A halálközeli egészségügyi kiadások korstruktúrája

Fuchs (1984) jutott elsőként arra az eredményre, hogy a pozitív kapcsolatot az egészségügyi költségek és a kor között főként a korral növekvő mortalitási ráták okozzák. Ő volt az első, aki megfogalmazta, hogy mivel a kor-specifikus mortalitási ráták időben csökkennek, az emberek a halálozás ugyanakkora valószínűségével idősebb korban szembesülnek, mint a korábbi generációk. Tehát e megközelítés szerint ezek a kiadások növekednek a kor előrehaladtával, de nem azért, mert az emberek élettartama meghosszabbodott, hanem mert csökken a halálig hátralévő idő. Ez a következtetés hasonlít Fries (2005) morbiditás csökkenés hipotéziséhez, miszerint az élettartam növekedése az egészségesen eltöltött életévek számának növekedésével párosul, nem pedig a betegségektől korlátozottan eltöltött időtartam nyúlik meg.

Az egy főre eső egészségügyi kiadások az idősebb korosztályok esetében tehát magasabbak.

Ha grafikusan ábrázoljuk a kiadások életkor szerinti összetételét, akkor egy fekvő J alakú görbét kapunk. Az egy főre eső költség az életkor nagyon korai szakaszában magas, majd csökkenni kezd, és stabilan alacsony marad a középkorú népesség esetében, aztán 50 éves kor után újra növekvő pályára áll. A 24. ábra az egy főre jutó egészségügyi kiadásoknak a GDP százalékában kifejezett megoszlását ábrázolja az életkor függvényében az EU 28 tagállamában (2014-es adatok).

24. ábra: Az egészségügyi kiadások korstruktúrája

Forrás: European Commission, The 2015 Ageing Report

A költségek korstruktúrájából adódik az a következtetés, miszerint az elöregedés az egészségügyi költségek növekedését idézi elő, hiszen egyre magasabb lesz az idősek számának részaránya a teljes népességen belül. A népesség elöregedésének azonban komplexebb hatása

63

van ennél, és ezt a hatást mérni sokkal többet jelent, mint megnézni, hogy miként alakul az egy főre eső kiadás a kor függvényében egy adott éven belül. Az eredmények azt mutatják, hogy két demográfiai meghatározója van az egészségügyi költségek alakulásának az életkor függvényében: az egyik a meghosszabbodott várható élettartam miatti esetleges egészségjavulás, míg a másik az a tény, hogy az egyén életének utolsó periódusában torlódnak fel leginkább az egészségügyi kiadások.

Hosszú ideig ok-okozati összefüggést tételeztek fel egy adott generáció életkora és a kapcsolódó egészségügyi kiadások között, ami azt jelenti, hogy idősebb korban nő az egyén egészségügyi ellátások iránti igénye. Ezzel szemben a halálhoz kapcsolódó költségek hipotézise egy alternatív magyarázatot javasolt: ahogy az egyén idősödik, úgy növekszik a halál bekövetkezésének valószínűsége, hiszen egyszer mindenki meghal. Mivel az emberek halálát általában az élet megmentésének költséges próbálkozása kíséri, pozitív korrelációt találhatunk az életkor és az egészségügyi ellátás költségei között. A meghosszabbodott élettartam miatt a halál egyre idősebb korban következik be, ezért a halál miatt jelentkező magasabb egészségügyi kiadások a várható élettartam növekedésével összhangban magasabb életkorra tolódnak el. Ez magyarázza az idősek magasabb egészségügyi kiadásait.

Az életkor hatását az élet végén felmerülő egészségügyi kiadásokra és az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére többen is tanulmányozták. Három különböző eredményre jutottak: a használat és a kiadás növekedett a kor előrehaladtával, a használat és a kiadás csökkent a kor előrehaladtával, illetve mindkettő növekedést mutat a kor egy bizonyos küszöbértékéig, miután csökkenni kezd. Fontos viszont ehhez hozzáfűzni, hogy a kor hatása aszerint változott, hogy milyen szolgáltatásokat vontak be az elemzésbe, mert az egyes komponensek eltérően viselkednek. A kor függvényében a legmarkánsabban a kórházi ellátás költségei csökkennek, a 85 év feletti elhalálozottak költségei 50%-kal alulmaradnak a 65 – 69 évesekkel szemben (Yang, Norton, Stearns 2003). Dániában például ez az arány még magasabb, eléri a 70%-ot (Madsen et al., 2002).

