A patellofemorális ízület jelentősége térdprotetikában

A patellofemorális kompartment megfelelő ellátása a sikeres totál térdízületi artroplasztika egyik kulcsfontosságú kérdése. A leggyakrabban használt, alább felsorolt technikák nagy része a térdprotetika kezdetei óta ismert:

 abráziós porcplasztika,

 denerváció, osteophyta eltávolítás,

 patella megtartás változatlan állapotban,

 patella protetizálás,

 spongializáció.

Az irodalomban a felsoroltakkal elért eredményeket széles körben olvashatjuk, bár a közlemények egy részéből hiányzik az elvégzett beavatkozás pontos ismertetése. A leggyakrabban használt kifejezés a „változatlan állapotú térdkalács” („non-resurfacing” vagy „unchanged patella”),

ami alatt több minden érthető, esetleg a fent említett eljárások kombinálása is. Ez természetesen megnehezíti az eredmények értelmezését és egymással történő összehasonlítását.

Az abráziós porcplasztikai módszerek alatt a térdkalács felszínén történő beavatkozásokat értjük, melyek eltérő mértékűek lehetnek mind az ellátott felület nagysága, mind a mélysége tekintetében. A felületes réteg felrostozódásának elsimításától a teljes porc leborotválásáig („shaving”) terjedhetnek.

Mind a változatlan állapotú, mind az abrázión átesett patellán elvégezhetők kiegészítő beavatkozások, például a széli osteophyták eltávolítása, a patella elektrokauterrel történő denervációja, esetleg laterális release.

A patella változatlan állapotban hagyása a modern protetika kezdeteikor rutin megoldás volt és azóta is - a felszínpótlás mellett - a leggyakrabban alkalmazott metodika. Eleinte kényszerből végezték, ugyanis nem állt rendelkezésre térdkalács implantátum és a femorális komponens elülső trochleáris felülete sem volt megfelelő formájú. Napjainkban a patella protetizálását mellőző sebészek főképp a szövődmények elkerülése érdekében, szándékosan nem pótolják a térdkalácsot, amit a modern protézis design egyébként lehetővé is tesz. A széles körben elterjedt minimalizált feltárások egyik fontos technikai jellemzője, hogy a patella everziója általában nem kivitelezhető úgy, mint az ízület hagyományos megnyitásánál. Ez műtéttechnikai szempontból a pótlást nehezebbé teszi és a malpozíció kockázatát növeli, ami szintén a protetizálás mellőzésére ösztönöz sokakat.

A térdkalács változatlan állapotban hagyásának eredményeiről az elmúlt évtizedekben számtalan közlemény jelent meg. A szerzők egy része kifejezetten pozitív tapasztalatokat adott közre, mások rossz eredményekről számoltak be [14,32,73]. Több munkacsoport szelektált módon történő alkalmazást javasolt, figyelembe véve a beteg alkati tényezőit, a patella anatómiai jellemzőit és porcának megtartottságát, valamint a térdkalács mozgáspályáját flexió során [21,37,63]. A patellaporc megtartásának egyik legérdekesebb nyitott kérdése, hogy a porcfelszín meddig viseli el a fémmel szemben történő mozgást és koptatást.

Ha a térdkalács protetizálásának történetiségét vizsgájuk, megállapítható, hogy a fejlődés érdekes lefolyást mutat. A térdprotézisek kezdetben egyáltalán nem voltak alkalmasak a patellofemorális ízület arthrosisának megoldására, ami a femorotibiális ízületben elért panaszmentesség ellenére nagy arányban eredményezett reziduális elülső térdfájdalmat. A hiányosságot felismerve elkezdődött a patella felszínpótlása, mely azonban új szövődmények sorát hozta, beleértve a kilazulást, törést és kopást. Utóbbiak rontották a beültetés sikerét és

75 megkérdőjelezték a protetizálás szükségességét. A patellaprotézisek eredményességét tovább csökkentette néhány helytelen elgondolással készült kezdeti implantátum, melyekkel még az átlagosnál is magasabb volt a szövődményráta. Példa erre a katasztrofális kilazulási jellemzőket felmutató fémtálcás („metal-backed”) implantátum [7,62].

