Egészségügyi menedzsmentet megfelelően és hatékonyan támogatni csak akkor lehet, ha a controlling rendszerszintű összefüggések alapján határozza meg a szükséges és alkalmazni kívánt controlling eszközöket. Az egészségügyi finanszírozás sajátosságai és a számvitelben történt módosítások miatt is ‒ üzemgazdasági és pénzforgalmi szemléletben is ‒ szükséges a
125
rendszerelemeket és összefüggéseiket vizsgálni. Alapvető feltétel, hogy a különböző rendszerelemek megfelelően legyenek elhelyezve és alkalmazva, mivel csak így biztosítható a teljes körű, naprakész, hiteles információ, ami megteremti a tudatos, jövőorientált intézményvezetést.
Megpróbáltam kialakítani a gyakorlatban jól alkalmazható controlling rendszert, amiben meghatároztam a minimálisan alkalmazni szükséges rendszerelemeket. A jobb átláthatóság kedvéért készítettem egy ábrát (27.ábra) erre vonatkozóan. Természetesen a rendszer további eszközökkel bővíthető.
Az ábrát két részre osztottam: a bal oldalra az üzemgazdasági szemléletű, a jobb oldalra a pénzforgalmi szemléletű elemeket jelenítettem meg. A pénzfogalmi szemlélet kiindulópontja az éves előirányzat, melyet 5 évre határoztak meg, és melynél nincs összefüggés az intézményi aktuális éves TVK-jával. Az üzemgazdasági szemlélet az éves TVK közlésével indul.
Az elmúlt évek tapasztalata alapján a TVK közlés nem egyszerre történik meg.
Október környéken az első három hónap (november, december, január), majd valamikor januárban a teljes év kerül kiküldésre. Ekkor az intézménynek lehetőséges van az általa meghatározott szezonális index alapján a havi TVK-k módosítására. Az elfogadott havi TVK után elkészíthetők az osztályos teljesítmény tervek, melyek a teljesítmény controlling alapját képezik.
A TVK-k és az osztályos teljesítmények alapján meghatározhatók a pénzforgalmi intézményi rovatszintű bevételek, valamit az intézményi rovatszintű költségek, melyek a likviditás controlling alappillérét jelentik. Az így megtervezett TVK-val alátámasztott költségvetés alapján módosítani lehet a pénzforgalmi előirányzatokat.
126
27. ábra: Kórházi controlling rendszer Forrás: saját kialakítás
127
Kötelezettséget vállalni csak az előirányzat terhéig lehet. Itt egy rendszerszintű anomália figyelhető meg (piros nyíllal jelöltem az ábrán), mivel a pénzforgalmi szemléletű előirányzathoz, egy üzemgazdasági szemléletű kötelezettségvállalást kell kapcsolni, amihez megrendelés dátuma szerinti, beszerzői kertgazdálkodást szükséges működtetni. Ez sem a teljesítmény controllinghoz (betegellátáshoz), sem a likvid controllinghoz (kifizetésekhez) nem kapcsolható.
Az éves előirányzatot folyamatosan terheljük a havi kötelezettségvállalásokkal, ezért év közben még nem, csak év vége fele okoz problémát, hogy a kötelezettségvállalás az aktuális év előirányzatát terheli, viszont a kifizetés a következő év bevételeiből történik, amihez már elvileg a következő év pénzforgalmi előirányzata tartozna.
A tudatos, jövőorientált likviditás controlling menedzseléséhez nélkülözhetetlen a teljesítmény controlling, valamint a kifizetés dátuma szerinti 12 havi gördülő beszerzői keretgazdálkodás, illetve kötelezettségvállalás működtetése. Véleményem szerint az éves előirányzatokhoz ezek az eszközök kapcsolódnának helyesen (sárga szaggatott nyíllal jelöltem az ábrán).
A pénzforgalmi folyamat végén a tény pénzforgalmi bevétek és kiadások kerülnek könyvelésre pénzforgalmi (költségvetési) számvitelben.
A teljesítmény controllingból származó információk és adatok alapján szükséges kialakítani a felhasználói kereteket (dinamikus keretgazdálkodás), valamint a műtők működését.
A teljesítmény controlling, keretgazdálkodás, illetve a műtőszervezés együttesen biztosítja a tudatos, menedzselt betegellátást. A tényadatok az üzemgazdasági (pénzügyi) könyvelésben kerülnek rögzítésre.
A controlling beszámoló az üzemgazdasági (pénzügyi) könyvelésre alapozva, a teljesítmény controlling, keretgazdálkodás, műtőszervezés, valamint a pénzforgalmi (költségvetési) könyvelési adatokat felhasználva készül. A controlling beszámoló alapján visszacsatolást, illetve ellenőrzést kell végezni a különböző rendszerelemek adatain, amit vékony zöld nyíllal jelöltem.
