Tárgyi feltételek, infrastruktúra
A 2013–2018 közötti időszakban a radiológia műszerállománya nagyrészt megújult, a nagy értékű berendezések átlagéletkora lecsökkent, korábban egyes modalitásokkal nem rendel-kező egységek új lehetőségekkel bővültek. A bővült eszközpark lehetőséget biztosít a klini-kai döntéstámogatás elvárásainak széles körű kielégítésére (onkológia, sürgősség stb.). Ez azonban csak megfelelő szakorvosi és szakdolgozói létszámmal, valamint a kihívásoknak megfelelő munkaszervezéssel valósítható meg. Ahhoz, hogy a kihívásoknak meg tudjunk fe-lelni, és a humánerőforrást hosszú távon biztosítani tudjuk, a posztgraduális és szakdolgozói képzések fejlesztésére, korszerű szemléletre van szükség. Ez jelenleg nem áll rendelkezésre, a képzett szakemberek hiányára utal, hogy egyes ellátóhelyeken ezres nagyságrendű leíratlan CT- és MR-lelet van, mert a szakorvosi kapacitás nem tud megfelelni a gyors gépek növekvő szelet- és vizsgálati számának. Ez is indokolja a vizsgálatkérői oldaltól az indikációk betar-tatását.
A gépcserék ellenére a hagyományos röntgendiagnosztika még mindig 30%-ot képvisel a gép-parkból, és az újonnan beszerzett berendezések kb. 50%-a nem rendelkezik dózismérőkkel (DAP, DLP stb.), holott a dózisadatok rögzítését a 21/2018 (VII. 9.) EMMI rendelet előírja. Ezért ennek a megoldása sürgető.
Az intervenciós radiológia (IR) a legdinamikusabban fejlődő, egynapos ellátás keretében vé-gezhető, képalkotó vezérlés mellett végzett műtéti eljárások összessége. A vaszkuláris, non-vaszkuláris és intervenciós onkoradiológiai beavatkozások száma 340 fölé emelkedett, és évente jelennek meg újabb, a betegeket a nyitott műtéteknél kevésbé terhelő eljárások. Ahhoz, hogy szakmailag az IR területén is lépést tudjunk tartani az alábbi változások szükségesek:
• Országosan IR-centrumok definiálása (kezdetben 12, cél 18), 7/24 órás ellátási idővel, területi ellátási kötelezettséggel.
• Az IR-beavatkozások átgondolt, önálló finanszírozásának megteremtése.
• Az IR-licenc-képzés elindult. Fontos a centrumok kijelölése, ami elegendő képzőhely biztosítását is szolgálná.
• A vaszkuláris centrumok kijelölése nagyrészt lefedi a kialakítandó IR-centrumok helyét is. Az IR szakterületileg sokkal több, mint a vaszkuláris ellátás, ezért a vaszku-láris centrumok mellett önálló centrumként kell működniük az átfedő területek szoros együttműködésével.
• Az IR-centrumok technikai felfejlesztése a 21. századi igényekre, korszerű minimáli-san invazív terápiás módszerek hazai elérésére.
Az IR negyedik részterülete a neurointervenció. A vérzést okozó cerebrovaszkuláris beteg-ségek (aneurizma, érmalformációk) invazív kezelésében a minimálisan invazív neurointer-venciós terápia az elmúlt 25 évben egyértelmű polgárjogot nyert, vérzett koponyaűri aneu-rizmák kezelésében első választandó eljárássá vált. Az utóbbi 5 év döntő áttörést hozott a jóval gyakoribb ischaemiás stroke esetében is. A szakképzett személyzet kellő létszámban való biztosítása további folyamatos licencképzéssel és a kialakított képzési ösztöndíjrendszer fenntartásával alapvető fontosságú. Szükséges a nemzetközi normáknak megfelelő invazív stroke-centrumok folyamatos (7/24) működtetésének a biztosítása, a képi diagnosztikai,
va-RADIOLÓGIA
lamint aneszteziológiai és intenzív terápiás kapacitások arányos bővítése, a gyors és bizton-ságos képi (DICOM) adattovábbító rendszer kiépítése a különböző szintű stroke-centrumok között, a stroke-centrumok felé irányuló betegutak és betegszállítási protokollok rögzítése, a gyors döntéstámogatáshoz nélkülözhetetlen mesterségesintelligencia-alapú automata érté-kelő rendszerek működtetése.
Finanszírozás
Az utóbbi 15 évben a vizsgálóberendezések hardveres és szoftveres fejlődése, a klinikai terá-piás lehetőségek bővülése, valamint a sugárvédelmi elvárások változása teljesen átalakította a vizsgálati protokollokat, a változást nem követte a területet érintő, a finanszírozást megha-tározó OENO-kódok korszerűsítése, valamint a fekvőbeteg-finanszírozás (HBCS) revíziója.
