Az amortizáció problémája az egészségügyben

Az eszközpótlás hiánya a költségvetési intézményi szféra egészében gondokat okoz. Az önkormányzati tulajdonosok alanyi jogú forrásképzĘdése a rendszerváltás óta radikálisan csökkent, aminek következtében elmarad az elhasználódott eszközök ésszerĦpótlása.

Az egészségügyi intézményhálózatban ez különösen nagy gondot jelent, hiszen az egészségügy eszközigénye a többi közszolgáltatáshoz viszonyítva igen magas, és a pénzügyi forrásokból adódó eszközhiány a szolgáltatásnyújtást nehezíti a minimum-feltételi jogszabályok bevezetése óta már jogilag is.

A költségvetési intézmények finanszírozási rendszere az eszközpótlást a 70-es évek óta alkalmazta, például felújítási hányad, felújítási hányad kiegészítés, gép-mĦszer cserepótlás. A felújítási hányadképzés 1990. évben szĦnt meg az adórendszer reformjával, a személyi jövedelemadó bevezetésével, a személyi jövedelemadónak a helyi tanácsok részére történĘ átengedésével. Az adóreform bevezetését követĘen a tanácsi finanszírozási reformmal egyidejĦleg az egészségügyi ellátások (szolgáltatások) finanszírozása a társadalombiztosításhoz került át. A kettĘs finanszírozás tehát 1990. évben az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozására való áttérésével és a tanácsi finanszírozási reformmal jött létre.

Az alapellátás felhalmozási célú támogatását a 229/2001. (XII.5.) Korm. rendelet: a háziorvosok, házi gyermekorvosok és fogorvosi alapellátási vállalkozások támogatásáról

biztosítja. Az intézményi járó- és fekvĘbeteg - szakellátásban az amortizációs költségek nem kerülnek elismerésre.

A fekvĘbeteg – szakellátásban a súlyszám nem tartalmazza az amortizációt, mint korábban említettem, a tulajdonosok pedig nem biztosítják az amortizációnak megfelelĘ eszközpótlást.

A tĘkeköltségek hiánya nagy akadálya a hatékonyságnak. A mintegy 15 éve tartó amortizációs vita központi kérdése az egészségpolitikának.

„A jövĘ kórházainál a kórházi mĦködés feltételei között a tulajdonos anyagi helyzetének változásaiból adódó problémákat mindenképpen ki kell küszöbölni. A kórház mĦködése nem állhat meg azért, mert a tulajdonos anyagi problémák miatt nem tudja finanszírozni a kórházból rá háruló anyagi terheket. Egyre több olyan példa van - fĘleg a kórházaknál -amikor az önkormányzat fizetésképtelenségébĘl adódóan, problémát okoz az alapvetĘ eszközök beszerzése, amelyre a tulajdonost funkciója kötelezi. A kórházi fejlesztések és a mĦszerek pótlása gyakran azért marad el, mert az önkormányzatok az ehhez szükséges összeget nem tudják pótolni. Ezt a helyzetet nem szabad megengedni. Olyan szabályozásra van szükség, amely biztos alapot teremt a kórházaknak. Ilyen célt szolgálna többek között az amortizációs költségeknek a mĦködési költségekbe való elismerése.^„49

Az amortizáció elszámolásának hiányosságaiból adódó problémák

• Egymásnak ellentmondó hatékonysági elvárás, ösztönzés érvényesül a szolgáltatások elĘállításához szükséges különféle erĘforrásokra (pl. munkaerĘ, tartósan lekötött eszközök).

A mĦködési költségekre bevezetésre került hatékonyságot ösztönzĘ finanszírozási technikák költséghatékonyak. A tartósan lekötött eszközök pedig nem a szükséges mértékben vannak jelen az egészségügyben.

• A „mĦködési költség” alapú díjak jelenleg is fedezetet biztosítanak indirekt módon -az amortizációs költségek egy részére.

Kis értékĦ eszközök beszerzésére felhasználható a mĦködési költségként biztosított forrás.

49 Fecske Mihály (2001)

Az ellátás során alkalmazott gyógyszeres terápia tartalmaz amortizációs kiadásokat, ezért drágább, mint a mĦszeres terápia, amely nem tartalmaz amortizáció elszámolási lehetĘséget.

A kisebb összegĦ eszközpótlások, értéknövelĘ felújítások sorra elmaradnak, aminek következtében az eszközállomány a szükségesnél gyorsabban használódik el, a minĘségi hiány állandósul.

• Az egészségügyi ellátásban nem megoldott és nem rendezett a magánvállalkozások ún. szektorsemleges⁵⁰befolyása.

Az OEP térítési rendszerében a monopolizált területeken (pl. CT, MRI, ESWL) a mĦködési költségek mellett, az amortizációra és tiszta tĘkejövedelmekre is lehetĘséget adó díjak találhatóak. A közintézményi tulajdonban pedig csak a mĦködési költség kerül elismerésre.

A hotelfunkcióknál a kórház által végzett szolgáltatás olcsóbb, mint a külsĘ szolgáltató által igénybe vett szolgáltatás, hisz annak díja tartalmaz tĘkeköltséget is.

• Az amortizációs fedezetek forrásallokációja nincs összhangban sem a szolgáltatók aktivitásával, sem az önkormányzati tulajdonosi szerep alapján nevesített ellátási felelĘsséggel.

