A 34. sz ábrából látható, hogy a beruházási kiadások két forrásból gyĦlnének össze, egyrészt az OEP által teljesítményarányosan juttatott értékcsökkenésbĘl, másrészt az ETP eszközbĘvítĘforrásából.
Továbbá fontos lenne, hogy a költségekben az amortizáció a valorizált bruttó értékre képezve jelenjen meg. „A jelenlegi tĘkevagyon értékelésénél figyelembe kell venni az inflációt, majd úgy számítani az amortizációt, mert ellenkezĘ esetben az idĘ elĘrehaladtával nem fedezi a szolgáltatásból kivont tĘke értékét és a vagyonvesztési mechanizmus lép mĦködésbe.
Inflációval korrigált, „értékkövetĘvé” tett amortizációt célszerĦalkalmazni”51.
A pótlás a kapacitás fenntartását (mennyiségi és minĘségi szempontból) jelenti. A mai medicinában elképzelhetetlen, hogy egy elhasználódott gép helyébe egy ugyanolyat szerezzenek be, az eltelt évek alatt talán generációkat is fejlĘdött a technikai színvonal. Tehát valószínĦ, hogy korszerĦsítés illetve bĘvítés történik. Ehhez viszont már a fejlesztési alap pénzére is szükség lesz, tehát megosztva célszerĦa pénzt igényelni.
„Az amortizáció akkor tölti be az egészségügyben is közgazdasági tartalmát, ha gondoskodik a folyamatos eszközvisszapótlás lehetĘségeirĘl; a fejlesztési politika a struktúra átalakítást is ösztönzi; a stuktúraváltással kialakított mĦködési formák biztonságát garantálja; eszközpótlás pénzügyi forrásai finanszírozási rendszere illeszkedik; árképzést valós költségalapokra helyezi; valorizált értéket alkalmaz; tulajdonosi szerepkörbĘl származó jogokat és kötelezettségeket egyértelmĦvé teszi.”52
Az általam javasolt eszközpótlási, eszközfejlesztési modell megvalósításával javítani lehetne az egészségügy rentabilitását.
Az egészségügy finanszírozási rendszere nem lehet csak egy szimpla költségmegtérítĘ rendszer. Ösztönöznie kell a hatékony ellátás megvalósulását.
Az egészségügyben komoly gond a forráshiány, ennek megoldására két lehetĘség van:
• egyrészt az állam nagyobb anyagi szerepvállalásával,
• másrészt külsĘforrások igénybevételével.
A magánbiztosítók engedélyezése megfelelĘ szabályozással hatásos módja lehet a külsĘ források bevonásának.
51 Juhász Lajos (2002) 52 Harsányi Imréné Dr. (2002)
4. A FINANSZÍROZÁSI RENDSZER TOVÁBBFEJLESZTÉSÉNEK LEHETėSÉGEI
Az egészségpolitikai cél a hatékony gazdálkodás, legkisebb költség mellett legnagyobb egészségnyereség biztosítása. Ezen cél eléréséhez megvizsgáltam a finanszírozási rendszer továbbfejlesztésének lehetĘségeit.
Nemzetközi adatok szerint az orvoshoz fordulók körülbelül 80%-a olyan panaszokkal jelentkezik, amelyek járóbetegként, vagy háziorvos szintjén is elláthatók lennének. Mi indokolhatja, ezt? Egyrészt a betegek többsége jobban igényli és jobban bízik a kórházi kivizsgálásban, másrészt nyomósabb ok, a finanszírozási rendszerben keresendĘ. A kórházak jelenlegi finanszírozása a teljesítmény növelését ösztönzi. Költségcsökkentést lehetne megvalósítani, ha a finanszírozási rendszert úgy alakítanák át, hogy költséghatékony betegellátás valósuljon meg. Ehhez nyújt egyféle megoldást az irányított betegellátási modell.
A kórházstruktúra megváltoztatásához, a költséghatékonyságra való tekintettel egy kiútkeresésnek tartanám a mátrixkórházi struktúra bevezetését. A fekvĘbeteg - szakellátás finanszírozásában dolgozatom eddigi fejezeteiben számos problémát fogalmaztam meg. Sok szakirodalom áttanulmányozása során az általam legfontosabbnak vélteket gyĦjtöttem össze.
4.1. Az irányított betegellátás – új ellátás-finanszírozási rendszermodell
Új finanszírozási modell, melyben a források szétosztása egy szervezĘsegítségével fejkvóta53 rendszer kereteibe ágyazottan történik. A szervezĘ személyével egy olyan szereplĘ kerül a rendszerbe, aki makroszinten és mikroszinten is érdekelt az erĘforrásokkal történĘ ésszerĦbb gazdálkodásban és egy közös motivációs rendszer kialakításában a szolgáltatókkal és a beteggel.