Végső lépésként a rendelkezésre álló adatok és információk alapján el kell készíteni a BSC kiegyensúlyozott mutatórendszerét, melyet szintén visszacsatolásként, ellenőrzésként lehet használni a különböző rendszerelemeknél137.
Hatékonyan, jövőorientáltan működtetni egy egészségügyi intézményt csak rendszerszinten összehangolt controlling eszközökkel lehet. Egy-egy eszköz kiragadásával, az
137 Kórházi controlling rendszernél meghatározott elemek. ( 27. ábra)
128
összefüggések figyelmen kívül hagyásával a rendszer elveszíti a jövőorientáltságát és jelentősen romlik a hatékonysága.
Az ábra jól szemlélteti, hogy melyek azok az elemek, eszközök, amelyek vezérlésre alkalmazhatók, mivel a működtetésükhöz azonnal rendelkezésre állnak teljes körű, naprakész, hiteles adatok. Ezeket az ábrán a „Tényleges betegellátás és a „Tényleges bevételek és kiadások”
elé helyeztem el. A visszacsatoláshoz, ellenőrzéshez, illetve utólagos elemzésekre használható elemeket az ábrán a „Tényleges betegellátás és a „Tényleges bevételek és kiadások” után ábrázoltam, mivel ezekhez az elemekhez szükséges adatok csak később állnak rendelkezésre.
7.Eredmények, következtetések, javaslatok 7.1 Kutatásom eredményei
Az első (H1) hipotézisem eredményeként sikerült meghatároznom az alulfinanszírozottság mértékét. Számításaim alapján a jelenlegi 198 000Ft/súlyszám, helyett a megfelelő 376 230Ft/súlyszám lenne, ami 190% elmaradást mutat. Statisztikai elemzéseim alapján bizonyítottnak tekintem a hipotézisemet, miszerint még az ilyen mértékű alulfinanszírozás mellett is, működhet egy intézmény veszteségmentesen, de csak bizonyos strukturális feltételek mellett, melyekre az intézménynek nincs vagy kismértékű befolyása van138.
A második (H2) hipotézis vonatkozásában vizsgáltam a szabályozásokat, melynél arra a következtetésre jutottam, hogy a rendszer túlzott szabályozása beszűkíti az intézmények mozgásterét, ezzel nehezítve, akár megakadályozva a hatékony működést, ezért a hipotézisem nem nyert igazolást.
A harmadik (H3) hipotézis elvetésre került, melyben vizsgáltam az ÁEEK controlling módszertant, mely egy alaposan átgondolt, logikus módszer, de sajnos a módszerhez szükséges adatok csak a tárgyhót követő második hónapban állnak rendelkezésre, így nem teljesül a naprakész kritérium, ami lehetetlenné teszi a beavatkozási lehetőséget, viszont visszacsatolásra, visszaellenőrzésre, benchmarkra teljes mértékben megfelel. Hatékony menedzsmenti támogatáshoz viszont további controlling eszközökre van szükség, ezért meghatároztam és kialakítottam a minimálisan szükséges eszközöket és azokat rendszerbe szerveztem, definiáltam az összefüggéseket.
Az általam egyedileg kialakított eszközök:
üzemgazdasági szemlélet szerint,
138 Szakmai struktúra.
129 - teljesítmény controlling,
- dinamikus felhasználói keretgazdálkodás, - műtőszervezés,
pénzforgalmi szemlétet szerint, - likviditás controlling,
- beszerzői keretgazdálkodás kifizetés dátuma szerint, üzemgazdasági, pénzforgalmi szemléletű adatokat is tartalmazhat,
- Balance Score Card (BSC).
Az ÁEEK módszertan pontosítása, jobbítása érdekében négy féle javaslatot is tettem:
1. ÁFA kalkuláció elkerülése végett, meghatároztam egy egyszerű szoftveres fejlesztést, mely biztosítaná a pontos adatszolgáltatást, elkerülve a kalkulációban rejlő pontatlanságakat,
2. 923 számla „nem működés célú támogatáshoz” tartozó bevételek és költségek egyforma kezelése javasolt,
3. a pályázatok bevételeinek bérre fordított részét javasolt a bevételek között szerepeltetni osztályonként egy összegben,
4. a szakrendelések költségeinek felosztását nem egy összegben, hanem költségnemi bontásban lenne célszerű végrehajtani. A szakrendelés saját szervezeti egységének költségviselőjén elkülönítve közvetlen költségek között lenne javasolt szerepeltetni.
Ezzel a módszerrel kiküszöbölhető a kórházak eltérő számbavételi módja miatt adódó eltérések.