A normál anatómiának megfelelő design és a rögzítés fejlődése miatt a felszín pótlása a 80-as évek közepére ismét elterjedt [78]. Az ugrásszerű javulás ellenére, a protetizálás szükségességének megítélése napjainkban is ellentmondásos. Számos nagy összehasonlító tanulmány látott napvilágot, melyek nem találtak különbséget a protetizált és a nem pótolt beteganyag eredményei között [32,37].

A térdkalács protetizálás elgondolását nagyszámú közlemény támogatja, melyek szerint a reziduális panaszok tekintetében szignifikánsan jobbak az így elért eredmények. A pótlás mellett szólók fő érve, hogy a szövődmények nem elsősorban az implantátum tulajdonságai, hanem a beültetés technikai hibái miatt alakulnak ki, ami gondos műtéttechnikával megelőzhető [36,65,66, 73]. Az evvel szembenálló vélemények szerint a sebészi tévedések teljes egészében nem küszöbölhetők ki, ugyanis az implantáció nehezen standardizálható és az egyéni hibalehetőség túl nagy. Komoly tapasztalattal rendelkező munkacsoportok adtak közre mértéktartó közleményeket, amelyekben a patella protetizálás technikai nehézségeire és az ezekből adódó komplikációkra figyelmeztettek [5,12,67].

A rosszul kivitelezett implantáció jelentősége abban áll, hogy egy sokrétű, számos tényező együttes hatásaként létrejövő problémakört eredményez. A patomechanizmus két fő eleme a térdkalács kóros mozgáspályája flexió során, valamint a patellofemorális ízület feszessége miatt kialakult megnövekedett kontakterők. Természetesen igaz az is, hogy hasonló mechanizmussal a változatlan állapotban hagyott térdkalácsnál is felléphetnek szövődmények és reziduális elülső fájdalom.

A patella spongializáció során tulajdonképpen egy reszekciós artroplasztikát végzünk, ezáltal kiküszöböljük az arthrotikus ízületi felszínt és a térdkalács vastagságának csökkentésével dekompressziót hozunk létre a patellofemorális ízületben (16. ábra). A PTE Ortopédiai Klinikáján ma is ezt alkalmazzuk rutinszerűen a totál condylaris protetikában, megközelítőleg 25 éve. Már a térdprotetikai tevékenység kezdetén olyan megoldást kerestünk ugyanis intézetünkben, amely a patellofemorális panaszokat lehetőleg megelőzi. Úgy gondoltuk, hogy a spongializáció - artroplasztikai módszer lévén - a protetizáláshoz hasonló előnyökkel jár, de nem fenyeget az ismert

szövődmények nagy része. Elvárásainkat az elmúlt évtizedekben szerzett tapasztalataink és a több alkalommal elvégzett klinikai ellenőrző tanulmányok igazolták [82].

A módszerrel kapcsolatban érdekes tény, hogy primer térdprotetikában történő alkalmazásra utaló irodalmi adat nincs, holott - tapasztalataim szerint - hazánkban és külföldön is több helyütt végzik. A patella reszekció önmagában való használatára elülső térdfájdalom esetén korábban történtek kísérletek, általában rossz kimenetellel [9,22]. Revíziós térdprotetikában mint ultima ratio, jól ismert a technika, valamennyi szerző jó eredményeket közölt [6,34,55,58]. Mivel a saját műtéti tapasztalataink is kifejezetten jók voltak kezdettől fogva, ezért egy átfogó kísérletsorozat segítségével kívántuk a műtét során létrejövő változásokat demonstrálni. Ennek legfontosabb elemeit szeretném a következő alfejezetekben bemutatni.