Pannon Egyetem
Gazdálkodás- és Szervezéstudományi Doktori Iskola
Koczor-Keul Melinda
A magyarországi idősek halálközeli egészségügyi kiadásainak vizsgálata
Doktori (PhD) értekezés
Témavezető: Dr. habil Molnár Tamás PhD
Veszprém
2017.
A MAGYARORSZÁGI IDŐSEK HALÁLKÖZELI EGÉSZSÉGÜGYI KIADÁSAINAK VIZSGÁLATA
Az értekezés doktori (PhD) fokozat elnyerése érdekében készült a Pannon Egyetem Gazdálkodás- és Szervezéstudományok Doktori Iskolája keretében
Menedzsment tudományágban Írta: KOCZOR-KEUL MELINDA Témavezető: Dr. MOLNÁR TAMÁS
Elfogadásra javaslom (igen / nem)
……….
(témavezető)
A jelölt ………… letett komplex vizsgán ... %-ot ért el,
……….
(a Doktori Iskola vezetője)
Az értekezést bírálóként elfogadásra javaslom:
Bíráló neve: …... …... igen /nem
……….
(bíráló)
Bíráló neve: …... …...) igen /nem
……….
(bíráló)
A jelölt az értekezés nyilvános vitáján …...%-ot ért el.
Veszprém/Keszthely, ……….
(a Bíráló Bizottság elnöke)
A doktori (PhD) oklevél minősítése…...
Veszprém, ……….
(az EDHT elnöke)
Tartalomjegyzék
Köszönetnyilvánítás Kivonat
Zusammenfassung Abstract
A vizsgált téma aktualitása és a dolgozat felépítése... 1
1. A MAGYAR TÁRSADALOM ELÖREGEDÉSÉNEK, EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTÁNAK ÉS EGÉSZSÉGÜGYI KIADÁSAINAK ELEMZÉSE EURÓPAI ÖSSZEHASONLÍTÁSBAN ... 5
Bevezetés ... 5
1.1 Magyarország demográfiai átalakulása ... 7
1.2 A magyar népesség egészségi állapota és életkilátásai ... 19
1.3 Az egészségügyi kiadások alakulása Magyarországon ... 24
1.4 Az egészségügyi rendszerek fenntarthatóságának problémája ... 33
2. A TÁRSADALMI ELÖREGEDÉS HATÁSA AZ EGÉSZSÉGÜGYI KÖLTSÉGEK ALAKULÁSÁRA ... 38
Bevezetés ... 38
2.1 Az egészségügyi kiadások növekedését befolyásoló tényezők ... 42
2.1.1 Kereslet oldali befolyásoló tényezők ... 42
2.1.2 Kínálat oldali hatások ... 48
2.2 Egészségügyi kiadások a halál előtt ... 51
2.2.1 Az epidemiológiai átmenet ... 51
2.2.2 A halálközeli egészségügyi kiadások ... 58
2.2.3 Az egészségügyi kiadások növekedése a halál közeledtével ... 61
2.2.4 A halálközeli egészségügyi kiadások korstruktúrája ... 62
2.2.5 A túlélők egészségügyi kiadásai és a halálközeli kiadások kapcsolata ... 68
2.2.6 A halálközeli kiadások időbeli változása ... 69
2.2.7 A halálközeli kiadások a teljes élethossz kontextusában ... 71
2.2.8 A vörös hering elmélete ... 72
2.2.9 A vörös hering és a különböző egészségügyi ellátások kiadásai ... 77
3. AZ ADATBÁZIS LEÍRÁSA ... 80
3.1 A vizsgálatba bevont populáció meghatározása ... 81
3.2 A kutatási alanyok személyiségi jogai ... 83
3.3 A vizsgálatba bevont egészségügyi kiadások meghatározása ... 83
3.4 A H1-H5 hipotézisek igazolásához felhasznált adatbázis ... 84
3.5 A H6 hipotézis igazolásához felhasznált adatbázis ... 90
4. HIPOTÉZISEK VIZSGÁLATA ÉS EREDMÉNYEK ... 91
4.1 Kutatási kérdések, hipotézisek ... 91
4.2. A hipotézisek vizsgálata ... 92
5. DISZKUSSZIÓ ... 128
6. TOVÁBBI KUTATÁSI IRÁNYOK ... 154
IRODALOMJEGYZÉK ... 156
FÜGGELÉK: A KUTATÁS MATEMATIKAI-STATISZTIKAI HÁTTERE ... 181
MELLÉKLETEK ... 186
ÁBRÁK JEGYZÉKE
1. ábra: A 65 év feletti népesség részaránya 2015-ben és 2050-ben ... 6
2. ábra: Élveszületés és halálozás alakulása Magyarországon 1960 és 2016 között ... 8
3. ábra: Magyarország népességének korfája 1960-ban és 2016-ban ... 9
4. ábra: A magyar népesség korcsoportok szerinti létszáma Magyarországon, 1960–2060 ... 10
5. ábra: Magyarország 65 éven felüli és a 15 évnél rövidebb várható élettartamú lakosságának részaránya a teljes népességben, 1960–2015 ... 12
6. ábra: A születéskor várható élettartam alakulása Magyarországon és az EU-28-országokban, 2002-2015 ... 14
7. ábra: A születéskor várható átlagos élettartam (év) az EU-28 tagállamaiban, 2015 ... 15
8. ábra: A 65 éves korban várható élettartam időbeli alakulása Magyarországon és az EU-28- ban, 1960-2015 ... 16
9. ábra: Az időskori eltartottsági ráta és a távlati eltartottsági ráta alakulása Magyarországon, 1960-2015 ... 17
10. ábra: Az időskori eltartottsági ráta Magyarországon és az EU-28 egyes országaiban (%), 1960-2015 ... 18
11. ábra: Az egészségesen várható élettartam születéskor és 65 évesen Magyarországon, 2005- 2015 ... 21
12. ábra: Az egészségesen várható élettartam 65 éves korban nemek szerint az EU-28 tagállamaiban, 2015 ... 23
13. ábra: Az egészségesen várható és a teljes várható élettartam aránya 65 éves korban nemek szerint az EU-28 tagállamaiban, 2015 ... 23
14. ábra: Az Egészségbiztosítási Alap egy főre eső természetbeni kiadásainak korprofilja a 2012. évi egy főre eső átlagos kiadások százalékában, 2012 ... 25
15. ábra: Az egészségügyi alrendszerek kiadásainak alakulása Magyarországon, 2003-2015 ... 26
16. ábra: A kormányzati alrendszerek egészségügyi kiadásainak alakulása Magyarországon nominál és reálértéken, 2003-2015 ... 27
17. ábra: A magyarországi egészségügyi kiadások alakulása a GDP százalékában, 2003-2015 .. 28
18. ábra: Az egy főre jutó egészségügyi kiadások alakulása Magyarországon ... 29
19. ábra: Magyarország egészségügyi kiadásainak kormányzati alrendszerek szerinti összetétele, 2014 ... 29
20. ábra: Az egészségügyi kiadások százalékos aránya a GDP-ben az EU-28 tagállamaiban, 2014 ... 31
21. ábra: Egy főre eső egészségügyi kiadások az EU-28 tagállamaiban, 2014 ... 31
22. ábra: Születéskor várható élettartam és GDP-arányos egészségügyi kiadások Európa
országaiban, 2014 ... 32
23. ábra: A várható élettartam és a morbiditás lehetséges jövőbeli kölcsönhatásai ... 54
24. ábra: Az egészségügyi kiadások korstruktúrája... 62
25. ábra: A vizsgálatba bevont populáció korcsoportonkénti megoszlása ... 82
26. ábra: A vizsgálatba bevont populáció régiónkénti megoszlása ... 82
27. ábra: Az egy főre jutó egészségügyi kiadások átlagai a halál előtti 12 hónapban ... 94
28. ábra: Az egy főre jutó egészségügyi kiadások átlagai nemek szerint a halál előtti 12 hónapban ... 95
29. ábra: Az aktív fekvőbeteg szakellátás kiadásainak átlagai a halál előtti 12 hónapban ... 96
30. ábra: Az aktív fekvőbeteg szakellátás kiadásainak átlagai nemek szerint a halál előtti 12 hónapban ... 97
31. ábra: A krónikus fekvőbeteg szakellátás kiadásainak átlagai a halál előtti 12 hónapban ... 98
32. ábra: A krónikus fekvőbeteg szakellátás kiadásainak átlagai nemek szerint a halál előtti 12 hónapban ... 99
33. ábra: A járóbeteg-szakellátás kiadásainak átlagai a halál előtti 12 hónapban ... 100
