ismertek, leginkább a skandináv országokból, Új-Zélandról és az Egyesült Királyságból. Sadoghi és munkatársai 2013-ban ismertették az ide vonatkozó adatokat, a lazulás aránya 24 és 35 % között volt. A polietilén kopás a Nagy-Britanniai regisztert kivéve azonban nem érte el a 10 %-ot egyetlen

183 adatbázisban sem [172]. Niinimäki 2015-ben tekintette át a nemzeti regiszterek ilyen jellegű eredményeit, öt adatbázist vizsgálva. A protézisek 10 éves túlélése szinte teljesen azonos adatokat mutatott a különböző régiókban. A szánkó esetében 86,3 % volt, igen kis szórással (84,8 - 88 %).

A totál condylaris implantátumnál 94,9 % volt, szintén minimális eltérésekkel (93,6 - 95,9 %). Az aszeptikus lazulás és az oszteolízis volt a leggyakoribb revízióhoz vezető ok, átlagban 25,6 %-ban.

22,8 %-al a norvég regiszter mutatta a legalacsonyabb, 29,7 %-al az ausztrál a legmagasabb értéket.

A polietilén probléma 3,4 %-os átlagértéket mutatott, 5,5 %-ban szerepelt a svéd regiszter revíziós adatai között és mindössze 1,4 %-ban az új-zélandiban [141].

Összességében elmondható, hogy az elmúlt évtizedek protézisfejlesztési kutatásai elsősorban a design, a rögzítés fejlődése és a megfelelő minőségű anyagok alkalmazása révén lényegesen csökkentették az aszeptikus lazulás lehetséges okait. A műtéti technika is számottevően javult, ami összességében a korai mechanikus szövődmények megszűnésével és a lazulásmentes időszak meghosszabbodásával járt. A modern protézisek kiváló korai eredményeire példa Nam és munkatársai 2019-ben megjelent közleménye, melyben ugyanazon korszerű implantátum cementes, illetve cement nélküli verziójának eredményeit hasonlították össze. Randomizált és prospektív tanulmányt végeztek 141 betegnél, szigorú kritériumok mellett kiválasztva az eseteket.

Átlagban két évvel a műtét után egyik csoportban sem találtak aszeptikus lazulást vagy oszteolízist [136]. Mindamellett az is egyértelműen látszik, hogy a hosszabb távon bekövetkező oszteolízis és lazulás problematikája továbbra is számottevő. A nagy esetszámú tanulmányokban, valamint a regiszterekben ez a késői revízióhoz vezető leggyakoribb ok, az összes beavatkozás 20-50 %-a.

A fenti incidencia adatok ismeretében természetesen kiemelt fontossággal bír az aszeptikus lazulás hátterének ismerete és kutatása. Tekintettel a téma több évtizedes jellegére és a terjedelmes irodalomra, számos tekintetben már tisztán látunk. Mivel a lényeges kérdések egy része ma is nyitott, több intenzíven kutatott terület határozható meg. A teljességre nem törekedve néhány kiemelt példa: a komponensek rotációs malpozíciója, az egyén genetikájától függő válaszreakciók, a fémérzékenység vagy az implantátumok korróziós tulajdonságai mind ide sorolandók.

A protézisek aszeptikus lazulásának és hosszú távú sikertelenségének elsődleges oka a periprotetikus oszteolízis, ami az implantátum és a befogadó csont közötti stabil kapcsolat megszűnését jelenti. Kezdetben ezt a folyamatot cement betegségnek is véleményezték és elsősorban a PMMA biológiai hatásaival hozták összefüggésbe. Napjainkra azonban nyilvánvalóvá vált, hogy a jelenség cement nélküli implantátumoknál is bekövetkezik, tehát a ragasztóval közvetlen összefüggésbe nem hozható. A lazulás alapvetően két tényezőre vezethető vissza, mechanikai hatásokra és biológiai folyamatokra. Előbbiek az implantátum aszimmetrikus-, valamint túlzott terhelését jelentik, aminek hátterében malpozícióban történt beültetés, nehéz

fizikai munka, intenzív sporttevékenység vagy túlsúly állhat. A beteg testalkatának, illetve aktivitásának szerepe a folyamat létrejöttében a mai napig kérdéses. Ezen a területen érdekes meta-analízist ismertettek Cherian és munkatársai. Azt vizsgálták, hogy mely, az egyénre jellemző paraméterek befolyásolhatják az oszteolízist és az aszeptikus lazulást. Öt olyan tanulmányt tekintettek át, amelyben a szerzők ezzel kapcsolatos észleléseiket ismertették. Érdekes módon egyetlen faktort sem tudtak azonosítani, amely statisztikailag szignifikáns hatással lett volna [36].