Ez különösen érinti az intervenciós radiológia területét. A stroke-ellátás kapcsán is különö-sen fontos a fekvőbeteg-kassza felkészítése a költséges beavatkozások rohamosan növekvő esetszámaira.
A teleradiológia egyes ellátóhelyeken már jelenleg is a működőképesség egyik nélkülözhetet-len eszköze. Ezen a területen az egyik legfontosabb teendő, hogy a módszer finanszírozásán belül az orvosi díj meghatározásra kerüljön. Az orvosi díj meghatározásának ki kell térnie a szakvélemény (lelet) elkészítésére, a konzultációs tevékenységre, a másodvéleményre és má-sodleletezésre.
A finanszírozás észszerűbb felhasználását jelentené a képalkotó diagnosztikában egy köz-ponti adattár létrehozása. A vizsgálati protokolloknak megfelelően elkészített radiológiai ké-pek meghatározott információi, amellett, hogy a képi adatokat keletkezési helyükön csak egy meghatározott ideig tárolnák, a teljes ellátórendszer által szabályozottan elérhető központi szerverre kerülnének feltöltésre, ahol csatolhatóvá válnának a beteg elektronikus adataihoz.
További előnyök:
• A beteg megjelenésével szinkronban hozzáférhető a képi adatbázisa, nincs szükség újabb vizsgálatra, csökkenti a redundáns vizsgálatokat, megszünteti a CD és DVD használatát. Lehetőséget ad másodleletezésre.
• Minőségi javulás. A képi adatok protokollszűrése, a protokollon kívüli vizsgálatok finanszírozásának megvonása, mely protokollszerű működésre ösztönöz. Ez csökkenti a technikai okok miatt ismételt vizsgálatok számát, a várólistát, költségmegtakarító, ami visszaforgatható a rendszer működésének javítására.
• Megteremti a telemedicina-tevékenység átláthatóságát az orvosi díj bevezetése mellett. Megteremti a lehetőséget a távdiagnosztika jobb kihasználására és az egységes strukturált leletezésre. Eredménye a gyorsabb lelethez jutás.
Személyi feltételek, szakmai utánpótlás
Magyarországon a radiológus szakorvosok száma lakosságarányosan megfelel az OECD-át-lagnak, azonban mégis szakemberhiánnyal küzdünk az elöregedés, az igényeknek nem meg-felelő földrajzi, illetve képzettségbeli eloszlás, illetve az elvándorlás következtében. A szak-képzés színvonala egyenetlen, de a grémiumok közötti összefogás eredményeként ezen
a területen már érzékelhető a javulás. A posztgraduális képzésben – a kötelező tanfolyamok mellett – már hosszabb ideje működik a Területi Radiológus Továbbképzés, és az egyes tan-székek által rendszeresen indított tanfolyamok rendszere, melyek mellett rövidesen egy on-line továbbképzési program is indul. A teljes képzési rendszer korszerűsítése folyamatban van, az elektronikus oktatási lehetőségek bővítésével.
A radiológus szakorvosi ellátottság az országban rendkívül heterogén, vannak ellátóhelyek, ahol a szakorvosok száma a szakmai minimumon van, és a posztgraduális képzésben részt vevők a működőképesség fenntartóivá válnak. Ezeken a helyeken teljesíthetetlen a szak-képzési terv, és a képzésben lévők a törvényben előírt gyakorlataikat nem tudják teljesíte-ni. Ugyancsak kivitelezhetetlenné válnak a napi, heti oktatási célú szakmai megbeszélések.
A fentiek miatt a posztgraduális képzési helyek akkreditációs feltételeinek szigorítása alap-vető fontosságú, és csak az a hely kaphat akkreditációt, ahol a teljes előmenetelt ellenőrizhe-tően lehetővé teszik.
A technika fejlettsége és bonyolultsága ma már a szakdolgozói szinten is megköveteli a főis-kolai végzettséget, ezért törekedni kell ennek minél szélesebb körűvé tételére.
A gyors fejlődés miatt a hazai vagy külföldi továbbképzéseken való részvétel elengedhetetlen, ezért a szabadságon felül legalább évi 5 nap igénybe vehető szakmai napot kellene biztosítani a szakorvosoknak szakmai tudásuk naprakészen tartása céljából.
Aktuális problémák
• A finanszírozás 20 évvel ezelőtti szakmai elvárásokat tükröz, csak egyes esetekben, egy szűk szegmensben követte az orvostudomány, illetve a szakma fejlődését.
• Klinikai döntéstámogató rendszer (ESR iGuide – az EU-ban a klinikusokat a képalkotó diagnosztikai vizsgálatok rendelésében segítő informatikai rendszer) még nincs jelen a betegellátásban, emiatt a feleslegesen elvégzett vizsgálatok száma (rtg, UH, CT, MR) több mint 30%-ra tehető, ez növeli a várakozási időt, és jelentősen fokozza a költségeket.