34. ábra: A járóbeteg-szakellátás kiadásainak átlagai nemek szerint a halál előtti 12 hónapban ... 100
35. ábra: A gyógyszerfogyasztás TB által támogatott forintértékének átlagai a halál előtti 12 hónapban ... 101
36. ábra: A gyógyszerfogyasztás TB által támogatott forintértékének átlagai nemek szerint a halál előtti 12 hónapban ... 102
37. ábra: A halálközeli egészségügyi kiadások átlagai nemek szerint ... 104
38. ábra: Az aktív fekvőbeteg szakellátás forintértékének átlagai nemek szerint az élet utolsó 7 hónapjában ... 105
39. ábra: A krónikus fekvőbeteg szakellátás forintértékének átlagai nemek szerint az élet utolsó 7 hónapjában ... 106
40. ábra: A járóbeteg szakellátás forintértékének átlagai nemek szerint az élet utolsó 7 hónapjában ... 107
41. ábra: A közfinanszírozású gyógyszerkiadások forintértékének átlagai nemek szerint az élet utolsó 7 hónapjában ... 108
42. ábra: A halálközeli egészségügyi kiadások átlagai korcsoportok szerint ... 110
43. ábra: A halálközeli egészségügyi kiadások alakulása az életkor szerint ... 111
44. ábra: A halálközeli egészségügyi kiadások átlagai korcsoportok és ellátástípus szerint ... 113
45. ábra: Az élet utolsó hét hónapjában a krónikus fekvőbeteg kiadások részarányának (az aktív
és krónikus fekvőbeteg kiadások összegében) átlagai korcsoportonként ... 115
46. ábra: Az élet utolsó hét hónapjában a krónikus fekvőbeteg kiadások részarányának (az aktív és krónikus fekvőbeteg kiadások összegében) átlagai korcsoportonként és nemek szerint ... 116
47. ábra: A halálközeli egészségügyi kiadások Lorenz-görbéje ... 117
48. ábra: A halálközeli egészségügyi kiadások Lorenz-görbéje korcsoportok szerint ... 119
49. ábra: A halálközeli egészségügyi kiadások Lorenz-görbéje nemek szerint ... 120
50. ábra: A halálközeli egészségügyi kiadások Lorenz-görbéje az ellátás típusa szerint ... 121
51. ábra: Pontfelhődiagram ... 124
52. ábra: A standardizált hibatagok hisztogramja ... 125
53. ábra: 1 főre jutó OEP kiadás Ft-ban korcsoport és nem szerint ... 139
54. ábra: Az élet utolsó évében igénybe vett aktív ellátás kórházi epizódjai számának százalékos megoszlása ... 142
55. ábra: Az élet utolsó évében igénybe vett aktív ellátás hosszának százalékos megoszlása ... 142
56. ábra: Az élet utolsó évében igénybe vett fekvőbeteg ellátás egy főre eső napjainak átlaga korcsoportonként... 143
57. ábra: Az élet utolsó 7 hónapjában igénybe vett aktív kórházi ellátás egy főre eső napjainak átlaga korcsoportonként (Azok esetében, akik kórházban voltak, n=65.469) ... 144
58. ábra: Az élet utolsó 7 hónapjában igénybe vett aktív kórházi ellátás egy főre eső napi átlagos értéke korcsoportonként (Azok esetében, akik kórházban voltak, n=65.469) ... 145
59. ábra: Az igénybevételi csoportokra jellemző felhasználás kasszák szerint ... 150
TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE
1. táblázat: 65 éves korban az egészségesen, illetve korlátozottan várható élettartamok
Magyarországon és az EU-ban, 2015 ... 24
2. táblázat: A 100 éves kor megérésének esélye a 2011-ben 20, 50 és 80 évesek számára ... 39
3. táblázat: A legmagasabb életkor, melyben az adott évben született népesség 50%-a még életben van ... 39
4. táblázat: ANOVA tábla az összesített egészségügyi kiadások esetében ... 93
5. táblázat: Az egyes hónapok összesített egészségügyi kiadásainak átlagai közötti szignifikáns különbségek ... 93
6. táblázat: Az egyes hónapok összesített egészségügyi kiadásainak átlagai közötti szignifikáns különbségek nemek szerint ... 95
7. táblázat: ANOVA tábla az aktív fekvőbeteg szakellátás kiadásai esetében ... 96
8. táblázat: ANOVA tábla a krónikus fekvőbeteg ellátás kiadásainak esetében ... 98
9. táblázat: ANOVA tábla a járóbeteg szakellátás kiadásainak esetében ... 99
10. táblázat: ANOVA tábla a gyógyszerkiadások esetében ... 101
11. táblázat: Kétmintás t-próba a nemek szerinti egészségügyi kiadások esetében ... 104
12. táblázat: Kétmintás t-próba a nemek szerinti aktív fekvőbeteg kiadások esetében ... 105
13. táblázat: Kétmintás t-próba a nemek szerinti krónikus fekvőbeteg kiadások esetében ... 106
14. táblázat: Kétmintás t-próba a nemek szerinti járóbeteg kiadások esetében ... 107
15. táblázat: Kétmintás t-próba a nemek szerinti közfinanszírozású gyógyszerkiadások esetében ... 107
16. táblázat: ANOVA tábla a korcsoportok szerinti egészségügyi kiadások esetében ... 109
17. táblázat: Az egyes korcsoportok halálközeli egészségügyi kiadásainak átlagai közötti szignifikáns különbségek ... 110
18. táblázat: A korcsoportok és a halálközeli egészségügyi kiadások közötti korreláció... 111
19. táblázat: ANOVA tábla a korcsoportok szerinti krónikus, illetve aktív ellátás halálközeli kiadásainak esetében ... 112
20. táblázat: Az élet utolsó hét hónapjában igénybe vett krónikus és aktív ellátások kiadásainak korstruktúrája ... 114
21. táblázat: Az élet utolsó hét hónapjában igénybe vett krónikus fekvőbeteg ellátások kiadásainak részaránya az aktív és krónikus fekvőbeteg kiadások összegében korcsoportonként ... 114
22. táblázat: A halálközeli egészségügyi kiadások koncentrálódása ... 118
23. táblázat: Az egy főre eső halálközeli egészségügyi kiadások koncentrálódása ... 118
24. táblázat: A különböző korcsoportok Gini-gyütthatója és a Hirschman-Herfindahl-
koncentrációs indexe ... 119
25. táblázat: A férfiak és nők Gini-együtthatója és a Hirschman-Herfindahl-koncentrációs indexe ... 120
26. táblázat: A különböző ellátás típusok Gini-együtthatója és a Hirschman-Herfindahl- koncentrációs indexe ... 121
27. táblázat: A regressziós modell összefoglalása ... 122
28. táblázat: A Pearson-féle korrelációk ... 122
29. táblázat: A regressziós modell összefoglalása ... 123
30. táblázat: A regressziós modell ANOVA táblája ... 123
31. táblázat: A regressziós együtthatók becslése... 123
32. táblázat: Egészségügyi kiadások az élet utolsó 7 hónapjában és a halál előtti 8. hónapban. 130 33. táblázat: Az aktív fekvőbeteg ellátás ápolási napjainak a száma ... 134
34. táblázat: Az elhalálozottak régiók szerinti megoszlása ... 151
35. táblázat: Az egyes ellátástípus-párokban egyszerre megjelenő személyek száma a legmagasabb költségű 10%-csoport esetében ... 151
Köszönetnyilvánítás
Köszönöm témavezetőmnek, Dr. Molnár Tamásnek a dolgozat megírása során nyújtott hasznos szakmai tanácsait, módszertani segítségét.