Ismert tény, hogy a jó helyzetben lévő és normál erőhatásnak kitett protéziseknél is kialakulhat csontvesztés, ami egyértelműen összefügg a szervezettől idegen anyagok jelenlétével, illetve az azok kopástermékeire adott biológiai válasszal. Az emberi testbe beültetett mesterséges anyag két módon válthat ki szöveti reakciót. Egyrészt az allergiához hasonló hiperszenzitivitás és immunfolyamatok, másrészt - ennél lényegesen nagyobb jelentőséggel - a mikroszkópikus és szubmikroszkópikus partikulumokra adott természetes sejtes válasz formájában. A problémát régóta ismerjük, a téma igen szerteágazó alapkutatási vizsgálatok tárgyát képezi. Ennek természetszerűleg kihatásai vannak a protézisfejlesztésekre és a felhasznált anyagokra. Dolgozatom kereteit meghaladja ennek részletes tárgyalása, rövid összefoglalását azonban szükségesnek tartom.

Bármilyen implantátum, legyen az traumatológiában felhasznált oszteoszintézis anyag, szájsebészeti, vagy plasztikai sebészeti pótlás, illetve művi ízület, a szervezet toleranciáját teszi próbára. Az orvosbiológiai kutatások már közel száz éve foglalkoznak a biológiailag semleges, úgynevezett bioinnert anyagok létrehozásával. Az endoprotetikában ennek megvalósulása leginkább a hatvanas évekre tehető és alapvetően két fő irányt vett. Az egyik az olyan fémek alkalmazása, amelyek csak korlátozott szöveti reakciót eredményeznek. Általánosságban elmondható, hogy valamennyi fém kiválthat immunválaszt, azonban léteznek különbségek. A kobalt-króm ötvözet előnyös mechanikai tulajdonságait már a modern protetika kezdeti szakaszában felismerték, ezért széles körben elterjedt számos területen, ugyanakkor immunszenzitivitást eredményező hatása nem elhanyagolható. Ezzel szemben az átmeneti fémek közé tartozó titánium, tantalum és cirkónium szövetbarát elemek, azonban előállítási nehézségeik és kedvezőtlen fizikai jellemzőik miatt nem minden tekintetben felelnek meg önmagukban az endoprotetikai követelményeknek, ötvözeteik és vegyületeik viszont jól használhatók. A másik korszakos hatású innováció - elsősorban Sir John Charnley úttörő csípőprotetikai munkásságának köszönhetően - az ultra magas molekulasúlyú polietilén kifejlesztése volt, amely a térdízületi protetikában is alapvető tényezővé vált. A kezdeti sikerek után viszont egyértelművé vált, hogy míg ezek az anyagok önmagukban bioinnertnek tekinthetők, a belőlük képződő kopástermékek már a szervezet válaszreakcióját váltják ki. Végső eredményként tehát mind a kopástermékek okozta lassú

185 oszteolitikus folyamat, mind a fémekre adott, T-sejt mediálta gyors allergiás reakció okozhat implantátum elégtelenségét és műtéti sikertelenségét.

A kopástermékekre vonatkozó ismert irodalmi tény, hogy általában azok az anyagok, amelyek lassan kopnak, jobban tolerálhatók, a gyorsan degradálódóak viszont intenzív választ váltanak ki.

A szemcsék maguk, valamint keringő szöveti komplexeik és oxidatív változataik, a fémek oldhatatlan sói és a szabad fémionok egyaránt a szervezet valamilyen reakcióját eredményezik, amely lényegesen különbözik az eredeti anyagra adott választól. Ma már azt is tudjuk, hogy a fémpartikulumok ugyan nagy mennyiségben keletkeznek és a szövetekbe is erősen penetrálnak, a szervezet válaszreakciója azonban lényegesen enyhébb és a kialakult gyulladásos folyamat mérsékelt. Ez a felismerés vezetett a fém a fémen típusú csípőízületi endoprotézisek reneszánszához, egészen addig, amíg a fémionok okozta nyirokrendszeri pszeudotumorok problematikája felszínre nem került.

