Az egészségügyi rendszerek fenntarthatóságának problémája

Összegzésként elmondható, hogy az elmúlt évszázad nagy demográfiai változásait az Európai Unió tagállamaiban a termékenység csökkenése, a mortalitási ráták javulása, és ezek eredményeként az átlagos és várható élettartamok látványos hosszabbodása jellemezte. Az időskorúak jobb túlélési aránya a népesség korösszetételét is jelentősen megváltozatta. Az Európai Unió és vele együtt Magyarország népessége öregebb lett. Magyarországon a teljes termékenységi ráta drámai csökkenésen esett át az utóbbi évtizedekben. Mivel a termékeny korú népességnek kevesebb gyereke születik, a gyerekek és fiatalok társadalmon belüli részaránya csökken, és ennek megfelelően nő az időseké. A felnőtt és időskori mortalitás is

34

csökkenő tendenciát mutat. Az idősebb korúak túlélési esélyeinek javulása növelte az idősek részarányát. A magyarok hosszabb ideig élnek, mint a múltban bármikor, és ennek a meghosszabbodott életnek egyre nagyobb hányadát tölthetik jó egészségben az egyre inkább javuló higiéniai, lakhatási feltételeknek, a jelentős orvostudományi eredményeknek és az egészségügyi rendszerbe történt beruházásoknak köszönhetően. Az egészséges időskor hossza nő. Ez a tendencia részben a meghosszabbodó élettartamnak, részben pedig a rövidebb és később bekövetkező betegségektől való korlátozottságnak köszönhető.

A népesség csökkenése a jövőben sem áll meg az előrejelzések szerint. A Népességtudományi Kutatóintézet 2015-ös előreszámítása azt mutatja, hogy még abban az esetben sem éri el hazánk lakossága 2060-ban a 9 millió főt, ha a termékenység látványosan emelkedni fog, és emellett a bevándorlásból eredő népességnövekedés is a legmagasabb várakozás szerint alakul. Mivel a termékeny korú nők létszáma is folyamatosan csökken, ezért még az évi 90 ezer körüli születésszám is csak akkor tartható fent, ha emelkedik a gyermekvállalási hajlandóság, azonban még így is valószínűbb az, hogy a születések száma csökkenni fog. Mindeközben az idősek számának növekedése és a halandóság mérséklődése prognosztizálható, ami azt vonja maga után, hogy a halálozások száma tartósan 120 ezer közelében maradhat. Az élveszületések száma tehát a jövőben alacsonyabb lesz a halálozásoknál, vagyis Magyarország népesedési tendenciáit tartósan a természetes fogyás jellemzi majd.

A fogyatkozó népességen belül átalakul az egyes életkori csoportok aránya is: a 0-14 év közötti gyermekek száma a teljes népességhez mérve a Népességtudományi Kutatóintézet szerint alapváltozatban is 13 százalékra csökken 2060-ra, míg a 15-64 éves középosztály alig valamivel több, mint a felét teszi ki a teljes népességnek ugyanerre az időpontra. Eközben lendületesen tovább emelkedik az öregedési index, amely 2060-ra 250 százalék körüli értéket vesz fel, így a 65 éves és annál idősebb népesség létszáma 33 százalék körül alakul majd, tehát az idősek létszáma két és félszerese lesz a gyermekekének. Mindez azt is maga után vonja, hogy az időskorú eltartottsági ráta is növekedik, és 2060-ra a mutató értéke várhatóan 60% körül alakul, ami azt jelenti, hogy egy időskorúra már kevesebb, mint két aktív korú lakos jut majd.

Mivel a társadalmi elöregedés hatására költségnövekedésre van kilátás az egészségügyi szektorban, felmerül a kérdés, hogy hogyan tudnak erre reagálni az egészségügyi rendszerek.

Az EU országok számára komoly kihívást jelent, hogy az egészségügyi rendszerek fenntarthatóságát biztosítsák úgy, hogy ezek alapvető értékeit ne veszélyeztessék (univerzális lefedettség, szolidaritás a finanszírozásban, egyenlő hozzáférés és a magas színvonalú egészségügyi ellátás) (Thomson S. et al., 2009).