Köszönöm Dr. Surján Györgynek, az ÁEEK szakmai főtanácsadójának a kutatásom alapjául szolgáló adatbázis letöltésében nyújtott segítségét. Gondolatai és szakmai tanácsai nagy segítségemre voltak.
Hálásan köszönöm családom támogatását, akik kiegyensúlyozott és nyugodt családi hátteret biztosítottak doktori disszertációm megírásához.
Kivonat
Az utóbbi években egyre bővül a szakirodalma az élet végén felmerülő egészségügyi kiadások alakulásának. Habár a mérések egyes eredményei gyakran eltérőek, a kutatások megegyeznek abban, hogy az egyén élete során az egészségügyi kezelések költségeinek java része a halál előtti években vagy hónapokban halmozódik fel, függetlenül attól, hogy a halál bekövetkezésének pillanatában az illető éppen hányadik életévében járt.
Nagyságuk miatt az élet végi egészségügyi kiadások ismerete lényeges a jövőbeli egészségügyi költségek előrejelzésekor. Az idősek esetében ezek az egészségügyi költségek magasabbak bármelyik másik korcsoportnál, mivel ők azok, akik általában a legközelebb vannak a halálhoz, így a halálozással járó magasabb költségek is főként náluk jelentkeznek. Jogosnak tűnik ezért a feltételezés, hogy a társadalmi elöregedésnek fontos következményei lehetnek a jövő egészségügyi rendszereinek fenntarthatóságára.
Ezek azok az okok, amelyek arra ösztönöztek, hogy azt vizsgáljam, miként alakulnak az idősek egészségügyi kiadásai az élet végén. Ezen a területen a magyarországi szakirodalom hiányos, egyéni bontású adatok alapján még nem vizsgálták a halál előtt felmerülő egészségügyi kiadásokat. Ezen oknál fogva doktori disszertációmat hiánypótló munkának tartom, mely hozzájárul hazánkban a társadalmi elöregedés hatásának a pontosabb megértéséhez.
A kutatáshoz használt adatok az Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK) Tételes Egészségügyi Adattárából (TEA) kerültek leszűrésre, az OEP által összegyűjtött elszámolási adatokból származnak. Tehát tételesen rendelkezésemre álltak a közfinanszírozású egészségügyi szolgáltatók által jogszabályi előírás alapján jelentett igénybevételi adatok, így az adatbázisom kiválóan alkalmas volt a kutatási kérdések megválaszolására. Lehetővé vált úgy az időbeli, mint a térbeli változásoknak a tanulmányozása. A magyarországi egy biztosítós rendszernek, a nagy esetszámnak és a teljes populációra kiterjedő adatoknak köszönhetően rendszer szintű következtetések levonására volt lehetőségem.
A kutatásba azt a 95.850 személyt vontam be, akik 2014 során haláloztak el, és betöltötték a 65. életévüket, tehát idősnek számítanak.
Kutatásomban a következő eredményekre jutottam:
- Az élet utolsó hét hónapjában az egészségügyi kiadások szignifikáns növekedést mutatnak.
- Nemek szerinti bontásban vizsgálva a férfiak esetében magasabbak a halálközeli egészségügyi kiadások.
- A kor előrehaladtával az idősek halálközeli egészségügyi kiadásai csökkennek.
- A legidősebbek nagyobb arányban veszik igénybe a krónikus fekvőbeteg szakellátás szolgáltatásait, mint a fiatalabbak.
- A halálközeli egészségügyi kiadások erősen koncentrálódnak a népesség egy kis hányadában.
- Az egészségügyi kiadásokat a kor és a halálig hátralevő idő egyaránt magyarázza, azonban a halálig hátralevő idő magyarázóereje nagyobb.
Zusammenfassung
In den letzten Jahren den Ausbau der Literatur über die Entwicklung der Kosten im Gesundheitswesen auf den Tod bezogen. Obwohl die Ergebnisse der Messungen sind sehr oft unterschiedliche, Forschung einig, dass Ein wesentlicher Teil der Kosten für medizinische Behandlungen in den Jahren, in dem individuellen Lebenszeit vor dem Tod oder Monate angesammelt, Unabhängig von dem Augenblick des Todes der Person besucht wird, das Lebensjahr.
Wegen ihrer große Kenntnis der Gesundheitsausgaben am Ende der Lebensdauer prognostiziert wird, ist wesentlich für die zukünftigen Kosten im Gesundheitswesen. Im Fall der älteren Gesundheitskosten sind höher als jede andere Altersgruppe, da ältere Menschen als dem Tode nahe sind. Die höheren Kosten im Zusammenhang Todesfälle ereignen sich auch vor allem bei älteren Menschen. Daher scheint es legitim, dass das Altern anzunehmen, kann wichtige Implikationen für die soziale Nachhaltigkeit der Gesundheitssysteme der Zukunft hat.
Dies sind die Gründe, die dazu ermutigt, dass wir untersuchen, wie die älteren Gesundheitsausgaben Zahlen am Ende des Lebens. Auf dem Gebiet der ungarischen Literatur unvollständig. Basierend auf einzelne aufgeschlüsselten Daten Krankheitskosten nicht vor dem Tod entstandenen untersucht.
Die für die Untersuchung verwendeten Daten wurden aus der Staat Gesundheit Datenbank (TEA) des staatlichen Gesundheitsversorgungszentrums (AES) gefiltert. Es kommt von den durch das OEP gesammelten Siedlungsdaten. Verfügbarkeitsdaten, die von öffentlich finanzierten Gesundheitsdienstleistern auf der Grundlage gesetzlicher Bestimmungen gemeldet wurden, waren verfügbar. Die Datenbank war gut geeignet, um Forschungsfragen zu beantworten. Es war auch möglich, zeitliche und räumliche Veränderungen zu studieren.
Aufgrund der Tatsache, dass das Versicherungssystem in Ungarn, die große Anzahl von Fällen und die Gesamtbevölkerungsdaten, konnte ich Schlussfolgerungen auf Systemebene abziehen.
Die Forschung umfasste 95.850 Menschen, in Jahr sie sind gestorben und Sia waren über 65 Jahre alt, so sie sind alt.
In meiner Forschung kam ich zu dem Schluss:
Das Leben einer deutliche Steigerung der Ausgaben für die Gesundheit der letzten sieben Monate zeigen.
Mit Blick auf eine Aufschlüsselung nach Geschlecht sind höher für Männer in Gesundheits die letzten sieben Monate des Lebens zu verbringen.
Ein wichtiges Ergebnis ist die Tatsache, dass bei reduziert Kosten zu Tod fortschreitet, und profitieren Sie von dem wachsenden Anteil der Menschen mit chronischer Pflege.
Die Kosten des Todes hoch in einer Minderheit der Bevölkerung konzentriert.
Ich denke, ein wichtiges Ergebnis dieser Gesundheitsausgaben nach Alter und erklärt die verbleibende Zeit des Todes von beiden, aber der Rest der Zeit bis zum Tod von mehr Erklärungskraft.
Ältere Menschen nutzen häufiger die Dienste der chronischen stationären Versorgung als jüngere.
Abstract
The end of life health care expenditures represent a topic of growing interest in academic circles, and in the recent years an increasing number of scientific works addressed the so called costs associated with death. Although the results are different, they agree on the fact that most of the health costs are accumulated in the last year or last months of life, regardless of the individual's age at the time of death. So the cost of dying represents a significant amount of the total health care costs during the life time.
Because of their size, knowing the patterns of these end-of-life health expenditures is essential when predicting future health costs. In case of the elderly, health costs are higher than in any other age group, as they are the ones who are usually the closest to death, so the higher costs associated with death are mainly connected to them. Therefore, we may think that demographic aging can have important consequences for the sustainability of future health systems.