A polietilénről állatkísérletes modellek egyértelműen kimutatták, hogy önmagában minimális válaszreakciót vált ki, és viszonylag nagy kiterjedésű darabjai fibrózus kötőszöveti tokba ágyazódva a szövetek között sokáig elhelyezkedhetnek. Ez csak abban az esetben igaz, ha a műanyag nincs kitéve mozgásnak és súrlódásnak, ami a protetikában természetesen nem elképzelhető szituáció, még jó pozícióban beültetett protéziseknél sem. Amennyiben a korábban említett mechanikai túlterhelés a hatást fokozza, a polietilén biokompatibilitása ellenére szöveti reakciót váltan ki a kopástermékei által. A műanyagtörmelék-képződés a térdprotézis esetén különösen a kezdeti időkben vezetett gyors lazulási folyamatokhoz. Egyrészt a sterilizálás fel nem ismert hiányosságai és káros következményei (oxigéndús környezetben hőhatásra keletkező szabadgyökök felszínroncsoló szerepe), másrészt a bonyolult kinematika a polietilén ellenálló képességét nagymértékben befolyásolták. A sokirányú gördülő és nyíró erők más mechanikai hatást generáltak, mint a csípő implantátumoknál. További - a csípőprotetikában nem létező - nehézséget jelentett az érintkező felszínek mérsékelt kongruenciája, ami leginkább a szánkóprotézisek bizonyos típusainál eredményez pontszerű terhelést a tibián.

Az elsődleges probléma tehát a műanyag partikulum, amely a térdprotézis valamennyi érintkezési felületén („interface”) keletkezhet, legnagyobb mennyiségben azonban a femorális és a tibiális komponens közötti felszínen. A kopástermékek és biológiai hatásuk vizsgálata szintén több évtizedre vezethető vissza, ma már egyértelmű, hogy a különböző partikulumok méretüktől, alakjuk függően más-más reakciót válthatnak ki. Az alaki és méretbeli tényezők szerepe mellett még inkább lényeges a kopástermékek volumetrikus mennyisége és száma. Ez ugyanis közvetlen összefüggést mutat az oszteolízis létrejöttével, amit szövettani vizsgálatokkal egyértelműen igazolt az irodalom [88]. Minden olyan tényező, amely a partikulum képződést fokozza, a biológiai reakció és az

oszteolitikus folyamatok felgyorsulásával járhat. Ebben a tekintetben kiemelt szereppel a mechanikai faktorok és a polietilén minőségi tulajdonságai bírnak.

A keletkező kopástermék minőségtől és mennyiségtől függően egy összetett biológiai reakciót vált ki, ami bárkinél kialakulhat, de egyénileg különböző és nyilvánvaló genetikai háttérrel bír.

Napjaink egyik igen izgalmas kutatása a partikulumokra adott individuális válasz, illetve az egyéni érzékenység okainak meghatározása. A lazult implantátum körül egy synoviához hasonló szövet (pszeudomembrán) alakul ki, mely számos sejtes elemet tartalmaz [123]. Ezek között a makrofágok dominálnak, de nagy számban találhatók fibroblastok és T-lymphocyták is. További fontos szerepe van a csontban és a környező szövetekben a neutrofil-, plazma- és fibroblastos óriássejteknek is, melyek közül egyesek osteoclastokká differenciálódnak. A folyamat önmagát tartja fenn és alapvető momentuma, hogy az idegen anyagra reagáló makrofágsejtek nem képesek a debrist eliminálni.

Ezáltal újabb anyagok keletkeznek, szabad gyökök, proteolitikus enzimek, melyek további szöveti roncsolódást okoznak és ismételt makrofág reakciót váltanak ki. A makrofágok különböző citokineket is termelnek, melyek közül a legismertebbek a TNF-α és az IL-6. A citokinek újabb sejteket aktiválnak, a hatás erősödik és az osteoclastos differenciálódás is megkezdődik, aminek végeredménye csontvesztés. A kaszkádszerű folyamatot kiváltó legaktívabb partikulumok általában kisméretűek, 0,5-1 µm nagyságúak, a hasonló méretű fémdebris lényegesen benignusabb választ eredményez.

