Törvényileg meghatározott, hogy mely kórházak mĦködhetnek ebben a formában, de ez eléggé szigorú elĘírásokat tartalmaz, ezen kellene változtatni.
A mátrix szervezeti struktúra mĦködésének elĘnyei:
• a rugalmas ágykihasználattal jobb kapacitás-kihasználás érhetĘel,
• nincs ágyszámkorlát az OEP finanszírozás tekintetében,
• kevesebb fĘállású orvost kell alkalmazni, a szerzĘdéses orvos alkalmazása olcsóbb,
• a tárgyi eszközök közös használatával növelhetĘa kihasználtság,
• a betegnek biztonságérzetet ad a szabad orvos-választás,
• az osztályszemléletet a kórházszemlélet váltja fel.
A mátrix szervezeti struktúra mĦködésének hátrányai:
Kórházvezetés
Belgyógyászat Sebészet
Szül.- nĘgyógy.
Gyermekgyógy.
Diagnosztika Ambulanciák MĦtĘk Hotel
Funkcionális elvĦ Tá
rgy I el vĦ
---A mátrixkórház szerkezeti felépítése
• a fĘorvosi kar ellenállása, hiszen sokkal kevesebb irányító szükséges,
• a költségelosztások ésszerĦsítéséhez megfelelĘgazdasági döntés hiánya,
• a nyitott osztálystruktúra miatt nagyobb a fertĘzések terjedésének veszélye, ezért a higiénés szabályokra szigorúan oda kell figyelni,
• mivel bonyolultabb a szervezet, lassulhatnak a döntési folyamatok.
A nemzetközi gyakorlatban a szakorvosok viszik be a beteget a mátrix kórházakba, és vagy a kórház fizeti meg a munkájukat, vagy a szakorvosok bérlik a kórháztól a kórházi szolgáltatást.
Így történik ez az osztrák Rudolfinerhaus magánkórházban is.
4.3. Finanszírozási problémák – megoldási javaslatok
Egészségügyi finanszírozási problémákkal foglalkozó szakirodalom áttanulmányozása során a legfontosabbakat emelem ki disszertációmban.
Átfogó reform szükséges, amit Radnai György (2004) egészségügyi reformért felelĘs kormánybiztos javaslata szerint az ellátásért felelĘs szervek jelenlegi köre – az állam, az ÁNTSZ, ill. az egészségbiztosító –ún. ellátásszervezĘkkel bĘvülne. A koncepció szerint 300 ezer lakosonként tĘkeerĘs gazdasági szervezetek biztosítanák az egészségügyi szolgáltatások megszervezését. Ezek a cégek fĘleg a területükön lévĘ emberek egészségmegĘrzésében lennének érdekeltek és kevésbé az ellátórendszer maximális kihasználásában. Ha az adott területen élĘk éves fejkvótájánál kisebb összeget használnak fel az egészségügyi szolgáltatásokra, akkor a megtakarítás profitként náluk maradhatna és három éves türelmi idĘ után szabadon felhasználhatnák. Egy-egy terület egészségügyi ellátásának megszervezésére a kormányzat pályázatot írna ki. A jelentkezĘknek legalább másfél milliárd forint tĘkét kell befektetniük, nem pályázhatnak gyógyszer-és gyógyászati segédeszköz-gyártók, az egészségügyi szolgáltatók. A tervezet szerint a járulékot továbbra is az OEP gyĦjtené, s a gyógyító eljárások díját továbbra is az egészségügyi intézményeknek utalná, ha az ellátásszervezĘ igazolta, hogy a kórház, szakrendelĘ teljesítette a számlán lévĘ szolgáltatást.
Az ellátásszervezĘk csak a betegségek megelĘzési díját és a szervezĘi díjat, valamint a megtakarítást kapnák meg az egészségbiztosítótól. A biztosítottak a háziorvos segítségével választanak ellátás-szervezĘt, aki a késĘbbiekben kijelöli, hogy mely intézményekbe mehet vizsgálatra, ellátásra.