These are the reasons that inspired me to analyze how the healthcare costs of elderly people develop at the end of life. In this area, the Hungarian scientific literature legs behind. Based on individual data, health expenditures incurred before death have not yet been investigated. For this reason, I consider my doctoral dissertation as a niche research that contributes to the better understanding of the impact of demographic aging in our country.
The data used for the research were filtered from the health insurance database managed by the National Healthcare Service Center. This database comprises the personal care data of every insured person. The records of care are provided by the health care providers with data contents prescribed by law. I had access to the data on the use of public-funded healthcare providers for the entire Hungarian population, so my database was well suited to answering my research questions. It was possible to study both temporal and spatial changes. Thanks to the universal coverage of the insurance system in Hungary and the large number of cases, I was able to draw system-level conclusions.
From the database, I obtained health insurance claim information during the year prior to death for those individuals who died in fiscal year 2014 and were at least 65 years old.
In my research, I have come to the following conclusions:
- Health spending has shown a significant increase in the last seven months of life.
- When I investigated the gender differences, I found that men have significantly higher health care expenditures in the last seven month of their life.
- The death-related health expenditures of the elderly population decrease with age.
- People need more and more chronic care as they are getting older.
- The death-related health expenditures are disproportionately distributed across individuals, they are strongly concentrated in a small proportion of the population.
- Health care expenditure is explained by age and time to death, but the explanatory power of the remaining time until death is greater.
1
A vizsgált téma aktualitása és a dolgozat felépítése
A magyarok tovább élnek korunkban, mint a múltban bármikor. Egy 2015-ben született férfi várható élettartama Magyarországon ma 72 év, míg egy nő várhatóan 79 életévre számíthat. Ha ezeket az értékeket összehasonlítjuk az ötven évvel korábbiakkal, akkor jelentős növekedést tapasztalunk: 1965-ben a férfiaknál a születéskor várható élettartam csupán 67, a nőknél 72 év volt. A megnövekedett élethossz több idős embert jelent a jövőben nemcsak abszolút értékben, hanem a teljes lakosság arányában is, és mivel az öregedéssel járó elkerülhetetlen élettani változások miatt az idős emberek jóval több egészségügyi erőforrást használnak el (a 65 év fölöttiek által igénybe vett természetbeni ellátások egy főre eső értéke több mint 2-szerese a teljes népesség átlagának) (MNB, 2013), az elöregedő társadalom potenciálisan nagyobb terhet jelent a jövőben az egészségügyi ellátórendszerre.
Nem meglepő, hogy az egészségügyi politika kialakításakor az idősödést gyakran tekintik az egészségügyi kiadások növekedésének legfőbb hajtóerejeként. Az a megfigyelés, hogy 40 év felett az életkor növekedése és az egy főre jutó egészségügyi kiadások általában pozitívan korreláltak, megerősíti ezt a nézetet. A közelmúltban végzett kutatások azonban bizonyos értelemben szembe mennek a hagyományosan elfogadott narratívával – miszerint az egészségügyi kiadások növekedését az elöregedés okozza –, mert arra az eredményre jutottak, hogy az egészségügyi ellátás kiadásai csupán az élet vége felé mutatnak meredek növekedést, és ezzel azt sugallják, hogy valójában a „halálozás, haldoklás” felelős a legtöbb időskori egészségügyi kiadásért. Bár az öregedés szorosan kapcsolódik a haldokláshoz, a várható egészségügyi költségek vizsgálatakor a fenti megfigyelés miatt a két fogalmat mégis el kell távolítanunk egymástól. Ugyanis ha az öregedés okozza a magas egészségügyi kiadásokat, akkor a megnövekedett várható élettartam magasabb költségnyomást gyakorol az egészségügyi rendszerre, ám ha a „haldoklás” az okozója ezeknek, akkor ez a költségnyomás sokkal kevésbé lesz súlyos, mivel a legtöbb ember ezen az élettani folyamaton csak egyszer esik át általában, függetlenül attól, hogy milyen hosszú ideig él.
Az egészségügyi ellátások kiadásait tanulmányozó különféle forrásmunkák azt mutatják, hogy az egészségügyi ellátás erőforrásainak aránytalanul magas hányadát a gyógyíthatatlan betegek emésztik fel. Akár saját tapasztalatból is tudhatjuk, de mások elmondásából biztosan ismerünk valamennyien olyan anekdotákat, hogy drága üzemeltetésű high-tech berendezéseket igénylő beavatkozásokat és költséges terápiákat alkalmaznak olyan idős, haldokló betegeken, akik minden bizonnyal rövid időn belül meghalnak a kezelés ellenére is. A halálközeli egészségügyi
2
kiadások az ő esetükben nagyon magasak, és felmerülhet a kérdés, hogy érdemes-e ezeket a költséges erőforrásokat „elpazarolni” a haldoklásra (különösen, ha a betegek nagyon idősek), vagy hasznosabb lenne-e más betegek gyógyítására, esetleg más, szociális szempontból kívánatos célokra fordítani ezt a pénzt - például az oktatásra vagy a lakhatásra.
Mivel az élet végéhez köthető egészségügyi ellátással kapcsolatos kiadásokat elemző tanulmányok szükségszerűen retrospektív jellegűek, ezért általában nem szembesülnek a terminálisan betegek előzetes megkülönböztetésének problémájával, és minden ilyen kiadást úgy kezelnek, mint az egyértelműen végstádiumú betegek kiadásait. Így gyakran arra a következtetésre jutnak, hogy az orvosi ellátás költségei az élet végén (vagyis gyakorlatilag a halál magas költségei) indokolatlanok, hiszen gyógyíthatatlanul beteg páciensek gondozására pazarolnak el szűkös erőforrásokat. Bár nem nehéz kiszámítani, hogy az adatok ilyen értelmezéséből milyen irányú politikai lépések következhetnének, a tanulmányok mégis ritkán fogalmazzák meg világosan ezt a lehetőséget. Vagyis ritkán mondják ki, hogy ha az egészségügyi ellátás kiadásainak emelkedését meg szeretnék állítani a politikai döntéshozók, akkor az élet végi kiadásokban potenciális költségmegtakarítási lehetőséget találhatnának.
Mivel a 65 éves vagy annál idősebb népesség körében történik a halálozások döntő többsége (például 2015-ben az összes halálozás 75,6 százaléka ebben a korcsoportban következett be Magyarországon), a fent említett kiadáscsökkentő törekvésekkel érdemes erre a korcsoportra fókuszálniuk. Habár nem értek egyet ezzel az állásponttal, figyelembe véve a különböző tanulmányok által felvetett kérdéseket, úgy gondolom, hogy részletesen meg kell vizsgálni, hogy az egészségügyi kiadások miként alakulnak az élet végén.
A fent említett okokból kifolyólag a kutatásomba az idős, azaz a 65 év feletti népességet vontam be. Kutatásom célja az, hogy megvizsgáljam, miként alakulnak az idősek egészségügyi kiadásai az élet végén. Magyarországon erre irányuló tanulmányt nem találtam sem az idős, sem a teljes népesség esetében, így számos felmerülő kérdés nyitva áll még. Mennyit költenek azokra az idősekre, akik meghalnak a túlélő idős betegekhez képest? Milyen egészségügyi szolgáltatásokat használnak az életük utolsó évében vagy hónapjaiban? Mivel a kórházi kiadások az egészségügyi ellátás teljes kiadásainak nagy hányadát teszik ki (a gyógyító és rehabilitációs fekvőbeteg és egynapos ellátás, valamint a hosszú ápolási idejű ellátás 2014-ben 44,1 százalékát képezte az összes állami egészségügyi kiadásnak), ezért fontos ismerni a kórházi szolgáltatások használatával kapcsolatos adatokat. Érdemes elemezni, hogy vajon a rendelkezésre álló adatok alátámasztják-e azt a hipotézist, hogy túl sokat költünk az idős haldoklókra.