Az amerikai Medicare által fedezett szolgáltatások esetében többen is arra a következtetésre jutottak, hogy halálozáshoz köthető egészségügyi kiadások csökkennek az életkor függvényében, azaz minél idősebb korban következik be a halál, a kiadások annál alacsonyabbak. A 85 év felettiekre az életük utolsó évében elköltött összeg, 30-50%-kal alacsonyabb mint a 65 – 70 évesek esetében (Lubitz, Prihoda 1984; Lubitz, Riley 1993; Lubitz, Beebe, Baker 1995; Miller 2001; Hoover et al. 2002; Yang, Norton, Stearns 2003, Levinsky et al. 2001, Polder et al., 2006).

64

A Medicare és Madicaid Szolgáltatási Központok által 2004-ben végzett kutatás is arra az eredményre jutott, hogy a kor előrehaladtával a halálközeli egészségügyi kiadások csökkenő tendenciát mutatnak egy bizonyos kor fölött. A tanulmány kimutatta, hogy 1999-ben a Medicare átlagosan egy főre eső egészségügyi kiadásai azok a 65 és 69 év közöttiek esetében, akik az életük utolsó évében voltak elérték a 31.702 USD-t, míg a 75 és 79 év közöttiek esetében ez az összeg csak 28.834 USD volt, a 85 és 89 közötti korosztály esetében pedig csupán 21.237 USD volt.

Egy kanadai tanulmány (McGrail et al., 2000) arra az eredményre jutott, hogy a halálozás miatti többletköltségek 30 – 35%-kal csökkennek az általuk vizsgált legidősebb (90-93) és legfiatalabb (65 évesek) korcsoportok között. Ez a tendencia még akkor is érvényesült, ha a szociális és ápolási kiadásokat is figyelembe vették, pedig ezek a költségek az elhalálozottak korának előrehaladtával növekednek. Azt is megállapították, hogy a legidősebb korosztály esetében a halálközeli költségeit fele-fele arányban képezik a gyógyászati beavatkozások, illetve a szociális és ápolási szolgáltatások költségei. A fiatalabbak halálozási költségeit viszont főképp az akut gyógyászati ellátás költségei képezik.

A különböző tanulmányok némileg eltérő eredményre jutottak azzal kapcsolatban, hogy melyik az a kor, amikortól a halállal kapcsolatos költség csökkenni kezd. Az amerikai Medicare adatain végzett elemzések arra a következtetésre jutottak, hogy az élet utolsó évének a költsége 65 éves kor után kezd csökkenni. Ezzel ellentétben olyan tanulmány is van, mely a kutatásba bevonta a hosszú távú ellátás költségeit (főként az idősek számára a saját otthonukban nyújtott gondozás költségeit) is, ez esetben pedig a kor előrehaladtával mindvégig növekvő tendenciát mutatnak az egészségügyi kiadások. Serup-Hansen et al. (2002) arra az eredményre jutottak, hogy a halál előtti utolsó év kórházi költsége 65 és 85 éves kor között nő, majd csak ez után kezd el csökkenni.

A kórházi költségek viszont csak egy részét képezik az egészségügyi költségek összességének.

Tovább bonyolítja a kérdést az, hogy az egészségügyi ellátás egyes komponensei más és más módon viselkednek a kor előrehaladtával. Azaz, az eredmények azt mutatják, hogy az egyének kronológiai életkorának növekedtével a hosszú távú ellátás (otthoni gondozás) költségei, illetve az akut ellátás (kórházi és járóbeteg) költségei különbözően alakulnak. Az előbbiek sokkal szorosabb összefüggést mutatnak az életkorral, míg az utóbbiak inkább a halálig várható élettartam függvényében változnak. Az idősek vagy a nagyon betegek gyakran választják a kórházi ellátás helyett a saját otthonukban nyújtott gondozást, szanatóriumokat, idősek

65

otthonát. Az ápolóotthonok (nursing home) és szociális ellátások kiadásai a kor előrehaladtával növekednek, és ez a növekedés az elhalálozottak esetében is kimutatható (McGrail et al. 2000).

Az eredményeket árnyalja viszont, hogy a Medicare szolgáltatásain kívüli (gondozóotthonok, szociális ellátást biztosító intézmények) költségek éppen ellenkező módon viselkednek (Spillman és Lubitz 2000; Spillman és Lubitz 2002). Az otthoni gondozás és az ápolóotthonok költségei gyorsuló ütemben nőnek a halálozási kor függvényében, ami a megbetegedés növekedése hipotézist támasztja alá.