Az egészségügy pénzellátása, finanszírozása elégtelen. Az Egészségbiztosítási Alap egyenlegét az elĘzĘekben megvizsgáltam, megállapítottam, hogy deficites, tehát a forrásbĘvítés indokolt. A forrásbĘvítés egyik lehetĘsége a „magán” megjelenése az egészségügyi finanszírozásban. Alapelvként a szolidaritás elvĦ társadalmi kockázatközösségnek meg kell maradnia, nem, a társadalombiztosítás alternatívájáról kell beszélnünk, hanem a kiegészítĘ biztosítások lehetĘségérĘl. Az igazságosságot, és a hozzáférési esélyegyenlĘséget biztosítani kell. Ma a magánfinanszírozás jelen van az egészségügyben, eseti készpénzfizetésként – hálapénz -, de ez csak tovább növeli a betegek kiszolgáltatottságát, ellenĘrizhetetlen, nem konkrét vásárlást jelent. Sokszor lehetetlen helyzetbe sodorja azokat a betegeket, akiknek gondot jelent az elĘre elvárt mĦtéti tarifa elĘteremtése. Ez tovább rontja a lakosság egészségügyrĘl kialakított nem túl kedvezĘ véleményét. Az egészségügyben dolgozók többsége „szabadulna” a hálapénz-rendszertĘl. A bérrendezés csak egyik eleme lehet a változásnak, szemléletváltásra is szükség van.
Rendezett, átlátható piaci viszonyokat kell teremteni a finanszírozásban, ahol nincs helye a paraszolvenciának.
A finanszírozási hiányosság enyhítésére a döntéshozók az ellátórendszerbe a piacgazdaság feltételeit igyekeznek bekapcsolni, EndrĘczi (2002) megállapítja, hogy nemzetközi tapasztalatok rámutatnak arra, hogy mindez az egészségügyi kiadások növelése irányába hat és a szolgáltatás minĘségének a romlását idézi elĘ.
Edward Prescott (amerikai) és Finn Kydland (norvég) közgazdászok 2004. évben Nobel-díjat kaptak. A közös tanulmányukban megfogalmazták, hogy a politika ne saját akaratát érvényesítse a gazdaság felett, hanem hagyják a hosszú távú törvényszerĦségeket érvényesülni. Így elkerülhetĘvé válik, hogy az alapos mérlegelés után meghozott politikai beavatkozás a visszájára forduljon. Ezt a gondolatmenetet az egészségügyben meglátásom szerint alkalmazva, például rövid távú politikai cél az egészségügyben a tĘkebevonás privatizálással. Ennek lehet az a hosszú távú következménye, hogy – mivel a tĘke természeténél fogva az értékesülésre törekszik - pénzt von el az egészségügy területérĘl. Így a tĘkeelvonás miatt tehát hosszú távon pénz kerül ki az egészségügy szférájából. Ezért javasolom az egészségügy területén az állami tulajdon markáns jelenlétét.
Az egészségügyi finanszírozás bevételi forrásának növeléséhez fontos lenne, hogy mindenki után fizessenek járulékot (a jelenleg nem fizetĘk után a nyugdíjbiztosító, az állam vagy az önkormányzat). Az egészségbiztosítási járulékot a munkáltató és a munkavállaló is fizet, ez túl sok, felesleges adminisztrációt jelent. Megoldás lehetne a jelenlegi bruttó bérek munkáltatói járulékkal való további bruttósítása, így csak a munkáltató fizetne járulékot (Hidasi 2001).
Hidasi (2001) prezentációjában ural arra, hogy a költségmegtakarítás biztosítható lenne ha bevezetésre kerülne egy minimális egészségügyi ellátási csomag, alapellátási csomag, ami megteremtené a kiegészítĘ biztosítások lehetĘségét is. A kiegészítĘ biztosítások az alapbiztosítási járulékkal együtt nem haladnák meg a jelenlegi járulékfizetés mértékét, hanem pusztán annak megosztását változtatnák meg. Így kövonalazódik egy olyan magyar egészségbiztosítási rendszer, amely három biztosítási pilléren nyugszik. Az egyik a szolidaritási elven mĦködĘ társadalombiztosítási alapellátási csomag, a másik a kiegészítĘ biztosítások csomagja, a harmadik pedig a piaci elveken mĦködĘ for-profit magánbiztosítók rendszere (kiterjesztve a co-payment önrészvállalási kötelezettséggel).
A gazdaságilag fejlett országokban az egészségügyi kiadások növekedése mögött nem a bérjellegĦ kiadások emelkedése húzódott meg, hanem Fuchs (1996) szerint a technológiai (technikai és gyógyszeripari) fejlĘdés játszott döntĘszerepet.
Kincses (1999) tanulmányában megfogalmazza, hogy az egészségügyi reform kulcskérdése a
„szerkezetváltás”. A szerkezetalakítás lényege az ellátások tömegének a lakosságközeli, alacsonyabb költségszintĦ ellátási formák felé terelése. Mindezt úgy célszerĦ megoldani, hogy az equity (az azonos minĘségĦ ellátáshoz való hozzáférési esélyegyenlĘség) elv ne sérüljön. Javasolja az egészségügyi ellátókat az alábbi három csoportba sorolni:
• Bázis szolgáltatók (biztosítják mindenki számára elérhetĘ, megfelelĘszintĦellátást),
• KiegészítĘ „választékbĘvítĘ” szolgáltatók (jobb minĘségĦ ellátást nyújtanak, kettĘs finanszírozásban: megkapják az OEP szerinti 80-80 %-os finanszírozást, illetve a betegektĘl térítési díjat),
• Szabadpiaci szolgáltatók (társadalombiztosítás által nem finanszírozott ellátások, pl.:
plasztikai sebészet, ápolási otthon).