35

Az egészségügyi kiadások gyorsabban nőttek, mint a GDP, és ez az állapot nem tartható fenn korlátlan ideig. Mivel e növekedés ütemét elsősorban a közfinanszírozott komponens határozta meg, ezért nagy jelentősége van a fenntarthatóság szempontjából annak a kérdésnek, hogy milyen elvek mentén döntenek arról, hogy mennyi állami forrást kell felhasználni az egészségügyi ellátás finanszírozásához egy adott időpontban. Ez a döntés a gazdasági fenntarthatóságtól és a fiskális fenntarthatóságtól függ (Thomson S. et al., 2009). A két fogalom azonban gyakran összekeveredik, ezért hasznos, ha világosan elkülönítjük őket egymástól.

A gazdasági fenntarthatóság az egészségügyi kiadások GDP arányos növekedésével függ össze:

az egészségügyi kiadások gazdaságilag fenntarthatónak tekinthetőek, ha az értékük meghaladja a haszonáldozatot, azaz azt az értéket, amelyre szert lehetett volna tenni, ha a kiadások más területeken realizálódtak volna (akár a magánszektorban, akár a közkiadások más területein).

Amíg ez a helyzet áll fenn, addig az egészségügyi kiadások növekedése indokolt a társadalmi jólét szempontjából. A gazdasági fenntarthatóság biztosítása hosszú távú kihívás, mellyel minden országnak szembe kell néznie.

A pénzügyi (vagy fiskális) fenntarthatóság arra vonatkozik, hogy milyen mértékben fedezik az állami kiadások növekedését a társadalom erőforrásai. Ezért az egészségügyi rendszer pénzügyi fenntarthatósága kifejezetten az egészségügyi ellátásokhoz szükséges közkiadások finanszírozására vonatkozik. Egy gazdaságilag fenntartható egészségügyi rendszer pénzügyileg fenntarthatatlanná válhat, ha a kormány nem képes finanszírozni az egészségügyi ellátást amiatt, hogy képtelen elegendő bevételt generálni (adók vagy a kötelező egészségügyi hozzájárulás formájában), és az egyéb állami kiadásokon sem tud elegendőt spórolni erre a célra.

Három módon lehet megbirkózni a költségvetési fenntarthatóság problémájával (Thomson S.

et al., 2009). Az első lehetőség az, hogy növeljék az állami bevételeket addig a pontig, ahol az egészségügyi rendszer összes szükségletének eleget tudnak tenni, de ez politikailag nehéz lehet, amikor a fiskális nyomás szintje magas, mint az EU sok országában. A másik lehetőség az egészségügyi rendszer kötelezettségeinek enyhítése a lefedettség csökkentésén keresztül, de ez kockára tenné az egészségügyi rendszerek alapértékeit. A harmadik lehetőség pedig, hogy javítsák az egészségügyi rendszerek értékteremtő képességét olyan reformintézkedések bevezetésével, melyek az egészségügyi ellátás hatékonyságának, eredményességének, minőségének növelését célozzák azáltal, hogy fokozzák az ösztönzőket a betegek, a szolgáltatók és szabályozók számára.

36

Azonban az utóbbi megközelítés – bár lehet, hogy garantálni tudja az egészségügyi kiadások gazdasági fenntarthatóságát – gyakran csupán közép- és hosszú távon produkál pozitív hatásokat a pénzügyi fenntarthatóságot illetően. Ha a költségvetési korlátok szorítanak (főleg olyan országokban, ahol magas az államadósság és nagy a költségvetési hiány), az olyan egészségügyi kiadásokat, amelyek költségei meghaladják azok rövid távú hasznát (pl. a megelőzésbe történő befektetések), el kell halasztani a gazdasági feltételek miatt. Több OECD ország is ebben a helyzetben van.