Hoover et al. (2002) szerint a Medicare szolgáltatásain kívüli költségek duplájára nőnek a 85 év feletti elhalálozottak esetében a 65-74 évesekhez viszonyítva, míg a Medicare által fedezett szolgáltatások kiadásai a korral csökkennek (a 35%-kal alacsonyabbak a 85+ korosztály költségei, mint a 65-74 éveseké). Ehhez kapcsolódóan Yang, Norton, Stearns (2003) azt mutatták ki, hogy a Medicaid költségek, melyek az idősek esetében főként ápolóotthonokban nyújtott szolgáltatások költségei, több mint háromszorosára nőnek a kor előrehaladtával.

Busse, Krauth és Schwartz (2002) nem a költségeket elemezték, hanem azt, hogy a kórházban töltött napok száma hogyan alakult a beteg kora, illetve a halálig hátralevő ideje szerint. Arra az eredményre jutottak, hogy Németországban a 85 év felettieket rövidebb időre utalják kórházba, mint a fiatalabbakat. Ez is magyarázható a fentebb kifejtettekkel, de azzal is, hogy a legidősebbekre más betegségek és szokások jellemzőek. A német tanulmánnyal ellentétben Menec et al. (2004) arra a következtetésre jutottak, hogy a kórházi beutalások időtartama Manitobaban a 75–84 éves korban elhunytak esetében tetőzik, míg a 65–74 és a 85+

korosztályok között nem tudtak jelentős különbséget kimutatni. Habár az eredményeik azt mutatják, hogy a kórházi napok száma nem csökken lineárisan a kor függvényében, tovább elemezve arra jutottak a szerzők, hogy az egy napra jutó kezelések intenzitása viszont igen.

A kórházi ellátás intenzitását vizsgálva Long és Marshall (2000) is összhangban vannak Menec et al. (2004) eredményeivel. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az elhalálozott népesség egészét nézve a legöregebb korcsoportot kevésbé intenzív kezelésben részesítették, mint a fiatalokat az életük utolsó évében, illetve utolsó hónapjában, azonban minden korcsoportra érvényes az, hogy magasabb intenzitással kezelték őket az életük végén, mint korábban. Levinski et al. (2001) is hasonló eredményre jutottak. Azt, hogy az idősebbek az életük végén kevésbé agresszív kezelésben részesülnek, egyrészt azzal magyarázzák, hogy a kiadások csökkenésének 80%-át a kórházi szolgáltatások csökkenése okozta. Másrészt a kórházi kiadások 50%-os csökkenése jelentősen magasabb, mint a kórházi beutalások számának 30%-os csökkenése a kor előrehaladtával.

66

Az élet végi egészségügyi kiadások csökkenését a kor előrehaladtval tehát legtöbbször azzal magyarázták, hogy a legidősebbek esetében az orvosok nem alkalmaznak olyan agresszív gyógyászati eljárásokat az idősek esetében, mint a fiatalabbakéban, azaz az idősebbeket kevésbé intenzív kezeléseknek vetik alá (Brockmann, 2002). Az orvosok mérlegelik a kiadások és a kezelések eredményessége közti kapcsolatot, így a legidősebbek életének megmentése nem ér annyit, mint a fiatalabbaké. Azt, hogy a legidősebb betegek kevésbé költséges beavatkozásokban részesülnek Brockmann (2002) azzal bizonyítja, hogy a negatív kapcsolatot akkor is kimutatta, ha egy adott betegséggel kezeltek költségeit elemezte a kor függvényében, hogy kiszűrje a különböző betegségekből adódó eltérő költségeket. Tehát az orvosok kevésbé agresszív (olcsóbb) kezeléseket alkalmaznak az olyan betegeken, aki tovább éltek, mint a

„normális élettartam”, akkor is, ha ugyanazzal a diagnózissal és ugyanakkora gyógyulási esélyekkel rendelkeznek, mint a fiatalabbak. Ennek az eredménynek a fényében a társadalmi elöregedés következményei nem annyira súlyosak, mint azt általában gondolták korábban. Ha az elöregedés miatt a halál később (magasabb életkorban) következik be, akkor ez a halálközeli költségeket csökkenti. Annak tehát, hogy öregebben halnak meg az emberek, költségcsökkentő hatása van.