3
Ph.D értekezésemben nem próbálok minden felmerülő kérdésre választ adni. Célom, hogy megvizsgáljam a rendelkezésre álló adatbázis nyújtotta keretek között, hogy miként alakultak az egészségügyi kiadások az idős népesség körében a haláluk közeledtével. A feltárt összefüggések ugyan nem mutatnak rá arra, hogy milyen mértékben pazarolják az egészségügyi erőforrásokat a halálosan betegekre, de hozzájárulnak az idősek által a haláluk előtti hónapokban igénybevett egészségügyi ellátások kiadásainak jobb megértéséhez.
A kutatáshoz használt adatok az Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK) Tételes Egészségügyi Adattárából (TEA) kerültek leszűrésre. Ebben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által kezelt, a biztosítottak személyes ellátási adataiból felépített TAJ adatbázisban a pénztárral finanszírozási szerződést kötött minden egészségügyi szolgáltató teljesítményadatai megtalálhatóak. A kutatás céljára felhasznált adatbázisom az OEP által összegyűjtött elszámolási adatokból származik, tehát tételesen rendelkezésemre álltak a közfinanszírozású egészségügyi szolgáltatók által jelentett igénybevételi adatok.
A központilag rendelkezésre álló ellátási adatok rendkívül értékes rendszer szintű információkat tartalmaznak, és kiválóan felhasználhatóak a kutatásban feltett kérdések megválaszolására. Lehetővé vált úgy az időbeli, mint a térbeli változásoknak a tanulmányozása.
Magyarországon a helyzet azért különösen szerencsés, mert az egy biztosítós rendszernek köszönhetően az adatbázis teljesnek mondható. A nagy esetszámnak és a teljes populációra kiterjedő adatoknak köszönhetően a levont következtetések a rendszer egészére érvényesek.
A kutatásba 95.850 személyt vontam be, mindazokat a 65 év felettieket, akik 2014 során haláloztak el. A vizsgálatokat tehát nem egy mintán, hanem a biztosítással rendelkező teljes magyar populáción végeztem el, akik megfeleltek a fent említett két feltételnek.
A vizsgálatba 4 ellátási kategóriához tartozó kiadásokat vontam be: a járóbeteg-szakellátás, aktív fekvőbeteg-szakellátás, krónikus fekvőbeteg-szakellátás és a gyógyszerhasználat államilag finanszírozott kiadásait, mindezt havi bontásban és egyénenként a halál előtti 12 hónapra.
Az adatok elemzéséhez az egy szempontos varianciaelemzést, a kétmintás t-próbát, a korrelációszámítást, a regresszióelemzést, a Lorenz-diagramot és a Gini-, illetve a Herfindahl együtthatókat alkalmaztam. A vizsgálatokat az EXCEL szoftver és a PASW Statistics18 szoftver segítségével végeztem el.
4 A disszertáció öt fejezetből tevődik össze.
Az első fejezetben európai kontextusba helyezve elemzem Magyarország társadalmi elöregedésének, a népesség egészségi állapotát jelző mutatóknak, illetve az egészségügyi kiadásoknak a múltbeli tendenciáit, de kitérek a jövőben várható demográfiai folyamatokra is.
A fejezetet az egészségügyi rendszerek fenntarthatóságának problematikájával zártam.
A második fejezetben összefoglaltam azoknak a tanulmányoknak az eredményeit, amelyekben a társadalmi elöregedés egészségügyi kiadásokra tett hatását kutatták. A fejezetben a demográfiai tényezők mellett kitértem az egészségügyi kiadásokat befolyásoló fontosabb nem- demográfiai tényezők hatásának bemutatására is. Kiemelt figyelmet szenteltem itt azoknak a kutatásoknak, amelyek a halálközeli költségeket vizsgálták, illetve azt, hogy miként alakulnak az egészségügyi kiadások a halálig hátralevő idő függvényében.
A harmadik fejezetben a kutatás céljára felhasznált adatbázist mutatom be. A fejezet ismerteti a vizsgált sokaság általános jellemzőit, az adatok forrásait, illetve azt a folyamatot, ahogyan a rendelkezésemre bocsátott adatokból felépítettem a végleges adatbázist.
Az negyedik fejezetben megfogalmaztam a kutatási kérdéseimet és az ezekhez kapcsolódó hipotéziseket. Ezt követően az egyes hipotézisek tesztelésére alkalmas statisztikai módszerek használatával elvégeztem a magyarországi idős népesség halál-közeli egészségügyi kiadásainak vizsgálatát. Az elemzések eredményei alapján itt fogalmaztam meg a téziseimet.
Az ötödik fejezetben a kutatásom eredményeit a szakirodalomban megtalálható fontosabb kutatások eredményeivel ütköztetem.
A hatodik fejezetben azokat a lehetséges kutatási irányvonalakat vázolom fel, amelyek kidolgozására a jelen disszertációban nem kerülhetett sor, viszont amelyek elemzését fontosnak tartom elvégezni a jövőben.
5
1. A MAGYAR TÁRSADALOM ELÖREGEDÉSÉNEK, EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTÁNAK ÉS EGÉSZSÉGÜGYI KIADÁSAINAK ELEMZÉSE EURÓPAI ÖSSZEHASONLÍTÁSBAN
Bevezetés
Az utóbbi 150 évben a születéskor várható élettartam növekedése tekinthető a társadalom egyik legnagyobb eredményének, ám ez egyben a 21. század egyik legnagyobb szociális kihívását is jelenti. A várható élettartam növekedése és az alacsony fertilitás a társadalom elöregedéséhez vezetett, a populáció medián életkora eltolódott az idősebb korúak irányába, nőtt az időskorúak részaránya a teljes népességben. A fejlettebb országokban a várható élettartam növekedési üteme nem csökkent az utóbbi fél évszázadban sem, és – habár ez még eléggé vitatott – egyre erősödik a konszenzus a demográfusok között, miszerint a közeljövőben sem várható a növekedés lassulása (Bongaarts J., 2006). Ez a változás hosszú távon jelentős terhet gyakorolhat az állami kiadásokra a megnövekvő nyugdíj-, egészségügyi és szociális kiadásokon keresztül.
Mivel ezek az állami kiadások nem minősülnek produktív beruházásoknak, hanem társadalmi transzfereket jelentenek, ezért az elöregedés hosszú távon negatív hatással lehet az országok gazdasági növekedésére is.
2015 vízválasztó volt demográfiai értelemben Európában: az Eurostat kimutatása1 szerint ugyanis 1961 óta, amióta rögzítik az adatokat, először ebben az évben volt tapasztalható természetes fogyás az uniós tagállamok teljes népességét tekintve, vagyis a halálozások száma magasabb volt a születéseknél. A korábbi éveknél erősebb migráció miatt ugyan még így is nőtt az uniós országok összlakossága, ám ez a határvonal világosan jelzi, hogy égető demográfiai kérdésekkel kell hamarosan szembenéznie az öreg kontinensnek. Így aposztrofálni Európát ma több értelemben is helytálló – földrészünk ugyanis szó szerint a legöregebbnek számít valamennyi kontinens között, ha a 65 év feletti népesség arányát tekintjük, és az Amerikai Népszámlálási Hivatal számításai (Wan et al., 2016) szerint a jövőben ez az elöregedési folyamat lassuló ütemben ugyan, de tovább folytatódik (1. ábra). Az elöregedés tendenciája egyébként nemcsak Európa, de a világ egészének az egyik legfőbb jellegzetessége korunkban annak ellenére is, hogy ma az ázsiai országok felében még a teljes népességnek csupán az 5 százaléka 65 év feletti, és Afrika államainak túlnyomó többségében is 5 százalék alatti ez az
1 http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Population_and_population_change_statistics
6
arány. Azonban 2050-re várhatóan Ázsiában él már a világ időseinek kétharmada, Afrikában pedig négyszer több lesz a 65 év felettiek száma a maihoz viszonyítva, és ha a jelen folyamatok üteme tartós marad, akkor 2020 körül az ember történetében első alkalommal fordul elő majd az, hogy kevesebb lesz az 5 év alatti gyerek, mint 65 év feletti idős felnőtt.