Nem csupán a társadalmi elöregedés és a növekvő kereslet (mely magasabb elvárásokhoz vezet az egészségügyi ellátások minőségével, terjedelmével kapcsolatban) hat az egészségügyi kiadások növekedésének irányában. Az orvostudomány exponenciális fejlődésének hatására egyre nagyobb a szakadék az orvosilag lehetséges és gazdaságilag megengedhető között, hiszen egyre gyorsabban fejlődnek a terápiás lehetőségek, miközben az egészségügy finanszírozására korlátos források állnak rendelkezésre. Ez a szakadék „drámaibb szakaszába érkezik, amikor az orvosi beavatkozások ára tömegesen meghaladja az egyén élete során megtermelhető javak értékét. Mikor azonban az orvosi beavatkozások ára társadalmi mértékben meghaladja a társadalmilag termelt javak (nemzeti össztermék) egészségügyre fordítható hányadát, akkor vagy az egészségügyi beavatkozásokat kell csökkenteni, vagy az egészségügyre fordítható kiadásokat kell növelni.” (Baráth L., 2008) Mindez azt jelenti, hogy e téren rövid időn belül paradigmaváltásra van szükség. A reformok költségcsökkentő hatása ellen szól az élettartam-növekedés haszna. Ha a társadalom úgy érzékeli, hogy az élettartam-élettartam-növekedés haszna nagyobb, mint az ehhez szükséges befektetések terhe, akkor úgy dönt, hogy nem csökkenti ezeket a befektetéseket.

Egy gyakran alkalmazott válaszlépés a várható élettartam növekedésére a nyugdíjkorhatár növelése. Az USA-ban végzett kutatás (Merrill Lynch, 2014) eredményei szerint a népesség lényeges hányadának valamilyen formában igénye van munkára a tradicionális nyugdíjkorhatár elérése után is, azonban az időskori alkalmazás számos korlátba ütközik. Ide tartozik a munkáltatók negatív hozzáállása és az idősek új technológiák használatára való kiképzésének nehézségei. Ha ezeket a korlátokat figyelmen kívül hagyják, akkor a nyugdíjkorhatár növelése kockázatot jelent a rendszer finanszírozhatóságára A nyugdíjakhoz való hozzáférés késleltetése főként az alacsonyabb szocio-gazdasági státuszú idősek számára jelent nagyobb kihívást, akik amellett, hogy nagyobb valószínűséggel fognak egészségügyi gondokkal küzdeni, gyakran a fizikailag legmegterhelőbb területeken dolgoznak, és általában kevesebb alternatív munkalehetőség áll rendelkezésükre.

37

Egyes elemzők szerint (Shoven J., Goda G., 2008 és Marin B., Zaidi A., 2008) a kormányoknak figyelembe kellene venni a távlati életkort az időseket érintő programok kidolgozásakor. A fix kronológiai életkor alapján működő nyugdíjrendszerek igazságtalanok a fiatalabb generációkkal szemben, mivel az egyes generációk fix periódus alatt fizetik a nyugdíj- és egészségbiztosítási járulékot, és a várható élettartam növekedésével egyre hosszabb időtartamra veszik igénybe a juttatást a nyugdíjas éveik alatt. Az újonnan bevezetett távlati életkor alkalmazása viszont az idősebb generációkkal szemben lenne igazságtalan, mivel a várható élettartam növekedésével egyre hosszabb ideig kéne hozzájárulniuk a költségvetéshez, és ezzel szemben csak fix átlagidőre élvezhetnék a juttatásokat. Más kutatók véleménye szerint megoldást jelenthetne a kronológiai és távlati életkorok átlagolásával számított nyugdíj-korhatár (Sanderson, Scherbov, 2008), mivel így a pótlólagos várható életévek száma megoszlana a növekvő számú „befizető” és a növekvő számú „igénybe vevő” évek között.

A népesség elöregedését célzó közegészségügyi stratégiák számára tehát nagy kihívást jelent egyaránt biztosítani a gazdasági fenntarthatóságot és az egészségügyi méltányosságot.

38

2. A TÁRSADALMI ELÖREGEDÉS HATÁSA AZ EGÉSZSÉGÜGYI