4. A FINANSZÍROZÁSI RENDSZER TOVÁBBFEJLESZTÉSÉNEK LEHET ė SÉGEI
4.1. A Z IRÁNYÍTOTT BETEGELLÁTÁS – ÚJ ELLÁTÁS - FINANSZÍROZÁSI RENDSZERMODELL 128
4.1.2. Irányított betegellátás Magyarországon
Az irányított betegellátási modell Magyarországon 1999-ben kezdte meg hivatalos mĦködését, részben az amerikai managed care rendszer egészségmegĘrzĘ szervezeteinek (HMO), részben a brit egészségügy háziorvosainak (GP Fundholding) korábbi pénzalap gazdálkodását vette alapul.
Az amerikai modellben case- management a beteg útjának a követését, a care - management vertikális integrációra utal az egymásra épített szolgáltatói hierarchiában. A háziorvosi szolgáltatókat fejkvóta vagy fix fizetés alapján finanszírozzák.
A másik alapforrás, melyre a hazai irányított betegellátási modell épül, a GP Fundholding rendszer, melyben a háziorvosok központi pénzalapból kiszámított fejkvóta alapján szolgáltatásokat nyújtó és vásárlói szerepköre valósul meg.
Az Irányított Betegellátási Modellkísérletben 1999-ben résztvevĘ szervezĘk felsorolása a XIX. sz. mellékletben.
A létszámhatárt 2001-ben mintegy 500 ezerre terjesztették ki. Megszüntette tevékenységét a Szent Pantaleon Kórház, Pándy Kálmán Kórház, Magyar Imre Kórház, Univerzmed Szakorvosi Kft.
A XX. sz. melléklet tartalmazza az Irányított Betegellátási Modellben résztvevĘ szervezĘket és az ellátott populációt 2001. júniusában.
Új szervezĘként csatlakozott a rendszerhez: NyírProMed Kft., Dentál Med Bt.
Az irányított betegellátási modellben részt vevĘcentrumok csoportosíthatóak aszerint, hogy a szervezĘmilyen típusú egészségügyi szolgáltató. Így kórházi szervezĘbĘl kettĘmĦködik:
Margit Kórház Csorna
Dombóvári Integrált Egészségügyi Kht.
Szakorvosi rendelĘintézet a szervezĘ:
Misszió Egészségügyi Kht.
Meditres Kft.
A modell szervezĘi családorvosi közösségek:
Béke Téri Háziorvosi Szövetkezet NyírProMed Kft.
DentálMed Bt.
Milyen feladatokat kell egy szervezĘnek ellátni? A szervezĘ:
• aki felvállalja, az érintett lakosság ellátását, illetve az ellátások megszervezését, koordinálását, a betegútkövetést,
• a szerzĘdött szolgáltatók teljesítménydíjának elszámolása rajta keresztül történik a rendszerben résztvevĘTAJ számokra,
• a bevételi többlet terhére megállapodást köthet OEP által nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval az érintett biztosítottak ellátására, igénybevételrĘl és kifizetésrĘl jelentést készít,
• a szerzĘdéseket jelenteni kell az OEP felé,
• menedzsmentet megszervezi,
• prevenciós terv végrehajtásáért felel,
• pénzeszközök kezelését végzi, az ösztönzési rendszert kidolgozza,
• minĘségbiztosítási rendszer meglétére törekszik,
• adatszolgáltatást, monitoring rendszert mĦködteti,
• megállapodásos ellátásokat elemzi,
• keresĘképtelenségi napokat elemzi,
• kapacitás kérelmeket véleményezi.
A rendszer eredményes mĦködése azon múlik, hogy az adott területen mĦködĘ egészségügyi szolgáltatók érdekeit milyen mértékben sikerül közös nevezĘre hozni.
Valamennyi évben a bevétel egy része megtakarítás maradt, a legkiemelkedĘbb év a 2000-es volt, amikor a bevételnek több mint 10%-a volt a megtakarítás.
35. ábra: Megtakarítások a bevétel százalékában 1999-2003 között Forrás: Matejka Zsuzsa sajtótájékoztatója
A szervezĘk számláján jelentkezĘ magtakarítások mérhetĘ és objektív adatok, de ezek nem jelentik a siker kizárólagos mértékét.
0 2 4 6 8 10 12
1999. 2000. 2001. 2002. 2003.
