11. A rendszerváltást követően bekövetkezett változások az egészség- és baleseti biztosításban
11.2. Egészségbiztosítási ellátások
A társadalombiztosítási ellátások egészségbiztosítás és nyugdíjbiztosítás keretében vehetők igénybe. A saját jogú nyugdíjasok baleseti ellátásra és egészségügyi szolgáltatásra egyaránt jogosultak.
Egészségbiztosítási ellátások:216
• egészségügyi szolgáltatás,
• pénzbeli ellátások (táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj),
• baleseti ellátások (baleseti egészségügyi szolgáltatás, táppénz, járadék).
Az anyasági segély és a temetési segély 1993-ban kikerült a társadalombiztosítás által nyújtott szolgáltatások közül, a temetési segélyt a szociális törvény (1993. évi III. tv.), az anyasági segélyt (anyasági támogatás) a családtámogatási törvény (1998. évi LXXXIV.
tv.) szabályozza.
11.2.1. Egészségügyi szolgáltatás
Jelenleg társadalombiztosítás keretében a következő egészségügyi szolgáltatások járnak, melyek a biztosítás tartama alatt és annak megszűnését követő 30 napon (1997 előtt 90 napon) belül vehetők igénybe:217
215 1997. évi LXXX. tv. 5, 11, 36-37. §. és módosításai HVG Tb. különszám 1996-2000.
216 1997. évi LXXX. törvény 14. §; 1999. évi XCIX. törvény 98. §.
217 1992. évi IX. tv. 5. §; 1996. évi LXXXVII. tv. 5. §; 1997. évi LXXXIII. tv. 10-27. §; 2001. LXX. tv. 15.§.
• betegségek megelőzésére és korai felismerésére szolgáló ellátások,
• egészségügyi alapellátás (háziorvosi, fogászati ellátás),
• járóbeteg-szakellátás,
• fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás,
• kórházi ápolást kiváltó otthoni szakápolás,
• szülészeti ellátás,
• orvosi rehabilitáció (szanatóriumi ellátás, szenvedélybetegek rehabilitációs ellátása),
• mentőszállítás (az 1995. július 1-jétől fizetendő alkalmankénti 100 Ft térítési díj megszűnt),
• gyógyszer, gyógyászati segédeszköz árához társadalombiztosítási támogatás,
• utazási költségtérítés (2003-tól a szűrővizsgálatra beutalt biztosítottnak is jár),
• 1995 júliusa óta kevesebb fajta fogászati ellátás vehető igénybe térítésmentesen, de 2001. november 8-tól életkortól függetlenül ismét térítésmentes lett a fogmegtartó kezelés (például fogtömés, gyökérkezelés),
• 1995. július 1-jétől a gyógyfürdő- és szanatóriumi ellátás csak akkor térítésmentes, ha rehabilitációra szolgál,
• külföldön történő gyógykezelés (feltétlenül szükséges mértékig) költségének a belföldi költség mértékének megfelelő összegű térítése.
11.2.2. Pénzbeli ellátások
Táppénzre az jogosult, aki a biztosítás tartama alatt, vagy annak megszűnését követő 1–3 napon belül válik keresőképtelenné és fizeti az egyéni egészségbiztosítási járulékot.218
A táppénz maximum egy éven át jár (1993. március 1-től a gümőkóros megbetegedés esetén korábban biztosított hosszabb ellátási idő kikerült a törvényi szabályozásból, köszönhetően a tüdőbetegség visszaszorításának), amely további 1 évig meghosszabbítható. Mint eddig, csak a meglévő folyamatos biztosítás tartamára folyósítható és figyelembe kell venni az előzményeket is.219
2003. július 1-től a biztosítás megszűnése után (passzív jogon) legfeljebb 180 napig, 2004. április 1-től csak 90 napig adható táppénz a korábbi 1 év helyett.220
Nem jogosult táppénzre a munkanélküli ellátásban részesülő (annak megszűnése után sem), a saját jogon nyugdíjas, de ha a nyugdíj folyósítása szünetel, a nyugdíjas foglalkoztatott egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett és így táppénzre is jogosult.
218 1997. évi LXXXIII. törvény 43. §.
219 1993. évi VIII. tv. 7. §; 1997. évi LXXXIII. tv. 46. §.
A táppénz mértéke legalább kétévi folyamatos biztosítási idő esetén a figyelembe vehető napi átlagkereset 70 %-a, ennél rövidebb biztosítási idő esetén 60 %-a, a fekvőbeteg gyógyintézeti ellátás esetén szintén 60 %-a (A gazdasági stabilizációt szolgáló intézkedések csökkentették addigi mértékét 5 %-kal 1995. július 1-től.).221
Az egyéni egészségbiztosítási járulék felső határának megszűnésével (2001) a táppénz alapja az a jövedelem lett, ami után az egészségbiztosítási járulékot megfizették.
