Írta: Karlinger Kinga
6. Para-aorticus nyirokcsomók
Para-aorticus (aorta ascendens vagy phrenicus) nyirokcsomók az aorta ascendens és aortaív előtt és lateralisan helyezkednek el és aortaív alsó szélének a felső széléig
Egyszerűbben, vázlatosan a nyirokcsomók regionalis beosztása a következő:
1-es régió: felső mediastiális 2-es régió: felső paratracheális 3-as régió: praetrachealis
182
3anterior régió: elülső-felső mediastinális 3posterior régió: hátsó-felső mediastinális 4-es régió: tracheobronchiális
5-ös régió: subaorticus (aorto-pulmonalis ablak) 6-os régió: paraaorticus
7-es régió: subcarinalis 8-as régió: paraoesophageális 9-es régió: pulmonális ligamentum
9. 4. 2. A mediastinum vizsgálata
A mediastinum rtg vizsgálatakor a következőket vesszük számba:
szélessége konturjai
a trachea helyzete, alakja és lefutása
Nyelésvizsgálattal az oesophagus helyzete, lefutása, külső konturja informál az esetleges paraoesophagealis térfoglalásokról
A trachea célzott vizsgálata (lefutása, tágassága, alaktorzulása, falának konturjai) ugyancsak informativak lehetnek a rtg vizsgálat során.
Átvilágítással (Müller és Valsalva manöver) substernalis strumáról kapunk információt.
A CT (kontraszthalmozásos MDCT) a nagyereken kívül minden egyéb mediastinalis terime, nyirokcsomók, meszesedés jól ábrázolható.
Az MRI előnye a CT-vel szemben, hogy nem okoz sugárterhelést (erre különösen
gyermekeknél kell tekintettel lenni). Az erek signálhiányos voltuknál fogva jól elkülönülnek a lágyrészektől /teriméktől/ tumoroktól.
9. 4. 3. A mediastinum betegségei
9. 4. 3. 1. Pneumomediastinum Okai:
traumás légcső ruptura vagy perforácio, iatrogen: nyelőcső-varratelégtelenség, túlnyomásos gépi lélegeztetés szövődménye, nyelőcső megrepedése vagy perforációja. (van „idiopathiás”
keletkezésű is)
Rtg képe: a szövetek közé került levegő sávban elhelyezkedve kirajzolja az aortát, a mediastinális pleurát.
9. 4. 3. 2. Gyulladás
Mediastinitis: életveszélyes állapot.
Okai:
nyelőcső átfúródása idegentest által, vagy iatrogen: endoscopia vagy tágítás következményeként.
Röntgen képe: a mediastinum kiszélesedett, pleuralis folyadék kísérheti.
CT-vel acut mediastinitisben a zsírszövet denzitása azonnal megemelkedik a gyulladásos oedema következményeként.
MRI-vel a T2 súlyozott képeken (zsírelnyomásos képeken) jelnövekedés látható.
Chronicus mediastinis leggyakoribb oka a besugárzás – ekkor a fibrosis dominál
183 Boerhave syndroma
Az egyik legsúlyosabb acut mediastinitis forma a Boerhaave syndroma, amit postemeticus nyelőcső perforationak is neveznek
Oka, hogy a nyelőcsőben egy hirtelen nyomásfokozódás (erős hányás) spontán rupturát okoz (rendszerint bal oldalt, az alsó harmadban), ami a gyomortartalomnak a mediastinumba való beleömlését eredményezi.
Ez a nagyon súlyos kórkép, mely az esetek negyedében halálhoz vezet, középkorú férfiaknál fordul elő leggyakrabban (alkoholos hányás, enormisan nagy étkezés után gyakori), de egyéb hirtelen hasűri nyomásfokozódás is okozhatja: leírták már székelés szülés, köhögés
következtében. A hiatus hernia, előzetes Mallory-Weiss syndroma, oedophagus diverticulisis, oesphagitis hajlamosító tényezők
Éles, a bal vállba-karba kisugárzó fájdalommal, dyspnoevel és nagyfokú elesettséggel jár, ami gyakran vezet szívinfarctus téves diagnózisához. Figyelemfelkeltő kell, hogy legyen a dysphagia, a nyelés utáni azonnali hányás és a subcután emphysema mely a nemcsak a mellkas bőre alatt, hanem a jugulumban és a nyakon is jelentkezhet.
Vizsgálómódszer: fontos, hogy a vizsgálat gyors, kíméletes és hatékony legyen a rendszerint nagyon rosszállapotú betegnél.
Vízoldékony kontrasztanyaggal történő röntgen nyelés vizsgálat, CT.
Már a korai képeken látható lehet a nivóképződés (rendszerint baloldalt), ami ekkor még nem tályog, hanem a gyomortartalom és a fölötte lévő léghólyag, keletkezhet ptx / hydroptx.