Bár számos részlet jól ismert, a műanyag kopástermékek kiküszöbölésének témája több megválaszolandó kérdést tartogat. A kutatások nehézségét elsősorban az adja, hogy az in vitro kisérletek tapasztalatai és az in vivo szituáció nehezen összevethetők, az állatkísérletes modellek pedig több szempontból kivitelezhetetlenek, tekintettel arra, hogy működő állat protéziseket csak korlátolt módon lehet használni. Értelemszerűen felmerül a kérdés, hogy miként lehet a debris kialakulását megelőzni. Ami a csípőprotetikában eredményre vezetett, nevezetesen a kerámia felszínek alkalmazása, a térdízületi protetikában a gyakorlatban nem vált be. A fejlesztési irány leginkább a megfelelő magasan keresztkötött polietilének létrehozásában rejlik, bár a legújabb kutatások szerint ezek sem oldották meg teljes mértékben a problémát. A polietilén kopási együtthatójának megváltoztatása ugyanis együtt járt a műanyag rigiditásának növelésével, ami újabb szövődményeket generált. A fejlesztések másik iránya a mechanikai terhelés csökkentése, elsősorban kinematikailag megfelelő protézisek létrehozásával, mozgó felszínek alkalmazásával, illetve az oszteointegráció serkentésével cement nélküli protézisekkel. Ígéretes fejlesztésnek tűnik a fém-kerámia kompozit alkalmazása, ennek jó példája az Oxinium^TM (Smith & Nephew) femorális implantátum, melyet klinikánkon is módunkban áll fiatal betegeknél beültetni. Ez az anyag 97 %-ban cirkóniumból áll, ami felületi oxidáción esik át, ezáltal egy metál-kerámia kompozit jön létre.

187 Ennek allergizáló hatása és a kopás termékek mennyisége szintén csekély. Hosszú távú tapasztalat ezekkel azonban még nincs, ezért további kutatások szükségesek az eredményesség megállapítása érdekében.

Az implantátumokra adott másik válasz a szervezet allergénekkel szembeni immunreakciója, amit szintén évtizedek óta tárgyal az irodalom. Számos ellentmondásos és az ipar által is befolyásolt vélemény született. Egyrészt a kután tesztekkel szenzibilisnek bizonyuló beteg protetizálhatósága és a megfelelő implantátum kiválasztásának témája, másrészt az alapvetően nem fémérzékeny szervezet reakciója és az esetleg következményes implantátumlazulás áll a vizsgálatok középpontjában. Azt mindenképpen fontos hangsúlyozni, hogy a hosszú távon kialakuló oszteolízissel ellentétben a fémérzékenység, illetve egyéb allergiás reakciók viszonylag rapid és inkább gyulladásos jellegű állapothoz vezetnek. Klinikailag alapvetően két forma jellemző:

lokális dermatitis, valamint hosszan fennálló synovitis, amely tartós duzzanatot és fájdalmakat okoz.

Differenciál diagnosztikai szempontból a bakteriális gyulladástól történő elkülönítés a sebész fő feladata. A témával kapcsolatban Lachiewicz és munkatársai adtak közre egy összefoglaló tanulmányt a közelmúltban. Konklúzióként megállapították, hogy jelenleg még nem áll rendelkezésünkre elég evidencia a fémérzékenység immunreakciót, illetve lazulást kiváltó szerepével kapcsolatban. Ennek megfelelően a kután tesztek prediktív ereje is vitatott, szenzitivitásuk és specificitásuk irodalmi adatokkal nem alátámasztott. Kérdésesnek tekinthetjük továbbá, hogy a cirkónium vagy titánium ötvözetű protézisek segíthetnek-e a dermatitisre vagy fémekkel szembeni bőr allergiára hajlamos betegeknek. Bizonytalan az is, hogy a műtétre váró betegeket széles körben szűrni lehet-e fémérzékenység tekintetében [107]. Fentiek mellett megemlítendő, hogy a fémallergia gyakrabban detektálható azoknál, akiknél a protézis lazulása is bekövetkezik [130,233]. Az a kérdés, hogy az immunválasz az egyéb okból létrejött lazulás következménye-e, vagy az idegen anyaggal szembeni érzékenység eredményez oszteolízist, napjaink kutatásainak izgalmas területe. E tekintetben saját vizsgálatunkra is tudok hivatkozni, amit a későbbiekben ismertetek.