Javaslata elĘnyös, mert javul az ellátás minĘsége, nem nĘnek a lakosság terhei, javítja a rendszer hatékonyságát, többletforrást visz a rendszerbe, a paraszolvencia csökkenése irányába hat, a beteg szabadon választhat az intézmények között.
Hátránya, hogy növekszik az egészségügy kettészakadásának veszélye, kialakulhat egy fapados, szegény-egészségügy és egy normális, de drága egészségügy, a kiegészítĘ szolgáltatások növelt árszínvonala visszahat az alaprendszerre és növeli annak összköltségét.
GyĘrfi István szerint a jelenleg kihasználatlan városi kórházakban az ápolás kiterjesztése mentĘkötelet jelenthet.
Csáky (2001) szerint egy egészségügyi rendszer mĦködése akkor hatékony, ha:
• a közfinanszírozással mindenki hozzájut a megfelelĘ és garantált minĘségĦ egészségügyi szolgáltatáshoz (megjegyzem, hogy 2004. május 1-jétĘl minden beteget az ellátásban részt vevĘktĘl elvárható gondossággal kell „csak” kezelni, a törvény már nem fogalmazza meg a gondosság mértékét, nem írja elĘ a legnagyobb gondosság alkalmazását),
• a szükségletekhez igazodik a szolgáltatás, követi a morbiditási, mortalitási és demográfiai változásokat,
• az elköltött közpénzek sorsa, a szolgáltatások rendszere átlátható,
• az egészségügyi rendszer finanszírozható,
• a felhasznált források hatékonysága nĘ.
A fekvĘbeteg – szakellátás korszerĦátalakításának szükséges lépései:
• a területi és szakmai aránytalanságokból eredĘ többletkapacitások – átgondolt, a szakmával egyeztetett – átalakítása,
• a feladatok egyértelmĦmeghatározása, a megfelelĘprogresszivitás miatt,
• pontosan meghatározandó az a szint, amely fölött állami feladat kell hogy maradjon a fekvĘbeteg – szakellátás,
• a finanszírozás átalakítása úgy, hogy a költséghatékonyság szem elĘtt tartásával finanszírozzanak.
2004. május 1. után Magyarország lehetĘséget kapott arra, hogy az EU strukturális alapjaiból támogatást igényeljen. 2004-2006. közötti idĘszakra a keretösszeg 500 milliárd Ft, amelybĘl az egészségügyi ágazatra 34,1 milliárd Ft jut (Vállalkozó egészségügy – egészségügyi vállalkozások Budapest, 2004. április 29. Az OEP egészség-finanszírozási feladatai az Uniós csatlakozást követĘen Dr. Kiss József Országos Egészségbiztosítási Pénztár). Felhasználható
egészségügyi infrastruktúra fejlesztésére az elmaradott régiókban (Észak-Magyarország, Észak-Alföld, Dél-Dunántúl).
Az alulfinanszírozottság, forráshiány megoldásához hatékonyságnövelĘ módszerek, technikák, szervezési megoldások kívánatosak, például véleményem szerint regionális szükséglet-elemzésen, kapacitástervezésen és mĦködésszervezésen alapuló vizsgálatot kellene végezni, majd ez alapján átszervezni a fekvĘbeteg-szakellátás szerkezetét. A finanszírozási problémák egy kórház esetében is különbözĘ megoldási javaslatokra világítanak rá. A következĘkben részletesen elemzem a Soproni Erzsébet Kórház gazdálkodását.
5. ESETTANULMÁNY - SOPRON MEGYEI JOGÚ VÁROS ERZSÉBET KÓRHÁZ A leendĘ Soproni Erzsébet Kórházról (SEK) az elsĘ gondolatot egy 1890-ben írt polgármesteri jelentés fogalmazza meg. Építését 1909-ben kezdik meg 180 ággyal (a mai helyszínen), a régi Zita Kórház (Kazinczy utcának a KĘfaragó tér felé esĘ végén állt) helyett.