Még a gyors diagnózis és műtét után is gyakoriak a súlyos szövődmények, mint sepsis, vagy mellkasi tályog.
A késői mellkasi szövődmények a tüdőtályogtól fibroticus mediastinitisig terjednek.
9. 4. 3. 3. Mediastinalis pseudotumorok
A medaiatinalis „pseudotumorok” összevetülésekből adódhatnak, amikoris egyes kevéssé, vagy jobban trensparens területek összevetítődése a térfoglalás látszatát kelti.
A vascularis eredetű pseudotumorok leggyakrabban aorta aneuysmából adódnak, de az a.
pulmonalisnak is lehet aneurysmája. A.lusoria is kelthet tumor érzetet, de nagyvénák thrombophlebitise is a mediastinum kiszlélesedéséhez vezethet.
A rekeszsérveken áttüremkedő szövetek is okozhatnak erősebb sugárgyengítést, valamint (már) ártalmatlan nyirokcsomó megnagyobbodások.
Chylusgyülem a mediastinum kiszélesedéséhez vezet, de előfordul a centralis katheter átfúródásából eredően mediastinum feltöltése infusiós folyadékkal.
Mindezek az állapotok CT /CECT vizsgálattal rendszerint felderíthetők. Ha nem, akkor MRI vizsgálattal tisztázni lehet a helyzetet.
9. 4. 3. 4. Mediastinális tumorok (benignus, malignus)
Klinikai tünetek: mellkasi fájdalom, köhögés, dyspnoe.
Eredet szerinti megoszlás:
A legtöbb tumor neurogén eredetű (20%),
Thymoma (20%), lymphoma (13%), csíra-sejtes-tumor (20%).
Lokalizáció szerint: anterior-superior: 54%, post.: 26%, középső: 20%.
184
Tumorok és cysták lokalizáció szerint:
Mediastinum anterior:
Thymoma, csírasejtes tu., lymphoma, haemangioma, parathyroidea adenoma, thymus cysta, lipoma, aberrans pajzsmirigy szövet, lymphangioma, lipomatosis.
Mediastinum mediale:
Enterogen cysta, mesothelialis cysta, lymphoma, ductus thoracicus cysta, granuloma, idegentest (aspiratiós, trauma, jatrogen).
Mediastinum posterior:
Neurogen tumorok, neuroentericus cysta, lymphoma, oesophagealis tumor.
Klinikum: a betegek 2/3-ánál nincs tünet. Ilyenkor nagy a valószínűsége, hogy benignus jellegű az elváltozás.
A mediastinális tumorok 20-40 %-a malignus.
Jellemző tünetek: mellkasi fájdalom, köhögés, láz.
A mechanikus compresszio vagy a mediastinális képletek beszűrtsége malignitásra suspect.
Diagnosis:
Mellkas rtg. felvétel: tumor lokalisatio, calcificatio +/-
CT vizsgálat (natív MDCT +ka.): mellkasfali érintettség, multifokális terimék, gerincoszlopra terjedés.
MR sensitivebb az erek beszűrtsége, az intracardiális pathológia tekintetében.
(Substernalis struma, thymoma) Malignus lymphomák:
Aszimmetrikus mediastinális árnyéktöbblet (hílusi nycs-k nagyobbodása) A Hodgkin-lymphoma 30-40 %-ban jár tüdőmanifesztációval.
Malignus lymphomákban a tüdőmanifesztációk széles skálája fordul elő.
Leukémiák esetén hasonló a kép: mediastinális nycs-k megnagyobbodása mellett interstitiális és alveolaris (vonalas-és folt) árnyékok jelennek meg.
51. Mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodás. CECT mellkas, rec. cor. és sag.
80 éves férfi, háti fájdalom. A mediastinumban a trachea bifurcatio alatt egy 67x73x87 mm-es lágyrészdenzitású lobulalt kontúrú terime, lymphadenomegalia, a bal főhörgőt 6mm-re szűkíti. A bal alsó lebeny atelectasias
(hátterében korábbi spec. folyamat ?)
185 52. Diffúz nagy B sejtes lymphoma rtg és CT felvétele.
70 éves nő. Rtg: A jobb alsó és középső tüdőmezőben néhány 1.5-3.5 cm-es, változatos alakú lágyrészárnyék, vsz. lymphomás gócok. Mérs. nagyobb szív, mérsékelten pangásos
tüdőrajzolat. CT: A retroperitoneumban az ereket teljesen körbeölelő, inhomogén
kontraszthalmozást mutató lágyrészkonglomeratum, mely a szabályos lefutású bal v. renalist jelentősen comprimálja.
