A mikroorganizmusok és az emberi szervezet találkozása bonyolult kölcsönhatásban van.
A mikroorganizmus kiválthat akár drámai lefolyású fertőzést, az infekció járhat tünetekkel, vagy maradhat tünetmentes, így is tartós védettséget eredményezve. A találkozásból létrejö-het tartós kórokozó-hordozás vagy -ürítés. A genetika és a molekuláris biológia gyors fejlődése mind a mikroorganizmusok, mind az emberi szervezet vonatkozásában a folyamatok egyre mélyebb megértéséhez vezet. Az infektológusnak ismernie kell a kórokozók patogenitását, virulenciafaktorait, járványtanát, az antimikrobás szerekkel szembeni természetes és szer-zett rezisztenciáját és a háttérben álló rezisztenciamechanizmusokat.
A modern infektológiának a legfontosabb hátterét a klinikai mikrobiológia adja. Fertőzés gyanúja esetén meghatározók a „host” fertőzésre hajlamosító tényezői, fogékonysága, ellenál-ló képessége, védettsége. Ismerni kell a mikrobioellenál-lógiai diagnosztika lehetőségeit és buktatóit.
Az infektológusnak tudnia kell a mintavétel szabályait, a gyors diagnosztika lehetőségeit.
A klinikai mikrobiológia robbanásszerű fejlődése az elmúlt években a gyors és pontos kór- ismét, a korai adekvát kezelést segíti. Sajnos a modern vizsgáló módszerek kevés helyen
elérhetőek. A fejlődés kétirányú. Az egyik oldalon az ún. Point of Care (POC) vizsgálatok állnak. A betegágy mellett végzett vagy a közeli laboratóriumban rendelkezésre álló vizsgáló módszerek egy részét itthon is használják. A Clostridium difficile-fertőzés igazolására szolgáló Quik chek számos helyen elérhető, egyes sürgősségi osztályon a calicivírus-fertőzés gyors kimutatására is törekszenek. A meticillinrezisztens Staphylococcus aureus vagy Clostridium difficile kimutatására szolgáló PCR-vizsgálatok viszont nem elérhetők. A légúti fertőzések PCR-alapú gyors diagnosztikájára sincs mindig mód. Az országban 9 MALDI-TOF készülék működik. A kórokozók gyors kimutatását szolgáló egyéb eszközök sem állnak rendelkezés-re. A legkorszerűbb vizsgálóeszközök, a mikrobiológiai laboratóriumok automatizálása sem fogja azonban feleslegessé tenni a jól képzett klinikai mikrobiológusok szerepét, valamint a mikrobiológusok, infektológusok és klinikusok párbeszédét. Az országban egyetlen olyan mikrobiológiai laboratórium sincs, mely a hét minden napján 24 órában elérhető.
A fertőzések szempontjából leginkább esendő betegek intenzív osztályokon, hematológiai és onkológiai osztályokon fekszenek. A hemopoetikusőssejt-transzplanáltakat és a szolid szervtranszplantáción átesett betegeket speciális centrumokban ápolják. A biológiai terápi-ában részesülő betegek fertőzései sem esnek a hagyományos „fertőző” osztályok profiljába, csakúgy, mint az idegen testtel (intravaszkuláris eszközök, ízületi protézisek, kardiovaszku-láris eszközök, implantátumok) rendelkező betegek fertőzései. Az endocarditisben szenvedő betegek, a politraumatizáltak, az égési sérültek, a diabéteszes láb ellátása is multidiszciplináris megközelítést igényel. Az esendő betegek biztonságos ellátásához megfelelő mikrobiológiai háttér, infektológiai konzílium és hatékony infekciókontroll szükséges. Napjainkban az an-tibiotikum-fejlesztés elmaradása miatt egyre gyakrabban találkozunk olyan kórokozókkal, melyekkel szemben nem rendelkezünk megfelelő antimikrobás szerrel. Az antibiotikumok megfelelő kiválasztásán túl számításba kell venni a farmakokinetika/farmakodinámia sza-bályait. A megfelelő szert megfelelő dózisban megfelelő ideig kell alkalmazni. Az antimicro-bial stewardship – az antibiotikumokkal történő megfelelő kezelés – infektológus bevonását igényli. Az amerikai és a friss brit ajánlás, valamint a készülő hazai irányelv meghatározza az antibiotikumok „gondoskodó” alkalmazásának feltételeit, ezen belül az infektológusok feladatait.
A nozokomiális fertőzések ellátása világszerte egyre nagyobb terhet ró az egészségügyi el-látórendszerre. Világosan kell látni, hogy nem csupán a kórházakon és az ott dolgozókon múlik a nozokomiális fertőzések számának emelkedése, hanem nő a kórházba kerülő esen-dő, számos kísérő betegséggel rendelkező, invazív beavatkozásokat igénylő betegek száma is.
Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekkel kapcsolatos teendőket a 20/2009 (VI. 18.) EüM rendelet „Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, a tevékenysé-gek szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről” és ennek 2018-as módosítása határozza meg. A rendelet előírja valamennyi kórház számára Infekciókontroll és Antibiotikum Bizott-ság működtetését, melynek mindig tagja egy infektológus.
Magyarországon a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer a nemzetközi standardok-nak megfelelően működik. Megfelelő számú mikrobiológiai vizsgálat esetén a bejelentési fegyelem erősödésével a regisztrált nozokomiális fertőzések száma várhatóan tovább fog emelkedni. A nozokomiális fertőzéseknél is érvényesül az a szemlélet, hogy a hasmenés a lé-nyeges és gondot okozó fertőzés. A nozokomiális véráramfertőzések regisztrált száma
való-INFEKTOLÓGIA
színűleg lényegesen alacsonyabb a valódi incidenciánál. Magyarországon még mindig kevés hemokultúrát vesznek, a vizsgálat költséges voltára hivatkozva. Az adatok további gyűjtésé-hez, elemzéséhez és értelmezéséhez megfelelő számú és felkészültségű szakember szükséges.
A napjainkban valamennyi fejlett egészségügyi ellátással rendelkező országban a Clostridium difficile-fertőzések jelentik a legtöbb gondot, megelőzve a meticillinrezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) incidenciáját.
A zoonózisok világszerte gondot okoznak. Az állatról emberre terjedő betegségek ma már nem csupán foglalkozási betegségként, illetve az élelmiszerlánc biztonságossága szempont-jából jelentősek, hanem az állatvilágból származó rezisztens kórokozók szempontszempont-jából is.
A fertőző betegséggel foglalkozó szakemberek gyakrabban ismerik fel ezeket a kórképeket.
Magyarországon a Lyme-betegség és a kullancsveszély folyamatosan foglalkoztatja a köz-véleményt. Az elmúlt évek során azonban más zoonózisok, így a tularémia, a nyugat-nílusi láz, a Q-láz is mutatott halmozódást. Az utazásokkal kapcsolatos megbetegedések, pl. a den-gue-láz is rendszeresen felbukkannak.
Az infektológiai szemlélet természetesen nem csak a fertőző szakemberek privilégiuma, meg-szerezhető a graduális és posztgraduális képzés során is.
Személyi feltételek, szakmai utánpótlás
A négy hazai orvosi egyetem közül háromnak az oktatási programjában évek óta szerepelt féléves tantárgyként az infektológia. A Semmelweis Egyetemen 2019-től tantárgy az infekto-lógia. Az infektológiát Budapesten, Pécsett és Szegeden a belgyógyászati klinikák alá rendelt nem önálló tanszékek képviselik. Debrecenben az Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék megszűnt, az oktatást a Kenézy Gyula Egyetemi Kórház vállalta magára. A 2018-as felmérés alapján nincs egységes képzés, nincs egységes számonkérés, és a hallgatók felké-szültsége sem elégséges.
A mikrobiológia és a gyógyszertan keretében az antibiotikumokkal és fertőző betegségekkel kapcsolatos ismeretek időben messze esnek a klinikai tárgyak oktatásától.
A háziorvosi szakvizsga, az aneszteziológiai szakvizsga megszerzéséhez jelenleg nincs előírva az infektológiai képzés. A gasztroenterológiai szakvizsga és az üzemorvosi szakvizsga meg-szerzéséhez egy hónap, illetve két hét fertőző osztályos gyakorlatot írnak elő. Az infektológiai szakvizsgához ugyanakkor kötelező a háziorvosi gyakorlat. A helyzet paradox voltát jelzi, hogy a lázas beteg, a hasmenésben szenvedő beteg először infektológiai képzésben nem része-sült háziorvosát keresi fel. A bőr-lágyrész fertőzéssel bőrgyógyászhoz fordul a beteg, a húgy-úti fertőzést urológus, nőgyógyász és háziorvos egyaránt ellátja. Tüdőgyulladást a háziorvos, a tüdőgondozóban, tüdőosztályon a pulmonológus kezeli. Elvárható lenne, hogy a felsorolt szakterületeknek legalább szinten tartó tanfolyamain infektológus beszéljen a fertőző kórké-pek diagnosztikájáról és kezeléséről. A belgyógyászati szinten tartó tanfolyamok tematikájá-ban is minimálisan van csak jelen az infektológia. Az infektológiai ismeretek terjesztéséhez is megfelelő számú szakemberre volna szükség.
