5. ESETTANULMÁNY - SOPRON MEGYEI JOGÚ VÁROS ERZSÉBET KÓRHÁZ
5.1. A FINANSZÍROZÁSI RENDSZER BUKTATÓI ÉS ALKALMAZKODÁSI TECHNIKÁK ORSZÁGOSAN
A harmadik fejezetben bemutattam a finanszírozási módokat, most pár gondolatot részletesebben kifejtek.
Az egészségügy finanszírozásában az aktív fekvĘbeteg - szakellátás területén bevezetett HBCS-rendszerrel költséghatékonyságra akarták kényszeríteni az egészségügyi intézményeket. Azonban az egyes homogén betegségcsoportokhoz kalkulált költségösszetevĘk logikai kialakításánál számos tényezĘfigyelmen kívül került:
• Az intézmények közel 80 %-os fixköltség - hányaddal dolgoznak.
Nagyon hatékony a finanszírozás számára, hogy csak az ellátott betegek után fizet, de amennyiben nincs elegendĘbeteg, akkor is kell fĦteni, világítani, stb.
EbbĘl kifolyólag kettĘs ellentmondás is fennáll. Egyrészt az intézmény érdeke az lesz, hogy minél több betege legyen, tehát „beteggyártás” induljon el; a finanszírozás érdeke pedig az, hogy az intézmények a kapacitásaikhoz igazítsák a struktúrájukat, másrészt az intézmények tulajdonosainak az érdeke az, hogy az intézmény mĦködjön (munkahely szempontjából stb..); a kormányzaté, hogy szĦkítse az egészségügyi kiadásokat.
Ezen ellentmondások a mai napig nem kerültek feloldásra.
• A HBCS-rendszerben a különbözĘszakmák fedezettartalma eltérĘ.
-40
41. ábra: A különbözĘszakmák eredményessége egy minta városi kórházban Forrás: SEK
A különbözĘ szakmai összetételĦ egészségügyi intézmények között a rendszerbĘl adódóan szélsĘséges gazdasági különbségek adódnak. A jól finanszírozott szakmákkal nagyobb arányban rendelkezĘintézmények eredményessége biztosított.
Természetesen a finanszírozási rendszer központi változtatásával folyamatosan igyekeznek kiküszöbölni a finanszírozási rendszerbĘl adódó szakmai igazságtalanságokat.
• A HBCS finanszírozási rendszer figyelmen kívül hagyja az egyes egészségügyi intézmények közötti szolgáltatás-minĘségbeli különbségeket. A szolgáltatás minĘségbeli különbsége jelentĘs költségkülönbségeket okozhat az egyes egészségügyi intézmények között.
Összességében a fekvĘbeteg – szakellátás finanszírozási rendszerében bevezetett teljesítmény-alapú finanszírozás az egészségügyi intézmények gazdálkodási gyakorlatában alapvetĘváltozásokat idézett elĘ, míg 1990-ben 104 ezer ágyon 2,2 millió elbocsátott beteget, addig 2002-ben 80 ezer kórházi ágyon 2,7 millió elbocsátott beteget regisztráltak. Ehhez kapcsolódóan a továbbiakban a betegforgalom, a súlyszám, a case-mix index alakulását szemléltetem a 42. sz. és a 43. sz. ábra segítségével.
42. ábra: Aktív nap változása 1995 – 2003. között országosan Forrás: www.gyogyinfok.hu
Az aktív ápolási nap 1995-rĘl 1999-re 13 %-kal csökkent, majd nagyjából az 1999-es szinten maradt.
43. ábra: Osztályos eset változása 1995 – 2003. között országosan Forrás:www.gyogyinfok.hu
1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
osztályoseset(ezer)
16 000 000 16 500 000 17 000 000 17 500 000 18 000 000 18 500 000 19 000 000 19 500 000 20 000 000 20 500 000 21 000 000 21 500 000
1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003.
Aktív nap
Az országos osztályos eset adatokból látszik, hogy a „beteggyártás” folyamata a 1995. óta folyamatosan növekszik.
Így az 1 osztályos esetre jutó aktív nap országosan 30 %-kal csökkent (1995-ben 9,1, majd 2003-ban 6,4).
Az egyes HBCS-hez tartozó súlyszámon kívül befolyással van a finanszírozásra az alsó-, a felsĘhatárnap, a normatív nap.
• Alsó határnap elérése esetén teljes finanszírozást kap az intézmény.
• FelsĘhatárnap a beteg újbóli felvétele esetén az un. „garancia szabály”, amely a felsĘ határnapon belüli ismételt felvétel esetén osztott finanszírozást jelent.
• Normatív nap, a krónikus osztályra való áthelyezésre már jár a krónikus ápolás.
A finanszírozási rendszerben szereplĘ alsó határnappal a betegek minél gyorsabb eltávoztatása érvényesül.
Az egészségügyi politikai beavatkozás során mindig kiadáscsökkentés, tehát forráskivonás történik az egészségügyi szférából. A kormányzat eszköze a forráskivonásra kettĘs:
• teljesítmény lenormálás,
• Ft szorzó változtatás.
Teljesítmény lenormálás (a HBCS történeténél részleteztem) 1997; 1999; 2001. években történt. Mindig a szakmai lobbyk határozzák meg a lenormálás mértékét.
A teljesítmény lenormálás technikája többféle lehet:
• adott HBCS-hez tartozó határ változtatása,
• adott HBCS-hez tartozó súlyszám leértékelése,
• adott HBCS-hez tartozó besorolási szempontok megváltoztatása,
• adott HBCS megszüntetése, más paraméterek szerinti szétbontása.