2001-ig az évenként megállapított felső határt (lásd 99. o.) meghaladó jövedelem után nem kellett járulékot fizetni, de az nem számított bele a táppénz alapjába sem.222
A táppénz összegét általános szabályként (folyamatos biztosítási jogviszony) a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző naptári évben elért kereset napi átlaga alapján kell megállapítani. Ha nincs 180 napi biztosítási idő a keresőképtelenséget megelőzően, akkor a minimálbér az alap, de ha a szerződéses vagy tényleges jövedelem ennél kisebb, akkor az a táppénzszámítás alapja.223
A munkáltatók “táppénzkiadási terhei” tovább emelkedtek. A keresőképtelenség első három napjára járó táppénzt már régóta (1977) a munkaadónak kellett fizetnie. Ezen túlmenően 1992-től a biztosítottnak naptári évenként 10 munkanap betegszabadság járt, táppénzre legkorábban ennek lejárta után volt jogosult. A betegszabadság 1996-ban 15 napra emelkedett. A munkavállaló erre az időre távolléti díjat kap, ami eleinte az átlagkereset 75 %-a volt, 1996-tól a személyi alapbér 80 %-a lett, és a munkáltatónak ez után is fizetnie kell társadalombiztosítási járulékot és tételes egészségügyi hozzájárulást.224 1996. január 1-től hozzájárulás címén a dolgozó betegsége, kórházi ápolása esetén kifizetett táppénz egyharmadát is a munkaadónak kell állnia (kivéve egyéni vállalkozók, baleseti táppénz, gyermekápolási táppénz).225
A táppénzt teljes egészében és teljes időtartamra csak a következő esetekben fizeti az egészségbiztosító:226
• terhesség, szülés miatti keresőképtelenség esetén (ha az érintett terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult),
• közegészségügyi, járványügyi elkülönítés idejére,
• beteg gyermek ápolása esetén,
220 1997. évi LXXXIII. tv. 46. §. és módosításai. HVG Tb. különszám 2003, 2004.
221 1995. évi XLVIII. tv. 82. §.
2221997. évi LXXX. tv. 24. §. és módosításai. HVG Tb. különszám 2001, 2002.
223 1997. évi LXXXIII. tv. 48. §.
224 1991. évi XCII. tv. 1, 3. §; 1995. évi CXVIII. tv. 26. §.
225 1995. évi CXVIII. tv. 11. §.
226 1997. évi LXXXIII. tv. 46. §. és módosításai. HVG Tb. különszám 1998-2005.
• üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés miatti keresőképtelenség idejére, és
• annak, aki betegszabadságra nem jogosult (egyéni és társas vállalkozó, segítő családtag, szakmunkásképző iskolai tanuló).
A gyermekápolási táppénz 1998-tól a gyermek 12 éves koráig jár, és 2004. május 1-től a gyermek egyéves koráig már nemcsak az egyedülálló, hanem a családban élő apa is igénybe veheti.227
A terhességi-gyermekágyi segély mértéke 1996. április 15-től a korábbi 100 %-ról a napi átlagkereset 70 %-ára (szülést megelőző két éven belül legalább 270 napi biztosítási idő esetén – a kórházi ápolás idejére is ez járt), illetve a napi átlagkereset 60 %-ára (180 napi biztosítási idő) csökkent.228 1998-tól egységesen a napi átlagkereset 70 %-a lett, és a szükséges előzetes 180 napi biztosításba be kell számítani a közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott (egy évnél hosszabb) tanulmányok idejét is.229
Alapja az a jövedelem, ami után egészségbiztosítási járulékot kell fizetni (2003-tól), abban az esetben, ha nincs 180 napi jövedelem, akkor a minimálbér kétszerese (1993.
március 1-től), de ha a jövedelem ezt nem éri el, akkor a tényleges jövedelem. Adóköteles, de nem kell utána fizetni egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási járulékot.