Az infektológia a rezidensképzésbe lépőknél első szakvizsga lehet. A megfelelő számú infek- tológus-utánpótlás képzése megoldatlan. A kis ágyszámú és létszámgondokkal küzdő in-fektológiai osztályokon nem nyílik mód a korszerű inin-fektológiai ismeretek megszerzésére,
hiszen nem lehet hosszabb időre nagy centrumba küldeni a szakvizsgára készülőket, mert az osztályok működésképtelenné válnak. A tradicionális szemlélet szerint működő fertőző osztályok nem jelentenek vonzerőt a fiataloknak. Az infektológiai szakvizsgát szerzőknek ismerniük kellene a csökkent védekezőképességű betegek (hemopoetikusőssejt-transzplan-táltak, szolid szervtranszplan(hemopoetikusőssejt-transzplan-táltak, biológiai kezelésben részesülők) fertőzéseinek speciális problémáit, jártasságot kell szerezniük a HIV-pozitívak kezelésében, a védőoltásokkal, az in-fekciókontrollal, az antimikrobás szerek farmakológiájával kapcsolatban. A képzési program-ban szereplő követelményeknek megfelelni ösztönzők hiányáprogram-ban nehéz, ezért is folyamato-san kell számolni ezen a területen is a pályaelhagyással.
Infrastruktúra, szakmai irányelvek
2018-as felmérés szerint néhány kivétellel 20-30 ágyas fertőző osztályok működnek. 129 orvos dolgozott a fertőző osztályokon, 69-nek volt szakvizsgája, a rezidensek száma 31 volt, ezek közül 12 Budapesten. A vidéki osztályok többségében nem volt rezidens. A nyugdíj mellett dolgozók száma 18 fő volt. A rendszerből 33 orvos hiányzott, a nyugdíjasokkal együtt 54 fő.
Az egyes osztályok/részlegek szakdolgozói ellátottsága is kritikus, a felmérés szerint egy-egy szakdolgozó kiesése működésképtelenné teheti az osztályokat.
Az infektológiának 2018 január 1-től van országos intézete (Országos Infektológiai Intézet).
A budapesti Szent László Kórház korábban névlegesen is ezt a funkciót töltötte be. A vidéki fertőző osztályok számára a progresszív betegellátásban jelenleg is a legfelső szintet jelentik a Dél-pesti Centrumkórház Országos Hematológiai és Infektológiai Intézet redukált ágyszá-mú infektológiai osztályai.
Egy országos intézet, a szakma tudományos társasága vagy a szakmai kollégiumon belül működő tagozat és tanács dolgozza ki vagy adaptálja a legfontosabb kórképek irányelveit.
A szakmai irányelveket egyes országokban csak a tudományos társaságok dolgozzák ki, de mindig multidiszciplináris alapon. A külföldi irányelvek szerzői között mikrobiológust, infek- tológust és az érintett szakmában dolgozó klinikust egyaránt találunk. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy az irányelvek önmagukban nem jelentenek minden gondra megoldást, mert a betegágy mellett nemcsak az irányelvek betartására kell törekedni, hanem a korábban meg-szerzett ismeretek innovatív használatára is.
Intézkedési javaslatok
Az infektológiának napjainkban a fertőző osztályokon történő betegellátáson kívül nyitott-nak kell lennie minden más szakterület infektológiai problémájára is. A biztonságos betegel-látás érdekében a klinikai mikrobiológiával és az infekciókontroll szereplőivel együttműköd-ve konzultatív szakmaként kell segítséget nyújtania. A szakterület gondjainak megoldásához közös erőfeszítések szükségesek.
Bevezetés. A szakma története, feladatai, jelenlegi helyzete
A kardiológia diszciplína belgyógyászatból való 20. század eleji kiválása óta rohamos fej-lődésen ment keresztül. Az EKG-készülék első alkalmazásától 1903-ban és az első szív- katéterezéstől 1929-ben az egyre pontosabb képalkotó diagnosztikai megoldásokon át mára a teljes perctérfogatot biztosító keringéstámogató eszközök alkalmazásáig tartott és tart.
A kardiológia az orvostudomány „high-tech” típusú húzóágazatává vált, a mérnöki és bio-lógiai tudományokkal karöltve az innováció egyik kiemelt területe lett. Erre óriási szükség is van, hiszen – hasonlóan a világ fejlett részéhez – hazánkban a felnőtt lakosság több mint egyharmada szenved valamilyen szív- és érrendszeri megbetegedésben, és a kardiovaszkulá-ris halálozás évek óta vezető haláloknak számít. A fejlődésnek köszönhetően az ellátás struk-túrája, szemlélete teljes mértékben átalakult, illetve átalakulóban van.
A klasszikus hosszú, fekvőbeteg-típusú ellátás helyét átvette részben a rapid diagnosztika akár néhány óra alatt, illetve a beteg állapotától függően akár járóbeteg-ellátás formájában is elvégezhető, akár a legmagasabb szintű, definitív diagnózist adó diagnosztika. Az ellátás változására az elmúlt 30 évből legjobb példa a heveny miokardiális infarktus ellátásának
PROF. DR. MERKELY BÉLA
rektor, egyetemi tanár (Semmelweis Egyetem), igazgató (SE Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika)