Betegellátásnál elsődleges szempont a szakmai indok, ezért a pótkeret igénylésekor egy szakmai véleményezésre feltétlenül szükség van, amit az igénylő szakmavezetőnek, orvosigazgatónak (vagy aki ezért felelős a szervezetben) és a főgyógyszerésznek egyöntetűen alá kell támasztania.
Ha a szakmai indok alapján indokolt a pótkeret igénylés, akkor meg kell vizsgálni, hogy az igény teljesíthető-e az igénylő következő havi kerete terhére. Ha nem, akkor kiadható-e esetleg az intézményi gyógyszerkeret tartalék terhére, ha így sem, akkor az intézményi gyógyszerkeretet meg kell emelni, ami a beszerzői keretek emelését is jelenti. Előfordulhat olyan eset is, hogy az előzőekben leírtakat vegyesen kell alkalmazni. Ezeket az információkat a döntéshez elő kell készíteni, és döntésről tájékoztatni kell a résztvevőket.
A feladat menedzselését, döntéselőkészítését a szerteágazó információk miatt célszerű, ha a controlling végzi. Sajnos sokszor nem tulajdonítanak jelentőséget a felhasználói keretek menedzselésének, szeparáltan kezelik azokat, így a rendszerszemlélet, összefüggések és hatékony gazdálkodás hátrányt szenved.
5.9 Műtőszervezés
Az anyag és gyógyszer keretgazdálkodása mellett nélkülözhetetlen a szolgáltatások, illetve a humánerőforrás szervezés kontrollja is. Ezeknek az egyik legjelentősebb területe a műtő. Az egészségügyi intézmények költséghányadában jelenős részt foglal el a műtői költség, ezért fontos, hogy a műtők kapacitása a lehető leghatékonyabban legyen kihasználva. Minél
122
kihasználatlanabb egy kapacitás, annál „drágább” a fenntartása. A műtőkihasználtság nem csak a költségekre, hanem a bevételekre is hatással van. Jól szervezett műtőben több műtét végezhető, ami többletbevételt jelenthet (TVK függvénye), és a költségek is csökkenhetnek.
A hatékony műtőszervezéshez egy megfelelően kialakított vezérlési folyamat és az azt támogató informatikai program szükséges, ami biztosítja a vezérléshez szükséges információkat. A terjedelem betartása érdekében a részleteket az 6.sz függelékben mutatom be, itt csak röviden összefoglalom a lényegi részeket.
A beteg szempontjából a műtőszervezés elsődleges feladata, hogy ne maradjanak el műtétek szervezetlenség miatt. Az intézmény szempontjából pedig az a legfontosabb, hogy a rendelkezésre álló kapacitások maximálisan ki legyenek használva, ezért a kapacitásokat és igényeket megfelelően, számos érv mentén össze kell hangolni. A menedzselés 3 fázisból épül fel. Első lépés a maximális kapacitások meghatározása, a második lépés a műtéti igények összegyűjtése, és a harmadik a kapacitások és az igények egymáshoz igazítása. A szervezés egyik kardinális része a sürgős műtétek kezelése, melyre többféle megoldás is létezik, melyet az intézménynek előre meg kell határoznia. A hatékony működés fontos feltétele a megfelelő szakmai vezetés, az időben történő döntések meghozatala, megfelelő kommunikáció és a teljes körű, naprakész információk biztosítása. A teljesítmény díjazás bevezetésével fokozni lehet a hatékonyságot, mivel a munkavállaló is érdekeltté válik a jobb kihasználtság elérésére, valamint az intézmény is költséget tud megtakarítani.
A célként megfogalmazott előjegyzési, műtéti szervezőprogram megvalósításával és adaptálásával elérhető a műtéti kapacitás jobb kihasználása, az aneszteziológiai erőforrás optimális felhasználása. A költségek racionalizálása mellett a legfontosabb eredmény lehet, hogy a beteg műtétje nem marad el, a betegelégedettség így javul, a megfelelő számú erőforrás biztosításával nő a betegbiztonság (ellátás biztonsága).
A műtőszervezés kitűnő példája a controlling vezérlési eszközének. A vezérlési funkció kiterjeszti a controlling értelmezését, mely jelen esetben munkaszervezést támogató eszköz is. Megfelelően alkalmazva további megtakarítások és minőségi, hatékonyabb működés érhető el, ezért nélkülözhetetlen alkalmazni egy gyakorlati kórházi controlling rendszerben, viszont ebben az esetben is igaz, hogy megfelelő felsővezetői támogatás nélkül nem működtethető hatékonyan.
123
5.10 Kiegyensúlyozott Mutatószám Rendszer (Balanced Score Card, BSC)
Az egészségügyi ellátó rendszerben és a vállalati szférában egyetlen vezető sem rendelkezik olyan vezetési módszerrel, amely minden körülmények között teljes mértékben beválna. Ezért minden vállalat és intézmény számára fontos stratégiájának elkészítése, megvalósítása és az elért eredmények mérése. Az elmúlt években ennek egyik legnépszerűbbé vált eszköze a Balanced Score Card (BSC).
Az egészségügyben éppen ezért a controlling rendszereket, amelyek a vezetési döntés előkészítésének nélkülözhetetlen részei, célszerű kiegészíteni támogató és működési hatékonyságát növelő szervezési módszerekkel. Ezen módszerek között első helyen szerepel a Balanced Score Card, vagyis a kiegyensúlyozott mutatószámrendszer intézményi bevezetése (McDonald, 2012).
Kiinduló hipotézisem (H4) az volt, hogy a BSC azaz Kiegyensúlyozott Mutatószám Rendszer nem csak a privát szektor vállalatainál hasznos és elterjedt vállalati teljesítmény-mérő rendszer, hanem az egészségügyi intézményekben is használható.
Alkalmazásával a magyar egészségügyi intézmények működési hatékonysága javítható. A témával 2015-ös publikációmban részletesen foglalkozom, ezért a terjedelem betartása végett a hipotézisem elemeinek magyarázatát a 7.sz függelékben helyezem el.
A hipotézisem (H4) konklúziója
Összességében megállapítom, hogy a BSC alkalmazása a magyar egészségügyi intézményekben lehetséges és kívánatos, de az alábbi szempontok figyelembevételével szűkíteni szükséges a KPI-okat136 és új, iparág-specifikus KPI-ok bevezetésére is szükség van. Az alábbi feltételek mellett az egészségügyi intézményekben is lehetséges alkalmazni a KPI-okat a helyi szintű optimalizálás érdekében:
1. a privát szektor által nyújtott szolgáltatásoktól eltérően az egészségügy közszolgáltatás.
Ezért nem alkalmazhatók olyan „keményen” a pénzügyi megtérülési elvárások, mint a magánszektorban sem intézményi, sem egyéni szinten. Ennek oka, hogy a közszolgáltatás nyújtását nem lehetséges szüneteltetni, exit stratégia nem képzelhető el, legalábbis a felosztó-kiróvó rendszer és a társadalmi szolidaritás logikáját alapvetőnek tekintve, 2. stabil, nem változékony, dokumentált és minden szereplő felé átlátható és kommunikált
pénzügyi elvárásrendszer hiányában nem lehetséges elméleti szinten sem megfelelni egyéb pénzügyi elvárásnak, csupán a költségcsökkentésnek, vagy a
bevétel-136 Key Performance Indicator, magyarul: Kulcs Teljesítmény Mutatók.
124
növekedésnek. A költségcsökkentésnek elméleti korlátai vannak (a minimum szolgáltatás és a minimumfeltételek miatt is), a bevételnövelésnek pedig jelenleg erős jogszabályi korlátai, így a Teljesítmény Volumen Korlát (TVK) érvényesül, az orvosszakmai és a minőségbiztosítási szempontok mellett. Egy nem pontosan definiált, szűk mozgástérrel rendelkező pénzügyi elvárásrendszernek nem lehet megfelelni, s ez a beszűkített mozgástér a hibázási lehetőségeket ugyan csökkentheti, ugyanakkor a számonkérést nem teszi reálissá, és a következmények figyelembevételét és megvalósulását sem segíti elő, a betegbiztonság csökken,
3. a vevői elégedettség nem egységes módszertan alapján történő mérése nem teszi lehetővé az összehasonlítást, így rendszerszintű értéke zéró. Kizárólag a helyi szintű optimalizálás eszköze lehetséges (ez kívánatos eszköz), de az országos problémákat nem képes kezelni, 4. a jelenlegi állami szabályozás nem ösztönöz a piaci részesedés növelésére, így a
teljesítmény fokozására, vagy a hatékonyság növelésére sem,
5. az egészségügyi működési folyamatok tökéletlenségét leginkább a humánerőforrás alulmotiváltsága okozza, mely a pénzügyi és humán szempontok figyelembevételével orvosolható. Az ehhez szükséges tőke előteremtése és a szabályozási környezet kiszámíthatóságának megteremtése egyértelműen az állami szektor feladata és felelőssége,
6. integrált informatikai rendszer hiányában az egészségügyi szolgáltatók tevékenységéről, teljesítményéről, kapacitáskihasználásáról hiányos információk állnak rendelkezésre, mely eleve lehetetlenné teszi a hatékony, országos szintű reformot és beszámoltatást.
A fentieken kívül fontos megjegyezni, hogy hatékony és megfelelő BSC működtetéshez szükséges, de nem elégséges feltétel a stratégia alkotás. A stratégia alkotáshoz viszont nélkülözhetetlen a stabil szabályozó környezet: ennek hiányában stratégiai terv nem készíthető, csak akciótervek. A Soproni Erzsébet Oktató kórházban alkalmazott KPI-okat a 24.sz melléklet tartalmazza.
6. Kórházi controlling rendszer kialakítása
Egészségügyi menedzsmentet megfelelően és hatékonyan támogatni csak akkor lehet, ha a controlling rendszerszintű összefüggések alapján határozza meg a szükséges és alkalmazni kívánt controlling eszközöket. Az egészségügyi finanszírozás sajátosságai és a számvitelben történt módosítások miatt is ‒ üzemgazdasági és pénzforgalmi szemléletben is ‒ szükséges a
125
rendszerelemeket és összefüggéseiket vizsgálni. Alapvető feltétel, hogy a különböző rendszerelemek megfelelően legyenek elhelyezve és alkalmazva, mivel csak így biztosítható a teljes körű, naprakész, hiteles információ, ami megteremti a tudatos, jövőorientált intézményvezetést.
Megpróbáltam kialakítani a gyakorlatban jól alkalmazható controlling rendszert, amiben meghatároztam a minimálisan alkalmazni szükséges rendszerelemeket. A jobb átláthatóság kedvéért készítettem egy ábrát (27.ábra) erre vonatkozóan. Természetesen a rendszer további eszközökkel bővíthető.
Az ábrát két részre osztottam: a bal oldalra az üzemgazdasági szemléletű, a jobb oldalra a pénzforgalmi szemléletű elemeket jelenítettem meg. A pénzfogalmi szemlélet kiindulópontja az éves előirányzat, melyet 5 évre határoztak meg, és melynél nincs összefüggés az intézményi aktuális éves TVK-jával. Az üzemgazdasági szemlélet az éves TVK közlésével indul.
Az elmúlt évek tapasztalata alapján a TVK közlés nem egyszerre történik meg.
Október környéken az első három hónap (november, december, január), majd valamikor januárban a teljes év kerül kiküldésre. Ekkor az intézménynek lehetőséges van az általa meghatározott szezonális index alapján a havi TVK-k módosítására. Az elfogadott havi TVK után elkészíthetők az osztályos teljesítmény tervek, melyek a teljesítmény controlling alapját képezik.
A TVK-k és az osztályos teljesítmények alapján meghatározhatók a pénzforgalmi intézményi rovatszintű bevételek, valamit az intézményi rovatszintű költségek, melyek a likviditás controlling alappillérét jelentik. Az így megtervezett TVK-val alátámasztott költségvetés alapján módosítani lehet a pénzforgalmi előirányzatokat.
126
27. ábra: Kórházi controlling rendszer