A gyermekgondozási díj 1996 áprilisában megszűnt, majd 2000-től újra bevezették és azóta is jár a gyermek 2 éves koráig. Jogosulttá vált a szülőkön kívül a házastárs, az örökbe fogadó szülő és a gyám is, feltéve, ha rendelkezik (2 éven belül) legalább 180 napi biztosítási idővel. Igénybe vehető a terhességi-gyermekágyi segély után, vagy a szülést követő 168 nap lejártát követően, de ha a szülő nő meghal, vagy nem az ő háztartásában nevelik a gyermeket, akkor a terhességi-gyermekágyi segély idejére is jár.230
A gyed mértéke a táppénz alapját képező naptári napi átlagkereset 70 %-a, rendszeres jövedelem hiányában a minimálbér kétszeresének 70 %-a, de ha a tényleges jövedelem ennél kisebb, akkor az lesz a gyed alapja. Maximális összege eredetileg a minimálbér kétszerese volt, ami 2000-ben 51.000 Ft, 2001-ben bruttó 80.000 Ft-ot jelentett, 2002-ben viszont a minimálbér kétszeresénél kevesebb, havi 83.000 Ft lett a felső határ, és az jelenleg (2005) is ennyi.231
227 1997. évi LXXXIII. tv. 44, 46. §; 217/1997. Korm. r. 27-28. §. és módosításai. HVG Tb. különszám 1998, 2005.
228 1996. évi XXII. tv. 34. §.
229 1997. évi LXXXIII. tv. 42. §; 2000. évi CXIII. tv. 232. §.
230 1997. évi LXXXIII. tv. 42/A, B §. és módosításai. HVG Tb. különszám 2000.
231 1997. évi LXXXIII. tv. 42/D §. és módosításai. HVG Tb. különszám 2000-2005.
A gyermekgondozási díj jogi szempontból társadalombiztosítási ellátás, azonban a gyermekgondozási segéllyel és a családi pótlékkal együtt a központi költségvetés finanszírozza, a társadalombiztosítás mindössze megállapítja a jogosultságot és folyósítja azt. A gyed ideje 2000-től is szolgálati időnek számít, hiszen egyéni nyugdíjjárulékot kell fizetni utána, viszont egészségbiztosítási járulékot nem, ellenben adóköteles jövedelemmé vált. Mivel a gyed is az elmaradt kereset pótlására szolgál, nem jár annak, aki díjazás ellenében munkát végez, vagy megkapja keresetét, az előzetes letartóztatás, a szabadságvesztés idejére, és akkor sem, ha a gyermeket állami gondozásba vették.
11.2.3. Baleseti ellátás
Baleseti ellátásként a biztosítottat baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz illette meg, majd 1998-tól a kötelező egészségbiztosítás ellátásai közé került át az eddig nyugdíjbiztosítási szolgáltatásként nyújtott baleseti járadék is.232 Igénybevételének feltételei kissé szigorodtak, erősödött a dolgozók felelőssége, de megmaradt a munkáltatók felelőssége is, hiszen továbbra is a munkaadó köteles megtéríteni az egészségbiztosítónak azokat a költségeket, amelyek a munkavédelmi szabályokban foglaltak megszegéséből bekövetkezett baleset (megbetegedés) következményei, vagy ha azokat alkalmazottja szándékosan okozta.
Nem üzemi baleset az a baleset, amely kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy munkahelyi feladatokhoz nem tartozó engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy a lakásról munkába, illetőleg a munkából lakásra menet közben, indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy indokolatlanul megszakítva történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy késlekedik az orvosi segítség igénybevételével, illetve a baleset bejelentésével, nem jogosult az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira.233
Baleseti egészségügyi szolgáltatás:234
• társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyfürdőellátás társadalombiztosítás által elfogadott árának 100 %-os térítése,
• térítésmentes protetikai és fogszabályozó ellátás,
• utazási költséghez százszázalékos mértékű társadalombiztosítási támogatás.
Baleseti táppénz: előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül (de a baleseti táppénz folyósításának időtartamát beszámítva), lényegében változatlan
232 1997. évi LXXXIII. tv. 51. §.
233 1986. évi 4. törvényerejű rendelet 1. §. Nyugdíj- és egészségbiztosítási szabályok 1996. UNIÓ K. 68. o.
feltételekkel járt. Folyósításának időtartama 1 év, amelyet legfeljebb 1 évvel meghosszabbíthatott az Országos Orvos Szakértői Intézet. Napi összege azonos volt az alapját képező átlagkeresettel, de nem lehetett több az egészségbiztosítási járulék alapjának felső határánál. 2003-tól az jogosult baleseti táppénzre, aki üzemi balesetből eredően a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő 3 napon belül (és nem időkorlátozás nélkül) válik keresőképtelenné. Mértéke továbbra is 100 % maradt. 2005-től nem jogosult baleseti táppénzre az a biztosított, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti rokkantsági nyugdíjban, vagy baleseti járadékban részesül (addig mindkét ellátást igénybe vehette).235
A baleseti járadék lényegében nem változott 1975 óta, csak annyival egészült ki 1991-től, hogy a szilikózisból és azbesztózisból eredő, 25 %-ot meg nem haladó munkaképesség-csökkenés fennállása alatt időbeli korlátozás nélkül jár.236