1. ábra: A 65 év feletti népesség részaránya 2015-ben és 2050-ben
Forrás: Amerikai Népszámlálási Hivatal (Wan et al., 2016)
Az elöregedés tehát globális problémává válik majd a közeli jövőben, amellyel ma még elsősorban csak Európának, és azon belül néhány országnak kell szembenéznie. Az uniós tagországok közül 17-ben nőtt a lakosság az elmúlt években (azonban ez sok országban nem a természetes szaporulatnak, hanem a migrációnak köszönhető), míg 11-ben csökkent. Sajnos ez utóbbiak között található hazánk is, ráadásul a legrosszabb helyek egyikén, mivel az elöregedés okozta népességfogyás Bulgária, Románia és Horvátország mellett nálunk volt a legnagyobb arányú.
28% fölött 21% - 27,9%
14% - 20,9%
7% – 13,9%
7% alatt
7
A korstruktúra tehát látványos változásokon megy át hazánkban és számos európai országban, illetve drámai változások előtt áll, ha a világ egészét tekintjük, aminek szociális és gazdasági következményeire a társadalomnak reagálnia kell.
Különösen nagy nyomást helyez az elöregedés az egészségügyi és nyugdíjrendszerekre, amelyeknek egy csökkenő potenciális adófizetői bázis mellett egy egyre tovább élő idős korú (65 év feletti) rétegről kell gondoskodnia. Szembe kell nézni azzal, hogy az egészségügyi és szociális rendszereknek igazodnia kell az elöregedő társadalom komplex problémáihoz.
Habár nőtt az érdeklődés a társadalmi elöregedés iránt, az elemzésére használt indikátorok nem sokat változtak. Az alábbiakban néhány – a demográfiában használt – klasszikus indikátor segítségével európai összehasonlításban vizsgáltam Magyarország korstruktúrájának alakulását 1960 és 2016 között, illetve kitértem az újabban bevezetett mutatószámok elemzésére is. Az új mutatók bevezetésének oka az, hogy a társadalmi elöregedés következményeit nem lehet csupán a népesség korösszetételének változásával magyarázni. Habár mára már vitathatatlan tény, hogy a társadalom korösszetétele az idősek irányába tolódik el, ezzel együtt a várható élettartam meghosszabbodott, az aktív munkavállalási életszakasz később kezdődik, és tovább tart, illetve az idős inaktív életszakasz kezdete is kinyúlik. „A tisztán demográfiai értelemben vett megközelítés csak a potenciálisan eltartók és eltartottak létszámának változását veszi figyelembe, és rögzített korhatárokat alkalmaz a különböző csoportok elkülönítésére. Számos egyéb tényező is szerepet játszik abban, hogy kik az eltartók és eltartottak; illetve hogy kik mekkora terhet jelentenek a társadalom számára, és kik mennyivel járulnak a teherviseléshez”
(Vargha, 2015).
1.1 Magyarország demográfiai átalakulása
Amíg az egyéni öregedés elkerülhetetlen, és csak a folyamat gyorsasága változhat, addig a társadalom elöregedése, melyet a populáció korstruktúrája határoz meg, elméletileg mindkét irányba változhat három befolyásoló tényező - a termékenység, a halandóság és a nemzetközi migráció - egyenlegének függvényében. A termékenység csökkenése a fiatalkorúak relatív részarányának csökkenését eredményezi, illetve a tartósan a reprodukciós szint (2,1) alatt maradó termékenységből, valamint a várható élettartam emelkedéséből adódóan az idősek részaránya növekszik. A teljes termékenységi arány Magyarországon 2,54-ről (1949) 1,44-re csökkent (2015), a mélypontot 2011-ben érte el, amikor csupán 1,23 volt. A népesség tehát nem
8
képes „újratermelni” önmagát. Ezzel az értékkel az EU tagállamok listájának utolsó harmadában van az ország. A felnőtt és időskori mortalitás javulása az idősebbek számának alakulására gyakorol közvetlen hatást, a migráció pedig, habár jóval szórtabban, de inkább a középidős korosztályok számát befolyásolja. Hazánkban a nemzetközi bevándorlás és az elvándorlás pozitív egyenlege az ezredfordulótól napjainkig 40%-ban ellensúlyozta a népesség gyorsuló természetes fogyását (KSH, 2013).
A ’80-as évek elején borult fel az egyensúly az élveszületés és halálozás között, és a népesség száma ezzel egyidőben csökkenni kezdett. A halálozások 1963-tól folyamatosan emelkedő trendjét a születések 1976-ot követően megfigyelhető tartósan csökkenő tendenciája követte, mely oda vezetett, hogy a kettő mérlege 1981-től negatívvá vált. Ezt főként az élveszületés csökkenése, nem pedig a halálozás növekedése okozta (2. ábra).
2. ábra: Élveszületés és halálozás alakulása Magyarországon 1960 és 2016 között
Forrás: saját szerkesztés a KSH adatbázisa alapján
https://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_hosszu/h_wdsd001a.html?down=735
Az élveszületés 2011-ben érte el történelmi minimumát (88 049 fő), míg a halandóság több mint 150 ezer halálesettel 1993-ban regisztrálta a legmagasabb értéket.
A medián életkor, a demográfiai elöregedés egyik legegyszerűbb és leggyakrabban használt mérőszáma, feltűnő növekedést mutatott az elmúlt fél évszázadban. Míg 1960-ban a mutató értéke csupán 32 év volt, addig mára Magyarország népességének több mint fele betöltötte a 40. életévét. 2016-ban a medián életkor 41,9 év volt, amivel hazánk 0,7 évvel maradt el az EU- 28 átlagától.
-100 000 -50 000 0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000
1960 1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016 Fő
Élveszületés Halálozás Természetes szaporodás, fogyás (–)
9
Ha a korösszetételt vizsgáljuk, akkor a demográfiai változás még szembetűnőbb. A magyarországi népesség kor és nemek szerinti megoszlásának időbeli változását kitűnően illusztrálja a 3. ábra, melyen egymásra tettem az 1960-as és 2016-os korfákat. A társadalom elöregedését és létszámcsökkenését a két korfa egymáshoz képest kirajzolódó eltolódása jól szemlélteti. Az elmúlt alig több mint fél évszázadban drasztikusan csökkent a gyermekek és fiatalok száma, egyre nagyobb a 65 év felettiek tábora, tehát jelentősen öregszik a magyar társadalom. Ez egyrészt a termékenység csökkenésére vezethető vissza (a korpiramis aljáról történő öregedés), másrészt a halandóság javulásának következménye (a korfa tetejéből eredő öregedés).
3. ábra: Magyarország népességének korfája 1960-ban és 2016-ban
Forrás: saját szerkesztés a KSH adatbázis alapján https://www.ksh.hu/interaktiv_korfa
A 2016. január 1-jei korfán jól látható a Ratkó-korszak kettős hatása: az 1950-es és az 1970-es évek közepén született generációk (az úgynevezett Ratkó gyerekek és az ő gyermekeik) kiugróan magas létszáma rövid távon megfiatalította a társadalmat, de a későbbiekben az idősek arányának a növekedéséhez vezetett. Míg 1980-ban Magyarországon a 90 évesnél idősebbek száma 13 ezer fő volt, mára ez a szám már meghaladja az 59 ezret (KSH adatbázis2).
A 65 év felettiek népességen belüli részaránya folyamatosan emelkedett (4. ábra). Míg 1960- ban a népességnek csupán 8,9%-a, addig 2016-ban már 18,3%-a számított idősnek. A 15-64 év
2 https://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_wdsd009.html
1960 2016
10
közötti lakosság aránya ugyanebben az időszakban nagyjából változatlan maradt (2 százalékponttal nőtt), a gyermekkorúak aránya pedig 2016-ban alig több mint fele volt az 1960.
évinek (25,4 %-ról 14,5%-ra csökkent).
