P ITVARI FUNKCIÓZAVAR VIZSGÁLATA NITROGLICERINNEL ÉRZÉKENYÍTETT TPT- K ESETÉBEN

A testfelszíni potenciál térképezéssel kimutatható potenciál kiesés mértéke, gyógyszeres hatásra (nitroglicerin adására) csökkenhet, amennyiben a potenciál-változás részben irreverzibilis ischemia következménye (vagyis a hibernált miokardium vérellátás hatására még életképes). A nitroglicerin (Nitromint) jól felszívódik a száj nyálkahártyájáról, a gyomorból vagy a bőrről. Spray formájában adagolva általában két „puff” (0,4 mg) hatására 2-3 percen belül kifejti erős 1/2-1 órán át tartó értágító és vérnyomáscsökkentő hatását. Főleg anginás rohamok megelőzésére, infarktus akut szakaszában, balszív-elégtelenség kezelésére, esetenként hipertóniában használják [159]. Nitroglicerin adása segíthet a hosszan fennálló szívizom ischemia, „hibernáció” okozta potenciál kiesés validálásában, azaz a szívizom elektromos életképesség megítélésében [210]. Akár gyógyszeres, akár fizikai terheléses vizsgálatról van szó, azok a területek, melyek szívszövete még valamilyen elektromos ingerületet képes kiváltani, a terhelés hatására változást idéznek elő. Ezek a területek, jellemzően nem esnek egybe a 12 elvezetéses EKG detektálási pontjaival.

A bal pitvari nyomás, ekképp a bal pitvar térfogata jelentősen függ a bal kamra tágulékonyságától (compliance). Azokban az esetekben, amikor a bal kamrai compliance csökken (pl. ischemiás szívbetegségben), a bal pitvarnak fokozott ellenállással szemben kell összehúzódnia, és ez nyomásemelkedéshez és dilatációhoz vezet. Ischemiás szívbetegségben az életképes régiók megfelelő vérellátás mellett megőrizhetik tágulékonyságukat, de többnyire a bal kamrai tágulékonyság csökken, s ez a bal kamrai végdiastolés nyomás emelkedésén (LVEDP) keresztül bal pitvari nyomásemelkedéshez (LAP) vezet. Ez a csökkenés fizikális terhelés (pl. terheléses EKG) és angina pectoris esetén még szignifikánsabb [160, 161]. Nitroglicerin hatására csökken a preload, esetenként kisebb mértékben javul az ischemiás terület vérellátása (a gyógyszer értágító hatásának következtében), emiatt javul a compliance és csökken a bal pitvar terhelése [162].

Az EKG alkalmas ugyan a bal pitvari terhelés indirekt vizsgálatára, de a specifikus jelek (kétcsúcsú, 100 ms-nál szélesebb P, negatív P-terminal force V1-2-ben, P/PR hányados>0,5) csak nagyfokú terhelés esetén észlelhetők, nem alkalmasak az alacsony amplitúdójú pitvari potenciálértékek pontos ábrázolására, így csak a súlyos pitvari nyomásemelkedés vezet jól mérhető eltérésekhez az EKG-görbén. A pitvari terhelés még kimutatható egyéb noninvazív orvosi képfeldolgozási eljárásokkal is (röntgen, CT, MRI, echokardiográfia), bár jellemzően ezek a mérések csak a méretbeli elváltozásokról adnak megbízható információt, vagy invazív módszerekkel (katéterezéssel) mely nyomásméréssel is egybeköthető.

A jobb térbeli és időbeli felbontású TPT nitroglicerinnel érzékenyített mérései esetén ezért várható, hogy a bal pitvar terhelésére noninvazív módon is következtetni lehet majd.

A vizsgálathoz új paramétereket kellett bevezetni. Ehhez a TPT izopotenciál térképein detektálható aktivációs maximumokat mérték a kardiológusok a P hullámon az alábbiak szerint: A pitvarok működésének első fázisában a legmagasabb potenciálérték a mellkas elülső falára vetül jelezve a jobb (ventralis) pitvar korai depolarizációját. A második fázisban, mikor a bal (dorsalis) pitvar követi a jobb pitvar aktivációját, a maximális potenciálérték a mellkas hátsó falára vetül. [163- 165] Az ekkor mért maximális, dorsalisan elhelyezkedő potenciálérték ill. az ellenoldali, ventralisan található legalacsonyabb potenciálérték abszolút értékeit összeadva, a kapott értéket „Summarized Left Atrial Potential Value” (SLAPV), azaz „Összegzett Bal Pitvari Potenciálérték”-ként határoztuk meg (ld. 22

ábra). Ezt az értéket nyugalmi (SLAPV₀) és a nitroglicerin befújását követő 6. percben (SLAPV₆) is meghatároztuk minden egyes páciens esetén.

22. ábra A P hullám izopotenciál pillanattérképeinek sorozata. Vastag keretben és az EKG-n vastag vonallal jelölve a vizsgálatnak megfelelő időpillanat. Ebben az esetben a SLAPV 160 μV. + jellel a maximumot, - jellel a minimumot

ábrázoltam, szintlépés 20μV-onként, vastagabb vonal: zéró potenciál.