53 Fejkvóta: a biztosító=finanszírozó által a szolgáltatónak=ellátásszervezĘfizetett fix összeg, amit meghatározott szolgáltatási csomagért, meghatározott biztosítottak után, meghatározott idĘszakra fizetnek. Magyarországon a fejkvóta megközelítĘleg az ellátásoknak csak a 90 %-át fedi le (Nagy 2004).
4.1.1. Irányított betegellátási modell kialakulásának elĘzményei
A managed care modell 1960-as évek közepétĘl az Amerikai Egyesült Államokban honosodott meg, tárgyalása a 70-es években árasztotta el az irodalmat.
Nixon elnöksége idején az Amerikai Egyesült Államokban a Kongresszus elfogadta az egészségügyi intézmények közhasznú társaságok formájában való üzemeltetését, hogy fékezzék az egészségügyi kiadások növekedését és hogy piaci versenyhelyzetet teremtsenek.
Mivel a közhasznú társaság nem piaci tényezĘ, nem jött létre verseny. Pár évvel késĘbb a Kongresszus új állásfoglalást hozott, nevezetesen profit vállalatok üzemeltetését engedélyezték. Így tĘkés csoportok kórházakat vásároltak meg, rövid idĘn belül az egészségügyi részvények megjelentek a tĘzsdén, árfolyamuk jelentĘsen emelkedett. Az egészségügyi piac megnyitását követĘen a szolgáltatások összetételét, díjtételét és módját az üzemeltetĘmenedzsment határozta meg. (Prémiummal ösztönözték azokat az orvosokat, akik a kisebb haszonnal járó betegeket elutasították.) A „managed care” koncepció alapjaiban azzal a szándékkal indult, hogy a piaci versenynek megfelelĘen minél kedvezĘbben vásárolják meg a szolgáltatást, tehát a költségnövekedést megfékezzék. Megalakultak a
„health management organization”-ok, HMO-k. Azonban a profit nem kerül vissza az ellátórendszerbe, csökken a rendelkezésre álló anyagi forrás, tehát magasabb hozzájárulást kell a beteggel, a munkáltatóval, vagy a munkavállalóval fizettetni, vagy a minĘség romlása következik be (EndrĘczi 2002).
A managed care a magyar szakirodalomban, mint „irányított kezelés” tĦnt fel.
Az USA orvosi irodalma a managed care fogalmát, mint az eseti díjfizetés (fee for service) ellenpárjaként kezeli.
Úgy tĦnt, hogy a hagyományos társadalombiztosítási térítési rendszer nem ösztönöz a költségek féken tartására. A hagyományos és irányított betegellátás strukturális elemei közötti különbséget a 15. sz. táblázat foglalja össze:
A hagyományos és irányított betegellátás közötti különbségek
15. sz. táblázat
Strukturális elemek Hagyományos egészségügy Irányított betegellátás
Tulajdonviszonyok
Önkormányzati tulajdon Állami tulajdon Magántulajdon Egyházi tulajdon
Nincs változás ezen a téren, Mivel nincs egyetlen forma sem kizárva az IBR-bĘl
Intézményi mĦködési formák
Költségvetési intézmény Közhasznú szervezetek
Gazdasági társaságként mĦködĘszervezetek
Nincs változás ezen a téren, mivel egyetlen tulajdon-forma sincs kizárva
Intézményirányítási technikák
Professzionális szervezetekre jellemzĘ: bürokratikus, egyes alkalmazottak (orvosok)
nagyfokú szakmai autonómiája mellett
Ehhez képest új elemek is megjelenhetnek, elsĘsorban
Nincs változás ezen a téren.
Az IBR keretei között is jelen van a paraszolvencia
Forrásallokációs technikák Nem válik el a finanszírozási technikától, a kettĘugyanaz
E kettĘelválik egymástól, új elemként belép a fejkvótán alapuló – ellátásszervezĘhöz történĘ– forráselosztás
Betegek irányítása a rendszerben
Nincs hivatalosan deklarált változás ezen a téren, a mindennapi gyakorlatban kismértékĦelmozdulás regisztrálható a
szigorodás irányába
Betegek helye a rendszerben
Kiszolgáltatottság, információs aszimmetria megléte, egészségügyi személyzet és beteg alá –
fölérendeltségi
SzerzĘdéses kapcsolat a társadalombiztosítással
Nincs változás ezen a területen
Új szerzĘdéssel bĘvül, új típusú kapcsolat az ellátásszervezĘvel
Árképzés mechanizmusa
Központosított technika az OEP, GYÓGYINFOK, PM, ESzCsM
közremĦködésével Nincs változás ezen a téren
Forrás: Sinkó Eszter (2002)
Látható, hogy a fejkvótán alapuló forrásallokáció újfajta érdekeltségi rendszer megteremtését teszi lehetĘvé, ugyanakkor csökkenti az orvos- beteg között meglévĘinformációs asszimetriát azáltal, hogy a beteget mindinkább partnernek tekinti a gyógyítás folyamatában.