4. ábra: A magyar népesség korcsoportok szerinti létszáma Magyarországon, 1960–2060
Megjegyzés: Az 1960 és 2010 közötti tényadatok az Eurostat adatbázisából származnak, a 2011 és 2060 közötti értékek a KSH NKI (2015) alapváltozatának adatait mutatják be.
Forrás: saját szerkesztés Eurostat, KSH NKI (2015) alapján
Az idős népesség aránya a teljes népességen belül (leggyakrabban a 65 év felettiek százalékos részarányát mérik a teljes népességhez viszonyítva, néha kiegészítve a legidősebbek - 80 év felettiek- részarányával) a társadalmi szintű öregedés mérésére használt egyik legáltalánosabb mutatószám. Amikor a népesség elöregedése kizárólag a fertilitási ráták csökkenése miatt következik be, nem pedig a növekvő várható élettartam miatt, akkor jól működik a konvencionális mutató, mely kizárólag a kronológiai életkort veszi figyelembe (Sanderson W.
és Scherbov S., 2015).
Ennek a mutatónak a használata azonban összehasonlító elemzésekhez hosszabb időtáv esetében alkalmatlan, mivel azon a feltételezésen alapszik, hogy a mai 65 év feletti korosztály ugyanolyan funkcionális állapotban van, mint amilyenben a múltban (akár több évtizeddel ezelőtt) volt, vagy amilyenben lesz a jövőben. Az viszont köztudott, hogy manapság a 65 év körüliek nem ugyanazon stádiumában vannak az életciklusuknak, mint néhány évtizeddel ezelőtt voltak a hasonló korúak. Mivel egészségesebbek és hosszabb a várható élettartamuk, a szociális és gazdasági viselkedésük is más lett.
0 10 20 30 40 50 60
0 2 4 6 8 10 12
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060
65 évnél idősebbek létszáma 15-64 évesek létszáma 0-14 évesek létszáma 65 évnél idősebbek aránya (jobb tengely)
millió fő %
11
Köztudott, hogy a kor előrehaladtával a kognitív funkciók hanyatlanak, azonban az egészségesen várható életkor növekedésével a mai időseknek jobbak a kognitív képességeik, mint a múltban volt az azonos korú embereké (Bordone V. et al., 2014). Több tanulmány is bizonyítja, hogy a fejlett országokban a fogyatékosság egyre inkább az idősebb korosztályok felé tolódik el, és nőtt az aktívan eltöltött életévek számának az aránya (Freedman, V. A. et al., 2016; World Health Organization, 2015). A legtöbb OECD-országban a 65 év felettiek munkaerő-piaci részvétele növekszik (Larsen M., Pedersen P:J, 2015, 2017), és emellett a nyugdíjkorhatár is (OECD, 2015b). Tehát a szociális és biológiai dimenziója az életkornak nemcsak a születés óta eltelt éveknek a függvénye, hanem a halálig várható évek számának is.
Az életkor növekedésével járó demográfiai trendek hatására az öregkorról való statisztikai gondolkodás is átalakulóban van. Az elöregedés fent említett hagyományos mutatója mellett megjelentek újabb indikátorok, melyek figyelembe veszik a várható hátralevő élettartamban fellépő változásokat.
1984-ben Victor Fuchs közgazdász vezette be elsőként a két különböző életkor (nominális és reál életkor) fogalmát (Fuchs V. R., 1984). Nominális életkornak tekintette a kronológiai életévek számát, a reál életkor pedig szerinte a várható élettartam és a mortalitási ráták változásának függvénye. Sanderson és Scherbov ezt az elméletet fejlesztették tovább a távlati életkor (prospective age) fogalmának bevezetésével (Sanderson W. és Scherbov S., 2008).
Fontos mutatószáma ez annak, hogy az egyének hogyan élik életüket, hogyan tervezik a jövőt, milyen befektetési formákat részesítenek előnyben, és felhasználható lehetne az idős népességet érintő egészségügyi, szociális és nyugdíjpolitika kidolgozásakor. Ahhoz, hogy a társadalmi elöregedés mérésére alkalmazható legyen az új mutató, fontos meghatározni, hogy mi az időskori küszöb, mikortól tekinthető idősnek egy adott személy. Ha a távlati életkort, nem pedig a kronológiait vesszük alapul, akkor a mutató megalkotói szerint az a korosztály tekinthető idősnek, amely esetében a várható hátralévő életévek száma 15 alatt van.
Mivel erre a mutatóra vonatkozóan nem találtam magyarországi adatokat, az Eurostat halandósági táblája alapján meghatároztam, hogy 1960 óta minden évben melyik volt az a kor, amikor a várható élettartam 15 év alá csökkent. Ez a kor 1960-ban 63 év volt, 2015-re 68 évre növekedett. Ezt követően meghatároztam azoknak a számát, akik a fent említett életkort betöltötték, azaz elérték az időskori küszöböt. Végezetül minden évre kiszámoltam a várható életévek alapján definiált időseknek (tehát akiknél a várható élettartam 15 év vagy annál kevesebb) a részarányát a teljes népességen belül.
12
A 65 év felettiek részaránya, az elöregedésnek ez a konvencionális mutatója, a múltban leélt életévek számát tekinti. Az új mérték, a távlati kor, ezzel ellentétben a jövőbe tekint, és az öregedést a jövőben várható életévek számának függvényében méri. Mindkét mutatót befolyásolja a várható élettartam, mivel mindkettő a népesség korstruktúrájától függ. Ha az időskori mortalitási ráták csökkennek, az idősek teljes népességen belüli részaránya nő, de hosszabb lesz a várható élettartamuk. Ez miatt az új mutató a magasabb mortalitású periódusban alacsonyabb életkorúakat tekinti idősnek, mint az alacsonyabb mortalitású időszakban.
Ha a konvencionális mutató értékeit elemezzük, akkor 1960 után Magyarország népességének folyamatos elöregedését figyelhetjük meg 1982 és ’84 között egy rövid megszakítással (5.
ábra). Az a tény, hogy a mai idősek aktívabbak és egészségesebbek, mint az őket megelőző generációk hasonló korú népessége, tükröződik a távlati életkor alakulásában.
5. ábra: Magyarország 65 éven felüli és a 15 évnél rövidebb várható élettartamú lakosságának részaránya a teljes népességben, 1960–2015
Forrás: saját szerkesztés az Eurostat adatbázis és saját számítások alapján http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=demo_mlifetable&lang=en http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=demo_pjangroup&lang=en
Ha a 65 év fölöttiek és a halálukig várhatóan már 15 évnél kevesebbet élők teljes népességen belüli részarányának alakulását hasonlítjuk össze ellentmondó következtetésekre jutunk. A hagyományos mutató értéke 1960-ban 8,9% volt, és lassú, monoton növekedéssel 2015-re elérte a 17,9%-ot. Ezzel szemben a várható élettartamhoz igazított mutató szerint demográfiailag sokkal lassabban öregedett az ország az elmúlt több mint fél évszázadban (a 15
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
%
Az időskori küszöböt elérők részaránya a teljes népességben
A 65 év felettiek részaránya a teljes népességben
13
évnél várhatóan kevesebbet élő lakosságnak a részaránya a teljes népességben 10,7%-ról csupán 14,25%-ra emelkedett 1960 és 2015 között).
A társadalmi elöregedés kimutatására gyakran használják a medián életkorban bekövetkezett változásokat. Magyarországon 1960-ban a medián életkor 32 év volt, ez a mutató 2015-re 42 évre emelkedett. A mutató alapján azt gondolhatjuk, hogy 2015-ben egy 42 éves ember ugyanúgy viselkedik, mint egy 42 éves viselkedett 1960-ban. A várható élettartamban bekövetkezett növekedés miatt azonban ez nem így van. 2015-ben a 42 évesek várható élettartama 35 év. Aki 2015-ben 42 éves valószínűbb, hogy egy 38 évessel mutat hasonlóságot, mivel ugyanakkora a halálig várható élettartama, mint amekkora egy 38 évesnek volt 1960-ban.