A hipotézist 95 (67 férfi, 28 nő, életkor: 38-76, átlagosan 63 év) ischemiás szívbetegségben szenvedő páciensen teszteltem. Az adatokat az OGYK EKG laboratóriumában gyűjtöttük 63 elvezetéses

Montreal rendszerrel, 1000 Hz-es mintavételi frekvenciával, 0,05-450 Hz sávszűrővel és 12 bites ábrázolási pontossággal. Az esetek kiválasztásakor figyelembe vettük a rendszer limitációit (a ciklusokra és az RMS hibára vonatkozó korlátokat, mint ahogy azt a 5.1 fejezetben ismertettem).

A pácienseket terheléses EKG vizsgálatnak is alávetettük, melynek eredményei alapján két csoportba soroltuk be őket (pozitív: 42 eset – G1 és negatív: 53 eset G2). Minden páciens esetében az izpotenciál térképek segítségével detektáltuk a SLAPV₀ a SLAPV₆ értékeit. Mivel páciensenként nagy variabilitást tapasztaltunk a jelalakban és amplitúdóban, a változást nem csak abszolút értékben hanem százalékosan is meghatároztuk (Diff %). A csoportok átlagának összehasonlítására kétmintás t-próbát használtunk. Az eredmények validálásához a 95 esetet véletlenszerű mintavétellel egy 70 és egy 25 fős csoportra osztottam, melynek statisztikai paraméterei egymástól nem különböztek szignifikánsan.

10. Táblázat A SLAPV nyugalmi (SLAPV0)és Nitromint (SLAPV6) utáni 6 percben mérhető értékei EKG terhelésre pozitív (G1) és negatív eseteknél (G2)

Csoportok SLAPV0 SLAPV6 Diff.%

Tanuló minta 186,97±57,36 134,31±38,46 39,90%

Validáló minta 175,38±57,64 130,00±45,03 38,40%

G1

Összesített 183,38±56,99 132,98±40,10 39,44%

Tanuló minta 167,51±57,22 167,02±56,96 -0,35%

Validáló minta 169,33±23,92 171,5±21,64 1,32%

G2

Összesített 167,92±51,39 168,04±50,99 -0,03%

Eredményeink azt mutatják, hogy a SLAPV értékei nitroglicerin előtt és után szignifikánsan eltérnek egymástól a G1 (pozitív EKG terheléses csoport) csoportjában, de a G2 (negatív terheléses EKG csoport) esetén a SLAPV₀ és SLAPV₆ között nincs szignifikáns különbség (ld. 10. Táblázat).

Fischer féle lineáris diszkriminancia analízissel meghatároztam a két csoportot legjobban elválasztó síkot. A diszkriminancia analízis eredményének figyelembevételével (50% prevalencia esetén) azt a megállapítást tettem, hogy amennyiben a nitroglicerin beadását megelőzően és az azt követő 6.

percben regisztrált SLAPV₀ és SLAPV₆ közötti különbség 14.17 %-ot meghaladja, a páciens EKG terhelés szempontjából pozitívnak tekinthető, és feltételezhetően megnövekedett bal pitvari terhelése van. Mivel a szeparáció a populáció prevalenciájától függően (vagyis a beérkező betegek hány százaléka tekinthető CAD betegnek) változik, 5%-kos lépésközzel kiszámítottam, hogy a SLAPV₀ és SLAPV₆ közötti milyen μV nagyságrendű eltérés esetén lehet egy új esetet EKG terhelés szempontjából pozitívnak vagy negatívnak tekinteni, és a prevalencia mennyiben befolyásolja az eljárás diagnosztikai teljesítményét. A populáció kardiovaszkuláris betegségekre vonatkozó prevalenciáját a szimptómák és rizikófaktorok megléte mellett viszonylag jól becsülhetjük az American Heart Association ajánlása segítségével [218]. Tünetmentes esetben a 18 éven felüli populáció átlagára vonatkozóan a prevalencia 6,9%, az életkor előrehaladtával és egyéb rizikófaktorok hatásával fokozatosan nő (pl. atipikus anginával rendelkező 45 éves férfinál 46.1% [219]). Az

eredményt validáltam 5%-konként változó prevalencia értékek szimulálásával: 50%-os ischemiás szívbetegség prevalencia esetén, pl. az eljárás szenzitivitása 92,3%, a specificitása 100% volt (ld. 23.

ábra).

0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95%

IHD prevalencia

Diagnosztikai teljesítmény

Szenzitivitás Specificitás

23. ábra A pitvari terhelésre vonatkozó diszkriminancia analízis diagnosztikai teljesítménye

A magas diagnosztikai teljesítmény nagyfokú korrelációt mutat a terheléses EKG vizsgálat bal pitvari teljesítmény kimutathatóságával, de a kis mintaelemszám miatt a diagnosztikai teljesítmény pontosítására további vizsgálatok szükségesek. Éppen ezért a jövőben, olyan esetekben, ahol a páciens fizikai terhelhetősége bármilyen okból nem kivitelezhető egy nitroglicerinnel érzékenyített teszt esetén kizárólag noninvazív paraméterek értékelésével hasonló eredményre juthatunk [232, 245, 261].