• Nem történt meg az intervenciós radiológia országos működési feltételeinek a kialakítá-sa, és hiányzik a hozzárendelt finanszírozás.
• Az utóbbi évek gépbeszerzéseivel párhuzamosan nem kellő mértékben történt meg a képzett szakdolgozók számának növelése.
• Az ország egyes területeit jellemző szakorvoshiány nem teszi lehetővé a szakorvosképzés elvárt szinten való működését.
• A szakma szerkezete ma Magyarországon nem felel meg a rohamosan fejlődő, a radio-lógiát a klinikai döntéstámogatásban alapvetően alkalmazó és szubspecializálódó társ- szakmák elvárásainak.
• A szakmai közeg nincs felkészülve a mesterséges intelligencia megjelenésére a képalkotó diagnosztikában, a mesterséges intelligencia alkalmazásának lehetősége a finanszíro-zásban még nyomokban sincs meg.
RADIOLÓGIA
Intézkedési javaslatok
1. Az OENO-kódok és a radiológiát érintő HBCS-k korszerűsítése.
2. Az intervenciós radiológia átfogó finanszírozásának kialakítása.
3. A klinikai döntéstámogató rendszer (ESR iGuide) bevezetése, érvényesítése a finanszíro-zás területén is.
4. Az orvosi díj elkülönítése a finanszírozásban (konzultáció, másodleletezés, teleradioló-gia).
5. Az intervenciós radiológiai centrumok definiálása, a licencképzési feltételek biztosítása.
6. Központi képadattár létrehozása, a képi adatbázis beküldésének kötelezővé tétele.
7. A teleradiológia nyújtotta lehetőségek kiterjesztése az oktatásban, annak nyomon köve-tésében és a személyi dóziskövetések területén.
8. A szakmai minőségkontroll (peer review, audit) bevezetése, országos rendszer kiépíté-se és a finanszírozóval vagy szakmai szervezettel és/vagy szolgáltatóval való kontrollált akkreditációja, működtetése.
9. A képzőhelyek akkreditációjának szigorítása, az egyetemek szerepének megerősítése és ETAP 2.0 akkreditációjának elérése.
10. Az ESR Training Curriculum tematikájának kötelező alkalmazása a szakorvosképzés-ben és a továbbképzésa szakorvosképzés-ben – a cél az Európai Radiológus Diploma megszerzése kell, hogy legyen.
11. A szubspecialitások EU-konform megerősítése.
12. A diplomás radiográfusok számának növelése, szerepük bővítése, a radiográfus-mester-képzés beindítása.
13. A mesterséges intelligenciát alkalmazó döntéstámogató rendszerek alkalmazásának elősegítése valamennyi képalkotó diagnosztikát érintő területen.
Bevezetés. A szakma története, feladatai, jelenlegi helyzete
Az elmúlt évtizedekben az orvostudomány intenzív fejlődésének lehettünk tanúi, amely a szakterületek határainak változásával, új területek kibontakozásával, az orvosi tevékenység további specializálódásával járt együtt. Ennek során a rehabilitációs orvoslás is jelentősen átalakult, önálló, szemléletében egységes, új interdiszciplináris klinikai szakterületté vált.1 A rehabilitáció az orvosi tevékenységünk négy fő területének egyike a prevenció (primer, sze-kunder), a gyógyítás (diagnosztika és kezelések) és a palliáció mellett. A medicina történeté-ben a rehabilitáció a fiatal szakterületek közé tartozik, bár tevékenysége, a fizikális gyógymó-dok és a károsodott funkciók pótlása évezredes hagyományokkal rendelkezik. Az American Medical Association (AMA) 1947-ben fogadta be a Physical Medicine and Rehabilitationt egységes szakmaként. Európában a rehabilitációs szakma fejlődése országonként különbö-ző hagyományokon alapulva történt.2 A World Health Organization (WHO) szakértői bi-zottsága 1968-ban Genfben jelentette be az új diszciplína létrejöttét. Az Európai Szakorvosi Szövetség rehabilitációs szekciója, a European Union of Medical Specialities (UEMS) Physi-cal and Rehabilitation Medicine (PRM) Section legutóbb 2018-ban publikált White Bookban
1 Fazekas G. – Dénes Z. – Fáy V. – Urbán E. – Szél I.: A neurológiai alapbetegség miatt fogyatékossá vált emberek rehabilitációjának szervezése Magyarországon. Ideggyógyászati Szemle, 2011, 64. évf., 1–2. sz., 67–70.
2 Bertolini, C. – Delarque, A.: A brief history of European organizations of physical and rehabilitation medicine.
American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2008, Vol. 87, Nr. 7, 592–595.