Megtakarítás(%)
bĘvítés nélkül bĘvítés
nélkül
bĘvítés:
500e fĘ
bĘvítés: 1 millió fĘ
elĘzetes adat
A szervezĘk megtakarításai a bevétel százalékában 2000-2001 között
16. sz. táblázat
SzervezĘ Megtakarítás a bevétel százalékában[%]
Béke Téri Háziorvosi Szövetkezet 0,5
Misszió Kht. 11,0
Margit Kórház Csorna 14,4
Meditres Egészségház 0,1
Dombóvári Integrált Egészségügyi Kht. 4,8
NyírProMed Kft. 3,5
Dentál Med Bt. 6,9
Átlagos 6,5
Forrás: Nagy Balázs (2002)
Az a tény azonban, hogy ezek a megtakarítások évrĘl-évre jelentkeznek, azt mutatja, hogy az alapkoncepció helyes, az allokációs arányok megváltoztatása képes forrásokat felszabadítani.
2002-ben hét szervezĘátlagosan 476 053 fĘt látott el, a kísérleten 298 háziorvosi praxis vett részt. 2002-ben összesen 2 579,4 millió Ft, ebbĘl a gyógyító-megelĘzĘkassza terhére 1 949,5 millió Ft megtakarítás került a szervezĘk számára kifizetésre. A megtakarítás 10 %-nak felel meg. Az IBR eredményei láttán a létszámhatárt 2003-ban 1 millió, 2004-re pedig 2 millióra emelték (MEDINFO 2004).
A költség megtakarításnak számos oka van:
• csökkentek a felesleges költségek a beteg útjának monitorozásával,
• receptfelírási szokások megváltozásával,
• költséghatékonysági vizsgálatok végzésével, a fejkvóta számítási metodikájából adódóan.
A hazai rendszerben a központilag döntĘen járulékból származó bevételekbĘl az OEP a korrigált (jelenleg 3 tényezĘvel korrigálnak: kor, nem és a mĦvesekezelés jellege) fejkvótának54 megfelelĘ összeg minden egyes szervezet elvi folyószámláján landol, ebbĘl finanszírozza az OEP a szolgáltatásokat.
54 A 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 50 §-a szerint: a havi bevétel összegét az ország lakosságának nem és kor szerinti összetétele alapján, korosztályonként – az elĘzĘév azonos idĘszakának teljesítménydíja alapján – megállapított fejkvóta és az ellátásszervezĘhöz tartozó
A korrigált fejkvóta alapján a finanszírozó a szolgáltatónak egy adott biztosított után meghatározott szolgáltatási csomagért adott idĘszakra fix összeget fizet. A szolgáltatási csomag meghatározása alapvetĘkövetelmény az irányított betegellátási modellben, azoknak a szolgáltatásoknak a körét tartalmazza, melyet a szolgáltató biztosítani köteles.
A fejkvótás modellek teljesítményét R2mutatóval számolják, ami azt mutatja meg, hogy az új modellben használt változók a valós költségek varianciájának hány százalékát magyarázzák meg. Így a demográfiai modellben szereplĘ 8 korcsoport és a 2 nem megközelítés esetén R2 értéke 4,57 %; az elĘzĘévi költségek modell esetében R2értéke 6 – 10 %; a diagnózis alapú modell esetében R2értéke 8,1 – 19,1 %; gyógyszeralapú modellek esetében R2értéke 2,1 – 5
% (Nagy 2004). Az elsĘdleges cél nem a modell pontossága, hanem a megfelelĘ ösztönzĘk kiválasztása és a méltányos forráselosztás.
A fejkvóta számítás alkalmazását a XXI. sz. melléklet rögzíti nemzetközi környezetben.
Az év végi elszámoláskor a pozitív szaldó kifizetésre kerül, a negatív szaldó következmények nélkül marad.
Az irányított betegellátásban használt korrigált fejkvóta a finanszírozó és szolgáltató közötti kockázatmegosztás céljából került bevezetésre.
Az irányított betegellátásban való részvétel feltétele a szĦrĘprogramok elindítása, a bizonyítékon alapuló orvoslás költségkalkulációkkal kiegészítve.
A nemzetközi tapasztalatok elemzése kapcsán elmondható, hogy a magyar modell fejkvóta számítási módszertana korszerĦ. A kockázat kiigazítás további pontosítása érdekében a fejkvóta finomítása és a kockázat megosztás (fejkvóta körbe bevont és be nem vont ellátások) elemzésére egyaránt szükség van.
biztosítottak korosztályonkénti, nemek szerinti létszámának figyelembevételével kell meghatározni. A havi bevétel összegét az elĘirányzatok tárgyévi növekményével korrigálni kell.
Az irányított betegellátás elĘnyei:
• LehetĘvé válik a betegút követése, mert a szĦrés, a prevenció és az ellátás szakmai és költség adatai a háziorvos kezében összefutnak függetlenül attól, hogy azt az Ę kezdeményezésére vagy anélkül vette igénybe a beteg. Láthatóvá válnak a felesleges párhuzamosságok.
• Az egészségfejlesztés, a prevenció ösztönzése hozzájárul a betegségek korai felismeréséhez és kezeléséhez.
• Megváltozik az érdekeltség, a teljesítmény finanszírozás elĘnyeit megtartva a teljesítmény indokolatlan fokozásában való érdekeltséget megszünteti. Ezt mutatom be a 36. sz. ábra segítségével.
Teljesítmény-finanszírozott szolgáltatók érdekeltsége IBR szolgáltatók érdekeltsége
Költség, bevétel adatok Költség, bevétel adatok
36. ábra: Teljesítmény-finanszírozott szolgáltatók érdekeltsége és az IBR szolgáltatók érdekeltsége
Forrás: Matejka Zsuzsanna Dr. (2001)
A bal oldali ábrán jól látható, hogy a szolgáltatók a teljesítmény fokozásában érdekeltek, míg a jobb oldali ábra azt mutatja, hogy az ellátás csökkentése a gazdaságos a szolgáltató számára.
Fedezeti pont
Fedezeti pont OEP
finanszírozás
OEP finanszírozás
Változó költség Fix költség Összköltség
Összköltség
Gazdaságtalan Gazdaságos Gazdaságos Gazdaságtalan
Q Q
Az irányított betegellátással kapcsolatosan felmerülĘproblémák:
• A költségek alakulását könnyebb ellenĘrizni, mint az ellátás minĘségét, így a betegebb, idĘsebb populáció az irányított betegellátásban rosszabbul járhat, mint a hagyományos költségfinanszírozási rendszerben.
• A fejkvóta megállapítása etikai kérdéseket is felvet, ugyanis a korlátozott ellátás a szerzĘdés velejárója.
• A rendszeren belül nem érvényesül a szabad orvosválasztás lehetĘsége.
• A fejkvótás finanszírozások további finomítása is szükséges az erĘforrások méltányosabb elosztása érdekében.
• Az orvosok egyéni ellenérdekeltsége jelenik meg. Ugyanis a modellkísérletben részt vevĘ orvosok érdekeltsége erĘteljesen függ a paraszolvencia mértékétĘl és a gyártói dotációktól. Ezek a pénzek a tevékenységhez kötötten kvázi azonnal felvehetĘk, szemben a modellkísérleti megtakarításból származó érdekeltséggel, ami kifizetése csak esetleges és utólagos. Az orvos tehát a költségtakarékos megoldásban csak akkor érdekelt, ha az ebbĘl származó jövedelme magasabb, mint a gyártói szponzorráció és fogyasztói paraszolvencia.
• Elmarad a szolgáltatók versenyeztetése.
• A rendszert profitorientált szervezetek mĦködtetik, ahol a legnagyobb profit elérése a fĘcél. Ha egy befektetĘaz egészségügybe kívánja pénzét elhelyezni, azt nyilván azzal a céllal teszi, hogy nagyobb profitot érjen el, mint másutt, tehát pénz kerülhet ki az egészségügybĘl.
Az irányított betegellátási modell veszélyei
• A prevenciós programok növelik a kezelésre szoruló betegek számát, és ezzel esetlegesen költségnövekedést indukálnak.
• A megtakarításban való túlzott érdekeltség miatt ne csak a felesleges túlkezeléseket, párhuzamosságokat csökkentsék, hanem a szolgáltatást költséghatékony szint alá vigyék.
• A modell ellenzĘi azt állítják, hogy a megtakarítás arra utal, hogy tartalék van a rendszerben, tehát még több pénzt lehet kivonni belĘle.