Az irányított betegellátás változatai megtalálhatók Nagy Britanniában, Svédországban, Finnországban, Dániában, Hollandiában és Spanyolországban is. A modellek között számos különbség van, a XVIII. sz. mellékletben bemutatom két konkrét rendszer és a jelenlegi magyar és a tervezett magyar IBR sajátosságait.
A különbözĘ típusú irányított betegellátási modellek eltérĘ egészségügyi „környezetben”
mĦködnek. Az amerikai HMO piac típusú, az angol GP Fundholding és a jelenlegi magyar IBR nem piaci típusú és a jövĘbeni magyar IBR vegyes rendszeren alapul. Az ellátásszervezĘ szervezetek az angol GP Fundholding és a jelenlegi magyar IBR rendszerben a szolgáltatók, akik egyúttal pénzalappal gazdálkodnak, az amerikai HMO rendszerben és a jövĘbeni magyar IBR biztosítóhoz hasonlítanak. A jellemzĘk nagy részénél az angol GP Fundholding és a jelenlegi magyar IBR megegyezik, a jövĘbeni magyar IBR pedig az amerikai HMO-hoz hasonlít, pl. priorizált cél, ellátásszervezĘk mĦködési elve.
4.1.2. Irányított betegellátás Magyarországon
Az irányított betegellátási modell Magyarországon 1999-ben kezdte meg hivatalos mĦködését, részben az amerikai managed care rendszer egészségmegĘrzĘ szervezeteinek (HMO), részben a brit egészségügy háziorvosainak (GP Fundholding) korábbi pénzalap gazdálkodását vette alapul.
Az amerikai modellben case- management a beteg útjának a követését, a care - management vertikális integrációra utal az egymásra épített szolgáltatói hierarchiában. A háziorvosi szolgáltatókat fejkvóta vagy fix fizetés alapján finanszírozzák.
A másik alapforrás, melyre a hazai irányított betegellátási modell épül, a GP Fundholding rendszer, melyben a háziorvosok központi pénzalapból kiszámított fejkvóta alapján szolgáltatásokat nyújtó és vásárlói szerepköre valósul meg.
Az Irányított Betegellátási Modellkísérletben 1999-ben résztvevĘ szervezĘk felsorolása a XIX. sz. mellékletben.
A létszámhatárt 2001-ben mintegy 500 ezerre terjesztették ki. Megszüntette tevékenységét a Szent Pantaleon Kórház, Pándy Kálmán Kórház, Magyar Imre Kórház, Univerzmed Szakorvosi Kft.
A XX. sz. melléklet tartalmazza az Irányított Betegellátási Modellben résztvevĘ szervezĘket és az ellátott populációt 2001. júniusában.
Új szervezĘként csatlakozott a rendszerhez: NyírProMed Kft., Dentál Med Bt.
Az irányított betegellátási modellben részt vevĘcentrumok csoportosíthatóak aszerint, hogy a szervezĘmilyen típusú egészségügyi szolgáltató. Így kórházi szervezĘbĘl kettĘmĦködik:
Margit Kórház Csorna
Dombóvári Integrált Egészségügyi Kht.
Szakorvosi rendelĘintézet a szervezĘ:
Misszió Egészségügyi Kht.
Meditres Kft.
A modell szervezĘi családorvosi közösségek:
Béke Téri Háziorvosi Szövetkezet NyírProMed Kft.
DentálMed Bt.
Milyen feladatokat kell egy szervezĘnek ellátni? A szervezĘ:
• aki felvállalja, az érintett lakosság ellátását, illetve az ellátások megszervezését, koordinálását, a betegútkövetést,
• a szerzĘdött szolgáltatók teljesítménydíjának elszámolása rajta keresztül történik a rendszerben résztvevĘTAJ számokra,
• a bevételi többlet terhére megállapodást köthet OEP által nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval az érintett biztosítottak ellátására, igénybevételrĘl és kifizetésrĘl jelentést készít,
• a szerzĘdéseket jelenteni kell az OEP felé,
• menedzsmentet megszervezi,
• prevenciós terv végrehajtásáért felel,
• pénzeszközök kezelését végzi, az ösztönzési rendszert kidolgozza,
• minĘségbiztosítási rendszer meglétére törekszik,
• adatszolgáltatást, monitoring rendszert mĦködteti,
• megállapodásos ellátásokat elemzi,
• keresĘképtelenségi napokat elemzi,
• kapacitás kérelmeket véleményezi.
A rendszer eredményes mĦködése azon múlik, hogy az adott területen mĦködĘ egészségügyi szolgáltatók érdekeit milyen mértékben sikerül közös nevezĘre hozni.
Valamennyi évben a bevétel egy része megtakarítás maradt, a legkiemelkedĘbb év a 2000-es volt, amikor a bevételnek több mint 10%-a volt a megtakarítás.
35. ábra: Megtakarítások a bevétel százalékában 1999-2003 között