Mivel számos viselkedési forma a jövőben válható életévek számától függ, fontos, hogy amikor az elöregedést mérjük, a hagyományosan alkalmazott visszatekintő mutatókat kiegészítsük előretekintő mutatókkal (Scherbov S. és Sanderson W., 2016).
Nemzetközi összehasonlításban a magyarországi halálozási viszonyok mindig rosszak voltak, a XX. század második felében krónikus epidemiológiai válság alakult ki, és csak az 1990-es évek közepétől kezdett javulni a helyzet (Tokaji et al., 2011). Azóta a várható élettartam mintegy öt évvel meghosszabbodott, 2014-ben az eddigi legmagasabb értéket mutatta mindkét nemnél, de még így is jelentősen elmaradt az európai uniós átlagtól, főként a férfiak esetében (6. ábra). 2015-ben az EU-28 tagállamaiban a férfiak születéskor várható átlagos élettartama 77,9 év volt, míg Magyarországon csupán 72,3 év, tehát a magyar férfiak átlagosan 5,6 évvel rövidebb élettartamra számíthatnak, mint az uniós átlag. A nők esetében ez a különbség kisebb, az unió 83,3-as átlagával szemben Magyarországon 79 év a mutató értéke.
Nemek szerinti bontásban vizsgálva az elmúlt hatvanöt évet, az ötvenes évek elején volt a legkisebb a különbség (3,76 év) a nők és a férfiak életesélyei között, majd ez az időtartam 1994- re több mint a duplájára (9,39 évre) emelkedett, 2015-re pedig 6,7 évre mérséklődött.
A vizsgált periódus alatt (1950 – 2015) a férfiaknál összességében 12,21 évvel, a nőknél 14,4 évvel nőtt a születéskor várható élettartam, ám ha kettébontjuk az időszakot a mért változások intenzitása alapján, akkor azt láthatjuk, hogy a férfiak várható élettartamának a nyolcvanas évek elejétől számított átlagos növekedési üteme meghaladja a nőkét.
Mint az a 6. ábrán is látható, a népesség életkilátásainak javulása a 1960–as évek közepén torpant meg, és ez a trend nem csupán magyarországi sajátosság, a volt szocialista blokk európai országainak egyaránt sajátja. A politikai rendszer torzulásaiból fakadó ellentmondások, az
14
iskolázottságbeli különbségek, vagyis a különböző társadalmi státusú csoportok eltérő érintettsége és az életmódtényezők meghatározó szerepet játszottak a keleti blokk országainak romló életkilátásaiban (Bálint L., 2010).
6. ábra: A születéskor várható élettartam alakulása Magyarországon és az EU-28- országokban, 2002-2015
Forrás: saját szerkesztés az Eurostat adatbázis és saját számítások alapján http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=demo_mlexpec&lang=en
Daróczi E. (2003) is az európai országok közötti halandósági különbségeket az anyagi helyzetre, a munkanélküliségre, a jövedelmi/fogyasztási egyenlőtlenségre, a felsőoktatásban való részvételre, az egészségügy néhány jellemzőjére és a dohányzás gyakoriságára vonatkozó makromutatók alapján elemezte. Megállapította, hogy az országok közötti eltérések mind a nők, mind a férfiak születéskor és 65 éves életkorban várható élettartama tekintetében elsősorban gazdasági okokra, illetve azokkal szorosan összefüggő tényezőkre vezethetők vissza.
A 7. ábrát elemezve látható, hogy a születéskor várható átlagos élettartamot tekintve az EU-28 tagországain belül Magyarország az utolsók között van, csak Bulgária, Románia, Lettország és Litvánia áll mögötte. Az elkerülhető halálozások száma hazánkban kétszer magasabb, mint az OECD átlagában. Ha a halandóság hazai és nemzetközi trendjei tartósak maradnak, akkor a magyar népesség csupán 90 év múlva éri el az Unió átlagos szintjét (Harcsa I., 2013).
60 65 70 75 80 85
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Év EU-28 - Férfiak
Magyarország - Nők EU-28 - Nők
Magyarország - Férfiak
15
7. ábra: A születéskor várható átlagos élettartam (év) az EU-28 tagállamaiban, 2015
Forrás: saját szerkesztés az Eurostat adatbázis alapján
http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=demo_mlexpec&lang=en
A születéskor várható élettartam főként a demográfiailag fiatal országokban számít fontos mutatónak. Egy progresszíven öregedő társadalomban ez önmagában nem jelent fontos információt, mivel figyelmen kívül hagyja a krónikus megbetegedések megnövekedett gyakoriságát a legidősebbek körében.
Magyarországon az időskorú népesség halandóságának javulása 1990-et követően vett lendületet, ezt a 65 éves korban várható élettartam felfelé ívelő tendenciája is szemlélteti (8.
ábra). Ez az indikátor megmutatja, hogy a 65 évet betöltött férfiak és nők az adott év halandósági viszonyai mellett még hány további életévre számíthatnak. A mutató időbeli alakulása az életkörülmények – különösen annak egészségügyi és táplálkozási aspektusai – javulásáról ad tájékoztatást.
A 65 éves korban még várható élettartam Magyarországon a férfiak esetében 2015-ben 14,5 év, a nők esetében pedig 18,2 év volt. A 2000-es években jelentős növekedés következett be a 65 év fölöttiek várható élettartamában az életkörülmények általános javulása eredményeként. A magyarországi várható élettartam 65 éves kori értéke 2,2 évvel emelkedett a férfiak és 4,3 évvel a nők esetében az 1960-2015 közötti időszakban. 2016-ban a mutató értéke mindkét nemre vonatkozóan (16,6 év) alacsonyabb volt az EU-28 átlagánál (19,7 év).
70 72 74 76 78 80 82 84
EU-28 BE BG CZ DK DE EE IE EL ES FR HR IT CY LV LT LU HU MT NL AT PL PT RO SI SK FI SE UK
Év
16
8. ábra: A 65 éves korban várható élettartam időbeli alakulása Magyarországon és az EU-28-ban, 1960-2015
Forrás: saját szerkesztés az Eurostat adatbázis alapján
http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=demo_mlexpec&lang=en
A demográfiai öregedés folyamatát jól szemlélteti az öregedési index, amely az idősebb korosztályok létszámának (65 évesek és annál idősebbek) a gyermekekéhez (14 éves és ennél fiatalabbak) viszonyított arányát fejezi ki. Ez a mutató az utóbbi évtizedekben dinamikusan növekedett: 1960-ban még 35% volt, 2006-ra azonban meghaladta a 100 százalékot (azaz az idősek száma meghaladta a gyermekekét), 2016-ra pedig 126,1%-on tetőzött. Ma tehát 10 gyermekre több mint 12 idős jut.
Az öregedési indexben igen jelentős különbségek mutatkoznak a férfiak és a nők között. 2016- ban száz leánygyermekre több mint másfélszer annyi, azaz 162 időskorú nő jutott, míg a fiúgyermekek még többségben voltak az időskorú férfiakhoz képest: száz fiúgyermekre 92 időskorú férfi jutott. Ez a férfiak kedvezőtlenebb halandóságával, illetve a nőkhöz képest alacsonyabb várható élettartamával magyarázható (KSH, 2016).
Európai összehasonlításban a különböző gazdasági fejlettségű országok nagyon hasonló korcsoportos arányokat mutatnak, amelyek mögött eltérő demográfiai folyamatok húzódnak meg (Bálint L., Spéder Zs., 2012). Magyarország öregedési indexe (126,1% 2016-ban) a rendkívül alacsony hazai termékenységnek köszönhetően elmarad az európai átlagtól (123,1 százalék), ugyanakkor számos környező ország értékével mutatott hasonlóságot. Az magyarországi idősödési index értéke megfelelt a horvát, a szerb és az ukrán értéknek, és nem sokban tért el az osztrák értéktől, ugyanakkor a szlovák és lengyel adatok messze elmaradnak a fentiektől.
10 12 14 16 18 20 22
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Év
EU-28 HU