Az egészségügyi kiadás tehát nem pusztán egyszerű függvénye a kutatásokban használt magyarázó változóknak, nem csak a kor, az idő múlása és a halálig várható élettartam határozza meg. Breyer et al. (2012) is figyelmeztet, hogy számos meglévő modellezése az egészségügyi kiadásoknak valószínűsíthetően jelentős endogenitási problémákkal jellemezhető, amelyek potenciális torzításhoz vezetnek az egészségügyi kiadások változásának becslésében, amint az egyén öregszik és közeledik a halálhoz. A szerzők próbálták megszüntetni azt a potenciális endogenitást, amelyet az okoz, hogy az orvosok különböző intenzitással kezelik azokat a betegeket, akik esetében várhatóan a kezelések egészségügyi hatása nagyobb. Ha az orvosok arra számítanak, hogy az egyének eltérő módon válaszolnak a kezelésre, ez azt eredményezi, hogy az olyan betegeket, akik nagyobb valószínűséggel reagálnak a kezelésre, intenzívebb kezelésben részesítik, mint azokat, akik nem, ami a várható egészségügyi kiadások növekedéséhez vezet a fiatalabb, haláltól távolabb levő vagy a kevesebb komorbiditással jellemezhető egyének esetében. Ebben a tanulmányban németországi adatokon igazolták, hogy az egy főre jutó egészségügyi kiadásokat jelentősen befolyásolja a népesség korösszetétele, a halálozási ráták és az élettartam meghosszabbodása, amit az életkor-specifikus 5 éves túlélési rátákkal mértek. Úgy vélik, hogy az utóbbi hatás, amely meglehetősen jelentős, tükrözi az

67

orvosok hajlandóságát drága vagy kockázatos kezelések elvégzésére az idős betegeken, ha a betegek várhatóan elég hosszú ideig élnek ahhoz, hogy élvezhessék a kezelés hatásait.

Ehhez kapcsolódik Emanuel és Emanuel (1994) megállapítása, miszerint mivel nincs megbízható módja annak a megállapítására, hogy kik azok a személyek, akik mindenféle kezelés ellenére meg fognak halni, nem lehet azonosítani azokat a betegeket, akik számára a halál előtti hónapokban, hetekben, napokban az intenzív gyógyászati beavatkozások hasznosak, és kik azok, akik esetében veszendőbe megy a rájuk fordított erőforrás. Ebből kifolyólag nagyon nehéz lenne az egészségügyi kiadások mérséklése az élet végének közeledtével.

Véleményük szerint nem lehet lényeges költségbeli megtakarításokat elérni azáltal, hogy az élet végén a kezelésekben más gyakorlatot alkalmaznak. Számításaik szerint az agresszív, életet fenntartó beavatkozásoknak a csökkentésével a haldokló betegek esetében legfeljebb a teljes nemzeti egészségügyi kiadások 3,3%-a takarítható meg (USA, 1988-as adatok). Mivel a korábbi 30 évben a halálos betegekre elköltött összegek részaránya a teljes kiadásban állandó volt, ezért a megtakarítások aránya a teljes nemzeti egészségügyi kiadásokban sem valószínű, hogy időben változni fog. Azt is kimutatták, hogy ezeknek a megtakarításoknak az elérése nem korlátozza az egészségügyi kiadások növekedési ütemét. A szerzők hangsúlyozzák azonban, hogy habár jelentős megtakarítások nem valószínűek, mégis fontos a betegek kívánságainak tiszteletben tartása, a fájdalom és a szenvedés csökkentése, valamint az együttérzés és a méltóságteljes gondozás az élet végén. Következtetésük az, hogy hiábavaló abban reménykedni, hogy a haldokló betegek esetében az életet fenntartó beavatkozásokra fordított összegek csökkentése az egészségügyi költségek csökkenését eredményezi.

A legtöbb tanulmány azonban nem foglalkozik külön a gyógyíthatatlan betegek halálának magas költségeivel, hanem általában az egészségügyi kiadásokat vizsgálják az élet végén, általában az élet utolsó évében vagy hat hónapjában. Természetesen könnyű a halálosan beteg pácienseket utólag azonosítani, de ezt szinte lehetetlen megtenni előzetesen. A modern orvostudomány elmúlt ötven évben felmutatott óriási előrehaladása ellenére az orvosi prognózis még mindig nagyon bizonytalan. Napjainkban a hamarosan bekövetkező halálesetet bármilyen fokú bizonyossággal nagyon nehéz megjósolni a legtöbb beteg esetében, a halál időpontjának előrejelzése tizenkét, hat, vagy akár három hónappal korábban szinte lehetetlen.

A kivételt a rákos betegek képezik, akiknél a betegség lefolyása során egy bizonyos ponton túl elfogadható pontossággal lehet prognosztizálni a halál bekövetkezését (Scitovsky, 2005).

68