A lenormáláshoz való azonnali alkalmazkodás állandó, felkészült és online rendszert igényel az intézményektĘl. Mivel a nem idĘben történĘ hatásbeli elemzések és eredményekre történĘ reakciók az intézmények likviditását veszélyezteti.
A teljesítmény lenormálás a CMI – esetsúlyossági index visszaesésébĘl látható, de egy év csúszással, amit a 44. sz. ábra mutat.
44. ábra. Case-mix index változása 1995 – 2003. között országosan Forrás: www.gyogyinfok.hu
Ezen esetekben az összesített CMI csökken, azonban az egyes szakmák különbözĘképpen megállapított CMI-je különbözĘ arányban változik a lenormálások esetén. A CMI javulását a lenormálást követĘévben az intézmények szakmai átrendezĘdése okozza. Egy lenormálásnál egy kevésbé leértékelt szakmát preferálnak, így biztosítva az intézmény jobb CMI-jét, illetve az egészségügyi intézmények alkalmazkodnak a kódolási szokásokhoz. Az alkalmazkodás viszonylag rövid ideig tart.
AFt szorzó változtatást korábban mutattam be, reálértéken a HBCS forintértéke csökken.
0,95 1 1,05 1,1 1,15 1,2
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Krónikus fekvĘbeteg – szakellátás területén
A krónikus fekvĘbeteg – szakellátás finanszírozásával összefüggésben fontos, hogy valamennyi krónikus ágy 100 %-ban kihasznált legyen. A beteget aktív területre célszerĦ átforgatni. A szakmaszorzók az ellátás minĘségét hivatottak súlyozni.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
krónikusnap(ezer)
45. ábra: A krónikus ápolási napok számának alakulása 1995 – 2003. között országosan Forrás: www.gyogyinfok.hu
Országosan 1995-tĘl 1997-ig csökkent a krónikus ápolási napok száma, majd utána lassú növekedés tapasztalható. 2002-ben van némi csökkenés az adatsorban.
A finanszírozási rendszer buktatóihoz való alkalmazkodási technikák országosan
Az állandó változáshoz való gyors alkalmazkodást követelve az intézmények többsége kialakítja a kontrolling rendszerét, amellyel megvalósítható a szemléletváltás, a naprakész információk begyĦjtése. Ez azért is fontos, mert az intézmények érdekeltté válnak
• a minél hatékonyabb gazdálkodásban,
• a pénz- és egyéb erĘforrásokat kímélĘerĘforrások felkutatásában,
• a rendelkezésre álló kapacitások lehetĘlegjobb kihasználásában.
46. ábra: A kontrolling szemlélet kialakulása az egészségügyben Forrás: SEK
Az intézmények menedzsmentjeinek új szemléletben kell gondolkodni az intézmények vezetésérĘl és irányításáról. Ez a szemlélet gyors alkalmazkodást, megfelelĘ helyzetfelismerést, folyamatosan aktuális és friss információkat, és állandó döntéseket követel a menedzsmenttĘl.
47. ábra: Hatékonyabb vezetĘi eszközök Forrás: SEK
A VezetĘi Információs Rendszer célja, hogy egy kórház több, egymástól független adatbázisa alapján egyetlen közös adatbázisba – adattárházba – gyĦjtse össze a betegellátás és az intézet bizonyos finanszírozási és költségadatait. Az így összeállított, rendszeres frissülĘ adatbázis
Hatékonyabb vezetĘi eszközök
VezetĘi Információs
Rendszer Szervezetfejlesztés
Technikai Humán
Ezért nagyon jelentĘs anyagierĘforrásokat köt le
Az egészségügy intézményi struktúrája nagy és bonyolult rendszer
A rendelkezésre álló erĘforrások korlátozottak
A hazai egészségügyi intézmények folyamatos gazdasági-pénzügyi nehézségekkel küzdenek
KözpénzekbĘl valósul meg
lehetĘvé teszi, hogy egy megfelelĘen kialakított lekérdezĘ és elemzĘ eszköz segítségével könnyen kivitelezhetĘ, felsĘvezetĘk által is kényelemesen használható elemzések álljanak rendelkezésre. A rendszer könnyĦ használhatóságát az egységes, korszerĦ, magyar nyelvĦ, grafikus felhasználói felület biztosítja. A VIR megvalósítása igen korszerĦ software elemek felhasználásával valósult meg. A rendszer fĘcélja: pontos gyors információ, azonnali reagálás minden szinten.
A kórházaknak ugyanannyi vagy kevesebb pénzbĘl, egyre növekvĘ feladatot kell ellátniuk, a kilátástalanná vált fejlesztések, beruházások, korszerĦsítések problémáinak megoldásához meg kellett vizsgálni, hogy a kórház mĦködése mennyibe kerül, és konkrétan miért kerül annyiba, ezért
• a költségszámítás és teljesítménymérés az intézményi menedzsment egyik fĘ témája lett,
• az informatika és egész eszköztára rohamosan terjedt az intézményi infrastruktúrában,
• megnĘtt az érdeklĘdés a külsĘ megbízottak alkalmazására, vagyis szakmai segítség céljából szélesedtek a kapcsolatok,
• az intézmények menedzsmentjében gazdasági szakemberek kaptak helyet és teret.
5.2. A finanszírozási rendszer buktatói és alkalmazkodási technikák a Soproni Erzsébet