Vénás thrombo-embolia

Coagulopathiák, systémás betegségek és lokális okok (gyakran ezek kombinációja) következtében a vénás rendszerben thrombosis alakulhat ki. Ez leggyakrabban a haemodynamicailag kedvezőtlen mélyebb helyzető alsó végatagi vénákat érinti. A supracardialis vénákban thrombosis leggyakrabban centralis vénás katéter bevezetés

szövődményeként, vagy tumoros kompresszió következtében alakul ki. A frissen kialakuló, falhoz még csak lazán tapadó vérrög elsodródása révén embolisatio alakul ki, ami normális keringési viszonyok mellett a kisvérkörben jön létre. Jobb-bal shunttel járó septum defektus esetében, illetve alkalmilag jobb-bal shunt nélkül is, „paradox” systemás embolisatio

129 alakulhat ki, ami a cerebrovascularis rendszer irányában jár legmarkánsabb klinikai

tünetekkel.

A mélyvénás thrombosisok lokális szövődményként vénás insufficientiát okoznak, melynek mértéke az elzáródott véna méretétől és funkciójától függ. Késői következményként post-thromboticus syndroma fenyeget, mely chronicus vénás elégtelenséget jelent, felületes varicositással, súlyos esetben ulcus crurus kialakulásával. A felületes vénákat érintő

thrombosis-thrombophlebitis rendszerint csak lokális következményekkel jár, bár a nagyobb felületes vénák, elsősorban a v. saphena magna thrombosisa ascendálhat, ami pulmonalis embolisatiohoz és mélyvénás érintettséghez vezethet. A mélyvénás thrombosisok adekvát kezelés nélkül hajlamosak lehetnek mind ascendálva, mind descendálva az eredetinél lényegesen nagyobb kiterjedést nyerni, ezáltal súlyosbítva a klinikai tüneteket. Mindez indokolja, hogy mélyvénás thrombosis klinikai gyanúja esetén képalkotó vizsgálattal is megerősítsük annak jelenlétét, és jellemezzük kiterjedését. Az alsó végtagot és kismedencét, valamint a felső végtagot és nyakat érintő acut thrombosisok ultrahang vizsgálattal jól detektálhatók: az érintett értörzs keresztmetszete rendszerint kissé megnő, a lumenben echoszegény massza foglal helyet, ami miatt a vizsgálófejjel nem comprimálható. Color Doppler, valamint pulzus Doppler jel nem nyerhető. A thrombosis által érintett szakasz fölött indirekt jelként csökkent beáramlás, distalisan pedig alacsony intenzitású spontán áramlás detektálható, mely elveszti légzés-szinkron ingadozását. A szervülő thrombus echogenitása nő, a lumen keresztmetszete csökken és részleges recanalisatio jelenhet meg, emellett szabálytalan collateralis hálózat erősödik meg az elzárt értörzs lefutásának környezetében.

Mindez nehezíti a chronicus post-thromboticus állapotok ultrahang megítélését. Minden esetben segíthet az ép, ellenoldali érszakaszokkal való összevetés, amennyiben azokat hasonló folyamat még nem érintette.

49., 50. ábra Alsó végtagi mélyvénás thrombosis color Doppler vizsgálata Vena femoralis superficialis teljes és … …vena poplitea részleges elzáródása

A mellkasi és hasi vénás főtörzsek biztos ábrázolása CT vagy MRI vizsgálatot igényel.

Mindkét módszerrel problematikus a lelassult keringésű kis kaliberű vénák finom felbontású megítélése, de a vena cavák és azokba ömlő nagy vénás törzsek átjárhatósága, acut

thrombosisa vagy chronicus elzáródása megítélhető velük. Ezen belül is a CT biztosít egyszerűbben értelmezhető és nagyobb felbontású ábrázolást.

Speciális kérdés a porto-lienalis és mesenterialis vénák elzáródása, ami cirrhosis, egyéb

130

etiológiájú portalis hypertonia, hypercoagulobilitással járó állapotok, daganatos

megbetegedések, septicus állapotok szövődménye lehet. A viszonyok pontos tisztázása palliatív TIPS (transjugularis intrahepaticus porto-systemás shunt) beültetés vagy műtét megalapozásához, esetleges májtransplantatio lehetőségének mérlegeléséhez elengedhetetlen.