A tartós használati eszközök beszerzésére juttatott források nem arányosak a produkált teljesítménnyel. A fejkvóta összege sem függ attól, hogy az önkormányzatok milyen egészségügyi ellátási kötelezettséggel rendelkeznek.

A tulajdonos és az intézményi menedzsment számára nincs valós ára a tĘkejavaknak, mivel a beruházási források legnagyobb részét a központi támogatások teszik ki. Ezért az egész rendszerre jellemzĘa kollektív felelĘtlenség, a pazarlás, melynek következtében a felesleges, kihasználatlan eszközök a szolgáltatások tényleges költségeit alaposan megdrágítják. A jelenlegi rendszerben sem a tulajdonos, sem a menedzsment nem érdekelt az eszközökkel való racionális gazdálkodásban, a beruházások racionális megtervezésében. A hazai egészségügyben a drága orvostechnika kihasználatlansága együtt van jelen a mĦszerpark

50 Szektorsemlegesség ugyanazért a szolgáltatásért az egészségbiztosítás a magán-vállalkozásoknak és az önkormányzati (vagy állami) tulajdonban lévĘintézményeknek azonos árat fizet.

mennyiségi és minĘségi hiányosságával. A tĘkeköltségek elismerésének hiánya jelenleg a legnagyobb akadálya a hatékonyságnak.

A mintegy 15 éve tartó amortizációs vita elsĘdlegesen az egészségügy körül folyik, aminek alapja az egyes intézményeknél képzĘdĘeszköz-visszapótlási lehetĘség.

Javaslatom az új eszközpótlási és eszközbĘvítési modellre az alábbi:

Továbbra is maradna a kétcsatornás finanszírozási rendszer:

1. Országos Egészségbiztosítási Pénztár a mĦködési költségeket és az amortizációt finanszírozná teljesítményarányosan, csak azok a szolgáltatók jutnának az amortizációs költségeket fedezĘ elegendĘ forráshoz, akik az eszközöket megfelelĘ eszközkihasználtság mellett üzemeltetik.

2. A tulajdonosok az eszközbĘvítés finanszírozását valósítanák meg, amiatt, hogy az állami felelĘsségvállalás kifejezést nyerjen, vagyis az egészségügyi ellátási struktúra tervszerĦ javítása megtörténjen, területi és szakmai egyenlĘtlenségek felszámolásra kerüljenek, a tudományos fejlĘdéssel való lépéstartás biztosított legyen, címzett és céltámogatások formájában. Ehhez célszerĦlétrehozni egy központi intézményt. Úgy is el lehet nevezni, hogy Egészségügyi TĘkefejlesztési Pénztár. (ETP).

Az egészségügyi fejlesztések új rendszere

Vagyon megĘrzés

34. ábra: Egészségügyi fejlesztések új rendszere Forrás: saját ábra

A 34. sz ábrából látható, hogy a beruházási kiadások két forrásból gyĦlnének össze, egyrészt az OEP által teljesítményarányosan juttatott értékcsökkenésbĘl, másrészt az ETP eszközbĘvítĘforrásából.

Továbbá fontos lenne, hogy a költségekben az amortizáció a valorizált bruttó értékre képezve jelenjen meg. „A jelenlegi tĘkevagyon értékelésénél figyelembe kell venni az inflációt, majd úgy számítani az amortizációt, mert ellenkezĘ esetben az idĘ elĘrehaladtával nem fedezi a szolgáltatásból kivont tĘke értékét és a vagyonvesztési mechanizmus lép mĦködésbe.

Inflációval korrigált, „értékkövetĘvé” tett amortizációt célszerĦalkalmazni”⁵¹.

A pótlás a kapacitás fenntartását (mennyiségi és minĘségi szempontból) jelenti. A mai medicinában elképzelhetetlen, hogy egy elhasználódott gép helyébe egy ugyanolyat szerezzenek be, az eltelt évek alatt talán generációkat is fejlĘdött a technikai színvonal. Tehát valószínĦ, hogy korszerĦsítés illetve bĘvítés történik. Ehhez viszont már a fejlesztési alap pénzére is szükség lesz, tehát megosztva célszerĦa pénzt igényelni.

„Az amortizáció akkor tölti be az egészségügyben is közgazdasági tartalmát, ha gondoskodik a folyamatos eszközvisszapótlás lehetĘségeirĘl; a fejlesztési politika a struktúra átalakítást is ösztönzi; a stuktúraváltással kialakított mĦködési formák biztonságát garantálja; eszközpótlás pénzügyi forrásai finanszírozási rendszere illeszkedik; árképzést valós költségalapokra helyezi; valorizált értéket alkalmaz; tulajdonosi szerepkörbĘl származó jogokat és kötelezettségeket egyértelmĦvé teszi.”⁵²

Az általam javasolt eszközpótlási, eszközfejlesztési modell megvalósításával javítani lehetne az egészségügy rentabilitását.

Az egészségügy finanszírozási rendszere nem lehet csak egy szimpla költségmegtérítĘ rendszer. Ösztönöznie kell a hatékony ellátás megvalósulását.

Az egészségügyben komoly gond a forráshiány, ennek megoldására két lehetĘség van:

• egyrészt az állam nagyobb anyagi szerepvállalásával,

• másrészt külsĘforrások igénybevételével.

A magánbiztosítók engedélyezése megfelelĘ szabályozással hatásos módja lehet a külsĘ források bevonásának.

51 Juhász Lajos (2002) 52 Harsányi Imréné Dr. (2002)