53. Mediastinalis sarcoma. rtg és CECT (rec.cor.)
54 éves nő. CT: j.o. a tüdőparenchymában a S.6-ban és a középső lebenyben kerek lágyrészterime. B.o. nagymennyiségű pleurális folyadék a tüdőállomány kompressziós atelectasiáját okozza. Az alsó lebenynek megfelelően a rekeszt lefelé dislocaló kb. 14x12 cm-es inhomogen szerkezetű lágyrészterime látható. (dr. Monostori Zsuzsanna anyagából) Sarcoidosis:
Ismeretlen eredetű, diffúz, nem elsajtosodó granulomatosis.
Rtg kép: mediastinális és hílusi nyirokcsomók megnagyobbodása mindkét oldalon + elmosódott konturú, parenchymás gócárnyékok (kezdetben 1-3 mm, később akár 1-3 cm nagyságúak)
186
54: Boeck sarcoidosis.
55 éves ffi. Mindkét oldali felső lebenyi gócos, köteges rajzolat szaporulat, csipkeszerű pleuralis kihúzottsággal. A mediastinumban és a hilusokban megnagyobbodott
nyirokcsomók. (Dr. Monostori Zs. anyagából.)
55. Empyema thoracis. Mellkas rtg P-A és lat
43 éves férfi. Krónikus aethylismus. .Hasi feszülés és nehézlégzés. J.o. a hilus magasságáig érő, mellkasi folyadék, melyen belül egy szélesebb és egy keskenyebb nivó különithető el (empyema). J.o. a rekesz nem differenciálható. A szív kissé balra tolt.
56. Atelectasia CT felvételen.
187 87 éves korábban nyelőcső perforáció miatt kezelt (oesophagealis stent behelyezése történt), septicus állapotú nőbeteg.
A nyelőcsőben a jugulum szintjétől a rekeszizomig két fémhálos stent. A jobb mellüregben főleg dorsalisan 4.6cm vastagságú gázos folyadékgyülem, mely széli részén kontraszhalmozó tokkal bír. A középső és felső lebeny mellett a lateralis mellkasfal mentén letokolt, szintén kontraszthalmozó fallal bíró folyadékgyülemek. Jobb oldalon légtartó tüdőrész csak a
felsőlebeny csúcsában van. A jobb tüdő többi része collabalt, atelectasiás. A felső és középső mediastinumban pretrachealisan és a nagyerek között 10-20mm-es megnagyobbodott
nyirokcsomók.
(Perforatio oesophagei, stent insuffitientia. Empyema thoracis l.d. Atelectasia pulmonum l.d.
Hydrothorax l.s.
Lymphadenomegalia mediastinalis.)
9. 5. Rekesz:
9. 5. 1. A diaphragma vizsgálata
statikus és dynamicus módon szükséges/lehetséges (rtg felvétel és átvilágítás, MDCT volumetricus adatfelvétel és MPR, MRI, (UH)).
9. 5. 2. A rekeszállás értékelése
Magas rekeszállást okoznak:
Elégtelen belégzés Túlsúly
Terhesség Ascites Meteorismus
Nagyméretű hasi tumor Hepatosplenomegalia Subphrenikus tályog
A basalis tüdőrészek volumencsökkenése Egyik oldalon okoz magas rekeszállást:
Scoliosis okozta mellkas deformitás A tüdő volumenvesztése
Tüdőembolia vagy atelectasia N. phrenicus bénulás
Subphrenikus tályog Subphrenikus tumor
188
57a. Fiatal nő normális rekeszállás, álló helyzet (PA).
b. Mellkas röntgenfelvétel (fekve, AP): Alkati okból magas rekeszállás.
9. 5. 3. Diaphragma-herniák (kifejtve l. a gastrointestinalis fejezetben)
Hiatus hernia (hiatus oesophagein át több-kevesebb gyomor-részlet kerül a mellkasba (fixált, paraoesophagealis, up side down)
Anterior hernia: Morgagni-, Posterior hernia: Bochdalek-.
58. Rekeszsérv.
55 éves nő. A hátsó mediastinumban a rekesz felett zsírdensitású képlet, benne erek, összefüggés a gyomor kisgörbületénél lévő mesenteralis zsírral. (Dr. Monostori Zs.
anyagából.)
A fejezet üzenete az, hogy ha a szervi / szöveti /cellularis szinten zajló folyamatokat értjük, akkor egészen másképp fogunk tudni értelmezni egy radiológiai képet és nemcsak a
legmodernebb vizsgálóeljárásokkal, hanem ez az ismeret visszahat az „egyszerű” rtg képek interpretálására is. Igy nem kell csupán egy „tájleírásra” szorítkoznunk.
Továbbá, hogy nem képeket kell vizsgálnunk, hanem látni mögötte a beteget, betegségével.
Ezt úgy érhetjük el, hogy szoros kontaktust tartunk a beküldő klinikus kollégával (nem csupán „papírjaival”). Az anamnézis, klinikai adatok ismeretének elengedhetetlen volta, talán az interstitialis tüdőelváltozások értelmezéséből a világlik ki legkézzelfoghatóbb módon.
189