51., 52., 53. ábra Vena portae thrombosis megjelenési formái CT felvételeken Acut thrombosis csecsemőben Többszörös részleges thrombosis a főtörzsben és Cavernoma képződés chronicus thrombosisban perifériás ágakban

8.2.3.8 Érsérülések

Traumás vagy iatrogén érsérülések acut keringésmegingáshoz vezethetnek a nagy

vérveszteség következtében, vagy a lassan szivárgó vérzés latens anemizálódást okozhat. A felszín felé (direkt vagy a légutakon, GI tractuson, illetve húgyutakon keresztül) történő vérzés észlelése könnyebb, a testüregbe vagy szövetek közé történő vérzés huzamosabb ideig rejtve maradhat. Áthatoló érsérülések többnyire sürgős műtéti beavatkozást igényelnek, képalkotó vizsgálatra ritkán van szükség.

Tompa mellkasi sérülés, elsősorban, ha decelerációs mechanizmussal történt, az aorta-isthmus régió laceratioját és pseudoaneurysma kialakulását vonhatja maga után (akár évek alatt progrediálva). A komplex medencecsont és végtag csövescsont törések a szomszédos artériás és vénás törzsek direkt sérülésével járhatnak. Máskor a törés fedett vagy műtéti repositioja során az értörzs becsípődik a törvégek közé, stenosist vagy occlusiot okozva.

Tompa sérülések az üreges szervekbe, testüregekbe vagy a szövetek közé történő vérzést okozhatnak, melynek forrása nem nyilvánvaló, így adekvát ellátásuk tervezéséhez képalkotó vizsgálat szükséges . A traumás esetek legkedvezőbben CTA vizsgálattal ítélhetők meg, ami gyors vizsgálattal képes az értörzsek, parenchymás szervek és csontrendszer egyidejű ábrázolására. CT minden olyan esetben is indokolt, amikor addig stabil traumás betegen testüregi vérzésre utaló klinikai és laboratóriumi jelek alakulnak ki.

Tompa nyaki sérülések a carotis rendszer dissectioját, a vena jugularisok thrombosisát válthatják ki, ezért ilyenkor rutin ultrahang vizsgálat indokolt.

Körülírt érsérülések kezelésének kevéssé invazív korszerű alternatíváját jelenti a fedett stent beültetés, ami angiographiás beavatkozás során történik. Erre CT nélkül, direkt is sor kerülhet minden olyan esetben, amikor az érsérülés ténye a tünetek alapján nyilvánvaló.

Maguk a katéteres intervenciók, különösen abban az esetben, ha anticoagulált betegen

131 viszonylag nagy átmérőjű (2-4 mm) eszköz intravascularis bejuttatásával járnak, okozhatnak érsérülést, mind a behatolási ponton, mind kanyargós lefutású érszakaszokon vagy

katéterezett szájadékokban. Femoralis punkció esetén az ágyékhajlatból a retroperitoneum felé növekvő haematoma esetenként csak jelentősebb anemizálódás fázisában derül ki, ezért gyanúja esetén sürgős CT vizsgálat indokolt.

8.2.3.9 Daganatok

A csecsemőkorban jellegzetes infantilis capillaris haemangioma valódi benignus érdaganat, ami a korai életszakaszban mutat proliferatív aktivitást, majd stagnáló periódus után 5-6 éves korra rendszerint teljes spontán regresszión megy át. Kezelést csak olyan, klinikai

viselkedésük alapján malignusabb esetek igényelnek, ahol lokális kompressziós tünet, exulceratio vagy társuló systémás tünetek miatt a spontán regresszió nem várható meg.

Képalkotó vizsgálat csak ilyen esetekben indokolt. Optimális esetben ultrahang és szükség esetén altatásban végzett MRI vizsgálat történik. Amennyiben a légutakat komprimáló elváltozás miatt az altatás az MRI vizsgálathoz túl kockázatos, CT vizsgálat jelent alternatívát.

Az érrendszerből kiinduló valódi daganatok (pl.: leiomyosarcoma, intimalsarcoma…) egyébként ritkák, és tévesen a vascularis malformatiok daganatszerű formáit szokták

„angiomának” nevezni. A hypervascularisalt elváltozások color Doppler ultrahang vizsgálattal többnyire azonosíthatók. MRI vizsgálat, MR-angiographiával kiegészítve teljeskörű megítélést tesz lehetővé.

felnőttkorban a primer érdaganatoknál gyakoribb az, hogy a nagyértörzseket érintő egyéb daganatok (pl.: glomus tumor a carotis bifurcatioban) kezelése vagy komplex

daganatsebészet tervezése (pl.: v.cavaba törő vesetumor) igényel pontos vascularis ábrázolást, ami jelenleg legpontosabban CTA vizsgálattal valósítható meg.

54., 55., 56. ábra Tipikus megjelenésű glomus tumor a carotis bifurcatioban (különböző betegek)

Color Doppler Kontrasztanyagos MRA DSA

132