A harmadik hipotézis első alhipotézise (H3/1) keretében vizsgáltam, hogy ha az intézmény megfelelően alakítja ki és működteti a controllingot, akkor rendelkezésre állnak majd azok az információk, amik lehetőséget biztosítanak, hogy veszteségmentesen tudja működtetni az intézményt. A következtetéseim eredménye alapján a hipotézis nem nyert igazolást, mivel a jelenlegi finanszírozás mellett elsősorban nem a megfelelő információk biztosítása és a hatékony gazdálkodás függvénye a veszteségmentes működés, hanem strukturális, TVK és finanszírozási kérdés.
A harmadik hipotézis második alhipotézise (H3/2) vizsgálati eredménye, hogy az egységes számlatükör és számviteli politika, csak részben támogatja az osztályos controlling funkciókat, mivel a számvitelben az üzemgazdasági bevételek pontatlan adatokat tartalmaznak, ezért a módszertan is pénzforgalomból és naturáliákból számol. A hipotézisem részben igazolható, hiszen csak negyedéves költség bontásban biztosít megfelelő alapot.
130
A hatodik (H4) hipotézis igazolást nyert, mely alapján elmondható, hogy a BSC alkalmazása a magyar egészségügyi intézményekben lehetséges és kívánatos, de néhány szempont figyelembevételével szűkíteni szükséges a KPI-okat és új, iparág-specifikus KPI-ok bevezetésére is szükség van.
Controlling szempontból a kórházak teljesítmény elszámolásánál a legnagyobb problémát az előbesorolás és a visszaigazolás közötti eltérés és a visszaigazolt adatoknak időben történő csúszása139 jelenti. Véleményem szerint rendelkezésre állnak azok a technikai feltételek140, amik lehetőséget biztosítanak, akár az azonnali, vagy a jelentést követő pár napos teljesítmény visszaigazolásra. A visszaigazolási idő rövidítésével több probléma, amit a dolgozatban kifejtettem, megoldódna.
Vizsgálataim és gyakorlati tapasztalataim alapján egyértelműen megállapítható, hogy a hatékonyságot jelentősen fokozni lehet, ha a controlling eszközökből származó adatokra alapozva, érdekeltségi rendszert is működtet az intézmény.
Véleményem szerint a rendszert tovább lehetne tökéletesíteni, ha ugyan úgy, ahogy a gyógyszereknél, országos egységes cikktörzset alkalmaznának és esetszintű adminisztratív költség gyűjtéssel egészítenék ki a controlling rendszert. A plusz kiegészítések által nyújtott információkkal tovább lehetne, meglátásom szerint, fokozni a hatékonyságot.
A vizsgálataim eredményeként készítettem egy controlling folyamat ábrát (27.ábra), ami megfelelően szemlélteti a rendszerelemek összefüggéseit, kapcsolatait. Két nagy ellentmondást tapasztaltam a folyamatok között.
o Az eredeti éves előirányzat és az intézményi éves TVK-k között nincs összefüggés.
A Soproni Erzsébet Oktató Kórházban 2013 óta a menedzsment többszöri próbálkozás ellenére sem tudja az éves eredeti előirányzatunkat módosíttatni a TVK által biztosított, lehívható forint bevételeink mértékére. Az eredeti előirányzatunk 5,9 milliárd Ft, a TVK által lehívható forint bevételeik 7,8 - 8,6 milliárd Ft között mozog. Tárgyév folyamán az eredetileg kiközölt előirányzatot már lehet módosítani, megfelelően alátámasztott indoklással. Az intézmény szempontjából plusz adminisztrációs terhet, makrogazdasági szempontból viszont valótlan éves költségvetési tervet jelent.
o Másik ellentmondás, hogy az éves pénzforgalmi szemléletű előirányzatot üzemgazdasági szemléletű kötelezettségvállalással terheljük. Erre vonatkozó
139 Két hónapos csúszás
140 Például: EESZT, elektronikus teljesítmény jelentés.
131
javaslatom összegzését az előirányzat és kötelezettségvállalás ellentmondása pontban részletezem.
7.2 A kutatásban rejlő további lehetőségek
Az ÁEEK controlling módszertan módosítására tett javaslataim alapján a módszertan módosítását követően újra elkészíthető az intézményi fedezet. Az új adatokara vonatkozóan szintén elvégezhetőek a statisztikai elemzések, valamint összevetve a jelenlegi eredményekkel további következtetések, összefüggések tárhatók fel.
A jelenleg érvényben lévő ÁEEK controlling módszertan is lehetőséget biztosít jövőbeli kutatásra. Szakmánkénti bontásban történő statisztikai elemzések elkészítése további összefüggéseket eredményezhet.