1915-ben I. Ferenc József hozzájárult, hogy a kórház Erzsébet királynĘ nevét viselje. A kórházat 1919. június 23-án nyitotta meg dr. Szilvási Gyula kórházi fĘorvos, Sopron város egészségügyi népbiztosa. 1919 – 1962. között 465 ágyra bĘvült a kórház kapacitása. 1962-ben a kórház ágyszáma 465-rĘl 601-re emelkedett. A kórház rekonstrukciója 1980-as évek elsĘ felében kezdĘdött, megyei célcsoportos beruházásként. A kórház rekonstrukcióját 1991 végétĘl (a Pénzügyminisztérium és Népjóléti Minisztérium közös állami beruházásaként) a költségvetés finanszírozza. Ennek megfelelĘen ezen idĘszaktól kezdĘdĘen a kórház pénzeszközeit az Állami Fejlesztési Intézet kezeli és egyben ellenĘrzési jogot is gyakorol.
Osztrák fĘvállalkozóval a vállalkozási szerzĘdés 1991. november 4-én jött létre, s ennek megfelelĘen a rekonstrukció megvalósítása híd lehet a magyar és a nyugat-európai egészségügy között. A rekonstrukció több fázisban valósult meg, az utolsó épületet 2002-ben fejezték be. A Rekonstrukciós Program megvalósulásával emelkedett az ellátás és a hotelszolgálat színvonala. A kórház feladata természetesen elsĘsorban a magyar betegek ellátása (az integrált egészségügyi ellátásra jogosultak száma 127 ezer fĘ), de lehetĘség kínálkozik számos szakmai területen osztrák betegek ellátására is.
A rekonstrukció (23 milliárd forint) eredményeként a kórház beépített területe csaknem megháromszorozódott, a felszereltsége és a betegeket kiszolgáló komfortfokozata messze az országos átlag felettire emelkedett. A kórházat mĦszerezettségében egyetlen városi kórház sem közelíti meg.
Megyei, városi, Soproni Erzsébet Kórház mĦszerezettségének összehasonlítása 18. sz. táblázat
Országos összesen átlag 2,555 1.627
Soproni Erzsébet Kórház 5,910 6.099
Forrás: 2001: SEK; KSH
A 18. sz. táblázatból jól látható, hogy a Soproni Megyei Jogú Város Erzsébet Kórház mĦszer/ágy értékben több mint kétszeresen meghaladja a hasonló kategóriájú intézmények átlagát, új érték/ágy értékben háromszorosan meghaladja még az országos átlagot is.
Az eszközök korcsoportos megoszlása az országos átlagnál jobb. Az országos átlag kilenc év körül van, míg az Intézet eszközeinek átlag életkora 6 év. A kórház ellátottsági mutatói magyar viszonylatban kiugróan jónak nevezhetĘek, bár a fejlett nyugati országok hasonló mutatói mintegy tízszeresen magasabbak a hazai átlagos értékeknél.
Mindezek az eredmények, amelyek a rekonstrukció során születtek, ma a kórház fĘbajainak a forrását jelentik. A magyar kórházi átlagot meghaladó Soproni Erzsébet Kórház mĦködtetésének költségeit a jelenlegi finanszírozás nem ismeri el. A Soproni Erzsébet Kórházban végzett gyógyításért a nálánál olcsóbban dolgozó kórházak költségeit téríti az OEP. Ennek megváltoztatásában Sopron Megyei Jogú Város Önkormányzatának, mint tulajdonosnak, nincs hatásköre.
A kórház vezetése látva az egyre növekvĘ veszélyt, a kórházban létrehozott egy olyan kontrolling rendszert, amellyel a gazdálkodás és a gyógyítás szinte minden mozzanatát pontosan követni lehet. A rendszer mĦködtetésével a kórház vezetése és a tulajdonos bármikor választ kaphat a kórházban folyó gyógyító és a gazdálkodási mĦveletek mennyiségi, értékbeli mozgásáról.
A kórház jelenlegi formájában és vonzáskörzetében túlméretezett, a kapacitása csak részben kihasznált. A XXII. sz. mellékletben bemutatom a Soproni Erzsébet Kórházban az ágyak számát és kihasználtságát %-ban. 1989-ben 601 szervezett és mĦködĘ kórházi ágy 2003-ra lecsökkent 519 szervezett és 516 mĦködĘkórházi ágyra. A kapacitáskihasználtsága változását 40. sz. ábra mutatja, látható, hogy az 1989-es 72,5 %-ról, 2003-ra 76,4, illetve 76,7 %-ra növekedett. A kórházi ágyszám-csökkenések, az országos intézkedések mellett a rekonstrukció során történt osztály, épület szüneteltetések következménye.
0,0
1989. 1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004.
%
Szervezett MĦködĘ
40. ábra: A kórházi ágyak kihasználtsága